Рак на стомаха

Ракът на стомаха е злокачествена неоплазма, произхождаща от стомашната лигавица. Русия е една от страните с най-висока честота на тази патология: приблизително 36 хиляди нови случая и около 34 хиляди смъртни случаи се регистрират всяка година. Наред с Русия, високата честота се отбелязва в Япония, Китай, Чили и Корея. Мъжете се разболяват 1,3 пъти по-често от жените 1. Ракът на стомаха е на второ място в структурата на смъртността от рак 2.

класификация

Според формата на растеж, туморът може да бъде:

  • полиповидно;
  • чинийка - границата с околните тъкани е ясно очертана, улцерация в центъра на неоплазмата;
  • улцеративно-инфилтративно - има улцерация, няма ясна граница с околните тъкани;
  • дифузна инфилтративна.

Има няколко други типа класификации на рак на стомаха, но повечето от тях са важни само за професионалисти. По този начин системата за класификация на TNM описва разпространението на тумор според три критерия: дълбочината на лезията, участие в процеса на лимфните възли и наличието на отдалечени метастази.

Хистологичната класификация описва клетъчната структура на тумора. От гледна точка на тази класификация, най-неблагоприятните са туморите, при които клетките са пълни със слуз (хистолозите ги описват като крикоиден или муцинозен рак) и недиференцирани неоплазми. Терминът "недиференциран" означава, че клетките се делят толкова бързо, че нямат време да се оформят в структури, които дори отдалеч наподобяват нормални.

Причини за рак на стомаха

Съвременната медицина вярва, че хранителните предпочитания и Helicobacter pylori инфекция играят основна роля. Helicobacter pylori е бактерия, устойчива на киселини, която се установява върху лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и причинява хронично възпаление, което може да продължи с години. Поради него жлезите, които произвеждат солна киселина, постепенно атрофират, средата в стомаха се променя. На фона на намалената киселинност лигавичните клетки се трансформират, процесът на тяхното обновяване се нарушава, което в крайна сметка води до злокачествена дегенерация. До 80% от стомашните аденокарциноми се развиват след години на атрофичен гастрит 3.

Що се отнася до хранителните навици, развитието на рак на стомаха допринася за пристрастяване към пикантни, солени, кисели храни, пушени меса и други храни с добавка на нитрати (всички колбаси, колбаси). Косвено потвърждение за това е рязкото намаляване на заболеваемостта сред емигрантите от Япония и Китай през второто поколение..

Други фактори, влияещи върху вероятността от развитие на рак на стомаха:

  • наследственост (до 5% от случаите) 4;
  • гастроезофагеален рефлукс (за рак на кардиалния (входен) отдел на стомаха);
  • анамнеза за стомашна резекция;
  • аденоматозни полипи;
  • автоимунен гастрит.

Симптоми на рак на стомаха

В ранен стадий на развитие симптомите на заболяването са неспецифични: болка и дискомфорт в стомаха, гадене, киселини, оригване. Като се има предвид, че ракът рядко се развива на фона на непроменен стомах, пациентът обикновено отнася тези симптоми към основното заболяване (например гастрит) и не се консултира с лекар. Ето защо в повече от половината от случаите ракът на стомаха се диагностицира на етапи 3-4.

Ако туморът започне да стеснява входа на стомаха (сърдечен отдел) - зад гръдната кост има дискомфорт при преглъщане и преминаване на храна, болка, оригване с въздух и току-що погълната храна. Ако неоплазмата се появи в антрума (на изхода от стомаха), оплаквания от тежест и болка в корема веднага след хранене, прекомерно насищане, повръщане, след което идва временно облекчение.

С гниенето на тумора и увреждането на кръвоносния съд могат да се появят симптоми на стомашно кървене: черен фекалии, повръщане на „кафе основа“, замаяност, слабост.

С нарастването на неоплазмата могат да се присъединят оплаквания от съседни органи: болки в долната част на гърба, гърдите, десен хипохондриум, асцит, чревна непроходимост.

Освен това се появяват признаци на обща интоксикация, характерни за всякакви злокачествени тумори: безпричинна загуба на тегло, нискостепенна (около 37 градуса) температура, слабост, анемия.

Диагностика на рак на стомаха

Основният метод за диагностициране на стомашен рак е ендоскопско изследване с биопсия. Той позволява не само да се види неоплазмата, но и да се вземат туморни проби за допълнителна проверка под микроскоп.

Тъй като стомашният рак не образува характерни симптоми в началните етапи на растежа на тумора, основното в ранната диагноза е редовното ендоскопско изследване на пациенти с вече диагностицирана хеликобактер пилори инфекция и хроничен атрофичен гастрит.

Ако по някаква причина е невъзможно да се направи фиброгастроскопия, за диагностициране на стомашен рак може да се използва двойно-контрастна радиография. На пациента се дава радиопрозрачно вещество, което трябва да бъде взето, а стомаха се напълва с газ през епруветка или се дават специални таблетки. Така че е възможно да се идентифицират удебеляване или дефекти на лигавицата, локални нарушения на подвижността на стената, характерни за неоплазмата.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина ви позволява да видите метастази в други органи. За същата цел се прави рентгенова снимка на гръдния кош. CT и MRI позволяват да се оцени дълбочината на инвазия (покълване) на първичния тумор, състоянието на лимфните възли и да се идентифицират отдалечени метастази.

За оценка на общото състояние на пациента се предписват клинични и биохимични кръвни изследвания, фекалии за окултна кръв и други методи за изследване в зависимост от съпътстващите заболявания.

Лечение на рак на стомаха

Лечението на рак на стомаха е предимно хирургично. В най-ранния стадий на заболяването, част от лигавицата с тумора може да бъде отстранена с по-малко травматични методи по време на ендоскопията (този метод се нарича ендоскопска резекция). Обхватът на операцията за ендоскопска резекция е минимален: част от лигавицата и субмукозния слой се отстраняват. На този етап от заболяването не се прави химиотерапия..

В по-късните етапи на развитие на тумор част от стомаха (в случай на малък тумор) или целият орган заедно с оментума (специално мастно образувание, покриващо органите на коремната кухина) и близките лимфни възли, в които раковите клетки могат да преминат през лимфата, се отстраняват.

Операцията се допълва с химиотерапия. Химиотерапевтичните блокове се извършват преди и след операцията.

Ако туморът е толкова широко разпространен, че е невъзможно да се отстрани засегнатият орган, се предписва химиотерапия. След това обемът на тумора отново се оценява и по възможност се отстранява хирургично.

Специфичното лечение се допълва от симптоматична терапия - насочена към облекчаване на състоянието на пациента. Кървенето се спира колкото е възможно по-ендоскопски. Ако туморът започне да пречи на преминаването на храната, проходимостта на съответните участъци от стомаха се възстановява и когато това не е възможно, се прилага гастростомия (образува се дупка, през която храната може да бъде сервирана директно в стомаха). За болка се предписват аналгетици..

Като част от сложната следоперативна терапия могат да се предписват гастропротектори, базирани на ребамипид. Той помага да се възстанови нормалната структура на лигавицата и има канцеропротективен ефект. Последното е потвърдено от проучване на 45 500 пациенти след ендоскопска резекция на рак на стомаха 5.

Прогноза и профилактика на стомашен рак

Прогнозата за рак на стомаха е изключително сериозна, като се има предвид, че повечето пациенти с ново диагностициран рак вече имат метастази. Ако в първия стадий на заболяването петгодишната преживяемост достигне 92%, тогава на третия етап тя спада до 45% 6.

