PPI при лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт

ИПП, или инхибитори на протонната помпа, принадлежат към групата на фармакологичните лекарства, използвани при лечението на стомашни патологии. Лекарствата бързо премахват симптомите, провокирани от прекомерното производство на солна киселина. Най-ефективни са съвременните представители на IPP: Рабепразол, Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и Езомепразол. Те се използват като част от комплексното лечение на различни видове гастрити и язвени лезии. Преди да предпише инхибитори на протонната помпа, гастроентеролог проучва резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Когато предписва дозировки и определя продължителността на лечението, лекарят взема предвид общото състояние на здравето на пациента и историята на заболяванията.

Характеристики на фармакологичните препарати

Дълго време антиацидите се използват за повишаване на pH на стомашния сок. При навлизане в човешкото тяло, активните вещества на лекарствата влизат в химическа реакция със солна киселина. Получените неутрални продукти се отстраняват от храносмилателния тракт с всяко движение на червата. Но антиацидите имат сериозни недостатъци:

  • липса на продължителен терапевтичен ефект;
  • невъзможност да повлияе на основната причина за заболяването.

Следователно синтезът на първия представител на инхибиторите на протонната помпа (Омепразол) направи пробив в лечението на язви и гастрити. Ако антиацидите помагат да се намали нивото на вече произведената солна киселина, тогава PPI предотвратява нейното производство. Това ви позволява да избегнете развитието на диспептични разстройства при хората - прекомерно образуване на газове, гадене, повръщане, киселини и оригване с киселина. Безспорното предимство на инхибиторите на протонната помпа е способността да поддържат максимална терапевтична концентрация в системната циркулация за дълго време. Само след 15-20 часа париеталните клетки на стомаха отново започват да произвеждат солна киселина.

За да активирате представителите на IPP в храносмилателния тракт, се изискват различни времена:

  • Рабепразол има терапевтичен ефект по-бързо от всеки;
  • Пантопразол има най-забавен ефект..

Инхибиторите на протонната помпа имат общи свойства. Например, след навлизане в стомашно-чревния тракт, всички PPI инхибират производството на каустинова киселина с повече от 85%.

Внимание: „Когато избират лекарство за лечение на гастрит или язвени лезии, лекарите вземат предвид индивидуалната чувствителност на пациентите към активното вещество на определен инхибитор на протонна форма. Проявява се по доста своеобразен начин - дори при скорошното приложение на таблетки рН на стомашния сок рязко спада. Тази концентрация на киселина се определя за около час, след което идва рязко подобрение на човешкото благополучие ".

Действието на лекарствата в човешкото тяло

IPP са предшествениците на лекарствата. Терапевтичният ефект започва едва след прикрепването на водороден протон към тях в стомашно-чревния тракт. Активната форма на лекарствата влияе директно върху ензимите, отговорни за производството на солна киселина. Инхибиторите на протонната помпа не започват веднага да показват своите лечебни свойства, а само с натрупването на основните съединения в тъканите и превръщането им в сулфенамиди. Скоростта на намаляване на производството на солна киселина може да варира в зависимост от вида на лекарството.

Но такава разлика е възможна само в първите дни на използване на IPP. В хода на клиничните изпитвания беше доказано, че след седмица на използване на каквито и да е инхибитори на протонната помпа, тяхната терапевтична ефективност се изравнява. Това става възможно благодарение на сходния химичен състав на лекарствата. Всички IPP са заместени производни на бензимидазол и се образуват в резултат на реакция на слаба киселина. След активиране в тънките черва лекарствата започват да влияят на жлезистите клетки на стомашната лигавица. Това се случва по следния начин:

  • IPP проникват в каналите на париеталните клетки, превръщайки се в тетрациклични сулфенамиди;
  • протонната помпа съдържа цистеинови рецептори, към които сулфенамидите се свързват с помощта на дисулфидни мостове;
  • ефектът на (H +, K +) -ATPases, разположен върху апикалните мембрани на жлезистите клетки, започва да се потиска;
  • пренасянето на водородни протони в стомашната кухина се забавя и след това напълно спира.

След инхибиране на (H +, K +) -ATPase, производството на солна киселина от клетките на стомашната лигавица става невъзможно. Антисекреторна терапия е показана за пациенти с всяка форма на гастрит, дори и с ниска киселинност. Това е необходимо за бързата регенерация на увредените тъкани - основната причина за болка в епигастралния регион..

Съвет: „Не пропускайте ИППШ и не прекъсвайте лечението. Предпоставка за бърза регенерация на тъканите е постоянното присъствие на лекарства в човешкото тяло. Заздравяването и белезите на язви се случват няколко седмици след началото на употребата на инхибитори на протонната помпа. “.

Всички видове инхибитори на протонната помпа

Гастроентеролозите използват петима представители на инхибиторите на протонната помпа, които се различават един от друг в лечението на стомашно-чревни патологии. Ако един ИПП е неефективен, лекарят го замества с друго лекарство. На рафтовете на аптеките всеки вид антисекреторно средство е представен от много структурни аналози на руско и чуждестранно производство. Те могат да имат сериозни разлики в цените, въпреки същата дозировка и броя на капсулите..

Избирайки между аналозите на един от представителите на IPP, гастроентеролог често препоръчва на пациента по-скъпо лекарство. Не обвинявайте лекаря в никакъв личен интерес - такова предпочитание в повечето случаи е оправдано. Например, руското лекарство Омепразол има аналози:

  • Индийски Омез;
  • Ultop Production Словения.

Много пациенти няма да почувстват разликата, когато приемат тези лекарства, тъй като проявяват приблизително същия терапевтичен ефект. Но при някои хора възстановяването ще настъпи след курс на лечение с Ultop. Това се обяснява не само с качеството на активното вещество, но и с различни помощни съставки, използвани за образуване на капсули и таблетки. Блокери на протонната помпа - лекарства, които изискват индивидуален подход при предписване на дозировки и продължителност на курсовото лечение.

Омепразол

Лансопразол

Бионаличността на този представител на групата на PPI се приближава до 90%. Механизмът на действие на лансопразол се различава от другите лекарства в изграждането на радикали, които осигуряват антисекреторен ефект. Лекарството насърчава образуването на образуването на специфични имуноглобулини към Helicobacter pylori. В резултат на това растежът на грам-отрицателни бактерии успешно се потиска. Този инхибитор на протонната помпа няма ефект върху подвижността на храносмилателния тракт. Структурните аналози на Lansoprazole включват: Lantsid, Epicurus, Lanzap.

Пантопразол

За разлика от други ИПП, Пантопразол може да се използва дълго време за лечение на гастрит и язвени лезии. Този метод не провокира развитието на странични ефекти. Пантопразол се използва независимо от pH на стомашния сок, тъй като това не влияе на терапевтичната му ефикасност. Безспорното предимство на инхибитора на протонната помпа е липсата на диагностицирани обостряния на заболяването след прилагането му на курс. Пантопразол се предлага под формата на капсули за перорално приложение и инжекционни разтвори от производителите. Най-известните структурни аналози на лекарството - Krosatsid, Kontrolok, Nolpaza.

