Намерете и неутрализирайте: как да предотвратите навреме рака на стомаха

Ракът на стомаха е на шесто място в света по разпространение на рак.

Експертите разказаха защо се развива рак на стомаха и как да се предотврати смъртоносна болест. Лекарите го наричат ​​аденокарцином, онкологията се развива в клетките, отговорни за производството на лигавични секрети. Има и патология в областта, където горната част на стомаха се свързва с долния хранопровод - гастроезофагеален рак.

Причината за развитието на рак на стомаха като цяло все още не е напълно проучена. Междувременно връзката между храненето и появата му вече е доказана. Ако преобладават осолени, пушени, пикантни храни, тогава рискът се увеличава. Фактори за развитие на рак на стомаха се наричат ​​още недостиг на плодове и зеленчуци, наследственост, продължително възпаление на стомаха, тютюнопушене, вирус на Epstein-Barr, анемия с липса на витамин В12, наличие на полипи в стомаха.

За да предотвратят рака на стомаха или да забележат навреме неговото начало, лекарите препоръчват редовно да посещават гастроентеролог. Рискът от разболяване е по-висок на 50-70 години.

На първо място, трябва да следите теглото, казват лекарите. Второ - да се занимавам с физическо възпитание. Движението ще помогне за установяване на метаболитни процеси, храносмилането, активиране на метаболизма.

Трето, необходимо е да се допълни диетата с плодове и зеленчуци, за предпочитане различни. Яденето на пет вида плодове и зеленчуци дневно може значително да намали риска от рак..

Четвърто, осолени и пушени трябва да бъдат изключени от диетата - това са потенциални канцерогени. За да не се разболеят от рак на стомаха, експертите призовават и тези, които имат този лош навик да се откажат от тютюнопушенето, съобщава MedikForum.

Как да се предотврати рак на стомаха

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: стомашен рак, диагноза, скринингови програми, дихателен тест, диспепсия

D.S. Бордин: Ракът на стомаха е на пето място в структурата на рака. Близо 1 милион нови случая годишно в света; петгодишната преживяемост не надвишава 20% поради късна диагноза. Очевидно е необходимо да се формира скринингова система за преднеопластични промени и подобряване на ранната диагноза на стомашния рак. Смятате ли, че ранната диагностика и скринингът са отделни области или части от цялостен подход??

М. Лея: Според мен това са две различни посоки и те трябва да се вземат предвид отделно. Пациентите с повишен риск от развитие на стомашен рак с наследствено предразположение и / или с разкрита атрофия или метаплазия на стомашната лигавица трябва да се лекуват с Helicobacter pylori и редовно да се наблюдават от специалисти, да се подлагат на медицински преглед. Отбелязвам, че това не винаги се случва в реалната практика. Ако говорим за скрининг, това означава организиран скрининг. Какво е? Това са мерки за идентифициране на хората, които са изложени на риск от развитие на стомашен рак сред населението, когато хората са поканени, изследвани и след това наблюдавани, като използват единна база данни в конкретна област. За съжаление, при ранната диагностика на рак на стомаха, по-специално в скрининговите програми, съвременните диагностични възможности не се използват достатъчно. Така че, сред основните методи за диагностициране на болестта, подробна роля играе подробна ендоскопска оценка на състоянието на стомашната лигавица. Дълбокото ендоскопско изследване с подробно изследване на лигавицата позволява навременно откриване на предраковите му промени (атрофия и метаплазия) или рак в ранен стадий. При извършване на всяка ендоскопия се препоръчват четири до пет биопсии за оценка на лигавицата в съответствие с класификацията на Сидни или системата OLGA / OLGIM. Но наистина не е къде.

Междувременно лекарите често задават въпроса: необходимо ли е да се вземе биопсия от млади хора? В този случай човек може да попита: необходимо ли е да се проведе ендоскопско изследване? В действителност, при липса на "признаци на тревожност", е достатъчно да се проведе неинвазивен 13-С-уреазен тест за дишане за наличие на H. pylori и с положителен резултат, ерадикационна терапия. Важно е 30 дни след приключването му да се направи контролен тест, за да се потвърди успеха на лечението.