Превенцията на рака се състои в правилното хранене, навременното изкореняване (елиминиране) на Helicobacter pylori. Пациентите с вече диагностицирана атрофия на стомашната лигавица трябва редовно да се подлагат на фиброгастроскопия. Това ще позволи да се открие дегенерация на тъканите в най-ранните етапи, когато може да е достатъчно по-малко травматична ендоскопска операция за излекуване.

1. Асоциация на онколозите на Русия. Рак на стомаха Клинични насоки 2018г.

Рак на стомаха

Стомашен рак причинява

Етиологията и патогенезата на стомашния рак, както и на рака като цяло, все още не са ясни, въпреки че са установени редица фактори, предразполагащи към по-честа поява на това заболяване. И така, отбелязва се, че при мъжете честотата на стомашния рак е с 10-50% по-висока, отколкото при жените.

Това може да се обясни с тютюнопушенето по-разпространено сред мъжете, отколкото сред жените, и по-честият прием на силни алкохолни напитки..

Значително по-висока честота на рак на стомаха сред възрастни хора (над 50 години) отдавна се отбелязва, но той може да се появи при хора в по-млада възраст, а в някои случаи дори и при деца.

Ракът на стомаха може да има наследствено предразположение. Описани са редица семейства, където всички са страдали от това заболяване..

Отбелязва се зависимостта на честотата на стомашния рак от хранителните характеристики на населението. Установено е, че разпространението на пушени храни, подправки, хляб, сирене, ориз, много люти, особено мазни храни в диетата, честата употреба на силни алкохолни напитки допринасят за по-честата поява на рак на стомаха, докато сред населението предимно яде цитрусови плодове, зеленчуци, мляко, говеждо месо, стерилизирани консервирани храни, ракът на стомаха е малко по-рядко срещан.

Сред хората, които се хранят нередовно, ракът на стомаха също е по-често срещан, отколкото сред хората, които спазват рационална диета.

Несъмнената канцерогенност на вещества като метилхолантрен, 3,4-бензпирен, съдържащи се във въглен катран и някои други.

Най-честият фон за развитието на стомашен рак е хроничният атрофичен гастрит с секреторна недостатъчност на стомаха (особено атрофично-хиперпластичен гастрит). Пациентите с анемия с дефицит на В12, при които редовно се наблюдават явленията на тежка атрофия на стомашната лигавица, според различни автори са 3–20 пъти по-склонни да умрат от рак на стомаха, отколкото индивиди, не. страдащи от това заболяване. Многобройни наблюдения показват възможността за злокачествено заболяване на полипите на стомаха в 12-50% от случаите.

Според различни автори дегенерацията на хронични язви на стомаха, особено дългогодишни, неразположени, в рак, се наблюдава в 1,3-20% от случаите.

Патологична анатомия

По характера на туморния растеж (макроскопски) се разграничават следните форми на рак на стомаха: 1) полипоиден или гъбовиден рак с ексцизален растеж в лумена на стомаха, наподобяващ полип на крака; туморът се характеризира с бавен растеж, обикновено язвява и метастазира късно; 2) чинийка с язва в центъра („язва-подобна“, по-късно дава метастази; 3) филтър-язва, най-честата; 4) дифузен инфилтративен рак. Последните две форми се характеризират с бърз растеж и ранни множествени метастази.

Според хистологичната структура се разграничават аденозолиден, колоиден или лигавичен рак, медуларен (с преобладаващ паренхим в туморната маса) и фиброзен рак - Skirr (с преобладаване на строма в тумора)..

Най-често ракът на стомаха се локализира в пилорния антрум, по-рядко на по-малката кривина и в сърдечния отдел, още по-рядко на предната и задната стени, по-голямата кривина и в долната част на стомаха. Метастазите се появяват през лимфните и кръвоносните съдове: до регионалните лимфни възли (ретропилорични, omentum, omentum), до левите надклавикуларни лимфни възли (т.нар. Вирховски метастази), при жени - до яйчниците (Кракенберг метастази), до параректалните метастази (влакна) ), в черния дроб, пъпа, ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, рядко в костите и други органи.

Симптоми и периоди на рак на стомаха

1) ранен (или начален) период на заболяването

2) периодът на очевидни клинични прояви на заболяването

3) терминален период

В ранния стадий на заболяването пациентите съобщават за следните симптоми на рак на стомаха: немотивирана слабост, апатия, умора, намален апетит, често отвращение към месната храна, понякога неприятен вкус в устата, често оригване, често с гнила миризма, усещане за тежест в епигастралната област и други леки симптоми на стомашен дискомфорт, безпричинна загуба на тегло - така нареченият синдром на малки признаци (А. I. Савицки), който позволява да се подозира това заболяване и да се извърши целенасочен преглед на пациенти.

Рак на стомаха по време на явни клинични прояви на основните симптоми:

1) болка в епигастралната област с смучещ или болен характер, постоянна или без определена връзка с времето на хранене, понякога наподобяваща язвена;

2) анорексия, в редки случаи се отбелязва прекомерен апетит (булимия);

3) прогресивно отслабване;

4) прогресираща дисфагия (с рак на сърдечния отдел на стомаха, който се разпространява в хранопровода), главно със закъснение при поглъщане на лошо дъвчена и суха храна;

5) гадене и повръщане, често с примес на кръв в повръщаното (често с локализиране на рак в пилорния антрум на стомаха); усещане за бърза ситост и препълване на стомаха - поради стеноза на пилора и нарушено преминаване на стомашното съдържание в дванадесетопръстника;

6) хронично стомашно кървене (с периодично изхвърляне на изпражнения като мелена или окултно кървене), което води до анемия;

7) безпричинна продължителна треска (обикновено обикновено нискостепенна треска). Изброените симптоми с преобладаването на един или друг от тях в зависимост от локализацията на размера, морфологичната структура на тумора се наблюдават в определен стадий на заболяването при повечето пациенти.

Рак на стомаха се образува. В зависимост от клиничния ход се разграничават следните форми на стомашен рак:

1) диспептична (проявява се с понижаване и нарушаване на апетита, усещания за бърза ситост по време на хранене, тежест и натиск в епигастралната област, гадене);

2) болка (водещият симптом е болката);

3) фебрилна (с повишаване на температурата до 38-40 ° С без изразени други симптоми;

5) хеморагичен (проявява се от стомашно кървене поради ранна язва и гниене на лигавицата).

Най-неблагоприятните поради трудността на ранното разпознаване обаче са латентните (при които дълго време всички симптоми на заболяването отсъстват) и безболезнените (проявяващи се дълго време само от синдрома на малките симптоми) форми на рак на стомаха.

С локализацията на тумора в сърдечните и фундалните участъци на стомаха болката може да симулира ангина пекторис. Често, особено при кардиоезофагеален рак, има повишено слюноотделяне, хълцане. В някои случаи първите клинични прояви на тумор са причинени от метастази (в белите дробове, черния дроб, костите и др.).

При преглед често се отбелязва бледност (поради анемия) или особен земен цвят на кожата. В някои случаи може да се отбележи палпация, болка и известна ригидност на мускулите на предната коремна стена в епигастралната област, понякога е възможно палпирането на тумора под формата на закръглена плътна формация.

Някои пациенти имат далечни метастази: Например, увеличен (с диаметър 1–1,5 см) лимфен възел в лявата надклавикуларна област (вихров метастази) може да се палпира или да се открие увеличен черен дроб с неравна повърхност. При пациенти с локализация на тумора в пилоруса може да се отбележи изпъкналост на предната коремна стена в епигастралната област и да се наблюдава перисталтична вълна на стомашното свиване, бавно преминаваща отляво надясно. С перкусия зоната на тимпанита над областта на стомаха се разширява и отива вдясно от средната линия.

