Заболявания на оперирания стомах

UNION CLINIC гарантира пълна поверителност на вашата жалба.

Заболявания на оперирания стомах - патологични състояния в човешкото тяло, които се развиват в дългосрочен план след резекция на 2 / 3-3 / 4 на стомаха или ваготомия и антирумектомия.

Разпространението на синдромите след гастрорезекция варира в широки граници според различните автори, средно то е 20-45% от случаите.

  1. Синдроми, свързани с нарушена неврохуморална регулация на стомашно-чревния тракт:
    • дъмпингов синдром;
    • синдром на хипогликемия;
    • синдром на функционалния контур;
    • след ваготомични разстройства.
  2. Синдроми, свързани с нарушена функционална активност на храносмилателната система и тяхното компенсаторно-адаптивно преструктуриране в отговор на гастректомия:
    • нарушения в хепатобилиарната (в черния дроб и жлъчката) система;
    • чревни нарушения, включително синдром на малабсорбция (малабсорбция в тънките черва);
    • нарушения на функцията на пънчето на стомаха;
    • нарушение на функционалната активност на панкреаса;
    • рефлуксен езофагит.
  3. Органични лезии: рецидив на пептична язва, дегенерация на лигавицата на стомашния пън (полипоза, рак).
  4. Комбинирани разстройства (комбинация от патологични синдроми).

Дъмпинг-синдромът е комбинация от клинични, рентгенологични и лабораторни признаци, които се развиват след резекция на стомаха поради бързото навлизане на стомашно съдържание от пънчето на стомаха в тънките черва. Това е най-често срещаният функционален синдром, особено след операция, използвайки метода на Билрот II..
Основният механизъм за развитие на дъмпингов синдром е бързото изхвърляне на хранителни маси от стомашното пънче и бързото им движение през тънките черва с дразнене на различни рецептори и развитието на вегетативна криза, освен това при 2/3 от пациентите протича според вагоинсуларния тип, при 1/3 - според симпатоадренала, От голямо значение в механизмите на развитие на този синдром са нарушенията на ендокринната регулация, когато приемането на моно- и дизахариди стимулира отделянето на инсулин, а след това неговия антагонист на глюкагон. При синдрома на дъмпинг съдържанието в кръвния серум и други стомашно-чревни хормони се променя: гастрин, VIP, GUI, ентероглюкагон, невротензин. Развиват се вазомоторни (нарушения на съдовия тонус).

Клинично се разграничават три степени на тежест на дъмпинговия синдром:
I степен (лесно). Само след сладка и млечна храна се появяват слабост, изпотяване, замаяност, бледност, сърцебиене, желание да лежа, понякога се появяват болки в стомаха. Симптомите продължават не повече от 30 минути. Пулсът и кръвното налягане се променят с не повече от 10 удара / мин и мм. Hg. во.
II степен (умерена). След сладко, млечно, понякога след друго хранене се развиват същите симптоми, но по-изразени. Може да има шум в ушите, гадене, охлаждане на крайниците, след това усещане за топлина, тахикардия. Симптомите продължават 30-60 минути. Пулсът и кръвното налягане се променят с 15 удара / мин и мм. Hg. во.
III степен (тежка). След всяка храна се развиват симптомите на тежка автономна криза, понякога със припадък, страх от смъртта. След края на кризата се наблюдава обилно уриниране. Продължителността на кризата е 1-2 часа. Пулсът и кръвното налягане се променят с 20 или повече удара / мин и мм. Hg. Изкуство. Развиването се развива, инвалидността губи.

Дъмпинг синдромът се проявява като правило през първите 6 месеца след операцията. При половината пациенти с течение на годините става все по-малко, в една четвърт - не се променя, в останалото тримесечие - прогресира.

Диагнозата на дъмпинговия синдром се основава на анамнеза (гастректомия), характерна клинична картина, рентгенови данни, при които се отбелязват бързо изпразване на стомаха, ускорено преминаване на барий през тънките черва, дискинезия на тънките черва.

След изписване от хирургичната болница пациентите трябва да бъдат под постоянно динамично наблюдение от гастроентеролог. Гастроентерологът формулира индивидуална програма за лечение, заедно с диетолог решава проблемите с подбора на дажбите на пациента, подбира лекарствата, които са най-подходящи за всеки етап от дъмпинговия синдром, определя кръга от консултанти за прилагане на психосоматичната стабилизационна програма за пациента, физиотерапия, санаторно-курортно лечение и др..д.

При лечението на дъмпинговия синдром важна роля играе диетотерапията, която се провежда според правилата, в зависимост от характеристиките и естеството на хода на заболяването..
Лекарственото лечение на дъмпинговия синдром има следния фокус:

  • използването на локални анестетици;
  • нормализиране на парасимпатиковата и / или симпатиковата регулация на стомашно-чревния тракт;
  • лечение на симпатоадренални кризи;
  • предписване на психотропни лекарства;
  • провеждане на антисеротонинова терапия;
  • осигуряване на пациенти с заместителна терапия;
  • антиензимна терапия за облекчаване на синдром на тежък дъмпинг при наличие на панкреатит;
  • провеждане на комплекс от терапевтични мерки при наличие на съпътстващ панкреатит с назначаването на високоскоростни съвременни средства за многоцелево облъчване;
  • провеждане на анти-обструкция терапия
  • лечение на анемия;
  • витаминна терапия, по-специално употребата на витамин В12, който след тотална резекция на стомаха трябва да се прилага цял живот, тъй като няма вътрешен замък фактор, произведен от лигавичните клетки на стомаха и необходим за усвояването на външния замъчен фактор, витамин В12;
  • корекция на хранителния статус (индикатор за метаболитните процеси), ако е необходимо, като се използват средства за ентерално (сонда) и парентерално (интравенозно) хранене, тъй като пациентите често имат протеин-енергиен дефицит.