D. В. По този начин, за да намалим заболеваемостта и смъртността от рак на стомаха, можем да повлияем на рисковата група, която трябва да се формира, като се вземат предвид определени критерии, или да засегнем населението като цяло. Що се отнася до рисковите групи, има няколко подхода. На пациентите с наследствен риск от развитие на рак на стомаха (болни роднини от първа линия) се препоръчва да се диагностицира Helicobacter pylori инфекция и, ако бъде открита, изкореняване преди развитието на атрофия, по-добре е да направите това на възраст 20-30 години. Има ли други начини за формиране на рискови групи, например, от резултатите от серологична биопсия?

М. L. Безспорно най-известният метод за откриване на атрофичен гастрит е серологичен тест - определяне нивото на пепсиноген 1 и 2 в кръвта. Вярно е, че този тест не може да се нарече идеален и само той не трябва да се основава. Но, от друга страна, при пациенти с функционални нарушения, симптоми на диспепсия, този тест е полезен и ви позволява да решите дали е необходимо ендоскопско изследване. Въпреки това е преждевременно да го препоръчваме в общата популация. В Европейския съюз серологичните изследвания не се препоръчват, с изключение на научните изследвания. Дори настоящите препоръки за скрининг на стомашен рак в Япония не препоръчват серология за организиран скрининг. Бих казал, че определено имаме нужда от такива изследвания: серологично изследване, последваща проверка на лигавицата и наблюдение. Това е перфектният подход. Подобни изследвания са изключително интересни..

D. В. Очевидно основният въпрос в цената е: ако ендоскопията в дадена страна е значително по-скъпа от пепсиногенния тест, препоръчително е да се започне с изследване на нивото на пепсиноген. Ако ендоскопията по някаква причина е по-евтина, такова изследване се превръща в допълнителна връзка.

М. L. Цената на тестовете за определяне на нивото на пепсиноген не може да бъде по-висока от цената на ендоскопията. Това е нелогично.

D. В. Както вече отбелязахте, по време на ендоскопско изследване на стомаха е необходимо да се вземат четири до пет проби от биопсия на стомашната лигавица за морфологична оценка на състоянието му. Морфологично изследване е рутинно в Латвия и Европейския съюз?

М. L. Това е важен въпрос, тъй като в ежедневната практика в повечето неспециализирани медицински заведения в Латвия и Европейския съюз биопсиите не се вземат при всеки ендоскопски преглед. Въпреки това, в специализирани клиники като нашата в Рига, биопсията на стомаха по време на ендоскопията е стандартен подход, особено при пациенти над 50 години.

D. В. Дали морфологичните изследвания ще загубят своята актуалност с развитието на ендоскопската технология и въвеждането на ендоскопия с висока разделителна способност?

М. L. Много важен въпрос. В азиатските страни биопсиите не се вземат според стандартите за класификация на Сидни. Съществува и друг подход към ендоскопията, който включва много задълбочено изследване на лигавицата и документиране на напредъка на изследването с използване на определен брой изображения, подготовка на стомашната лигавица за изследване, което практически не се прави при нас. В настоящите препоръки се посочва, че само ендоскопското изображение, получено със съвременни методи, като NBI, все още не е достатъчно за диагностициране, но те ви позволяват да определите точно местата, където трябва да направите биопсия. От друга страна, реалната ситуация е такава, че далеч от всички институции, оборудвани с модерно оборудване, ендоскопистите използват неговите възможности в ежедневната практика. Очевидно добрите специалисти с модерна апаратура и способността внимателно да изследват стомаха могат да намерят подозрителни участъци от лигавицата и целенасочено да вземат биопсии, разкривайки например рака in situ. Така че, биопсиите трябва да се вземат във всеки случай, или в пет стандартни точки, или се цели, и тази възможност се предоставя от съвременните технологии, които влизат в ежедневната практика.

D. В. По този начин развитието на медицинските технологии води до факта, че ще бъде възможно по-целенасочено да се вземат биопсии от подозрителни участъци на стомашната лигавица и да се проверят проблемите в ранните етапи. Този път отива Япония и Южна Корея, където откриването на рак на стомаха на първия етап достига 80%.