Рабепразол

Това противоязвено средство се различава от Омепразол в структурата на пиридиновите и имидазолови пръстени, което позволява на Рабепразол да свързва по-ефективно протоните и калиевите йони. Инхибиторът на протонната помпа се предлага под формата на капсули с ентерично покритие. След прилагане на Рабепразол, язвените лезии се излекуват напълно месец след началото на лекарството. Гастроентеролозите включват лекарството в терапевтичния режим на гастрит, провокиран от Helicobacter pylori. Структурните аналози на Rabeprazole включват: Zolispan, Khairabesol, Bereta.

Мепрезор

Поради наличието само на един S-изомер, Езомепразол не се метаболизира от хепатоцитите толкова бързо, колкото другите инхибитори на протонната помпа. Лекарството е в системната циркулация от дълго време при максимална терапевтична концентрация. Терапевтичният ефект на Езомепразол продължава около 15 часа, което е най-високото сред всички ППИ. Най-известните аналози на това лекарство са Emanera, Nexium.

Предимства на инхибиторите на протонната помпа

Производителите произвеждат инхибитори на протонната помпа под формата на капсули, таблетки, разтвори за парентерално приложение. Инжекционните лекарства се използват за изостряне на стомашни патологии, когато е необходимо бързо намаляване на производството на солна киселина. Активните вещества на твърдите лекарствени форми са покрити с устойчиво покритие. Необходимо е да се предпазят инхибиторите на протонната помпа от излагане на агресивен стомашен сок. Без черупка основното съединение на лекарствата бързо би се разпаднало, преди да имат някакъв терапевтичен ефект..

Наличието на такава защита осигурява навлизането на PPI в тънките черва и активното вещество се отделя в алкална среда. Този начин на проникване позволява на лекарството да проявява максимални терапевтични свойства. Безспорните предимства на лекарствата включват:

  • бързо и ефективно елиминиране на киселини и болка в епигастралния регион при пациенти с повишено производство на стомашен сок и храносмилателни ензими;
  • по-дълго и по-интензивно намаляване на производството на солна киселина в сравнение с антиацидни лекарства и антагонисти на Н2 рецептори;
  • най-високата ефективност при лечението на пациенти с гастродуоденит, пептична язва и язва на дванадесетопръстника;
  • наличието на кратък елиминационен полуживот и незначителен бъбречен клирънс;
  • бърза абсорбция в тънките черва;
  • високо активиране дори при ниско pH.


Инхибиторите на протонната помпа са лекарства, които гастроентеролозите винаги включват в терапевтичния режим, ако Helicobacter pylori е открит при пациенти с лабораторни изследвания. Тези грам-отрицателни бактерии често причиняват язви и гастрити. Патогенните микроорганизми са оборудвани с жгутици, с помощта на които:

  • движете се през храносмилателната система;
  • прикрепен към стените на стомаха;

Това допринася за появата на многобройни увреждания на лигавиците. След приема на IPP киселинността в стомаха се нормализира, което създава неблагоприятна среда за растежа и активното възпроизвеждане на бактерии. Липсата на кисела среда е сериозна пречка за движението на микроби в стомашно-чревния тракт.

Препоръка: „Инхибиторите на протонната помпа засилват действието на антибактериалните лекарства, които се използват за убиване на Helicobacter pylori. Това ви позволява да намалите единичните и дневните дози антимикробни средства, както и продължителността на приема им. Гастроентеролозите използват тази характеристика на IPP, за да предотвратят развитието на дисбиоза след антибиотична терапия.

Безопасност на използването на инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) са безопасни и ефективни при лечението на киселинно зависими заболявания. Пациенти в напреднала възраст с гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD), приемащи няколко лекарства, докато приемат PPI, като се вземат предвид лекарствените взаимодействия, преди

Инхибиторите на протонната помпа (IPP) са безопасни и ефективни при лечението на киселинно зависимите заболявания. При пациенти в напреднала възраст с гастроизофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), получаващи няколко препарата на фона на метода IPP, като се взема предвид лекарственото взаимодействие, трябва да се даде предпочитание на пантопразол.

Така наречените киселинно зависими заболявания включват цяла гама патологични процеси, протичащи на заден план, под въздействието или в нарушение на образуването на киселина в стомаха. За съжаление разпространението на тези заболявания едва наскоро се увеличава..

Киселинно зависимите заболявания могат да се появят в различна възраст. Тежки състояния като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), рефлуксен езофагит с ерозия на лигавицата на хранопровода се срещат не само при възрастни и възрастни пациенти, но дори и при деца от първата година от живота. Погрешното мнение, че много малко солна киселина се произвежда в стомаха при малки деца, беше отречено в средата на 80-те години. А. В. Мазурин, показващ, че дори при новородено дете се произвежда достатъчно количество концентрирана киселина. Разбира се, обемът и концентрацията на киселина в различни възрасти трябва да бъдат оценени спрямо обема на стомаха и качеството на храната, изядена от човек през различни периоди от живота (таблица) [1].

Прекомерното количество солна киселина и агресивните стомашни ензими са мощен вреден фактор в лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, което потвърждава постулата, изложен от С. Шварц през 1910 г.: „Няма киселина - няма язва.“ Други фактори на агресия включват различни лекарства, Хеликобактер пилори, разстройство на стомашно-чревната подвижност.

Понастоящем киселинно зависимите заболявания означават хронични многофакторни патологични процеси, които изискват продължителна терапия и увеличават вероятността от едновременно лечение [2]. За да неутрализират излишната киселина и да лекуват самите киселинно зависими заболявания, те използват средства, които предотвратяват образуването на киселина в стомаха или помагат за неутрализиране на вече образуваната киселина в лумена на стомаха.

В момента има три основни групи лекарства, използвани за лечение на киселинно зависими състояния..

Първият от тях включва антиациди. Използването на антиациди обаче не може да реши радикално проблема. Антиацидите бързо неутрализират киселината в лумена на стомаха. Въпреки това, лекарствата от тази група имат няколко недостатъка. На първо място, незначителна продължителност на действието. Дори наркотиците с най-дълго действие „работят“ не повече от 1,5 часа. Поради тази причина, за постигане на желания ефект, лечението с антиациди изисква често прилагане на големи дози лекарства. Продължителната употреба на антиациди може да доведе до развитие на странични и нежелани ефекти. Страничните ефекти от употребата на антиациди могат да се проявят чрез банално разстройство на изпражненията с появата на запек или, обратно, диария, в зависимост от състава на антиацидните препарати, които пациентът приема - алуминий или магнезий. В допълнение, продължителната употреба на антиациди може да доведе до нарушаване на минералния баланс в организма с развитието на алкалоза. Терапията с антиацидни лекарства не контролира производството на солна киселина и не може да се използва като основно лечение за киселинно зависими състояния..