Хипогликемичният синдром се развива като правило заедно с дъмпинговия синдром („късен дъмпинг“) и се причинява от резки колебания в нивата на кръвната захар с последваща хипогликемия (понижаване на кръвната глюкоза). Когато се консумират захари, възниква хипергликемия, в резултат на което се развива хиперинсулинизъм (прекомерно отделяне на инсулин в кръвта), което води до намаляване на нивата на кръвната захар. Хипогликемичният синдром започва 2-3 часа след хранене и продължава 5-10 минути. Пациентите съобщават за слабост, потъмняване в очите, замаяност, сърцебиене, изпотяване, глад, понякога сърдечна болка. Характерни са брадикардия (намаляване на сърдечната честота) и хипотония (понижение на кръвното налягане). В този случай кръвната захар винаги се понижава, а инсулинът е по-висок, отколкото е бил на празен стомах.
Хипогликемичният синдром се спира чрез прием на прости въглехидрати и се лекува по същия начин като дъмпинговия синдром..

Синдромът на аферентната бримка може да се развие само след резекция на стомаха съгласно метода на Билрот II, когато се образува аферентната бримка (слепият участък на червата, състоящ се от дванадесетопръстника и сегмента на йеюнума преди да се присъедини към стомаха). Механизмите за развитие на този синдром се основават на нарушаването на евакуацията на съдържанието от адуктиращия контур от функционален и органичен характер.

Клинично се разграничават три степени на тежест на синдрома на аферентната бримка:

  • I степен (лека): пукащи болки в десния хипохондриум, регургитация или повръщане на жлъчка, облекчаване на болката. Честотата на атаките 2 пъти месечно или по-малко. Гадене, тежест в епигастриума (под стомаха, т.е. в самата горна част на корема), оригване на храната. Инвалидността на пациента обикновено се поддържа
  • II степен (умерена): болка в десния хипохондриум, повръщане на жлъчка 2-3 пъти седмично. Половината от пациентите имат изпитващо гадене. Характеризира се с намаляване на телесното тегло, намалена работоспособност.
  • III степен (тежка): болка в десния хипохондриум, повръщане на жлъчка дневно, понякога количеството жлъчка, загубена с повръщане, достига 500 ml. Диспептичните симптоми се изразяват: гадене, повръщане, киселини, регургитация и др. 15% от пациентите изпитват загуба на вкус поради атрофия на вкусовите рецептори. Недостигът на жлъчни киселини води до нарушена абсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини, изчерпване. Инвалидността се губи.


Диагнозата на синдрома на аферентната бримка се основава на клиничната картина, рентгенови и ендоскопски находки. Когато флуороскопията може да се намери два варианта:

  • запълва се цялата аддуктираща бримка, тя се разширява и хипотонизира (намалява се тонусът);
  • хипертонична дискинезия на въвеждащите и приемащи бримки (висок тон).

Принципите на лечение на синдрома на аферентната бримка:

  • диетичната терапия е най-важният раздел от комплексното лечение: с хипермоторна дискинезия - щадяща диета, с хипомоторна дискинезия - непрекъсната диета. Индивидуализацията на програмите за терапевтично хранене зависи от поносимостта на хранителните продукти и съдържанието на лекарствената терапия;
  • назначаването на лекарства, които нормализират двигателно-евакуационната функция на жлъчната система, стомашно-чревния тракт (избор на спазмолитици или прокинетики, в зависимост от естеството на нарушенията);
  • заместителна терапия, която осигурява възстановяване на храносмилането, увеличава асимилацията на хранителни продукти;
  • възстановяване на лекарства и диета на чревната микрофлора (лечение на чревна дисбиоза);
  • симптоматични средства (терапията е насочена към коригиране на функционалните разстройства на психоемоционалната сфера, ендокринните нарушения, промените във функциите на черния дроб и жлъчната система и др.) - при наличие на подходящи показания;
  • санаторно-курортното лечение (при липса на противопоказания) е мощно средство за рехабилитация и превенция на прогресията на заболяването;
  • реконструктивна хирургия за синдром на водещия контур от органично естество: създаване на гастроентероанастомоза с ентероентероанастомоза съгласно Ru, която осигурява надеждно оттичане на дванадесетопръстника.

Нарушенията на Postvagotomy са значително изразени след ваготомията на ствола (хирургично пресичане на вагусния нерв) в резултат на нарушения в инервацията не само на стомаха, но и на други храносмилателни органи. В по-малка степен те се развиват след селективна проксимална ваготомия, това са:

  • след ваготомия гастростаза (продължителен застой на храната в стомаха);
  • рецидив на пептична язва (0,5-1,5 g след операцията). Язвите често са безсимптомни, проявяват се с кървене;
  • след ваготомична дисфагия (нарушения в преминаването на храната през хранопровода) се развива през първите 2-3 седмици след операцията, подобрение настъпва след 1-3 месеца;
  • пост-ваготомична диария (продължителна или епизодична). Той се среща при 20-30% от пациентите след стволова ваготомия с дренаж на стомаха, при 4-20%, които са подложени на селективна ваготомия и дренаж, и при 1-8% от пациентите след париетална ваготомия без дренаж на стомаха. Причини за диария:
    • задръствания в стомаха с гниеща ферментация, намалена стомашна секреция;
    • повишена чревна подвижност;
    • чревна дисбиоза;
    • денервация (нарушена нервна регулация по време на операцията) на тънките черва, причинявайки ускорено преминаване на храната;
    • лактазна недостатъчност (непоносимост към мляко и / или млечна храна);
    • бърза евакуация на съдържанието от стомаха.


Лечението на разстройства след ваготомия зависи от водещия клиничен синдром. При гастростаза и дисфагия е показано назначаването на регулатори на подвижността, в случай на рецидив на пептична язва - антиулцерна терапия, при наличие на диария - диетотерапия, корекция на чревна дисбиоза, мултиензимни и обгръщащи препарати, ентеросорбенти.

Предотвратяването на пост-гастрорезекционни синдроми е разумен избор на метода на операция, адекватна рехабилитация на пациенти в ранния и късния период след операцията, включително диетотерапия, психотерапия, лечение с лекарства, спа.

Прогнозата е благоприятна с лека степен на синдром на дъмпинг и синдром на аферентната бримка. При синдроми на тежест II и III със съпътстващи заболявания на храносмилателната система се наблюдава тежка инвалидност на пациентите, висока нужда от пациенти в постоянно наблюдение и лечение от гастроентеролог.

UNION CLINIC гарантира пълна поверителност на вашата жалба.