М. L. Това е вярно. Това вече е отразено в европейските препоръки. Пробата за биопсия трябва да се вземе от стандартни точки, както и допълнително, ако се открият подозрителни или повредени участъци на стомашната лигавица. Съвременната технология ви позволява да визуализирате рискови зони с максимална точност..

D. В. Какъв е процентът на откриване на стомашен рак на първия етап в Латвия днес??

М. L. За съжаление случаите на ранно откриване на стомашен рак са изключително редки. Важно е да се отбележи, че те се откриват главно чрез целенасочено наблюдение на пациенти с дисплазия. Това е най-реалистичният начин за откриване на злокачествено новообразувание на ранен етап. За да обобщим горното, определянето на нивото на пепсиноген може да позволи идентифициране на пациент в риск. За съжаление този метод няма да открие всички нас. Но ако го открием, последващият ендоскопски мониторинг и динамичното наблюдение са най-обещаващите методи за откриване на рак в ранните етапи..

D. В. Поставихте важния проблем с подготовката на пациента за ендоскопско изследване и продължителността на диагностичната процедура. Разбира се, че седирането е необходимо за задълбочено изследване. Колко често се използва в рутинната практика на ендоскопията?

М. L. Много зависи от институцията. В нашия център пропополацията се извършва по време на почти всяка ендоскопия. Дали винаги е необходимо да се прави това е спорен въпрос. Според мен това е важно за по-подробна оценка на лигавицата, ви позволява да не ограничавате времето на изследването. В допълнение, изследването на стомашната лигавица в състояние на седация е удобно и е избор на пациента.

D. В. Покриват ли латвийските застрахователни компании разходи за седация?

М. L. Да, у нас по-голямата част от процедурите се плащат от държавните и частните застрахователни компании..

D. В. Казахте, че правилната подготовка на стомашната лигавица е важен аспект от провеждането на диагностични процедури с помощта на ендоскопия. Какво е?

М. L. Висококачествената ендоскопия на стомаха е възможна при липса на пяна, скривайки малки промени в лигавицата. Японските експерти препоръчват да се вземе разтвор на симетикон преди ендоскопия или да се извърши измиване с пяна по време на ендоскопия. Между другото, ако в Европа този подход почти не се практикува, то в редица азиатски страни той се счита за стандартен.

D. В. Прилага ли се седацията в азиатските страни?

М. L. Разбира се, подходите за провеждане на ендоскопски изследвания в страни, включително азиатските, са различни. В много специализирани медицински центрове седацията се използва както за гастроскопия, така и за колоноскопия. Седацията обаче едва ли се използва широко в ежедневната практика. Очевидно възможностите са различни.

D. В. Обобщавайки горното, може да се заключи, че ендоскопията на стомашната лигавица, ако процедурата се извършва от компетентни специалисти, използващи модерна апаратура, осигуряваща висока разделителна способност, с правилна подготовка и за предпочитане в седация, може надеждно да открие предракови лезии и ранен стомашен рак. Спазването на всички тези условия обаче е ограничено от високата цена. В повечето страни въвеждането на такава висококачествена ендоскопия ще изисква допълнителни разходи..

М. L. Съгласен съм. Ако говорим за държавно ниво, трябва да вземем предвид икономическата ефективност. Изчислено е, че ендоскопският скрининг при лица, които нямат оплаквания, е рентабилен в азиатските страни, но няма доказателства за ефективност на разходите в други страни. В Казахстан беше направен опит за въвеждане на такъв ендоскопски скрининг, но тази година го изоставиха. Резултатите трябва да бъдат внимателно анализирани. Няма данни, но моето лично мнение е, че няма да бъде рентабилно. Според мен е препоръчително на здрави хора или индивиди без конкретни оплаквания, които нямат преки индикации за ендоскопия, да проведат двуетапен скрининг, който включва специални неинвазивни тестове, например оценка на нивото на пепсиногени, други параметри или комбинации от тях. В случай на отклонения са необходими ендоскопски изследвания.

D. В. По този начин, двуетапният скрининг включва серологично определяне на нивата на пепсиноген за формиране на рискова група за стомашен рак. Намаляването на нивото на пепсиноген 1 или съотношението "пепсиноген 1 / пепсиноген 2" е основа за извършване на ендоскопия. Какви други неинвазивни тестове могат да се използват??