Друга група лекарства, използвани за лечение на киселинно зависими заболявания, включват Н блокери.2-хистаминови рецептори. Инхибиране на Н2-хистаминовите рецептори на повърхността на париеталната клетка намаляват секрецията на киселина. Тази група лекарства обаче има своите недостатъци. Терапевтичната ефикасност се осигурява от високо ниво на лекарството в кръвта, което понякога изисква многократната му употреба [3]. При използване на блокери на N2-хистаминови рецептори на париетални клетки на стомашната лигавица Потискането на стомашната секреция се постига чрез въздействие върху един тип рецептор, докато хиперсекрецията на солна киселина може да се дължи на стимулиране на други рецептори, присъстващи също на клетъчната повърхност, гастрин или ацетилхолин [4]. И накрая, когато използвате тези лекарства, може да се развие толерантност към тях и да се появи синдром на отскок. Толерантността може да се развие в рамките на два дни след началото на лечението [5], следователно, понастоящем, блокери на Н2-хистаминовите рецептори практически не се използват за лечение.

Третата група лекарства са инхибиторите на протонната помпа (PPI). PPI са най-ефективни за лечение на киселинно зависими заболявания. Те значително превъзхождат H блокерите.2-хистаминови рецептори, прокинетики, цитопротектори и плацебо по тяхната клинична ефикасност и способността да контролират процесите на потискане на киселината. Всички съвременни IPP (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол) са заместени бензимидазоли, които се различават по радикалите в пиридиновия и бензимидазоловия пръстен. Това са слаби основи, които се натрупват в секреторните тубули на париеталните клетки, където при ниско рН те се трансформират в химически активна форма (тетрацикличен сулфенамид) и необратимо се свързват с Н + / К + -ATPase (протонна помпа), блокирайки активния пренос на водородни йони от междуклетъчното пространство в изходните тубули на жлезата. Възстановяването му става след включването в мембраната на секреторните тубули на нови протони помпи, без комуникация с активния метаболит на PPI, следователно продължителността на антисекреторния ефект се определя от скоростта на обновяване на протонните помпи, т.е..

IPP, действайки на париеталната клетка, контролира дневния стимулиран от храната и нощния секрет, инхибира производството на солна киселина, независимо от стимула, действащ върху рецепторите на париеталните клетки, не предизвиква развитието на синдром на отскок и толерантност и бързо потиска секрецията на киселина. Ето защо ИПП позволяват денонощен мониторинг на стомашната секреция и е основното средство за лечение на киселинно зависими заболявания..

Високата фармакологична безопасност на PPI се осигурява от селективността на натрупването им в организма и спецификата на взаимодействие с Н + / К + -зависимата АТФаза - протонната помпа на париеталната клетка на стомашните жлези. Колкото по-голяма е селективността на лекарството, толкова по-добре се толерира от пациента и по-малък е броят на нежеланите реакции. След приемане на IPP и абсорбцията им в тънките черва, активната им част, производно на бензимидазол, селективно се натрупва чрез дифузия в киселата среда на секреторните канали на париеталната клетка. Там се случва протонирането на азотния атом на пиридиновия пръстен на IPP молекулата и преходът към активната форма, сулфенамид, което прави възможно свързването на цистеин с тиоловите групи в протонната помпа и блокирането на този ензим. Заредените (протонирани) форми на заместени бензимидазоли се концентрират там, където рН е под рК и се случи протониране. В жива клетка има отделения с кисела среда - лизозоми, невросекреторни гранули и ендозоми, където нивото на pH е 4,5–5,0. При пълно стимулиране на париеталната клетка рН на секреторната тръба достига 0,8. По този начин, за селективно натрупване в секреторния канал, рК на IPP трябва да бъде по-нисък от 4,5. Концентрацията на тези лекарства в секреторните тубули на париеталната клетка е 1000 пъти по-висока от концентрацията им в кръвта [6].

С повишаване на интрагастралния pH по време на приложение (особено продължително и в големи дози), PPI развива хипергастринемия поради реакцията на G клетки. Производството на киселини се регулира от механизма за отрицателна обратна връзка: когато рН се измести към алкалната страна, клетките, произвеждащи гастрин, се активират и гастринът се секретира, което засяга както париеталните клетки, така и клетките, подобни на ентерохромафин (ECL). Гастринът и хистаминът, произвеждани от ECL клетките, служат като активиращи стимули за париеталните клетки - производството на киселина се възобновява. Когато се предписва IPP, вътрегастралното рН е под лекарствен контрол, а хипергастринемията при отговор е очакваният ефект [7].

Опасна ли е продължителната хипергастринемия по време на употребата на ИПП, особено по отношение на развитието на онкологични процеси? На този въпрос отговориха резултатите от експерименти, проведени върху плъхове с дългосрочно приложение на PPI. По този начин е показано значително повишаване на нивото на гастрин и възможността за карциноидни тумори, произхождащи от ECL клетки, а ECL клетъчната хиперплазия зависи от дозата на PPI и от пола на животното [8, 9]. Впоследствие бяха установени значителни разлики между вероятността от развитие на тумори от ECL клетки в експеримента върху плъхове и при използване на PPI при хора: различна чувствителност към увреждане на стомашната лигавица на хипергастринемия (в експеримента, хипергастринемия се развива само с прием през целия живот на IPP) и специфичното генетично предразположение на ECL клетки плъхове до хиперплазия [10].

Като цяло, като се има предвид многогодишният опит в използването на PPI в клиничната практика, на базата на много мета-анализи не е регистриран нито един случай на поява на не само карциноид, но дори и карциноид в предшестващ стадий. Терапията с ланзопразол до 4 години, омепразол до 7 години не е свързана с никакъв неопластичен или диспластичен процес в ендокринни или не ендокринни клетки на стомаха.

Метаболизмът на почти всички съществуващи инхибитори на протонната помпа се осъществява главно в черния дроб от цитохром Р450. В резултат на конкурентното взаимодействие на PPI и други лекарства, метаболизмът на които също се осъществява с участието на този цитохром, приемът на PPI може да повлияе на чернодробния метаболизъм на някои лекарства, променяйки тяхната активност. IPP могат потенциално да променят разтворимостта на други вещества или да повлияят на освобождаването им от лекарствени форми с рН-зависима разтворимост. Колкото повече лекарства приема пациентът, толкова по-голяма е вероятността от взаимодействия между тях [11]. В клиничната практика лекарствените взаимодействия, включващи заместени бензимидазоли, рядко са от съществено значение, но се препоръчва пациентите, които приемат омепразол и фенитоин или варфарин, да бъдат внимателно наблюдавани. Възможно е лансопразол да повлияе на теофилиновия метаболизъм чрез CYP1A2 [12].