Заболявания на оперираните органи

Пост-гастрорезекционните синдроми са различни патологични състояния, които се развиват в далечния период след гастректомия. По правило възникват при пациенти, оперирани за пептична язвена болест (резекция на стомаха, ваготомия, антирумектомия).

Най-често се срещат комбинирани разстройства, някои от които са специфични за определен тип операция.

    Епидемиология на пост-гастрорезекционните синдроми

Честотата на пост-гастрорезекционните синдроми, тяхното естество и тежест зависят от вида на хирургическата интервенция, както и от размера на отстранената част на стомаха.

Всяка година в Москва се извършват около хиляда операции годишно на 100 хиляди души по отношение на сложния ход на стомашната язва. От оперираните за пептична язвена болест, сомато-неврохуморални нарушения (дъмпингов синдром), ерозивно-язвени лезии на стомашно-чревния тракт и други пост-гастрорезекционни синдроми се развиват в 35-40% от случаите.

    Класификация на пост-гастрорезекционни синдроми

    Предложената класификация на пост-гастрорезекционните синдроми е до голяма степен произволна. Често се наблюдава комбинация от различни пост-гастрорезекционни синдроми.

    • Нарушения от функционален характер:
      • Дъмпинг синдром.
      • Синдром на обратната връзка.
      • Дуоденогастрален, евногастрален, гастроезофагеален рефлукс.
      • Синдром на малък стомах.
      • Постгастрорезекционна астения.
    • Нарушения от органичен характер:
      • Рецидивиращи пептични язви.
      • Рак на оперирания стомах.
      • Anastomositis.
      • Цикатриални деформации и стесняване на анастомозата.
      • Стомашно-чревна фистула.
    • Метаболитни нарушения.

    Специално място заемат пост-ваготомичните синдроми, които се появяват след ваготомия (пресичане на багажника или клоните на вагусния нерв), която е неразделна част от така наречените хирургични интервенции, съхраняващи органи, при пептична язва.

    Етиология и патогенеза

    • Етиология на синдромите след гастро-резекция Причината за развитието на синдрома на пост-гастро-резекция е операцията на стомаха. В зависимост от причината за операцията и тежестта на заболяването се извършва една от следните операции:
      • Antrumectomy
      • Vagotomy.
    • Патогенеза на синдромите след гастрорезекция

      Патогенезата на синдромите след гастрорезекция е сложна и не е напълно изяснена. Водещата роля за възникването на тези патологични състояния се играе от нарушения на синергизма, свързани с резекция на стомаха в дейността на органите на храносмилателната система, нарушения в евакуацията на хранителни маси от горния храносмилателен тракт, както и патогенетични механизми на повторна улцерация, не елиминирана от операцията.

        Анатомични и физиологични особености, които се появяват след резекция на стомаха

      При резекция на стомаха в организма настъпват редица промени:

      • Отстранява се частта от стомаха, която отделя солна киселина и ензими - това води до храносмилането.
      • Нарушена функция на стомашния резервоар.
      • Апаратът на пилорната клапа е унищожен и това причинява стомашно-чревен рефлукс.
      • Дванадесетопръстникът се изключва от процеса на храносмилане (след операция на Билрот II).
    • Фактори, водещи до развитието на синдроми след гастрорезекция

      Факторите, водещи до развитието на синдроми след гастрорезекция, се делят на органични и функционални.

        Органични причини за пост-гастрорезекционни синдроми:
          По време на операцията на гастроентероанастомоза се създава остър ъгъл между коляното на адукторната бримка и линията на гастроентеростомоза. В резултат на това червата се огъва и храната влиза главно в адукционния контур.

      • Нарушение на водещия контур в пукнатините на мезентерията на тънкото и дебелото черво.
      • Инверсия и въртене на дългата верига на задвижване.
      • Инвагинация на аферентния контур в чревната анастомоза, при гастроентеростомиаза.
      • Компресиране на водещия контур от получените сраствания.
      • Артериомезентално компресиране на аддукторния контур в дисталния дванадесетопръстник.
      • Компресия на туморния контур.
      • Заснемане на голям обем на чревната стена в шева по време на операцията.
    • Функционални причини: Понижен тонус и подвижност на дванадесетопръстника (дуоденостаза).
  • Характеристики на патогенезата в развитието на някои пост-гастрорезекционни синдроми:
    • Синдром на ранен дъмпинг.

      Нарушаването на апарата на пилорния клапан води до по-бързо изпускане на храната в тънките черва. Наблюдава се увеличаване на осмоларността на чревното съдържание, което води до притока на течност в чревния лумен. Масивният поток на течност в лумена на тънките черва причинява развитието на хиповолемия, намаляване на сърдечния дебит и периферното съдово съпротивление, което е в основата на проявите на дъмпинговия синдром. Чревната стена е опъната. Освобождават се вазоактивни амини - серотонин, хистамин, кинини, които причиняват вазодилатация. Хипергликемията отстъпва място на хипогликемията.

      Синдром на късен дъмпинг (хипогликемичен синдром).

      Бързата абсорбция на монозахаридите стимулира освобождаването на иинсулин и предизвиква хипогликемия..

      Синдром на обратната връзка.

      Синдромът на прилежащия контур може да се развие след резекция на стомаха по метода на Билрот II, когато сляпата част на червата (дванадесетопръстника и сегмента на йеюнума преди да се свърже с пънчето на стомаха), изключена от едната страна, се образува и функцията му за моторна евакуация е нарушена..

      Патогенезата на този синдром се основава на нарушение на евакуацията на съдържанието от аддукторния контур и неговия рефлукс в стомаха поради промяна в нормалните анатомични и функционални връзки.

      При остро възникване на синдрома на аферентната бримка (в резултат на извиване или инвагинация) се нарушава кръвообращението в червата, развива се гангрена и перитонит.

      Рецидивиращи пептични язви.

      Повтарящите се пептични язви се развиват след резекция на стомаха, обикновено в йеюнума, в мястото на неговата анастомоза със стомаха или в близост до анастомозата. Честотата на пептичните язви след обширна резекция на стомаха, както и след антрамектомия с ваготомия, е приблизително еднаква и възлиза на 1-3%. Времето на тази патология - от няколко месеца до много години след операцията.