В терминалния период на заболяването пациентите обикновено се смущават от силни инвалидизиращи болки в епигастриума, десен хипохондриум (метастази в черния дроб), гърба (покълване на тумора в панкреаса), понякога в костите (в областта на метастазите), има пълна липса на апетит, отвращение към храна, гадене.

Често след почти всяко хранене се появява повръщане, има остра слабост, загуба на тегло, понякога до степен на кахексия, треска. Кожата на пациентите обикновено е особен земен оттенък, суха, в някои случаи наличието на асцит (поради метастази в лимфните възли на портите на черния дроб и раково колонизиране на перитонеума).

Рентгеновото изследване в много случаи вече в ранните стадии на заболяването ви позволява да потвърдите диагнозата и да установите местоположението на тумора. Патогномичният рентгенологичен признак на стомашния рак е наличието на така наречения дефект на пълнене, който представлява разрез по контура или релеф на стомаха, който не е изпълнен с контрастна маса.

В зоната на локализация на тумора обикновено не се наблюдава перисталтика на стомашната стена (поради ракова инфилтрация), „подрязване” и разрушаване на гънките на лигавицата. Когато туморът е улцериран, се определя непростираща изпъкналост, която се извършва от контрастната маса и е заобиколена от част от стомашната стена, която набъбва в лумена на стомаха поради ракова инфилтрация под формата на пръст във формата на пръст. С ранното гниене на тумора (първична язвена форма на рак) рентгеновата картина може много да наподобява нормална пептична язва на стомаха.

В някои случаи раковата инфилтрация на стената на стомаха води до нейната деформация, понякога до излишъци (каскаден стомах). Ракът на антрума и пилорния стомах рано води до стеноза на последния, което е придружено от нарушение на евакуацията на контрастната маса в дванадесетопръстника, разширяване на надлежащия стомах, съдържащо на празен стомах голямо количество течност (стомашен сок, слюнка) и храна, приета в навечерието.

Липсата на стомашно изместване (спонтанно и при палпация на епигастралния регион от рентгенолога по време на изследването) е един от признаците на инвазия на тумор в близките органи. Гастрофиброскопията има голямо значение при диагностицирането на рак на стомаха..

Гастроскопията трябва да се извърши за всички пациенти, които имат подозрение за тумор на стомаха, с дългосрочни нелекуващи пептични язви на стомаха, както и когато диагнозата на тумора се установи на базата на клинични данни и се потвърди с рентгенология, за да се определи точно неговата природа, размер и биопсия. При гастроскопия появата на тумора в много случаи е доста характерна.

Това е или полипозен тумор, често на широка основа, обикновено с неравна грудкова повърхност, често с петна от улцерация и некроза на повърхността, или рак във формата на чиния с язва в центъра, заобиколен от висок грудков вал, който се издига над заобикалящата му лигавица. Цветът на тумора може да бъде от интензивно червено до сивкаво жълто. Дъното на язви и язви може да бъде гладко, но по-често - неравномерно, покрито с некротични наслагвания, често кърви. По-късен етап на процеса е голям инфилтративен тумор със значително разпадане в центъра под формата на голяма ракова язва с диаметър няколко сантиметра.

Гънките на лигавиците около тумора стават твърди поради значителна ракова инфилтрация и се откъсват в края на улцерацията, не се изправяйте, когато стомахът е надут (използвайки специално устройство за гастроскоп). Дифузният инфилтративен рак има вид на фокално издуване на стомашната стена с неравномерна сиво-бяла лигавица, често с леко кървене; стената на стомаха в тази област не перисталтира.

Когато стомахът е надут с въздух, това издуване не изчезва, гънките на лигавицата около него не се изправят. По време на гастроскопия се извършва насочена биопсия. Специална адаптация на някои гастрофиброскопи позволява да се снимат области на стомашната лигавица, които са подозрителни за растежа на тумора, и да се сравнят данните по време на последваща гастроскопия. Във всички подозрителни случаи, когато не е възможно веднага да се установи диагноза на тумор на стомаха, ре-гастроскопия и биопсия се извършват след 10-20 дни.

Широко използван за диагностични цели, цитологично изследване, материалът за който се получава чрез промиване на стомаха с изотоничен разтвор, разтвор на хемотрипсин („ексфолиативен метод“) или използване на двуканална сонда с абразивен балон с грапава повърхност, който улеснява десквамацията на клетките от повърхността на стената на стомаха, които след това са заедно при стомашна промивка, тя се аспирира през втория канал на сондата ("абразивен метод"). Най-надеждното обаче е целенасоченото вземане на проби от материал за цитологично изследване от съмнителни места с помощта на гастроскоп (както за хистологично изследване).

Смята се, че цитологичното изследване може да потвърди диагнозата на тумор в приблизително 80% от случаите, включително в ранен стадий на заболяването.

Лабораторните методи за диагностициране на стомашен рак не са много специфични. Все по-голямо увеличение на СУЕ, анемизация (като се вземат предвид съответните клинични признаци) са много подозрителни за появата на тумора. Анемията може да има нормохромен характер и в началото да е леко изразена, обаче, с разпадането на тумора поради хронична загуба на кръв, а в някои случаи на масивно стомашно кървене, анемията бързо прогресира и става хипохромна. Често има лека левкоцитоза.

Наличието на ахлорхидрия и ахилия често се наблюдава при рак на тялото на стомаха, но ракът на пилорния антрум може да се появи на фона на нормална и дори повишена киселинност на стомашния сок. При наличието на ахлорхидрия човек често обръща внимание на сравнително високата (15–20–25 титриращи единици), така наречената свързана киселинност на стомашния сок, което се обяснява с повишените процеси на ферментация в стомаха с образуването на голямо количество органични киселини, по-специално млечна. Този симптом обаче също е неспецифичен..

Изследването на изпражненията за окултна кръв в огромната част от случаите дава положителни резултати..

Лапароскопията вече се използва в късната диагноза на стомашен рак, главно за определяне на оперативността на случай..

Курс на стомашния рак и усложнения

Протичането на заболяването е прогресивно, средната продължителност на живота без лечение в повечето случаи е 9-14 месеца след поставянето на диагнозата. Усложненията са свързани с растежа и разпадането на тумора, както и с неговите метастази.

Метастазите при рак на стомаха често засягат цялостната клинична картина на заболяването, локалните симптоми се появяват поради самите метастази и техния растеж, така че в напреднали случаи с множество метастази често е трудно да се потвърди, че стомахът е основният източник на тумора. Понякога сравнително голям тумор на стомаха протича тайно и метастазите или метастазите в други органи определят цялата клинична картина на заболяването.

За да се дефинират по-ясно тактиките и прогнозата на лечението, има 4 етапа на рак на стомаха:

Етап 1: тумор с диаметър не повече от 2 см, не расте извън лигавиците и субмукозните мембрани на стомаха и не метастазира

Етап 2: туморът достига диаметър 4-5 см, субмукозата и дори мускулният слой на стомашната стена расте, има единични, подвижни метастази до най-близките регионални лимфни възли (лимфни възли от 1-2 колектора);

Етап 3: туморът инфилтрира субсерозните и серозните слоеве на стената на стомаха; често расте в съседни органи; има множество метастази в регионалните лимфни възли, често се наблюдават различни усложнения;

Етап 4: туморен рак от всякакъв размер и всякакъв характер при наличие на далечни метастази.

В съответствие с по-подробна международна класификация, цялото разнообразие от варианти на развитието на туморния процес се определя от символите Т (тумор), N (възли) и М (метастази). Класификацията отчита степента на растеж на тумора на стомашната стена (Ti_4), отсъствието или наличието на регионални (NX_, NX +) и. далечни (M0, Mi) метастази.