Епидемиологичните проучвания и по-специално изследването MEGRE, проведено в Русия, инициирано от Централния изследователски институт, показват, че разпространението на ГЕРБ нараства с възрастта. Ако респондентите под 44 години имат количествени признаци на ГЕРБ при 10,8%, то след 60 години - в 18,8%, докато при възрастните жени разпространението на ГЕРБ достига 24%. При пациенти в напреднала възраст като правило се наблюдават няколко хронични заболявания. Така че, според А. А. Машарова (2008), при 59,3% от възрастните пациенти с ГЕРБ се разкрива артериална хипертония, при 41,1% - исхемична болест на сърцето (ИБС). Многоцентрово проучване във Великобритания показа, че от 5 453 пациенти с ГЕРБ, наблюдавани в 360 болници, 20.1% са имали съпътстваща артериална хипертония, 16.8% са имали артрит, 13.6% са имали коронарна болест и 10% бяха определени хронични обструктивни белодробни заболявания, при 8,8% - психични разстройства [13].

Различни изследователи провеждат много единични и многоцентрови проучвания, които показват, че хората над 65 години страдат обикновено от редица хронични заболявания и са принудени да приемат 3 до 8 различни лекарства дневно [14]. Наскоро е открито и се изследва лекарственото взаимодействие на PPI и антитромбоцитното средство клопидогрел, което се използва широко при лечението на пациенти с коронарна болест. В сравнение с монотерапията с ацетилсалицилова киселина, нейната комбинация с клопидогрел значително намалява честотата на рецидиви на остър миокарден инфаркт (AMI). За да се намали рискът от стомашно-чревни усложнения, на пациентите, получаващи такава терапия, се предписват PPI. Тъй като клопидогрел е пролекарство, чието биоактивиране се медиира от изоензими на цитохром Р450, главно CYP2C19, приемането на PPI, метаболизирани от този цитохром, може да намали активационния и антитромбоцитен ефект на клопидогрел. През май 2009 г. на 32-тата годишна конференция на Обществото за сърдечно-съдова ангиография и интервенции (SCAI) бяха представени доказателства, показващи, че едновременната употреба на клопидогрел и PPI значително повишава риска от големи нежелани сърдечно-съдови събития които включват инфаркт на миокарда, инсулт, нестабилна стенокардия, необходимостта от повторни коронарни интервенции и коронарна смърт. Този извод е направен според резултатите от мащабно проучване, проведено в САЩ при анализ на базата данни на Medco, което оценява риска от усложнения при приемане на PPI и клопидогрел при пациенти, подложени на стентиране. Оказа се, че рискът от неблагоприятни сърдечно-съдови усложнения при пациенти, приемащи PPI заедно с клопидогрел (брой пациенти (n) = 9862) е 25%, докато при тези, които не приемат PPI ​​(n = 6828), рискът е по-нисък - 17 9% [15]. Във връзка с горното SCAI издаде официално изявление, в което посочи необходимостта от по-нататъшно проучване на този проблем. Администрацията по храните и лекарствата на Съединените щати (FDA) съобщава за възможно намаляване на ефекта на клопидогрел при приемане на PPI (омепразол) и нежеланието да се използва такава комбинация. В същото време през март 2009 г. беше публикувано кохортно изследване на населението, контролирано от случаите, сред жителите на Онтарио, на възраст 66 години и по-големи, които започнаха да приемат клопидогрел, след като са били изписани от болницата след лечение на AMI (n = 13636). Основната група се състои от 734 пациенти, които са починали или са хоспитализирани с AMI в рамките на 90 дни след изписването от болницата. Контролната група включва 2057 пациенти, които са свързани с основната възраст и прогнозираната вероятност за ранна смърт (в рамките на 0,05), определени чрез модела за прогнозиране на сърдечния риск. Беше обмислено приемането на PPI по време на терапията с клопидогрел. По време на първоначалния анализ беше открита значителна връзка на повторната хоспитализация за AMI с текущия прием на PPI (коригирано съотношение на коефициентите (OR) 1,27, 95% доверителен интервал (CI) 1,03-1,57). Стратифициран анализ не разкрива връзка между пантопразол и повтаряща се АМИ при пациенти, получаващи клопидогрел (OR 1.02, 95% CI 0.70-1.47). За разлика от това, други ИПП са свързани с повишен риск от повтарящи се AMI в рамките на 90 дни след изписването с 40% (ИЛИ 1,40, 95% CI 1,10–1,77). По този начин, при пациенти, приемащи клопидогрел след остър инфаркт на миокарда, едновременната употреба на PPI, инхибиращи P450 2C19 цитохром (омепразол, лансопразол или рабепразол) е свързана с повишен риск от повторно AMI. Този ефект, който не се наблюдава по време на терапията с пантопразол, очевидно отразява нарушение на метаболитната биоактивация на клопидогрел. Преди да се появят допълнителни данни за клиничната значимост на лекарствените взаимодействия с клопидогрел, съпътстващата терапия с клопидогрел и PPI, с изключение на пантопразол, трябва да бъде ограничена, ако е възможно. От всички PPI, пантопразолът има минимален афинитет към ензимите CYP2C19 и CYP3A4 [16]. Втората фаза на биотрансформацията се състои в конюгиране със сулфат и протича в цитозола. Потенциалното участие на пантопразол в лекарствени взаимодействия е ограничено в сравнение с други ИПП [17]. Преглед на литературата, публикуван през юли 2009 г. относно взаимодействието на STI и clopidegrell (PubMed 1980 - януари 2009 г., процедури на Конгреса на Американската сърдечна асоциация (AHA) през 2008 г. и научната сесия на SCAI през 2009 г.) отбеляза че има достатъчно доказателства, че омепразол има значително лекарствено взаимодействие с клопидогрел. По отношение на взаимодействието с други IPP, са необходими допълнителни изследвания. Ако е необходимо да се използва PPI при пациенти, приемащи клопидогрел, се препоръчва да се предпочита пантопразол. В проучвания, проведени в Централния изследователски институт за растителна защита при пациенти с коронарна болест на сърцето, беше отбелязано, че сред пациентите, страдащи от ГЕРБ, докато приемат клопидогрел или варфарин в рамките на 1 година от наблюдението, повтарящи се сърдечни пристъпи са отбелязани само при тези, които са лекувани с различни производни на омепразол, и нито един от тях един на фона на ГЕРБ терапия с пантопразол. Трябва обаче да се отбележи, че тези данни все още са в процес на обработка и ще бъде възможно да се говори за тях с пълно доверие само след пълен анализ на получените данни.

По този начин, ИПП са доказано, безопасно и достатъчно мощно средство, което стои на пътя на киселинно зависимите заболявания. За пациенти в напреднала възраст с ГЕРБ, които трябва да приемат няколко лекарства едновременно, докато приемат PPI, като се вземе предвид профилът на лекарственото взаимодействие, трябва да се предпочита пантопразол, например, лекарството Controlok.