М. L. Днес определянето на нивата на пепсиноген в кръвта е най-ефективният метод за формиране на рискови групи за рак на стомаха. Засега това е единственият тест, който има достатъчно доказателства. Трябва да се вземат предвид обаче относителната надеждност на показателите и възможността за идентифициране на ненадеждни резултати. Натрупахме опит, който показва, че за съжаление при 2/3 от пациентите със стомашен рак нивата на пепсиноген може да са нормални. Тоест при скрининг на популацията можем да пропуснем много хора, които се нуждаят от ендоскопия. В момента се оценяват нови тестове за серологична диагностика на преднеопластични промени и ранен стомашен рак, молекулярни тестове. Тестовете за скрининг за стомашен рак трябва да бъдат не само точни, но и достъпни. Няма такова нещо.

D. В. Нека да поговорим за първичната профилактика на рака на стомаха. Както знаете, в 90% от случаите ракът на стомаха се причинява от инфекция с Helicobacter pylori и е резултат от продължителен курс на гастрит на Helicobacter pylori. Изкореняването на H. pylori се препоръчва като стратегия за предотвратяване на стомашен рак. Каскадата Correa е широко известна: хроничен гастрит - атрофичен гастрит - метаплазия - дисплазия - аденокарцином на стомаха. Но ако гастритът се появи при всички заразени, тогава ракът на стомаха получава 1-2%. Оказва се, че за да се предотврати рак при 1-2% от пациентите, е необходимо да се лекува цялото население. Ефективен ли е този подход от икономическа гледна точка??

М. L. Проучванията и статистиката показват, че този подход дава икономически ефект и е много добър. Но много аспекти на този проблем все още не са проучени. По-специално, ние не знаем какви са рисковете, свързани с увеличената употреба на широкоспектърни антибиотици сред популацията и повишената резистентност на друга микрофлора. Да, такъв подход трябва да бъде рентабилен. Според мен при масов подход за премахване на инфекцията с Helicobacter pylori трябва да се използват антибиотици, които са различни от използваните при пациенти със съществуващи симптоми на заболяването, наличието на атрофичен процес в стомашната лигавица. Един от логичните подходи може да бъде лечението на инфекция с H. pylori при асимптоматичен пациент не веднага след откриването му, но едновременно с антибиотична терапия за друго заболяване. На практика това е трудно осъществимо. Малко вероятно е този подход да се отрази в препоръките..

D. В. Ефективността на изкореняването на H. pylori за предотвратяване на стомашен рак е доказана в Югоизточна Азия. Какво е положението в Европа?

М. L. Публикувани са три метаанализа на проучвания, проведени в различни страни, които показват рентабилността на ерадикационната терапия за предотвратяване на стомашен рак при лица, заразени с H. pylori, не само в азиатските страни. Освен това в азиатските страни доскоро терапията за ликвидиране дори не се плащаше от застрахователните компании. Едва през 2013 г. в Япония започна компенсацията на ликвидирането на гастрит, но това означава, че винаги в Япония преди това трябва да се направи ендоскопско изследване.

Стомашен рак: рискови фактори, профилактика, диагностика и лечение

Рак на стомаха Честотата на рака на стомаха у нас в сравнение с други страни.

Стомашен рак - злокачествен епителен тумор, който се развива от стомашната лигавица.

Според Международната агенция за изследвания на рака всяка година в света се откриват 900 000 нови случая на рак на стомаха и около 650 000 смъртни случаи от тази болест..

Ракът на стомаха засяга населението на различни страни по света с различна честота. Ракът от тази локализация остава най-често срещаната форма на злокачествени новообразувания в много страни от Азия (Япония, Корея, Виетнам, Коста Рика и др.), Източна Европа (Германия, Норвегия, Австрия, Исландия Полша и др.) И Южна Америка (Бразилия, Чили., Колумбия и др.), Някои републики на бившия СССР (Руска федерация, балтийски страни). Най-ниската честота на рак на стомаха се наблюдава в САЩ, Канада, страни от Западна Европа (при бялото население, с изключение на испаноядците), Индонезия, Нигерия, Парагвай, Тайланд.