Диференциална диагноза на рак на стомаха

В редица случаи грубите, рязко удебелени гънки на стомаха (при някои форми на хроничен гастрит, така нареченият гастрит на Менетри и др.), Разкрити чрез рентгенови или ендоскопски изследвания, ни карат да мислим за възможността за ракова инфилтрация на стомашната стена („растеж на субмукозата“). Използването на специални радиологични методи (двойно контрастиране, париетография, ангиография) и ендоскопия (дозирано запълване на стомаха с въздух, водещо до разширяване на гънките на лигавицата), трансилуминация въз основа на клинични данни, кръвна картина улеснява установяването на правилна диагноза.

Пептичните язви на стомаха, особено дългогодишните, "kalliznye" винаги представляват трудности за разграничаване с бързо разпадащ рак (така наречените първични язвени форми на рак на стомаха), в допълнение, в около 10% от случаите с течение на времето те стават.

Често язвените форми на рак на стомаха се проявяват с клинична картина на пептична язва и, както винаги трябва да помните, когато предписвате щадяща диета и интензивна противоракова терапия, раковите язви могат временно да намалят по размер (поради намаляване на дегенеративните процеси и гниене на тумора) и дори да изчезнат (белези) ) Решаващо значение за диференциалната диагноза на ракови и пептични язви на стомаха са хистологичните и цитологични изследвания, насочени (чрез фиброскоп) на биопсични образци, взети от краищата на пептична язва.

Надеждното установяване на персистираща ахлорхидрия и ахилия при наличие на язвени дефекти в стомашната лигавица е много подозрително за рак.

Сифилитичните и туберкулозни стомашни язви са много редки, последните - обикновено вече на фона на генерализирана туберкулоза, което улеснява диференциалната им диагноза с ракови язви.

Диференциалната диагноза на саркома и рак на стомаха се основава на данните от туморната биопсия и не е критична за тактиката на лечението и прогнозата.

Доброкачествените тумори на стомаха са много по-рядко срещани от раковите; по време на рентгеновото изследване те се различават по правило от равномерността на контурите на „дефекта на запълване“ и липсата на твърдост на стомашната стена в съседни области. Често е възможна диференциална диагноза с гастрофиброскопия.

В редки случаи комбинацията от диспептични явления и радиологично дефиниран дефект на пълнене е проява на чуждо тяло (безоар), което е в стомаха от дълго време.

Лечение на рак на стомаха

Единственото радикално лечение на рак на стомаха е хирургичният метод. Показание за хирургично лечение са всички случаи на стомашен рак в I - II стадий. Напоследък напредъкът в хирургията даде възможност за успешно извършване на радикална операция с добри дългосрочни резултати при редица пациенти с рак на стомаха III стадий.

Операцията се свежда до резекция на част от стомаха (дистална или проксимална субтотална резекция) или тотална гастректомия, отстраняване на регионални лимфни възли, а когато тумор расте в ограничена зона до съседните органи - също до резекция на засегнатата част от тези органи (панкреас, черен дроб, напречно дебело черво) или целия орган (далак). Предпоставка е резекция в рамките на здравата тъкан с 6-7 см, отстъпваща от видимия ръб на тумора.

Консервативната терапия на рака на стомаха не лекува това заболяване, но помага да се облекчи страданието на пациентите и до известна степен да удължи донякъде живота им. Консервативното лечение е показано за неоперабилни пациенти. Провежда се в 3 направления: 1) химиотерапия, 2) лъчева терапия, 3) симптоматична терапия.

Понастоящем флуорурацил и флуорофур се използват за химиотерапия на рак на стомаха, които селективно инхибират растежа на туморните клетки, но (макар и в по-малка степен) засягат пролифериращите клетки на нормалната тъкан (особено хематопоетичната тъкан, лигавицата на храносмилателния тракт).

Флуорурацилът принадлежи към групата на антиметаболитите, той е 2,4-диоксо-5-флуоропиримидин, в раковите клетки се превръща в 5-флуоро-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, който е конкурентен инхибитор на ензима тимидин синтетаза, който участва в синтеза на ДНК. Въвеждайте интравенозно бавно (или капете в 500 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 10-15 mg / kg (0,5-1,0 g на ден) всеки ден или всеки друг ден.

Понякога те въвеждат 4 последователни дни при 15 mg на 1 kg от телесното тегло на пациента и след това продължават лечението в половината от дозата всеки ден. Лекарството се прилага преди развитието на умерени токсични явления, които най-често са потискане на хематопоезата, анорексия, повръщане, диария, дерматит и др..

Обикновено курсова доза от 3-5 g от лекарството, в редки случаи с добра поносимост - до 7 g, след това лечението се прекъсва, повтарящите се курсове с ефективността на лекарството се провеждат с интервал от 4-6 седмици. Лечението с флуороурацил е противопоказано в крайните стадии на заболяването, при кахексия, тежки паренхимни лезии на черния дроб и бъбреците, левкопения и тромбоцитопения. За да се намалят страничните ефекти, на пациентите се предписват големи дози витамини (особено В6 и С) по време на лечението и се извършват кръвопреливания..

Лъчевата терапия за рак на стомаха все още е неефективна, само около 10% от туморите под негово влияние временно намаляват по размер, главно тумори на сърдечната част на стомаха.

Симптоматичната терапия за стомашен рак е неоперативна. Основната му цел е облекчаване на болката, поддържане на хемоидната хомеостаза. Обикновено не се изисква много строга диета, храната трябва да бъде пълноценна, разнообразна, лесно смилаема, богата на протеини и витамини..

Създаването в нашата страна на специализирана система за лечение на рак и широка мрежа от специализирани медицински институции (болници, диспансери) ни позволява да подобрим ранната диагностика и да постигнем по-добри резултати от лечението на това тежко заболяване.

Прогноза за стомашен рак

Прогнозата на пациент със стомашен рак се определя от етапа на процеса, възможността за извършване на радикална операция и хистологичната структура на тумора. При екзофитните растящи тумори прогнозата е по-добра, отколкото при растежа на ендофити, наличието на метастази в регионалните лимфни възли значително влошава прогнозата.

Ефективността на хирургичното лечение на стомашния рак се характеризира преди всичко с дългосрочни резултати - броят на радикално оперираните пациенти, които са живели повече от 5 години след операцията. В този случай рискът от рецидив и откриването на метастази значително намалява..

Превенцията на стомашния рак се състои в широкото насърчаване на рационална редовна диета, борбата срещу тютюнопушенето, алкохолизма, премахването на промишлените опасности. От голямо значение са организирането на диспансерно наблюдение на пациенти с така наречените предракови заболявания, тяхното навременно лечение.

Наскоро бяха създадени предпоставки за организиране на широко диспансерно изследване на населението с цел ранно откриване на рак на стомаха.

Други злокачествени тумори на стомаха. Други злокачествени тумори на стомаха са много по-рядко срещани от рака на стомаха. Това са различни видове стомашни саркоми: лимфосаркома, венозно-клетъчна саркома (фибро, невро или лейомиосарком; по-рядко, плоскоклетъчни или полиморфни клетъчни саркоми и други нейни разновидности). Саркома се среща по-често в по-млада възраст, отколкото рак (до 30-40 години), главно при мъжете. Злокачественият карцином на стомаха се открива много рядко..

Клиничната картина на стомашния саркома е полиморфна, в някои случаи заболяването протича безсимптомно за сравнително дълго време и се открива случайно чрез палпация или рентгеново изследване на стомаха, в други случаи клиничната и рентгенологична картина не се отличава от рак на стомаха и гастрофиброскопия и целевата биопсия на тумора са необходими за установяване на правилната диагноза.