      Патогенезата на пептичната язва, която се появява след резекция на стомаха, е сложна. Причините им са добре проучени, като недостатъчна резекция, оставяне на част от антрума на стомаха в дванадесетопръстника, образуване на прекалено дълъг адуктиращ контур и непълна ваготомия, ако е комбинирана с икономична резекция (антрумектомия).

      Пептичните язви от ендокринен характер (със синдром на Золингер-Елисън, паращитоидни аденоми) нямат патогенетична връзка с гастректомия, въпреки че могат да се развият навреме в различно време след операцията.

      Дуоденогастрален, гастроезофагеален и гастроезофагеален рефлукс.

      Дуоденогастрален рефлукс възниква поради унищожаването на апарата на пилоричния клапан. Дуоденогастрален рефлукс води до развитие на гастрит, ентеролизация на стомашната лигавица, увеличава риска от развитие на рак на стомашния пън.

      Гастроезофагеален рефлукс възниква поради дисфункция на долния езофагеален сфинктер. Гастроезофагеален рефлукс води до развитие на езофагит, усложнен от развитието на езофагеално кървене.

      Синдром на малък стомах.

      Синдромът на малкия стомах възниква поради намаляване на обема на стомаха след резекция, както и по време на белези на образуваната стомашно-чревна анастомоза.

      Пост-гастроресекция (агастрална) астения.

      Премахването на стомаха води до бързото му изпразване от храната и нарушаване на фазата на храносмилането. Това води до метаболитни нарушения и вторична патология на червата, тъй като. химически и механично неподготвена храна навлиза в тънките черва. Метаболизмът на витамините е нарушен. Появява се анемия (желязо и В 12 -оскъдни).

      Рак на оперирания стомах.

      Ракът на оперирания стомах е рядък след предходна резекция на пептична язва. Тази диагноза може да бъде поставена само в случаите, когато доброкачественото заболяване е установено хистологично по време на първата хирургическа интервенция, а интервалът между него и откриването на тумор в култ на стомаха надвишава 5 години.

      Метаболитни нарушения след гастроресекция.

      Метаболитните нарушения се развиват по-често след обширна резекция на стомаха, което значително променя функционалния синергизъм на храносмилателната система. Очевидно не само отстраняването на значителна част от органа, но и спирането на преминаването на храната през дванадесетопръстника (ако резекцията се извършва по метода на Билрот II) играе съществена роля в патогенезата на тези нарушения..

      Метаболитните нарушения могат да съпътстват други синдроми след гастрорезекция, сякаш са преплетени с тяхната клинична картина или понякога имат независимо значение.

      Сред многото причини за метаболитни нарушения може да се отбележи намаляване на обема на храната, непоносимост към определени храни, нарушена абсорбция на мазнини и протеини, абсорбция на витамини и минерали.

      Медицински есета
      Заболявания на оперирания стомах

      1. Тема на урока. Заболявания на оперирания стомах.

      Цел на урока: Да се ​​проучат проблемите на клиниката, диагностиката и лечението на заболявания на оперирания стомах.

      Анатомични и физиологични особености на стомаха.

      Клинични проблеми, диагностика и лечение на пептична язва и рак на стомаха;

      Проблеми на етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на разстройства след гастрорезекция.

      Въз основа на данните от клиничен преглед и допълнителни методи се подозират разстройства след гастро-резекция, се провежда диференциална диагноза.

      Определете тактиката на лечение на пациенти от тази група.

      Правилно оценете данните на диагностичните методи (FGDS, флуороскопия).

      План на урока с времето:

      1. Контрол на посещаемостта 3 минути.

      2. Устен контрол на знанията 35 минути.

      3. Преобличане за 25 минути.

      4. Излезте от контрола 10 минути.

      5. Обобщение на следващата тема 7 минути

      - Кузин М.И. „Хирургични заболявания“, 2005 г.

      - Клинична хирургия Справочник за лекари изд. Ю.М. Панцирева, 1988г

      - Хирургия. Ръководство за лекари и студенти, изд. Ю. М. Лопухина и В. С. Савелиев, 1997

      - Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Храносмилателна хирургия, 1987г.

      - Аскерханов Г. Р., Загиров У.З. Заболявания на оперирания стомах, 1998.

      - Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. 1996

      2. Материали за работа в клас

      Около 100 000 операции на стомаха се извършват годишно в Русия и страните от ОНД, като половината от тях са за пептична язва. Почти всеки четвърти от оперираните пациенти в дългосрочен план развиват храносмилателни нарушения в различни форми и прояви. Постсекционните синдроми значително влошават качеството на живот на пациентите, намаляват ефективността и често водят до инвалидност. Известните трудности при диагностицирането и избора на метод за лечение често се задълбочават от тежкото соматично и психологическо състояние на пациентите.

      Предлагат се няколко класификации на синдромите след резекция. СРЕЩУ. Маят и Ю.М. Панцирев разграничи органичните лезии и функционалните разстройства, както и техните комбинации. Авторите първо отбелязват важната роля на възпалителните промени в панкреаса в патогенезата и клиниката на „заболявания на оперирания стомах“. Според най-пълната класификация G.R. Аскерханов, въз основа на 1500 наблюдения, всички синдроми след резекция и пост-ваготомия са разделени на органични и функционални.

      1. Пептична болест на оперирания стомах (пептична язва на анастомозата, йеюнум, повтаряща се язва, незаразена язва)

      2. Рак на оперирания стомах

      2. Хипо-, хипергликемичен синдром

      3. Цикатрично стесняване на гастроентероанастомозата

      3. Ентерогенен синдром

      4. Стомашно-чревни, стомашно-билиарни, колонични фистули

      4. Синдром на функционален аферентна бримка

      5. Синдром на оловен цикъл

      5. Постгастрорезекционна анемия

      6. Порочен кръг

      6. Постгастрорезекционна астения

      7. Усложнения поради нарушения на операционната процедура

      8. Каскадна деформация на стомаха

      10. Алкален рефлукс гастрит

      Сред патологичните синдроми след резекция на стомаха най-честият е дъмпинговият синдром. Напоследък повечето автори го разбират като атака на силна слабост с характерни съдови и невровегетативни нарушения, които се наблюдават при пациенти, подложени на резекция на стомаха след хранене.