През последните десетилетия в почти всички страни се наблюдава намаляване на честотата на рак на стомаха. Независимо от това, това заболяване все още е един от най-належащите проблеми на съвременната онкология. Анализът на статистическите данни за заболеваемостта и смъртността потвърждава факта, че на територията на Република Беларус се наблюдават същите тенденции, както и на територията на цялото земно кълбо. В Република Беларус броят на случаите на рак на стомаха, открит годишно, е намалял от 4125 през 1070 г. на 3 752 през 2005 г., главно поради намаляване на броя на болни жени. Сред онкологичните заболявания ракът на стомаха здраво държи третото място, на второ място след рак на белите дробове и кожата при мъжете и рак на гърдата при жените. Мъжете получават рак на стомаха около 1,6 до 2 пъти по-често от жените. Селските хора се разболяват по-често от градските обитатели.

Ако говорим за възрастта, тогава тумор в стомаха може да се появи почти във всеки период от живота. Както при мъжете, така и при жените честотата на заболеваемост започва да достига значителни стойности на възраст 50-59 години, достигайки максимум на възраст 70 и повече години, въпреки че не е толкова рядко, че ракът на стомаха се среща при хора на 30-35 години и дори повече млад.

Какво е опасен рак на стомаха за пациента?

Тумор в стомаха може да наруши храносмилането, да попречи на преминаването на храната към основните участъци на храносмилателния тракт. Раков тумор расте на стената на стомаха, може да се разпространи и в други органи - да прерасне в дебелото черво, панкреаса, черния дроб. Когато туморът е разположен в близост до хранопровода, той може да се разпространи към него и да наруши преминаването на храната в стомаха. В резултат на всичко това отслабването става до изтощение. Туморът може да се разпространи през лимфните и кръвоносните съдове до други органи (черен дроб, бели дробове, мозък, кости и др.), Където дава огнища на растеж (метастази). Поради нарушаване на тялото настъпва смърт.

Какви са рисковите фактори за рак на стомаха.

Причините за рак на стомаха и други човешки тумори все още не са напълно изяснени. Установени са само някои фактори, предразполагащи към появата на тумор. Епидемиологичните изследвания върху характеристиките на разпространението на злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, високата заболеваемост при хората и рядкостта на спонтанния рак на стомаха при животни показват връзка между появата на рак и характеристиките на живота и храненето на човека.

В това отношение от значение имат естеството на храната, методът на приготвянето й, температурата и диетата. Нередовното хранене, преобладаването на животински мазнини, сол, голям брой подправки, преварена храна, ядене на прекалено гореща храна, дразнене на лигавицата с пикантни подправки водят до развитие на хронични възпалителни промени в стомашната лигавица, на фона на които могат да се появят огнищни пролиферативни процеси и след това рак на стомаха.

Преяждането има отрицателен ефект. Лошо дъвчените твърди парчета от груба храна допълнително причиняват системна травма на деликатната стомашна лигавица.

Обобщавайки разнообразна информация между диетата и рака на стомаха, начина на живот на хората от различни страни, тяхната култура, много автори отбелязват, че в население с висок риск от рак на стомаха храната съдържа малко мазнини, животински протеини, плодове и зеленчуци, но е богата на растителност с излишък от нишесте ( картофи, хляб, брашно, ориз); има и недостатъчен прием на пресни билки, микроелементи, витамин С, прекомерна консумация на сол. Установено е, че хората, които ядат предимно млечни продукти, са по-малко склонни да страдат от стомашни заболявания. Недохранването и ниското социално-икономическо ниво са сред високите рискови фактори за тумори на стомаха.

Етиологичните фактори, които причиняват стомашен рак, включват разнообразна група вещества, както и физични, химични фактори, обединени от общия термин „канцерогени“.