Курсът на саркома на стомаха е прогресивен, изчерпването на пациента постепенно се увеличава, появяват се стомашно-чревни кръвоизливи, незабавни и далечни метастази (в половината от случаите); средната продължителност на живота на пациент със стомашни саркоми без хирургично лечение варира от 11-25 месеца.

Карциноиден тумор на стомаха се открива чрез произволен превантивен преглед или чрез целенасочено изследване на храносмилателния тракт, предприето във връзка с наличието на характерни признаци на карциноиден синдром при пациент.

Хирургично лечение на саркоми и злокачествен карциноид на стомаха.

Късна диагноза на стомашен инфилтративен бластома

Здравейте! Баща ми е на 57 години. В началото на април той отиде в болницата с болка в лявата страна, под реброто. Анализ - левкоцити 15,7, сърна 40, билирубин 29. Те премахват флуорографията и поставят левостранна пневмония. Те започнаха да инжектират антибиотика цитриак-м веднъж на ден. След което започна абстракцията, свещеникът набъбна. Все още убодени. Започнахме да поставяме системата Trisol с въвеждането на антибиотици през вена. Състоянието не се подобри. На 12 април отидох на коремен ултразвук - поставиха ХЕПАТОЗА, конгестивен холецистит. Това, което лекарят не реагира и не промени лечението. След 20 април 2013 г. започна да пожълтява: тяло, очи. Отидох при специалиста по инфекциозни болести - не казаха хепатит, отново ме изпратиха за лечение в амбулаторна среда! 30 април от рецепцията е изпратен на хоспитализация. Той влезе в терапия, използва се хептрал. Нищо не помага, състоянието се влошава. Билирубинът вече е 300! 6 май направи втори ултразвук - обемно образуване на черния дроб (mts). Промяна в структурата на панкреаса. Умерена билиарна хипертония. Течност в коремната кухина и в лявата плеврална кухина. Направихте ли FGS - преминаваме през хранопровода. Кардиналната пулпа се затваря напълно. В жлъчката има лека слуз. Чрез малка кривина, започваща в първата третина на тялото до пилора - инфилтративна тъкан, твърда. биопсия 2 броя Двукратна намазка Проходът пилорус, при 12 язва на дванадесетопръстника без особености. Извод: инфилтративен бластома на стомаха. Баща ми беше преведен в онкологията, където казаха: късно, няма да правим химия, операцията също - просто ускорете процеса! Какво да правим. Има ли шансове Благодаря предварително! Пишете моля!

Здравейте. Първо, нека да вземем решение за основната диагноза. Съдейки по информацията, баща ви има рак на стомаха, MTS в черния дроб. Разбира се, диагнозата е трудна както за пациента, така и за лекаря. Трудно е да се приеме, че е късно да се направи нещо. Предварителното задаване на неуспех обаче е признание, че сте готови за най-лошото. Бъдете по-оптимистични. Първо, кажете на баща си истинската диагноза. Ако пациентът правилно го възприема и е готов за всяко лечение - това вече е положителна страна във вашата ситуация. Онколозите са прави в това, че не е препоръчително да се прави радикална операция (защото в черния дроб има обемна формация). Но за химиотерапията. Можете поне да опитате да използвате последния шанс.

Необходимо е: да се облекчи жлъчната система, за която се оставя дренаж в черния дроб (това вече ще доведе до значително намаляване на билирубина и жлъчната хипертония), да се проведе засилена симптоматична терапия. След това изберете най-оптималния режим на химиотерапия, който би имал ефект както върху стомаха, така и върху черния дроб. Например, най-модерната схема: платикад 150 мг (оксалиплатин) + митомицин "С" 20 мг. Но тъй като тези цитостатици причиняват много странични ефекти, към лечението трябва да се добавят имуномодулатори (например Биобран), за да ги сведат до минимум. Допринася за поддържането на номинална периферна кръвна картина, гадене, повръщане и др. Ще намалеят. Дозировка: 1 g 3 пъти на ден, след хранене (след 30 минути). Продължителност - по време и след химиотерапия (средно 2 месеца), след това почивка от 2 седмици. Препоръчвам да се консултирате отново с вашия химиотерапевт. Мисля, че той ще подкрепи тази схема.
Не се отчайвай. Щастливо.

Бл стомах

Препоръките за лечение, описани в този раздел, се отнасят само за стомашен аденокарцином, включително крикоиден и недиференциран рак.

Препоръките за лечение в този раздел се отнасят само за стомашен аденокарцином, включително крикоиден и недиференциран рак. Лечението на други хистологични варианти на стомашни злокачествени заболявания (карциносаркоми, хориокарциноми, невроендокринни или стомашно-чревни стромални тумори) е описано в съответните раздели на препоръките.

1. КЛАСИФИКАЦИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НА ЕТАПА

Стадиране на рак на стомаха (RG) се провежда съгласно класификацията на TNM (8-мо издание, 2017) и се основава на резултатите от клинично изследване (cTNM); при липса на отдалечени метастази крайният етап се установява след операцията в съответствие с резултатите от хистологичното изследване на хирургичния материал (pTNM), при който следва да се оценят следните параметри:

1) дълбочината на инвазия на тумора в стената на стомаха и излиза отвъд нейните граници (категория "Т");

2) броя на отстранените лимфни възли и броя на лимфните възли, засегнати от метастази (категория "N"); за да се определи категорията „N“, е необходимо да се изследват най-малко 15 отстранени лимфни възли;
увреждане на лимфните възли на хепатодуоденалния лигамент, зад панкреаса, мезентериални и парааортни се класифицират като отдалечени метастази;

3) степента на диференциация на тумора;

4) морфологичен подтип съгласно класификацията на Лорен (дифузен, чревен, смесен, некласифициран).

Цитиране: Бесова Н. С., Бяхов М. Ю., Константинова М. М., Лядов В. К., Тор-Ованесов М. Д., Трякин А. А.

Когато се извършва хирургично лечение след химиотерапия, лъчетерапия или химиотерапия, към стадия на TNM се добавя префиксът „y“, т.е. ypTNM.

Изборът на терапевтични тактики за кардиоезофагеален аденокарцином се основава на класификацията на Сиверт:

• Сиверт тип I: аденокарцином на долната трета на хранопровода (често свързан с хранопровода на Барет), центърът на който е локализиран на 1 до 5 см над анатомичната граница на езофагеално-стомашния преход;

• Сиверт тип II: карцином на хранопровода-стомашен възел, чийто център е разположен на нивото на зъбната линия, т.е. в рамките на 1 cm над и 2 cm под анатомичната граница на езофагеално-стомашния преход (истински кардиален карцином);

• Сиверт тип III: карцином на субкардиалния отдел, чийто център е разположен на 2 до 5 см под анатомичната граница на езофагеално-стомашния преход с разпространението на туморна инфилтрация отгоре, към кардиоезофагеалната преходна зона и долния хранопровод.

Според класификацията на TNM от 8-мо издание, кардиоезофагеални аденокарциноми от Зиверт тип I и II в локализирания (първоначално работещ) стадий са класифицирани и лекувани като рак на хранопровода, а лекарственото лечение на често срещани и метастатични форми е подобно на лечението на разпространен РГ.

Кардиоезофагеален аденокарцином тип Sievert, независимо от стадия, се нарича рак, класифициран и лекуван в съответствие с принципите на лечение на рак.