      Бързото навлизане на хранителни маси в червата, в допълнение към неадекватните механични и температурни влияния, предизвиква изразен хиперосмотичен ефект. В резултат на това течност и електролити навлизат в чревния лумен от съдовото легло, което води до намаляване на СР и вазомоторните прояви (вазодилатация на периферното легло). В резултат на разширяването на тънките черва и дразненето на лигавицата му, серотонинът се изхвърля в кръвта от проксималните му отдели. По време на дъмпинговата атака в кръвната плазма са открити различни биологично активни вещества - кинини, вещество Р, вазоактивен чревен пептид, невротензин, ентероглюкагон. Те провокират появата на редица общи и стомашно-чревни нарушения. Бързото преминаване на химуса през тънките черва с неадекватни осмотични и рефлекторни влияния провокира нарушения на хуморалната регулация поради промени в интракреторната функция на панкреаса (инсулин, глюкагон), активиране на симпатико-надбъбречната система.

      В клиничната картина на дъмпинговия синдром пристъпите на силна слабост със съдови и невровегетативни нарушения са доминиращи. Обикновено те се появяват 15-20 минути след хранене, особено сладки и млечни ястия. Тежестта на атаките варира от краткотрайна обща слабост до пароксизми на пълна физическа импотентност. Продължителността им може да бъде от 20-25 минути до няколко часа и е в пряка зависимост от тежестта на заболяването. Анализът на естеството на оплакванията ни позволява да разграничим 5 от техните категории.

      1. Съдови и невровегетативни: пристъпи на слабост, сърцебиене, бланширане или усещане за топлина със зачервяване на лицето, треперене на пръстите и ръцете, замаяност, потъмняване в очите, студена пот. Тези оплаквания са пряко свързани с приема на храна и се наблюдават изключително по време на дъмпингова атака..

      2. Диспептичен и коремен дискомфорт: липса на апетит, гадене, регургитация, повръщане, бучене в корема, хлабаво нестабилно изпражнение, запек. Тази категория оплаквания е свързана с нарушение на двигателно-евакуационната активност на стомашно-чревния тракт и нарушения на функцията на екзокринната панкреаса.

      3. Оплаквания, свързани с недостатъчно храносмилане с метаболитни нарушения: изтощение, анемия, общо отслабване на организма, намалена работоспособност, физическа импотентност, импотентност.

      4. Различна болка, причинена най-често от възпалителния процес в хепатопанкрео-дуоденалната система, дуоденостаза и сраствания в коремната кухина.

      5. Психоневрологични разстройства и астенизация на личността: раздразнителност, сълзливост, безсъние, главоболие, дисбаланс, фиксираща неврастения.

      Дъмпинг синдромът се характеризира с дълъг и торпиден курс. По правило пристъпите се появяват при пациенти през първата година след операцията, с разширяване на гамата от консумирани продукти. Ако през първите 2-3 години след операцията основните прояви на болестта са атаки на слабост, които се появяват след хранене, тогава с течение на времето оплакванията, свързани с физическата и невропсихична астения на личността, се присъединяват към клиничната картина на дъмпинговия синдром. В напреднали случаи припадъците не са толкова поразителни, колкото в първите години на заболяването. Такива пациенти сега излизат на преден план от изтощение, обща физическа слабост, намаляване или увреждане, импотентност, различни невропсихични разстройства. Всички тези разстройства се вписват във формирането на "пост-гастроресекционна астения".

      Въз основа на оплакванията, клиничното представяне, хранителния статус и степента на увреждане се оценява тежестта на дъмпинговия синдром..

      Дъмпинг синдромът на 1-ва степен е лека форма на заболяването, характеризираща се с леки клинични и краткосрочни 10-15 минути атаки на слабост или неразположение след консумация на сладка храна и мляко. Ако спазвате диета и диета, пациентите се чувстват добре и са в състояние да работят. Дефицит на тегло до 3-5 килограма, но храненето е задоволително. При изследване на кривата на захарта хипергликемичният коефициент не надвишава 1,5-1,6. Пулсът по време на синдрома на дъмпинга се увеличава с 10 удара в минута, систолното налягане намалява с 5 mm RT. Барият се евакуира от стомаха в рамките на 15-20 минути, а закуската с храна 60-70 минути. Времето, прекарано от контрастното вещество в тънките черва, продължава поне 5 часа.

      Синдромът на дъмпинг от степен 2 се характеризира с умерени клинични прояви. Атаките могат да се появят след поглъщане на каквато и да е храна и продължават 30-40 минути, като в яркостта си те са по-изразени. Столът е нестабилен. Намалява инвалидността. Дефицитът на тегло е 8-10 кг. Хипергликемичният коефициент достига 1,6-1,7. Пулсът по време на атака се увеличава с 10-15 удара, кръвното налягане намалява с 5-10 mm Hg. Стомахът се изпразва от барий за 10-15 минути, от закуска с храна - за 30-40 минути. Времето на пребиваване на барий в тънките черва е не повече от 3-3,5 часа.

      Синдромът на дъмпинг от степен 3 е тежка форма на заболяването. Нарушенията се появяват след всяко хранене и продължават 1,5-2 часа. Пациентите по време на пристъп са принудени да лъжат, защото когато се опитате да станете, настъпва припадък. Страхът от хранене и резките смущения в процеса на храносмилане и асимилация на храната водят пациентите до изтощение. Изчерпваща диария. Инвалидността е значително намалена, пациентите имат увреждане на 2 групи. Дефицит на тегло до 13-15 кг. Хипергликемичен коефициент 2,0-2,5. По време на атака на болестта пулсът се увеличава с 15-20 удара, систолното налягане намалява с 10-15 mm Hg. Барият се евакуира от стомаха пън в рамките на 5-7 минути, закуска с храна - за 12-15 минути. Времето на пребиваване на барий в тънките черва е не повече от 2-2,5 часа.

      Синдромът на дъмпинг от степен 4 също се отнася до тежка форма на заболяването. При тази категория пациенти към горните прояви се присъединяват дистрофични промени във вътрешните органи, значително изтощение, достигащо до кахексия, хипопротеинемия, без протеинов оток и анемия. Пациентите са напълно неработоспособни, често се нуждаят от външни грижи.