Нитратите и нитритите са канцерогенни метаболити, които при продължително излагане на епитела на стомаха могат да потенцират неговото злокачествено заболяване. Основният източник на нитрати и нитрити за човешкото тяло е храната. Определена роля играе запазването на продуктите с натриев нитрат. Около 80% от нитратите, постъпващи в човешкото тяло отвън, са от растителен произход (89%). Концентрацията на нитрати и нитрити в зеленчуците варира значително в зависимост от методите на тяхното отглеждане, условията на съхранение, вида на използвания тор и водата за напояване. В резултат на увеличената употреба на минерални азотни торове, нитратите се натрупват в растенията, най-вече в маруля, спанак, ревен, червено цвекло, черна ряпа, зеле, включително карфиол, салата от моркови, целина и спанак. Допълнителни, но по-малко значими източници на нитрати и нитрити са сушени и пушени храни. Значително количество от тези вещества се намира и в сирена, гъби, подправки, бира и алкохолни напитки (особено в чистата му форма - алкохол). Само алкохолът може да увеличи риска от рак на стомаха. Френски автори показаха, че пиенето на повече от 567 грама на седмица увеличава рака с 6 пъти.

Нехранителният източник на нитрати и нитрити в човешкото тяло е тютюнопушенето. Рискът от това заболяване е очевидно по-висок при ежедневните пушачи в сравнение с непушачите. Тя е най-висока сред хората, започнали да пушат още като тийнейджър..

Околна среда: повишен риск от развитие на рак на стомаха се забелязва при хора в контакт с азбест, никел, при работници в производството на каучук, минерални масла.

Предоставената информация се отнася главно до екзогенни фактори, включително канцерогени в околната среда..

Ролята на генетичните фактори за появата на стомашен рак не може да бъде напълно изключена, въпреки че този въпрос все още не е достатъчно проучен. Сред индивидите, чиито близки роднини имаха рак на стомаха, имаше леко увеличение на честотата на този тумор. В литературата се описва феноменът на така наречените „ракови семейства“, когато няколко раждания на роднини страдат от рак на стомаха. Най-известният пример е семейството на Наполеон Бонапарт (самият Наполеон, баща му и дядо му починали от рак на стомаха). Според редица изследвания, ако някой в ​​семейството има рак на стомаха, тогава всички други близки роднини имат 20% шанс да се разболеят. Анализ на семейната заболеваемост показа, че близки роднини на пациенти със стомашен рак представляват рискова група, но в същото време това не се отнася за съпрузите.

Вече е ясно доказано, че ракът не се среща при здрава стомашна лигавица. Предраковите заболявания на стомаха са състояния, които в крайна сметка могат да се превърнат в рак или по-често рак се развива на техния фон. Ако всички предракови състояния са подредени с цел повишаване на риска от рак, тогава:

  • на първо място трябва да се поставят аденоматозни полипи на стомаха (полипи, които са доброкачествени жлезисти тумори - аденоми). Такива полипи стават злокачествени в 60–70% от случаите. Друг вариант на стомашни полипи, така наречените хиперпластични полипи, напротив, навлизат в рак изключително рядко - вероятността от злокачествено заболяване на тези полипи е малка и се среща в 0,5% от случаите.
  • на второ място трябва да се постави хроничен атрофичен гастрит. Поради широкото разпространение на това заболяване хроничният гастрит заема едно от водещите места в структурата на предраковите състояния. Според някои клиницисти 25-75% от всички видове рак протичат срещу гастрит. Приблизително 10% от пациентите с атрофичен гастрит развиват рак на стомаха в рамките на 15 години..
  • Инфекция на тялото Helicobacter pylori. Проучванията показват, че рискът от рак на стомаха при заразени пациенти с H. pylori. 3.8 пъти по-висока от незаразената.
  • Пернициозна (В12 - дефицитна) анемия. Редица проучвания показват, че 1-10% от пациентите с пернициозна анемия развиват рак на стомаха.
  • Рак на оперирания стомах. Според повечето изследователи рискът от развитие на рак на стомаха при хора, които преди това са били подложени на операция на стомаха, се повишава 3-4 пъти.
  • Болест на Менетрия (хипертрофична гастропатия). В 15% от случаите болестта на Менетрие се трансформира в стомашен рак.
  • Язва на стомаха. Според съвременните данни злокачествеността на хроничните язви се наблюдава само в 0,6–1% от случаите, но това не трябва да „навлажнява” лекарите и пациента - такива пациенти се нуждаят от систематично наблюдение. Особено внимание трябва да се обърне на групата пациенти с "заздравени язви" на стомаха. През последните години броят на пациентите, при които ракът беше морфологично идентифициран при епителизирани (излекувани) „язви“, се увеличава. Няма очевидни ендоскопски признаци на злокачествено заболяване (злокачествено заболяване). На мястото на такава язва може да се образува нормална гранулационна тъкан и лигавица, в която туморът отново расте, което създава имитация на обостряне на пептична язва. Всъщност говорим за първичен язвен рак и тенденция в ранните етапи към епителизация (изцеление).