литература

  1. Мазурин А. В. Болести на храносмилателната система при децата. М.: Медицина, 1984. 685 с..
  2. Humphries T. J., Merritt G. J. Лекарствени взаимодействия с средства, използвани за лечение на свързани с киселини заболявания // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Доп. 3: 18–26.
  3. Onasanwo S. A., Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Антиулцерогенна и протонна помпа (H +, K + ATPase) инхибираща активност на Kolaviron от Garcinia kola Heckel при гризачи // Indian J Exp Biol. 2011 г., юни; 49 (6): 461-468.
  4. Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. контролирани с pH-обратна връзка инфузии на ранитидин не са по-ефективни от инфузиите с фиксирана доза при намаляване на стомашната киселинност и променливостта в антисекреторните отговори // Br. J. Clin. Pharmac. 1992, 33, 487–493.
  5. Hogan W. J., Dodds W. J. Гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит). Стомашно-чревна болест: патофизиология, диагностика, управление, 4-то издание (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. eds) W. B. Saunders, Philadelphia, 1989, pp. 594-619.
  6. Modlin I. M., Sachs G. Болести, свързани с киселини. Биология и лечение. Schnetztor-Verlag Gmbh, Констанц. 1998. С. 126–42.
  7. Лапина Т. Л. Безопасност на инхибиторите на протонната помпа // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2009, № 4, с. 22-28.
  8. Ekman L., Hansson E., Havu N. et al. Токсикологични изследвания на омепразол // Scand. J. Gastroenterol. 1985. Том. 20 (Доп. 108). С. 53–69.
  9. Havu N. Ентерохромафинови клетъчни карциноиди на стомашната лигавица при плъхове след инхибиране през целия живот на стомашната секреция // Храносмилане. 1986. том. 35 (Доп. 1). С. 42–55.
  10. Freston J. W., Borch K., Brand S. J. et al. Ефекти на хипохлорхидрия и хипергастрин-мия върху структурата и функцията на стомашно-чревните клетки: преглед и анализ // Dig. Dis. Sci. 1995. Том. 40 (Suppl). 50 S - 62 S.
  11. Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. Нежелани лекарствени взаимодействия, свързани с НСПВС, с клинично значение: актуализация // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509–532.
  12. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Основи на клиничната фармакология и рационалната фармакотерапия. М.: OJSC издателство „Бионика“. 2002. S. 254–258.
  13. Трева U. Лекарствени взаимодействия с инхибитори на протонната помпа // Der Kassenarzt. 2000, 43, с. 32-39.
  14. Johnson et al. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509–32. Стюард, Купър. Наркотици и стареене 1994; 4: 449–461.
  15. Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. et al. // JAMA 2009. кн. 301, № 9. С. 937–44.
  16. Simon W. A. ​​Pantoprazole: кои цитохром Р450 изоензими участват в неговата биотрансформация? [реферат] // червата. 1995; 37: A1177.
  17. Radhofer-Welte S. Фармакокинетика и метаболизъм на инхибитора на протонната помпа пантопразол при човека // Drugs Today. 1999; 35: 765–772.

П. Л. Щербаков, доктор на медицинските науки, професор

GBUZ TSNIIG DZM, Москва

Безопасност на инхибиторите на протонната помпа

Публикувано в списанието:
„Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията“, 2009, № 4, с. 22-28

T.L. Лапина
Клиника по пропедевтика на вътрешни заболявания, гастроентерология и хепатология. В.Х.Василенко от Московската медицинска академия I.M.Sechenova

Целта на прегледа. Предоставете данни за възможни лекарствени взаимодействия и странични ефекти на инхибиторите на протонната помпа (PPI).

Последни литературни данни. Спектърът на нежеланите ефекти на ИПП е широко представен в научната литература и според резултатите от много мащабни проучвания характеристиките му се различават малко от нежеланите ефекти на блокерите на хистаминови и плацебо Н2-рецептори. Най-значимото лекарствено взаимодействие с антагонисти на витамин К, бензодиазепини и фенитоин. Показано е взаимодействието на нивото на изоензима 2С19 на цитохром Р450 с клопидогрел, в резултат на което антитромбоцитният ефект на последния намалява. IPP може да бъде свързан с повишен риск от остеопороза и пневмония, придобита от общността, но механизмите и клиничната значимост на тези факти изискват допълнително проучване..

заключение Високата ефективност на ИПП прави този клас лекарства един от най-широко използваните. Наличните данни за лекарствените взаимодействия, базирани на богат клиничен опит и резултати от изследвания, позволяват да се предвиди с висока степен на сигурност риска от нежелани ефекти за всеки отделен пациент.

Ключови думи: инхибитори на протонната помпа, клопидогрел, остеопороза, пневмония.

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) трябва да се считат за основни лекарства при лечението на пациенти с широко разпространени и социално значими киселинно зависими заболявания. ИППП се приемат от милиони хора. При заболявания като рефлуксен езофагит, синдром на Золингер-Елисън е необходимо продължително лечение - месеци, години, а понякога и доживотен. Предвид голямата нужда на населението от тези лекарства и често тяхното дългосрочно предписване, проблемите с безопасността на ИПП са от особено значение.

STI селективност

Фармакологичната основа за безопасността на PPI се осигурява от селективността на тяхното разпределение и натрупване в организма, както и от спецификата на тяхното взаимодействие с целевата молекула - Н + -, К + -зависима АТФаза - протонната помпа на париеталната клетка на стомашните жлези. Колкото по-голяма е селективността на лекарството, толкова по-добре се толерира и причинява по-малко нежелани реакции. PPI се разпространяват главно извънклетъчно и имат малък обем на разпространение. След перорално приложение абсорбцията на PPI възниква в тънките черва (лекарствените форми на лекарствата са ентерални) и той навлиза в кръвообращението. Производното на бензимидазол се транспортира до мястото на действие - стомашната лигавица и чрез дифузия се натрупва в лумена на секреторните тубули на париеталната клетка. Там настъпва протонирането на азотния атом на пиридиновия пръстен на IPP молекулата и преходът към активната форма, сулфенамид, прави възможно свързването на цистеин с тиоловите групи в протонната помпа и блокирането на този ензим. Основното свойство на този клас лекарства е селективното натрупване в киселата среда на секреторните тубули на париеталната клетка. Заредените (протонирани) форми на заместени бензимидазоли проникват в биологичните мембрани по-лошо от незаредените, така че те се концентрират там, където рН е под рК и възниква протониране. В жива клетка има отделения с кисела среда - лизозоми, невросекреторни гранули и ендозоми, където pH е 4,5–5,0. При пълно стимулиране на париеталната клетка, pH на секреторната тръба е 0,8. По този начин, за селективно натрупване в секреторния канал, рК на IPP трябва да бъде по-нисък от 4,5. Концентрацията на тези лекарства в секреторните тубули на париеталната клетка е 1000 пъти по-висока от концентрацията им в кръвта [2, 19].