      Тази градация трябва да се разбира условно, защото при определяне тежестта на заболяването често е необходимо да се вземе предвид наличието на други патологични синдроми, функционалното състояние на панкреаса и черния дроб, степента на компенсация на храносмилателните процеси и данни от копрологични изследвания, кръвната картина.

      Данните за методите на реконструктивните операции могат да бъдат схематично класифицирани, както следва.

      1) намаляване на размера на стомашно-чревната анастомоза по време на операция на Билрот-2;

      2) налагането на допълнителна между-чревна анастомоза между оловен и изходен контур според Браун;

      3) образуването на допълнителен чревен резервоар от сдвоени чревни бримки (операция с пот);

      4) фиксиране на водещия контур към по-малката кривина на стомаха;

      5) реконструкция на стомашно-чревната анастомоза тип Билрот-2 в експлоатация Билрот-1;

      6) реконструкция с изоперисталтична чревна трансплантация между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника 12 (операция Захаров-Хенли);

      7) реконструкция с антиперисталтичен сегмент на йеюнума между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника 12 (операция на Херингтън);

      8) реконструкция с колонова пластмаса;

      9) стесняване на гастродуоденалната анастомоза след резекция на стомаха съгласно Билрот-1;

      При установяване на показания за хирургично лечение е необходимо да се вземе предвид тежестта на синдрома, естеството на функционалните и морфологични нарушения на организма като цяло и на храносмилателните органи, по-специално интензивността на болката и диспептичните разстройства, възрастта на пациентите, периода, изтекъл след стомашната резекция, степента на увреждане и ефективността на консервативната лечение. При определяне на противопоказанията за реконструктивна хирургия трябва да се вземе предвид наличието на съпътстващи заболявания на сърцето, белите дробове, бъбреците, черния дроб и др..

      В стадия на декомпенсация операцията се забавя, докато общото състояние се подобри или отмени напълно. Въпреки че възрастта сама по себе си не е противопоказание за операция, възрастната и старческа възраст, ако няма абсолютни показания за операция, трябва да се счита за относително противопоказание за реконструктивна хирургия. Трябва да се отбележи, че продължителното въздържание и неефективното консервативно лечение водят до общо отслабване на организма, което прави гастроеунодуоденопластиката рискова операция. Ако има данни, трябва да се извърши реконструктивна хирургия преди развитието на трофични и дистрофични промени в организма.

      Синдром на обратната връзка

      След резекция на стомаха според Билрот-2, някои пациенти развиват вид страдание, наречен синдром на аферентната бримка. Клинично се проявява с гадене, горчивина в устата, нарастващо усещане за тежест в дясната епигастрална област, повече вдясно, оригване. Тези симптоми постепенно се засилват, особено след прием на мляко и мазни храни, след това има обилно повръщане с примес на жлъчка и без нея, след което има значително облекчение. В тежки случаи повръщането е изтощително, храносмилането и усвояването на храната се нарушават, изпражненията съдържат значително количество несмилани мазнини и мускулни влакна, пациентите постепенно губят тегло и отслабват. Според публикувани данни синдромът на аферентната бримка се среща от 5,5 до 42% от пациентите, подложени на стомашна резекция на Билрот-2.

      Разграничете синдром на остър и хроничен аферентна бримка. Острата запушване на дванадесетопръстника 12 и адукторната бримка са сравнително рядко усложнение след резекция на стомаха. Острата обструкция се появява в първите дни след операцията и почти винаги се причинява от механични причини: прищипване зад мезентерията на чревния контур, анастомозиран със стомаха, усукване на примъкната бримка, сраствания, инвагинация на изходния контур в аддуктора, дефекти в техниката на операцията и др..

      Острата запушване на дванадесетопръстника 12 винаги е трудна. Спазматичните болки се появяват в епигастриума обикновено след хранене. Повръщането често е свързано с болка със стомашно съдържание и винаги без примеси на жлъчка. Общото състояние бързо се влошава, развива се клинична картина, която наподобява шок. Коремът е напрегнат и болезнен. При палпация в епигастралния участък се определя тумороподобна формация. В кръвта и урината се увеличава количеството на диастазата. Последното обстоятелство обяснява погрешната диагноза на панкреатит, установена при тези пациенти в следоперативния период. Постепенно се развива некроза на аферентната бримка и перитонит. Понякога се наблюдава жълтеница, причинена от затруднено евакуиране на жлъчката от жлъчните пътища.

      Лечението на остро запушване на оловния контур трябва винаги да е оперативно, защото без навременна операция усложнението неизбежно ще доведе до смърт. Спешната хирургическа интервенция може да се състои в освобождаване на удушената бримка на червата, прилагане на ентероанастомоза, резекция на мъртвата част на червата, пресичане на компресивни удушения и др..

      Често има хронична форма на запушване на дванадесетопръстника 12 и адукторния контур. Причините му могат да бъдат както механични, така и функционални нарушения на чревната проходимост.

      Механичните фактори включват:

      1) прекалено дълъг аддуциращ контур без анастомоза на Браун;

      2) оловният контур е твърде къс, което в резултат на допълнително фиксиране към по-малка кривина може да създаде извиване на червата;

      3) хоризонталното подреждане на линиите на стомашно-чревната анастомоза, поради което част от храната навлиза в аддукторния контур, а след това в дванадесетопръстника, причинявайки дуоденостаза в него; тъй като силата на контракциите на пънчето на стомаха е по-голяма от дванадесетопръстника, получената храна може да се задържи там повече или по-дълго време;

      4) пролапс на лигавицата на аддукторния контур в стомаха или в абдукционния контур;

      5) въртене на водещия контур около надлъжната му ос;

      6) белези, сраствания, тумори или язвена стеноза на водещите или абдукционните бримки;

      7) антиперисталтично местоположение на червата за анастомоза;

      Синдромът на функционалната аферентна бримка може да бъде причинен от:

      1) спазми на привеждащите и отстраняващи бримки или сфинктери на дванадесетопръстника 12;

      2) нарушение на нервната регулация на дванадесетопръстника и йеюнума в резултат на пресичане на нервните клони по време на операция;

      3) налична предоперативна дуоденостаза;

      Според тежестта на клиничната картина могат да се разграничат 4 степени на заболяването.