В TNM класификацията на 8-мо издание характеристиките на параметрите T, N и M останаха същите, обаче групирането по етапи (прогностични групи) се промени (Таблица 1). Освен това в класификацията на 8-мо издание TNM има клинично и патоморфологично стадиране, като последното е окончателно при определяне на етапа на процеса (Таблица 2). Във връзка с въвеждането на неоадювантна химиотерапия в рутинната практика се предвижда патоморфологична постановка за различна последователност от хирургични и медицински методи на лечение:

• хирургическа интервенция на първия етап (pTNM);

• неоадювантна лекарствена терапия от първия етап (ypTNM).

Сравнение на принципите на постановката в съответствие с класификацията на 7 и 8 издание на TNM е представено в табл. 2.

Таблица 1. Класификация на стомашния рак по TNM система (8-мо издание, 2017)

TNM класификация (AJCC, 2017)

Т е характеристиката на първичния тумор, т.е. максимална дълбочина на туморната инвазия в стената на стомаха

Първичният тумор не може да бъде оценен

Няма данни за първичен тумор

Карцином in situ (тумор в лигавицата без инвазия на ламинас пропри) / ty-
жълта дисплазия

Туморът улавя своя собствена плоча или мускулна пластина на лигавицата, подс-
лизален слой

Туморът улавя своя собствена плоча или мускулна плоча на лигавицата

Туморът улавя субмукозния слой

Туморът нахлува в мускулния слой.

Туморът улавя субсерозната мембрана без инвазия във висцералния перитонеум или в съседния
структури; тумори от тази група включват също тумори с инвазия на стомашно-чревния и-
на гастро-чернодробния лигамент, големи и малки салници без увреждане на висцералния перитонеум,
покриване на тези структури; при наличие на туморна перфорация на покритието на перитонеума

лигаменти на стомаха или оментума, туморът е класифициран като Т4

Туморът се разпространява към серозната мембрана (висцерален перитонеум) или съседни структури
(интрамурално разпространение на тумора към дванадесетопръстника 12 или хранопровода не се взема предвид-
място за съседни структури, но използвано за характеризиране на „Т“ в случай на максимум-
дълбочина на нахлуване в някоя от тези области)

Туморът се разпространява към серозната мембрана (висцерален перитонеум)

Туморът се разпространява в съседни структури, като далак, напречно дебело черво
черва, черен дроб, диафрагма, панкреас, предна коремна стена, надбъбречна жлеза, бъбрек,
тънки черва, ретроперитонеално пространство

N - характеристика на регионалните лимфни възли

(за точна оценка на pN е необходимо изрязване и изследване на най-малко 15 лимфни възли)

Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.

Няма метастази в регионалните лимфни възли

Поражението на 1-2 регионални лимфни възли

Поражението на 3-6 регионални лимфни възли

Лезия> 7 регионални лимфни възли:

• N3a: поражение на 7-15 регионални лимфни възли

• N3b: лезия на 16 или повече регионални лимфни възли

M - характеристика на далечни метастази

Няма далечни метастази

Наличието на далечни метастази или наличието на туморни клетки в проби / биопсични образци от перитонеума

Хистологично градация на аденокарцином на стомаха според степента на диференциация на туморните клетки:

GX - степента на диференциация не може да бъде оценена;

G1 - силно диференциран рак:

G2 - умерено диференциран рак;

G3 - ниско степенен недиференциран рак (TNM 7-ма класификация, предвидена за: G3 - нисък клас рак; G4 - недиференциран рак)

Таблица 2. Групиране на стомашен рак по етапи / прогностични групи

7-мо издание TNM класификация (2010)

8-мо издание TNM класификация (2017)

TNM Класификация 8-мо издание (2017 г.)

Патоморфологична постановка в случай
хирургично лечение на първия етап

Патоморфологична постановка в случай на нео-
адювантна терапия на първия етап

Диагнозата на рак на панкреаса се основава на данните от изследването, резултатите от методите на инструментално изследване и патоморфологични находки. Първоначално изследване трябва да се извърши преди започване на всякакъв вид лечение и включва:

• събиране на оплаквания, анамнеза и физикален преглед със задължителна палпация на лявата надклавикуларна област (изключване на метастази на Вирхов в левите надклавикуларни лимфни възли), пъп (изключване на метастази на сестрата на Йосиф в пъпа), пръстово изследване на ректума при мъже, за да се изключи метастазирането на параректалната тъкан (Schnitzler) и бимануален гинекологичен преглед на жени (изключване на метастази на Крюкенберг в яйчниците и метастази на Шницлер);

• клинична кръвна картина с брой левкоцити и тромбоцити;

• биохимичен анализ на кръвта с определяне на показатели за чернодробната и бъбречната функция;

• ендоскопия с множествена биопсия на тумора (най-малко 6 места) и подозрителни участъци на стомашната лигавица за морфологични изследвания с цел окончателно потвърждаване на диагнозата; EGD е най-информативният метод за изследване на диагнозата рак, който ви позволява директно да визуализирате тумора, да определите неговия размер, местоположение и макроскопски тип, както и да оцените риска от усложнения (кървене, перфорация); чувствителността и специфичността на ендоскопската хипертрофия при рак на панкреаса надвишава 90%; при растеж на субмукозен инфилтративен тумор е възможен фалшиво отрицателен резултат от биопсия, който изисква повторна дълбока или ексцизионна биопсия; ефективността на метода се увеличава с използването на съвременни технологии за ендоскопско изобразяване (увеличаваща ендоскопия, ендоскопия в тесен спектър на светлинна вълна, хромоендоскопия, флуоресцентна диагностика);

• ендо-ултразвукът е елемент на клинично стадиране при локализирани процеси; провежда се при съмнение за ранно RZ (Ti s-T1), когато се подозира ендоскопско лечение;
е задължително при планиране на лечение в случай на разпространение на тумора към кардията и хранопровода с цел обективна оценка на нивото на горната граница на лезията; изследванията позволяват с висока точност
определете дълбочината на инвазия на тумора в стената на стомаха (символ "T"), оценете състоянието на регионалните лимфни колектори (символ "N"), растежа на тумора в съседни структури, ако е необходимо, извършете пункционна биопсия;

• хистологично, цитологично изследване на биопсичен материал;

• определяне на HER2 в тумор (в дисеминиран процес);

• тестване за микросателитна нестабилност (MSI / dMMR), PD-L1 в разпространени форми;

• полипозиционно R-контрастно изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника ви позволява да определите местоположението и степента на тумора, да идентифицирате разпространението на процеса към хранопровода и дванадесетопръстника, да оцените тежестта на стенозата; Той е високоефективен при дифузно-инфилтративен рак, не се препоръчва при ранен рак; с разпространени форми се извършва за оценка на степента и степента на стеноза, за да се определи възможността за стентиране;

• КТ на органите на гърдите, коремната кухина и таза с орален и iv контраст ви позволява да оцените състоянието на регионалните лимфни колектори, разпространението на тумора в съседни органи и тъкани, за да изключите наличието на отдалечени метастази; точността на метода при установяване на стадия на заболяването е 53%; Това е стандартът за изясняване на диагностиката на рака в повечето развити страни; в ежедневната практика тези проучвания могат да бъдат частично заместени от цялостен ултразвук на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и таза и R-графика на гръдния кош в две проекции при пациенти с малко локално разпространение на туморния процес или когато КТ не е налице;

• диагностичната лапароскопия е показана за рак III-III стадий и е задължителна при тотални и субтотални стомашни лезии; извършва се за изясняване на дълбочината на лезията на стомашната стена, по-специално на изхода
тумори върху серозната мембрана, нейното разпространение в съседните органи, откриване на разпространение по перитонеума, наличие на малки субкапсуларни метастази в черния дроб, яйчниците, клинично неоткриваем асцит;