Какви са симптомите на рак на стомаха.

Признаците на заболяването са много разнообразни и зависят от много фактори, като основните са разположението на тумора и естеството на растежа му, морфологичната структура, участието на съседните органи, общите нарушения на жизнените функции на организма и се състоят от следните групи симптоми:

1) общи симптоми като следствие от общия ефект на тумора върху тялото на пациента;

2) локални симптоми, свързани с директна лезия на самия стомах;

3) симптоми поради усложнения, произтичащи от развитието на туморния процес.

Ракът на стомаха дълго време не се проявява. С по-нататъшно развитие симптомите на рак на стомаха са подобни на редица предишни хронични заболявания (хроничен гастрит, хронична язва на стомаха и др.), На фона на които, като правило, той възниква и само в по-късните етапи клиничната картина в повечето случаи е без съмнение.

Много пациенти смятат, че само силната болка е надежден и надежден признак на злокачествени тумори, но това не е така..

Общи функционални нарушения, наречени синдром на A.I.Savitsky (1947) на малки признаци, който включва следните клинични прояви:

  • промяна в благосъстоянието на пациента, безпричинна обща слабост, намалена работоспособност;
  • немотивирана постоянна загуба на апетит, а понякога и пълната му загуба до отвращение към храната или някои от нейните видове (месо, риба и др.);
  • явлението "стомашен дискомфорт" (загуба на физиологично чувство на удовлетворение от хранене), наличието на локални стомашни симптоми (усещане за пълнота на стомаха, усещане за разширение, тежест или болка в епигастралната област, понякога гадене или повръщане);
  • безпричинна прогресивна загуба на тегло (без изразено стомашно разстройство);
  • персистираща анемия с побеляване на обвивката, тяхната пастообразност или подуване;
  • психична депресия (загуба на интерес към работа, отчуждение, апатия).

Клиничното представяне на често срещаните форми на рак на стомаха е по-типично..

От локалните прояви на стомашни тумори първо трябва да се отбележат болките, които се наблюдават при 60–90% от пациентите със стомашен рак. Обикновено има болки, глухи, с различна интензивност (най-често лека), които не са свързани с храненето, нямат честотата и сезонността на болката в епигастралния регион. Това ги отличава от болка при пептична язва и хроничен гастрит. Трябва да се подчертае, че ако с тези заболявания болките загубят своята тежест и интензивност, връзката им с приема и естеството на храната, честотата и сезонността изчезват, тогава трябва да се предположи стомашен рак. При рак на горната трета на стомаха, една от първите прояви може да бъде болка в лявата половина на гърдите, симулираща пристъпи на стенокардия, което може да послужи като причина за грешна диагноза. Когато се включва в туморния процес на панкреаса, болката се засилва и излъчва (отдава) към гърба.

Втората най-важна локална проява при пациенти с тумори на стомаха е диспептичен синдром. Характеризира се с появата на гадене, усещане за пълнота и тежест в епигастралната област веднага след хранене, оригване или изплюване с изядена храна. Ако с полипи на стомаха, като правило, той придружава обостряне на хроничен гастрит, тогава с рак на стомаха той е в пряка зависимост от местоположението на първичния тумор. Най-често диспептичният синдром се наблюдава при тумори на долната трета на стомаха, когато поради стеноза (стесняване) на пилоруса евакуацията на храната е нарушена на по-ранна дата.

Дисфагия (нарушение на преглъщането, затруднено придвижване на бучката храна и течност по хранопровода) е най-характерният симптом за тумори, разположени в горната трета на стомаха, но не може да се счита за ранно проявление на болестта. В началото дисфагията е неизразена и пациентите не й придават значимо значение. Когато дисфагията стане постоянна, тогава по правило се присъединяват други прояви на болестта, което кара пациента да се консултира с лекар.