      Към 1-ва степен на синдрома се включват пациенти, които имат леки нарушения като регургитация, повръщане на жлъчка 1-2 пъти месечно, често свързани с приема на мляко. Диспептичните разстройства и болката почти не притесняват пациентите, общото им състояние е задоволително, работоспособността им не е нарушена.

      2-ра степен на синдрома се характеризира с умерена тежест на проявата на заболяването. Повръщането с жлъчка се случва 2-3 пъти седмично, количеството повръщане достига 200-300 мл. Появата на повръщане се предхожда от появата на усещане за пълнота в десния хипохондриум и епигастриум след хранене, особено след течна храна и мляко. Повръщането носи облекчение. При тази категория пациенти има намаление на инвалидността, загуба на тегло.

      3-та степен на синдрома включва случаи, когато повръщането се появява почти ежедневно, обемът на повръщането достига 400-500 ml или повече. След хранене се появяват пукащи болки в десния хипохондриум и епигастрален регион. За да се облекчи състоянието, пациентите независимо предизвикват повръщане. Характеризира се с изтощение, значително намаляване на инвалидността.

      4-та степен на заболяването се характеризира, в допълнение към горните признаци, с тежко хранене и метаболитни нарушения (оток без протеини, рязко изтощение, хипопротеинемия, анемия), както и значителни дистрофични промени от страна на паренхимните органи.

      Рентгеново изследване на пациенти със синдром на аддукторната бримка, използвайки BaSO4 показа, че се причинява главно не от рефлукс в аддукторния контур, а от застой на съдържанието на дванадесетопръстника по различни функционални и механични причини.

      Има няколко вида хирургични интервенции за синдрома на прилепналия контур:

      1. Най-честата операция е реконструктивна гастроеюно-дуоденопластика, която наред със синдрома на аферентната бримка лекува синдрома на дъмпинга, в комбинация с който често се среща;

      2. Реконструктивна U-образна анастомоза съгласно Ru;

      4. Ентеро-ентероанастомоза според Браун;

      5. Резекция на дванадесетопръстника;

      6. Хемминг на водещия контур към по-малката кривина на стомаха;

      7. Прехвърляне на гастректомия от Билрот-2 на Билрот-1;

      8. Подгъване на оловни и изходни бримки към задния париетален перитонеум.

      Пептична язва анастомоза и йеюнум

      Причината за появата на пептична язва след резекция на стомаха е наличието на свободна солна киселина в стомашния сок, която се превръща в патогенетичен фактор за развитието на язви в анастомозата или анастомозирания контур. Източникът на солна киселина може да бъде стомашните жлези на тялото и отдолу вляво в резултат на икономична резекция, произвеждайки солна киселина и пепсин. На второ място е технически неправилно извършената операция, когато пилорният стомах се оставя заедно със лигавицата, която отделя хормона гастрин, който е мощен причинител на стомашните жлези, произвеждащи киселина. Третата причина за появата на свободна солна киселина е синдром на Золингер-Елисон, който се характеризира с триада: пептична язва след резекция на стомаха (дори субтотална), висока стомашна секреция, наличие на тумор на панкреаса от тъканта на островчето. Гастректомия днес е операцията по избор при синдрома на Золингер-Елисън, защото оставянето дори на малка част от стомаха води до рецидив на пептична язва.

      В допълнение към тези три точки, причината за образуването на пептична язва на анастомозата може да бъде резекция на стомаха, в която е наложена Браунова анастомоза или Ru анастомоза. И при двете модификации алкалното съдържание на дванадесетопръстника 12 не напоява стомашно-чревната анастомоза, а преминава през чревната анастомоза в освобождаващ контур.

      По-голямата част от язви на анастомозата и йеюнума се появяват 6-12 месеца след операцията. Пептичните язви са по-склонни да проникнат, кървят от първични язви на стомаха и дванадесетопръстника.

      От голямо значение в диагнозата е наличието на свободна солна киселина в стомашния сок след резекция на стомаха. Понастоящем сонда методи: интрагастрално измерване на pH и методи за титриране на аспирацията се използват широко за изследване на стомашната секреция при пациенти с повтарящи се пептични язви. Използвайки тези методи, можете да оцените възможния вагален характер на високо киселинно производство. За тази цел се провежда лекарствен тест за ваготомия, който се състои в определяне на изменението на рН на стомашния пън след прилагане на бензохексоний и атропин на пациенти.

      Диагностицирането на пептични язви в повечето случаи не е трудна задача. Оплакванията с пептична язва имат редица характеристики, които ги отличават от оплакванията при заболявания на хепатопанкреатодуоденалния възпалителен регион. Ако с хроничен панкреатит, холецистопанкреатит, болката почти винаги е свързана с хранене, тогава за пептична язва е характерно, че болката се успокоява или напълно изчезва след хранене. Острите и кисели храни увеличават болката.

      Интензивността на болката с пептична язва, особено с нейното проникване, е значително по-висока, отколкото с пептична язва.

      Локализацията на болката с пептична язва също има свои собствени характеристики. Ако язва на дванадесетопръстника се характеризира с наличието на болка в епигастралната област, вдясно от средната линия, тогава с пептична язва, болката се локализира в епигастралната област, вляво от средната линия и малко по-близо до пъпа, тоест съответства на проекцията на стомашно-чревната анастомоза. С проникването на язва в панкреаса или мезентерията на червата, болката се излъчва към гърба. Болковият синдром с пептична язва не е сезонен, както при пептична язва.

      При палпиране на корема болката в епигастралната област се определя повече вляво. При наличието на голям възпалителен инфилтрат или проникване на язва в предната коремна стена понякога се усеща плътна, болезнена туморна формация. Не са отбелязани други находки от физикални изследвания, характерни за пептична язва..

      Трудно е да се диагностицира пептична язва на гастроентероанастомоза радиологично, тъй като процесът на адхезия, белезите от белег маскират язвената ниша.

      За диагностициране на пептични язви успешно се използва фиброгастроскопия за осигуряване на добър преглед на вътрешната повърхност на стомаха. Благодарение на своята гъвкавост и подвижност на дисталния край, фиброгастроскопът лесно се вкарва в изходния и оловен контур, дизайнът му позволява да се правят снимки, насочена биопсия.