PPI и лекарствени взаимодействия

Тъй като метаболизмът на инхибиторите на протонната помпа се осъществява в черния дроб от цитохром Р450, тези лекарства могат да повлияят на чернодробния метаболизъм на други лекарства. В клиничната практика лекарствените взаимодействия, включващи заместени бензимидазоли, рядко са значими (Таблица 1). Въпреки това, например, се препоръчва внимателно да наблюдавате пациентите, които приемат едновременно омепразол и фенитоин или варфарин. Възможно е лансопразол да повлияе на теофилиновия метаболизъм чрез CYP1A2 [1].

Таблица 1. Лекарствени взаимодействия [1]

Инхибитори на протонната помпа

ЛекарствоРезултат от взаимодействието
Препарати:
итраконазолВъзможно е намалена абсорбция на итраконазол
кетоконазолПонижена абсорбция на кетоконазол
Сърдечни гликозиди:
дигоксинВъзможно повишаване на плазмените концентрации на дигоксин
Антиациди и сукралфатПонижена абсорбция на лансопразол
Естрогени и прогестогени:
орални контрацептивиПероралният контрацептивен метаболизъм може да бъде ускорен
антиепилептичниВзаимодействията с лансопразол варират
Бензодиазепините:
диазепамОмепразол инхибира метаболизма на диазепам (възможно повишено действие)
антиепилептични:
фенитоинПодобрен фенитоин

Друг вариант на лекарствено взаимодействие се дължи на активното влияние на инхибиторите на протонната помпа върху вътрегастралното рН: лекарствата, чиято абсорбция може да варира в зависимост от рН, най-вероятно са нестабилни в кисела или алкална среда, принадлежат към слаби основи или слаби киселини или имат дозирана форма на рН, Увеличаването на абсорбцията (за дигоксин, нифедипин, аспирин, мидазолам, диданозин, метадон, панкреатични ензими) като правило няма клинично значение. Понижената абсорбция е описана за кетоконазол, итраконазол, цефподоксим, еноксацин, индинавир. Има съобщения за намаляване на клиничната ефикасност на кетоконазол и итраконазол, когато се използват заедно с PPI.

Оценка на значението на лекарствените взаимодействия за омепразол, лансопразол и пантопразол от момента на появата им на пазара (над 10 години) в практическото здравеопазване е представена в табл. 2. Официално докладвани единични клинично значими случаи на лекарствени взаимодействия на милиони предписани рецепти [13].

Таблица 2. Официална статистика за лекарствените взаимодействия

ЛекарствоБрой продадени
в света на опаковките,
коремни мускули. номер
Официално съобщени случаи на лекарствени взаимодействия (според FDA, САЩ)
Антагонисти на витамин КБензодиазепини, абс. номерФенитоин, абс. номер
Коремни мускули. номерЧестота на 1 милион продадени пакета
Омепразол950 100 000810.0953
Лансопразол195400000210.1182
Пантопразол79 600 00090.1111

Откритото наскоро взаимодействие на PPI и клопидогрел изглежда фундаментално важно и значимо: има сериозни доказателства, че PPI намалява антитромбоцитния ефект на клопидогрел, което носи риск от развитие на съответните усложнения. Механизмът на това взаимодействие се изучава. Възможно е омепразол да инхибира образуването на активния метаболит на клопидогрел, който осигурява самия антитромбоцитен ефект, може би това взаимодействие на нивото на цитохром Р450 в черния дроб (субединица CYP2C19).

При пациенти, хоспитализирани за остър коронарен синдром, резултатите се оценяват ретроспективно (според 2003-2006 г.) при лечението на клопидогрел в комбинация с PPI, предназначени да предотвратят нежелани ефекти върху лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и без IPP. При едновременното приложение на клопидогрел и PPI смъртта и повторната хоспитализация при остър коронарен синдром настъпват в 29,8%, без PPI - в 20,8%. Коефициентът на коефициенти (OR) е 1.25 (95% CI 1.11–1.41). При анализа на вторичните резултати се наблюдава и по-висок риск от повтарящи се хоспитализации при лица, които едновременно са приемали клопидогрел и PPI (14,6% срещу 6,9%; OS 1,86; 95% CI 1,57–2,20), както и по-голям рискът от интервенции за реваскуларизация (15.5% срещу 11.9%; ИЛИ 1.49; 95% CI 1.30–1.71). Няма увеличение на риска от обща смъртност (19.9% ​​срещу 16.6%; ИЛИ 0.91; 95% CI 0.80–1.05). Приемането на PPI без клопидогрел не е свързано с риска от смърт или рехоспитализация (за n = 6450 ИЛИ 0,98; 95% CI 0,85-1,13) [9]. Обществото на интервенционалната кардиология (SCAI) на годишната си конференция през май 2009 г. публикува съобщение за пресата, в което представи резултатите от друго мащабно проучване (16 690 пациенти, които са получили клопидогрел след стентиране) и предупреди за едновременната употреба на клопидогрел или тиклодипин и PPI. Има данни и за увеличаване на честотата на сърдечно-съдови усложнения при използване на тази комбинация от лекарства.

Странични ефекти на ППБ

Самите ППИ рядко причиняват нежелани реакции, най-вероятно говорим за нежелани събития, докладвани от пациенти, участващи в клинични изпитвания, включително установяване на профил на безопасност на лекарството. Доколко тези нежелани ефекти са свързани пряко с ефекта на бензимидазолите, не винаги може да се прецени, особено след като честотата на страничните ефекти често е същата като в плацебо групата. Описаните странични ефекти като правило са слабо изразени и са обратими. От стомашно-чревния тракт показват диария, запек, коремна болка, гадене, преходно повишаване на активността на аминотрансферазите; от централната и периферната нервна система - главоболие, замаяност, сънливост.

Има кожни реакции под формата на обрив и (или) сърбеж. За различни PPI има единични наблюдения на изразени странични ефекти, непоносимост и идеосинкразия..

Налични са данни, сравняващи безопасността на PPI с широко разпространени преди това антисекреторни лекарства - блокери на Н2 рецептори, чиито фармакологични характеристики и характеристики на краткосрочна и дългосрочна употреба са добре проучени. Резултатите от анализа на най-честите (над 1%) нежелани събития с назначаването на омепразол (n = 2818) и ранитидин (n = 1572) за период от 2 до 12 седмици с пептична язвена болест и рефлуксен езофагит са представени на фиг. 1 [10]. Според W. Creutzfeldt профилът на безопасност на омепразол в клинични изпитвания за 10 години, включително 25 000 пациенти, е същият като блокерите на хистаминовите Н2 рецептори [3]. Има резултати от сравняването на безопасността на различни PPI помежду си и с плацебо (фиг. 2) [6]. Заключението на тези проучвания е, че честотата и профилът на страничните ефекти на тези лекарства са същите като тези на плацебо..