За изследване на недостъпните зони на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство с помощта на лапароскопска ултрасонография. Лапароскопията трябва да бъде придружена от вземане на проби от материал за морфологично изследване на откритите промени и вземане на проби от перитонеални тампони за цитологично изследване за наличие на свободни туморни клетки; лапароскопията не е показана за ранен рак, както и при наличие на спешни усложнения, изискващи спешна операция;

• колоноскопията се извършва, за да се изключи рак на дебелото черво при пациенти над 50 години, когато се планира радикално лечение;

• PET / CT се извършва от отделни пациенти в случаите, когато с помощта на стандартни методи за изследване не е възможно да се премахне подозрението за наличието на далечни метастази, потвърждаването на които значително променя тактиката на лечение;

• биопсия на далечни метастази или лезии, подозрителни към метастази под контрола на ултразвук / КТ, когато тяхното потвърждение променя тактиката на лечение;

• определяне на нивото на CA724, CEA, CA199 за динамичен контрол по време на лечение с дисеминиран рак;

• остеосцинтиграфия (при съмнение за метастатично увреждане на костите);

• консултация с невролог (при съмнение за метастатично увреждане на централната нервна система);

• стернална пункция или трепанобиопсия на илиума (при съмнение за метастатично увреждане на костния мозък);

При подготовката за хирургично лечение, за да се оцени функционалното състояние според показанията, се извършват допълнителни функционални тестове: ехокардиография, наблюдение на Холтер, VVD, ултразвук на съдовете (вени на долните крайници), коагулация на кръвта, изследване на урината, консултации на медицински специалисти (кардиолог, ендокринолог и др. невролог и др.).

Изборът на тактика на лечение се извършва на мултидисциплинарна консултация с участието на хирург, химиотерапевт, ендоскопист, терапевт, анестезиолог въз основа на резултатите от предоперативно изследване с определянето на клиничния стадий на заболяването и функционалното състояние на пациента, при необходимост могат да бъдат включени и други специалисти..

Терапевтичната тактика се определя от разпространението (стадия) и функционалното състояние на пациента.

Основният метод за радикално лечение на рак на панкреаса е хирургия, допълнена в повечето случаи със системна антитуморна терапия.

3.1. Лечение на ранен и локално напреднал оперируем рак на стомаха

3.1.1. хирургия

3.1.1.1. Етап 0 - IA, рак на ранен стомах (Tis-T1N0M0)

Характеристика на тази група е благоприятната прогноза (5-годишна преживяемост - над 90%). С екзофитен нарастващ аденокарцином G1-2 с размер до 2 cm, без улцерация, с туморна инвазия в лигавицата (T1a), включително рак in situ, при липса на метастази, откриваеми клинично (ендо-ултразвук, компютърна томография) в регионални лимфни възли и лимфоваскуларна инвазия ендоскопска резекция на стомашната лигавица със или без дисекция на субмукозния слой. Този вариант на лечение има сравнима ефикасност със стандартното хирургично лечение..

Ако рутинно хистологично изследване разкрие туморна инвазия в субмукозата
слоят туморни клетки по ръба на резекцията, идентифицирането на нискостепенни форми или наличието на лимфовенозна инвазия, е показано стандартно хирургично лечение с дисекция на лимфен възел D1 (отстраняване на перигастрални лимфни възли, както и лимфни възли на лявата стомашна артерия, антеропозиционни лимфни възли на общата чернодробна артерия). Хирургичен вариант е лапароскопска хирургия: лапароскопска дистална субтотална резекция, лапароскопска гастректомия.

Не е показана адювантна лекарствена терапия.

3.1.1.2. Етап IB-III (Tis-4N1-3M0)

Оптималният метод на лечение е комбиниран: адекватно хирургично лечение (гастректомия или субтотална резекция на стомаха в рамките на здравата тъкан R0 в комбинация с D2 лимфаденектомия), допълнителна периоперативна (за предпочитане) или адювантна химиотерапия.

Ако хирургическата интервенция не е възможна (противопоказания, локално разпространение, недостатъчност на пациента), се препоръчва провеждането на самохимиотерапия (принципите са описани в раздел 3.1.2) или химиотерапия според принципите на лечение на заболяване на етап IV.

Когато вземате решение за назначаването на адювантна или периоперативна химиотерапия за оперативни стадии на рак, е възможно да се вземат предвид данните от ретроспективен анализ на проучванията MAGIC и CLASSIC, които показват, че при високо ниво на микросателитна нестабилност в тумора, адювантната химиотерапия не е препоръчителна.

3.1.2. химиотерапия

Може да се предпише в случай на недостатъчен обем на хирургично лечение на оперируем рак:

1) наличието на видим остатъчен тумор след операция (R2 гастректомия);

2) наличието в краищата на резекция на туморни клетки, открити при хистологично изследване на хирургичния материал (R1 гастректомия);

3) недостатъчен, по-малък от D2, обем на лимфна дисекция.

Зоната на облъчване включва леглото на отстранения тумор на стомаха / стомаха, зоната на анастомозата ± (по преценка на лекаря), зоната на лимфните възли с най-висок риск от метастази в съответствие с локализацията на първичната
тумори, дълбочина на инвазия на стомашната стена, морфологичен вариант и др..

На първия етап след операцията се следват 1-2 курса химиотерапия с XELOX (предпочитана) или монотерапия с флуоропиримидини (режим на Mayo, капецитабин), последвани от едновременно RT фракции от 1,8 Gy 5 дни в седмицата в продължение на 5 седмици, SOD 45 Gy в комбинация с флуорипиримиди - до края на комбинираното лечение продължете адювантната химиотерапия (XELOX или флуоропиримидини), докато общата продължителност на цялата адювантна терапия е 6 месеца.

При дифузния подтип от класификацията на Лорен, адювантният CRT не е ефективен, в този случай може да се предпише химиотерапия. CLT може да се използва за лечение на изолирани локални рецидиви, олигометастатична болест. Препоръчителните режими на CRT RZH са представени в табл. 3.

Таблица 3. Препоръчителни схеми на химиорадиотерапия при рак на стомаха

Режим на химиотерапия
(без лъчева терапия)

Дни на въвеждане
в комбинация
с LT

количество
курсове към
стартирайте LT

количество
на курсове
след LT

5-флуороурацил 425 mg / m 2
iv / струя + калциев фолинат
20 mg / m2 iv в струя; и двата предварителни-
пропорционално - на 1-ви-5-и дни

Първите 4 дни на LT +
последните 3 дни LT

Капецитабин po1650-
2000 mg / m2 / ден. на две
прием в дни 1-14

1250 всяка-
1650 mg / m2 / ден.
вътре за два at-
йом в LT дни или
непрекъснато от 1-ва
на 35-ия ден

Калциев фолинат 400 mg / m 2 iv-
2 часа + 5-флуороурацил
400 mg / m 2 iv / струя + 5-флуор-
рацил 2600 mg / m 2 iv инфузия
в рамките на 46 часа

5-флуороурацил 200-250 mg / m2 / ден.
iv 24-часов непрекъснат
вливане

Непрекъснато с лента-
до последно
LT ден

3.1.3. Лекарствена терапия

3.1.3.1. Адювантна химиотерапия за оперируем рак на стомаха

Показан е за pT3-4N0 и pT anyN + тумори в режим XELOX, който се предписва след 3-6 седмици. след операция и се провежда в продължение на 6 месеца, общо 6-8 курса (табл. 4). Според проучването CLASSIC в Южна Корея, Китай и Тайван, адювантната химиотерапия в допълнение към радикалната хирургия подобрява 5-годишната преживяемост без рецидив с 15%, 5-годишната обща преживяемост с 8%. Според голям мета-анализ на GASTRIC, абсолютното подобрение на общата преживяемост на 5 години с комбинация от хирургично лечение с адювантна химиотерапия е 5,8%, 5-годишната преживяемост без рецидив е 5,3%, а 10-годишната обща преживяемост е 7,4%.