      Характерна е локализацията на пептичните язви. В по-голямата част от случаите те са разположени на изпускателния контур или в областта на анастомозата, много рядко в оловния контур. Това потвърждава ролята на киселинно-пептичния фактор за появата на тези язви, тъй като само анастомозираната част на тънките черва и особено нейната отделяща част са изложени на корозивния ефект.

      Пептичните язви в сравнение със стомашните язви имат по-голяма склонност към проникване. Това може да бъде проникване в мезентерията на напречното дебело черво или йеюнум, в панкреаса, в предната коремна стена. Пептичните язви могат да бележат контура за отвличане, което е органичната причина за синдрома на прилепналия контур.

      Консервативната терапия за пептични язви по същество е предоперативна подготовка преди по-нататъшна операция.

      Методите за хирургично лечение на пептични язви са следните. Ако язвата е малка, без проникване, тогава се изрязва със запазването на втория полукръг на червата и зашиване на дефекта напречно с допълнителна резекция на ваготомията на стомаха и ствола.

      Тъй като пептичните язви са най-често значими, променят калусните ръбове и проникват в близките органи, повечето пациенти претърпяват стомашна резекция с анастомозиран контур на тънките черва, който носи язвата. В този случай се използва анастомоза според Hoffmeister-Finsterere, при която алкалният дуоденален сок постоянно го напоява и има по-малък шанс за рецидив на пептична язва.

      Тумори на оперирания стомах

      Ракът на стомаха или стомашно-чревната анастомоза при пациенти с пептична язва, които са подложени на резекция на стомаха или гастроентеростомия, е значителна рядкост. Дългият период, изтекъл след операцията, извършена при пептична язва и язва на дванадесетопръстника, предполага, че раковият процес е независимо заболяване при тези пациенти. Очевидно те имат същия риск от развитие на рак при стомашен култ като при останалата част от населението или при пациенти с пептична язва, които не са претърпели операция.

      Независимо от това, съществува мнение, че при пациенти, подложени на резекция на стомаха, има фактори, предразполагащи към образуването на рак. Те включват липсата на солна киселина, наличието на атрофичен гастрит при тези пациенти и жлъчната регургитация в пънчето на стомаха.

      Радикалната хирургия при пациенти с тумор на пънчето на стомаха или стомашно-чревна анастомоза в някои случаи води до възстановяване. За правилна и навременна диагноза на заболяването е необходим задълбочен и обмислен анализ на цялата получена информация: анамнестични данни, оплаквания, общо състояние, лабораторни рентгенологични и ендоскопски изследвания.

      Диагностицирането на тумори на оперирания стомах представлява значителни затруднения. Те се причиняват от факта, че симптомите на стомашния рак могат да бъдат наслоени или комбинирани с клиничната картина на различни заболявания на оперирания стомах и по този начин да отслабят онкологичната бдителност на лекаря. Различните деформации, причинени от комисионни, белези или наслагвана анастомоза, правят рентгеновата диагностика не много ефективна. Гастроскопията също в някои случаи не предоставя надеждни данни..

      Клиничната картина е доминирана от дискомфорт, загуба на апетит, нарастваща слабост, оригване на въздуха, повръщане и гадене, които пациентът не е имал дълго време след предишна операция. Синдромът на болката обикновено е комбинация от тумор с хроничен панкреатит или пептична язва. Отбелязват се подчертан дефицит на тегло (10-14 kg), умерена хипохромна анемия (Hb средно 100 g / l) и увеличаване на ESR. Често има клиника на запушване на изходния контур с туморен характер. По принцип комбинацията от ахлорхидрия, анемия и общо отслабване на тялото обикновено дава възможност да се установи туморната природа на заболяването.

      3. Примерни въпроси и тестове за самостоятелно изследване

      1. Изберете най-честата причина за повтарящи се язви след операция за запазване на органите с ваготомия с адекватно намаляване на производството на киселина след операцията.

      А) Гастрит на оперирания стомах.

      Б) Золингер - синдром на Елисън.

      Б) Непълна ваготомия.

      Г) Нарушение на подвижността на стомаха и дванадесетопръстника.

      Д) Прекомерна консумация на алкохол.

      2. Пациент, който е претърпял операция за резекция при пептична язвена болест, се е повторил (според ендоскопията). Каква е причината за рецидив??

      1) Синдром на Золингер-Елисън

      2) непълна ваготомия

      3) част от антрума, оставена по време на резекция

      4) икономична резекция на стомаха

      5) нарушение на диетата

      Изберете правилната комбинация от отговори

      А) 1, 2, 3; Б) 3, 4, 5; Б) 2, 3, 4; Г) 1, 3, 4; Г) 2, 3, 5.

      3. На 9-ия ден при пациент след ваготомия с пилоропластика според Фини се проверява адекватността на двигателната и евакуационната функция на стомаха. В резултат на това беше диагностицирано забавяне на евакуацията на стомашното съдържание. Кой от изброените по-долу рутинни методи може да доведе до предположението за това усложнение преди рентгеновото изследване?

      A) Проби от сонда.

      Б) Разширен клиничен кръвен тест.

      В) Ендоскопска гастродуоденоскопия.

      Г) ЯМР изображение на горния етаж на коремната кухина.

      4. Какви са относителните показания за хирургично лечение на пептична язва.

      1) Дуоденална язва с проникване в панкреаса.

      2) Стомашна язва с проникване в панкреаса.

      3) Неусложнена язва на дванадесетопръстника с чести рецидиви.

      4) Неусложнена стомашна язва с чести рецидиви.

      5) Перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника.

      6) Тежки гастродуоденални кръвоизливи.

      7) Злокачествено заболяване на язва.

      8) Пилородуоденална стеноза.

      Изберете правилната комбинация от отговори:

      А) 1, 2, 3, 4, 6; Б) 2, 3, 4, 5; В) 1, 2, 3, 5, 7, 8; Г) 3; Г) всички посочени.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Болката в лявата страна под ребрата е един от най-честите клинични признаци, от които пациентите се оплакват, когато идват при гастроентеролог. Този симптом има няколко варианта на курса и може да се прояви както при възрастни, така и при деца..

Солната киселина определя киселинната реакция на стомашния сок. Концентрацията на солна киселина в стомашния сок на човека (по време на стимулация) обикновено е 0,4-0,6% (pH = 0> 9-1,5).