Фиг. 1. Най-честите нежелани реакции при употребата на омепразол (n = 2818) и ранитидин (n = 1572) [10]

Фиг. 2. Честотата на регистриране на нежеланите събития при краткосрочна употреба на омепразол 20 mg (n = 431), лансопразол 30 mg (n = 422) и плацебо (n = 213) [6]

От проучвания върху анализа на дългосрочното лечение на ИПП се обръщаме към резултатите от E.C. Klikenberg-Knol et al.: Омепразол в доза 20-40 mg се използва като поддържащо лечение за пациенти с тежка гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD) [11]. Средният период на проследяване е 6,5 години, а максималният е 11,2 години. Средната честота на нежеланите събития на година от лечението е 0,52%, което позволява на авторите да заключат, че безопасността на продължителната поддържаща терапия с омепразол при пациенти с рефлуксен езофагит с висока ефективност на запазване на ремисия (средно 1 епизод на обостряне за 9,4 години наблюдение) [11].

Противопоказание за назначаването на PPI е само непоносимост към лекарства от тази група. Корекция на дозата PPI при бъбречна недостатъчност не се изисква, необходимо е повишено внимание само при тежко нарушена функция на черния дроб.

Странични ефекти на PPI като мощни антисекреторни лекарства

Особено забележителни са въпросите на безопасността на IPP, свързани с техния мощен антисекреторен ефект. При използване на лекарства от тази група се развива обратима хипергастринемия поради реакцията на G клетки за повишаване на вътрегастралното pH. Производството на киселини се регулира от механизма за отрицателна обратна връзка: когато рН се измести в алкалната страна, клетките, произвеждащи гастрин, се активират и гастринът се секретира, което засяга директно париеталните клетки и клетките, подобни на ентерохромафин (ECL). Гастринът и хистаминът, произвеждани от ECL клетките, служат като активиращи стимули за париеталните клетки - производството на киселина се възобновява. При предписване на IPP интрагастралното рН е под лекарствен контрол и хипергастринемията при отговор е очакваният ефект..

Какви могат да бъдат последиците от хипергастринемия при продължителна употреба на PPI? В експеримент с плъхове с дългосрочно приложение на PPI са показани значително повишаване на нивото на гастрин и възможността за карциноидни тумори, произхождащи от ECL клетки. Нещо повече, хиперплазията на ECL клетки зависи от дозата PPI и от пола на животното [4, 7]. Впоследствие бяха установени значителни разлики между вероятността от развитие на тумори от ECL клетки в експеримента върху плъхове и при прилагането на PPI при хора: различна чувствителност към увреждане на стомашната лигавица на хипергастринемия (в експеримента, хипергастринемия се развива само с прилагането през целия живот на PPI) и специфичното генетично предразположение на ECL клетки плъхове до хиперплазия [5].

Обобщавайки опита от използването на PPI при хора през всички изминали години, трябва да се отбележи, че не е регистриран нито един случай на поява на не само карциноид, но дори и пред-карциноид. Терапията с ланзопразол до 4 години, омепразол до 7 години не е свързана с никакъв неопластичен или диспластичен процес в ендокринни или не ендокринни клетки на стомаха.

Интересни данни бяха получени при синдрома на Золингер - Елисън: след 5 години лечение с омепразол във високи дози (до 360 mg на ден), повишаването на нивото на гастрин се дължи само на самата болест и не се увеличава по време на терапията [16, 18].

В споменатото вече 11-годишно проучване на пациенти с ГЕРБ с поддържаща терапия с омепразол са изследвани нива на гастрин. Оказа се, че докато приемате IPP при групата на заразени с H. pylori, средната стойност на гастрин е 200% в сравнение с първоначалната стойност, а в групата на пациентите, които не са заразени с H. pylori, 161%. Два случая на висока хипергастринемия (растеж от първоначално повишените стойности от 430% и 173% до 6320% и 9650%), който се наблюдава при сенилни хора с тежка атрофия на стомашната лигавица, бяха изследвани отделно, като и двата пациенти са положителни на H. pylori. Хипергастринемията няма отрицателна клинична или морфологична стойност [11]. Предполага се, че хипергастринемията е свързана с инфекция с H. pylori. Така че, според B. Schenk et al. (1998), сред пациентите, получаващи омепразол и задържащи нормогастринемия, H. pylori е открит в 14,2% от случаите, а H. pylori е открит в 75% от случаите с хипергастринемия, която е придружена от по-изразен гастрит с атрофия на лигавицата на фундуса на стомаха [21 ].

В бъдеще редица автори публикуват данни за ускореното развитие на атрофия на стомашната лигавица, особено в областта на тялото, с поддържаща терапия с Н2 рецептори на хистамин и IPP блокери [12, 14]. Защо този факт трябва да предупреждава лекарите от гледна точка на безопасността на терапията? Факт е, че атрофичният гастрит е предраково заболяване. По-подробно проучване на връзката на атрофичния гастрит и PPI показа, че ИПП не оказват никакъв ефект върху морфологията на стомашната лигавица. Причината за хроничния гастрит е инфекцията с H. pylori. IPP, имайки значителен антисекреторен ефект, повишава pH в микросредата на бактериите, правейки ги практически нежизнеспособни. Когато монотерапията PPI H. pylori се преразпределя по цялата стомашна лигавица - от антрама до тялото на стомаха с по-ниски стойности на рН.

За да се изясни този проблем, беше планирано проучване на 309 пациенти с ГЕРБ с рандомизирани групи - на фона на поддържаща терапия с омепразол в продължение на 3 години и след операция на фундопликация. Оказа се, че няма връзка между прогресията на атрофичния гастрит и приема на омепразол. И в двете групи прогресията на атрофичния гастрит протича с обичайната скорост само на фона на присъствието на H. pylori в стомаха [17]. БЪДА. Schenk et al. [22] изследваха характеристиките на гастрит с ГЕРБ в продължение на 12 месеца на фона на лечението с омепразол при 40 mg на ден при три групи пациенти: Първата група включваше пациенти с H. pylori-положителни пациенти, подложени на ерадикационна терапия. Втората група се състои от H. pylori-позитивни пациенти, които са получавали плацебо вместо ерадикационна терапия. Третата група включва пациенти, при които инфекцията с H. pylori не се открива. Ако H. pylori се запази, активността на възпалението се увеличава в стомаха и намалява в антрама. При успешното ликвидиране на H. pylori активността на възпалението намалява както в тялото на стомаха, така и в антрама. При пациенти, първоначално без инфекция с H. pylori, не са открити хистологични промени [22].