Прилагането на адювантна химиотерапия е възможно с pT2N0 с признаци на висок риск от рецидив (рак от нисък клас, лимфоваскуларна инвазия, периневрална инвазия, възраст под 50 години или липса на D2 дисекция).

3.I.3.2. Периоперативна химиотерапия при рак на стомаха (вариант на лечение)

Показан за cT> 1N0 и cTnio6oeN + тумори. Тя включва 3 курса на предоперативна химиотерапия (XELOX, CF, ECF, ECX, EOX или 4 курса на FLOT), след това при липса на признаци на неотговорност се препоръчва извършване на операция, след което се предписват още 3 курса (за режим FLOT - 4 курса),
общият брой курсове на пред- и следоперативна химиотерапия, използващи един и същ режим, е 6, за режим FLOT - 8 (таблица 4). В немското проучване AIO 4 курса на химиотерапия по програма FLOT преди и след операция доведоха до значително увеличаване на общата преживяемост в сравнение с периоперативната химиотерапия с ECF.

3.1.4. Динамично проследяване след първоначалното лечение на рак на стомаха

Динамичното наблюдение означава редовно изясняване на оплакванията и физикален преглед на пациентите (след мукосектомия, в допълнение към това се препоръчва ендоскопска ендоскопия) в съответствие с определен график: на всеки 3 месеца. - в рамките на 1 година след операцията, на всеки 3-6 месеца. - през 2-ра и 3-та година след операцията, след това - ежегодно. Инструментален преглед показан при съмнение за рецидив или метастази.

3.2. Лекарствена терапия за дисеминиран (етап IV, М1) или метастатичен / повтарящ се рак на стомаха или хранопровода

На пациентите от тази група е показано палиативно лечение с лекарства (Таблица 4) или симптоматична терапия. Изборът на терапевтични тактики се основава на оценка на общото състояние на пациента, функционалните резерви на организма, очакваната ефективност и токсичност на антитуморна терапия.

Целите на противораковата лекарствена терапия са да се увеличи продължителността на живота на пациентите и да се подобри качеството му.

3.2.1. Принципите на системната лекарствена терапия на I линия на рак на стомаха:

• схемите на химиотерапия, препоръчани за лечение на рак на панкреаса и езофагеален-стомашен преход, са еднакво ефективни и взаимозаменяеми;

• при избора на схема на лекарствена терапия е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента, съпътстващата патология, токсичният профил на режимите, както и състоянието на HER2 на тумора;

• при свръхекспресия / усилване на HER2, трастузумаб трябва да бъде включен в първия ред на лечение:

- 6 mg / kg (зареждаща доза от 8 mg / kg) 1 път на 3 седмици. или

- 4 mg / kg (зареждаща доза от 6 mg / kg) 1 път на 2 седмици. или

- 2 mg / kg (зареждаща доза 4 mg / kg) седмично;

• трикомпонентна схема на химиотерапия (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) може да бъде назначена на пациенти в общо задоволително състояние (по скалата на ECOG 0-1 точка), не обременени със съпътстващи заболявания, без нарушена функция на вътрешните органи; предпоставка е възможността за седмично наблюдение на нежеланите реакции и навременното назначаване на придружаваща терапия;

• поставя се под въпрос целесъобразността на използването на антрациклини при терапия от първа линия: според голямо рандомизирано клинично изпитване на третата фаза, ефективността на режима на FOLFIRI е равна на ефективността на режима на ECX в I линия с по-малка токсичност и по-добра поносимост;

• при наличие на индивидуални противопоказания за назначаване на стандартни схеми, използването на комбинации, имащи съпоставима ефективност с по-благоприятен токсичен
профил;

• необходимо е да се спазват препоръчителните дози и схемата на приложение на лекарства, съставляващи комбинацията, с корекция според показанията;

• назначаването на алтернативни схеми на химиотерапия е разрешено, като се отчита наличието на лекарства, предпочитанията на пациента и противопоказанията;

• Инфузията с 5-флуороурацил е по-ефективна от струйната; в комбинации на базата на инфузия на 5-флуороурацил, замяната на инфузията със струя не е допустима;

• Еквивалентът на инфузия на 5-флуорурацил е капецитабин;

• цисплатин и оксалиплатин са взаимозаменяеми лекарства, изборът на лекарството се определя от токсичния профил;

• пациенти в общо състояние по скалата на ECOG от 2 точки и / или със съпътстващи заболявания с умерена тежест могат да започнат лечение с монохимиотерапия, последвано от използване на комбинирани схеми след подобряване на общото състояние;

• с общо състояние по скалата на ECOG от 3 точки, наличие на тежки съпътстващи заболявания, симптоматична терапия е показана.

3.2.2. Продължителност на лекарствената терапия

HT се препоръчва за 18 седмици., Т.е. 6 триседмични или 9 двуседмични цикъла на CT I линия с последващо наблюдение, докато болестта прогресира. Възможността за поддържане на химиотерапия с флуоропиримидини не е доказана. Възможно е да се извърши XI линия I, докато болестта прогресира или не се развие нетолерантна токсичност. В случай на HER2-положителен RG и езофагеален-стомашен преход след края на химиотерапията, се препоръчва терапията с трастузумаб да продължи до прогресиране на заболяването.

3.2.3. Тактика на лекарствената терапия за прогресиране на заболяването по време или след края на първия ред на лечение / адювантна химиотерапия

При определяне на показанията за втория ред на лечение е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента, броя и тежестта на съпътстващите заболявания, функционалното състояние на вътрешните органи, както и наличието или отсъствието на усложнения на туморния процес (кървене, заплахата от перфорация на кухия орган, компресия на вътрешните органи и др.).

В общото състояние съгласно ECOG скалата от 3 точки, наличието на тежки съпътстващи заболявания или усложнения на туморния процес, е показана оптимална симптоматична терапия. След като вземете решение за втората линия на лекарствената терапия, при избора на конкретна схема на лечение е необходимо да се обмисли

• наличието на остатъчни странични ефекти от предишния режим на лечение;

• съществуваща и потенциална кумулативна токсичност;

• възможността за кръстосана устойчивост и токсичност;

• ефективност на I ред режим;

• продължителността на интервала без лечение, която се изчислява от датата на прилагане на последната доза лекарства от I линия или адювантна химиотерапия до момента на регистриране на хода на процеса въз основа на оплаквания и / или
данни от обективни методи за изследване.

С прогресирането на заболяването след> 3 месеца. краят на химиотерапията на първата линия (за адювантна химиотерапия - след 6 месеца или повече) е възможно повторно въвеждане на схемата на първата линия на лечение. При регистриране на прогресия на фона на CT I линия или адювантна КТ или по време на интервала без лечение за по-малко от 3 месеца. от крайната дата на първата линия на лечение (за адювантна химиотерапия 10) и следващите линии (с CPS> 1) на лечение на рак на панкреаса. Лекарството е най-ефективно при високо ниво на микросателитна нестабилност в тумора..

Таблица 4. Препоръчителни схеми за лечение на рак на стомаха химиотерапия линия I

Важно Е Да Се Знае За Диария

В момента няма нито един човек, който не би бил запознат с думата "киселини". Това състояние може да се появи както при здрави хора, така и при тези, които страдат от заболявания на стомашно-чревния тракт.

Запекът е един от често срещаните проблеми сред възрастни и деца на различна възраст. Това не е болест, а по-скоро симптом, който сигнализира за развитието на патологичен процес.