Една от „класическите“ функции на стомашната киселина е бактерицидната. Когато предписвате IPP с мощен антисекреторен ефект, трябва да внимавате, че тази функция ще бъде нарушена. Всъщност сред причините за синдрома на прекомерен растеж на бактерии в тънките черва се нарича още IPP. J. Leonard et al. проведе систематичен преглед, за да определи значението на ИПП за развитието на чревни инфекции. Анализ на 2948 случая на колит, причинен от Clostridium difficile, разкри, че антисекреторната терапия наистина е рисков фактор. Освен това, приемането на PPI в по-голяма степен увеличава риска от чревни инфекции, отколкото блокери на Н2-рецептори. Коефициентът на вероятност за псевдомембранозен колит за ИПП е 1,96 (95% CI 1,28–3,00), а при анализа на 11,280 случая на инфекции със салмонела, Campylobacter и др., 3,33 (95% CI 1,84–6), 02). Авторите на прегледа отбелязват изразена хетерогенност на резултатите от анализираните проучвания и правят предпазлив извод, че съществува връзка между киселинно-супресивната терапия и риска от чревни инфекции, което се нуждае от допълнително проучване [15].

Някои процеси на абсорбция изискват нормално производство на киселина, в допълнение, абсорбцията зависи от състоянието на бактериалната микрофлора. Хипотезата за възможна малабсорбция с IPP многократно е тествана. Специалните проучвания не успяха убедително да покажат малабсорбция на мазнини или минерали. При някои пациенти, които са били на лечение с PPI от години, нивата на витамин B12 са намалени. Клиничното значение на този спад поражда въпроси. Така че при 46 пациенти със синдром на Zollinger - Ellison и 15 души със стомашна хиперсекреция (производство на базална киселина> 15 mmol / h), които дълго време са приемали лансопразол (до 18 години от приема на лекарството), в 10% от случаите е установено намаление на серумния витамин B12 признаци на хиперхромна анемия [8].

При използване на PPI обаче се подозира намаляване на абсорбцията на калций и следователно на костната минерална плътност. В същото време има малко съобщения, че омепразол намалява костната резорбция чрез инхибиране на Н + -, К + -АТФазата на остеокластите. За да се оценят тези противоречиви данни по отношение на остеопороза, беше проведено проучване за контрол на случаите с помощта на база данни за обща практика на Обединеното кралство, което включва 9,4 милиона души. Избрани са кохорти - хора над 50 години, които са приемали PPI в стандартна доза и не са приемали PPI. Като случай беше избран резултатът - фрактура на шийката на бедрената кост. При анализа на базата данни са разкрити 13 556 случая на фрактури на шийката на бедрената кост (10 834 при хора, които не са приемали PPI и 2722 при хора, приемали PPI), 135 386 души са били включени в контролната група. ОС за фрактура на шийката на бедрената кост при вземане на PPI за повече от 1 година е 1,44 (95% CI 1,30-1,59); OSh за PPI при висока доза от 2.65 (95% CI 1.80–3.90). Рискът се променя в зависимост от продължителността на PPI: ОС при приемане на PPI 1 година - 1.22; 2 години - 1,41; 3 години - 1,54; 4 години - 1,59. Интересното е, че ОС за мъже беше 1,78, а за жените - под 1,36, въпреки че женският пол е рисков фактор за остеопороза [25]. Въпреки факта, че в изследването P. Vestergaard et al. [24] също разкри повишен риск от фрактури на шийката на бедрената кост, тази група автори не успяха да установят никаква връзка с дозата или продължителността на приложението на PPI. L.E. Targownik et al. [23] разкриха повишен риск от фрактура на шийката на бедрената кост само след 5-годишен непрекъснат прием на PPI, а всяка друга фрактура поради остеопороза - само след 7 години (!) Продължителна употреба на PPI. Според тази група автори 4-годишният (или по-кратък) прием на ИПП не е свързан с остеопороза и фрактури и техният изчислен риск от фрактури при приемане на ИПП е съпоставим с ефектите от тютюнопушенето, нисък индекс на телесна маса или прекомерен прием на алкохол.

По този начин, различни проучвания, показващи връзката на PPI с остеопороза и фрактури на костите, противоречат на оценката на този риск. Изглежда важно да се определи продължителността на приема на PPI, тъй като е очевидно, че промените в процесите на костно ремоделиране и значително намаляване на костната минерална плътност изискват много дълго време, за да имат тези показатели значителни клинични резултати.

Също така, като се използва административната база данни на общопрактикуващите лекари във Великобритания, беше проведено проучване за честотата на пневмония, придобита от общността, в зависимост от приема на PPI. Установени са 80 066 случая на пневмония, в контролната група са включени 799 881 души. ОС е изчислена с текущия прием на PPI, тя е 1,02 (95% CI 0,97–1,08, ненадежден). В случай на започване на прием на PPI 2 дни преди заболяването от пневмония, ОС е 6.53 (CI 3.95-10.80), 7.7 дни - 3.79 (CI 2.66-5.42), 3 дни 14 21 (CI 2.46–4.18). Авторите заключават, че започването на ИПП в рамките на 30 дни, предхождащи заболяването, е свързано със случаи на пневмония, придобита в общността [20]. Тази изследователска група (анализът на честотата на фрактури на шийката на бедрената кост и развитието на придобити в общността пневмония е направен от същите автори) не претендира да описва механизмите или причините, които биха могли да обяснят идентифицираната връзка. Очевидно е обаче, че фактът на установяване на връзка не означава, че тази връзка е каузална.

В заключение трябва да се отбележи, че ИПП принадлежат към един от най-безопасните класове наркотици. Информацията за нежеланите реакции, публикувана и официално регистрирана от компетентните органи, е на разположение на практикуващия, което позволява във всеки случай да прецени ползата и риска за всеки пациент въз основа на дозата и продължителността на лечението. Личният риск за конкретен пациент изглежда изключително малък. Изключението може би са пациенти, на които е показано назначаването на клопидогрел или двойна терапия с клопидогрел и аспирин. Трябва да се признае, че комбинацията от клопидогрел и ИПП (както за профилактика на гастропатия, така и за лечение, например, ГЕРБ) е опасна, въпреки че наличната информационна база за юни 2009 г. официално не забранява такава комбинация от лекарства.

Необходим е балансиран подход при назначаването на ИПП, като всяко друго лекарство, особено за дълго време (години), в дози, по-големи от стандартните, като се отчита евентуалната индивидуална непоносимост към лекарствата. В същото време бе обективно доказано с примера на много хиляди пациенти, че рутинната употреба на PPI като част от епидикационната терапия на H. pylori (14 дни) за лекуване на язви или ерозии, включително тези, предизвикани от нестероидни противовъзпалителни средства (14–56 дни), и лечение на функционална диспепсия (14–28 дни) и дори за курса (28–56 дни) и поддържащото лечение на ГЕРБ (6–12 месеца и повече), отговаря не само на изискванията за ефективност, но и на безопасността.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Запекът е деликатен проблем, който не трябва да се срамувате да говорите с Вашия лекар. Дефекацията е физиологичен процес на отстраняване на отпадъците от човешкото тяло, необходим за нормалното функциониране на всички органи и системи.

Обикновено при кърмачета чревните отпадъци не са много сходни с изпражненията на възрастен или дори животно. Специфичността на диета, състояща се само от майчино мляко, я прави най-сходна с течната горчица, само с добавяне на бели зърна - остатъци от изварен млечен протеин.