Най-често ракът на стомаха се проявява чрез загуба на тегло (до 100%). Диспептичните разстройства, свързани с понижаване или отсъствие на стомашна киселинност, дисбиоза и застой, играят важна роля в хранителните разстройства. Те предизвикват чувство на недоволство от приема на храна, често отвращение към храната или пълна загуба на апетит и в резултат на това ограничение в количественото и качествено отношение на приема на храна или пълен отказ от храна.

Важен симптом на рак на стомаха е стомашното кървене, което може да се развие още в ранните етапи на туморния процес. Честотата на кървенето варира от 4,6 до 23,4% от всички пациенти със стомашен рак. При злокачествени полипи кървенето се наблюдава 3 пъти по-често, отколкото при доброкачествени.

В зависимост от интензивността, кървенето може да се прояви чрез повръщане, което прилича на "кафе основа", или от появата на черна кафява изпражнения. Тези прояви се проявяват с масивна загуба на кръв, много по-често кървенето от тумора има характер на хронична загуба на малки количества кръв и се проявява с нарастваща слабост, задух, бледност на кожата поради развиваща се анемия. Тя може да бъде диагностицирана само чрез изследване на изпражненията за окултна кръв (реакция на Грегерсен).

При редица пациенти със злокачествени новообразувания на стомаха, в резултат на абсорбцията на продуктите на разпад на тумора се наблюдава повишаване на телесната температура. Най-типичната субфебрилна температура (до 38 ° C) с големи тумори, предразположени към разпад и улцерация.

От несъмнен практически интерес е клиничният ход на стомашните неоплазми в зависимост от местоположението на тумора, неговата форма на растеж и хистологична структура.

Ракът на долната трета на стомаха най-ясно се проявява чрез диспептични разстройства, болка. Докато туморът расте и стенози (затваряне на лумена) на изходната част на стомаха, оригването с въздух с неприятна миризма и храна се заменя с повръщане на изядена храна, застояло стомашно съдържание. Във връзка с нарастващото нарушение на евакуацията (проходимостта) на храната от стомаха се присъединяват общи симптоми.

Ракът на средната трета на стомаха за дълго време може да протече без ясно изразени местни признаци. Общите разстройства са на преден план. При язвени тумори от тази локализация може да се наблюдава субфебрилна температура. Една от първите прояви често е стомашно кървене. Когато туморът се разпространи към панкреаса, се присъединява синдромът на болката (под маската на радикулит).

Клиничната картина на тумори на горната трета на стомаха е изключително разнообразна. Вече говорихме за дисфагия като една от основните прояви на рак на горната трета на стомаха. То води до гладуване, последствието от което е увеличаване на общите симптоми на заболяването. Дисфагията често е придружена от обилно слюноотделяне. Характеристиките на синдрома на болката с тази локализация на рак вече са съобщени. Често тумор, достигащ големи размери, остава "тъп" за дълго време. Болката се появява само когато туморът се разпространява в съседни анатомични образувания. Понякога болката с тази локализация има характер на сърдечни пристъпи.

Съвременна диагностика на рак на стомаха.

Прегледът на пациент с рак на стомаха трябва да бъде изчерпателен. Използването на различни изследователски методи - рентгенова ендоскопска, ултразвукова и компютърна томография и др. - цели не само да се постави първоначална диагноза на тумор на стомаха и да се определи неговата хистологична структура, но и да се изясни разпространението на туморния процес. Само при тези условия става възможно да се избере адекватно лечение и да се предскаже хода на заболяването.

Рентгеновото изследване на стомаха е един от основните методи за диагностика и е важен метод за обективна информация, необходим за навременното установяване на правилна диагноза, точна локализация и степен на патологични промени, изясняване на естеството и степента на дисфункция на органите. Рентгеновото изследване на стомаха се извършва на празен стомах. При нормална функция на червата не се изисква специална подготовка за изследването. Само при изразена метеоризъм и склонност към запек е необходима почистваща клизма в навечерието на сутринта 1 до 2 часа преди изследването. Ако в стомаха има голямо количество слуз и остатъци от храна, е необходимо да се измие 1 - 2 часа преди изследването.

Първата стъпка вероятно ще бъде изследване с бариева суспензия, което е форма на рентгеново изследване. За да направите това, на пациента се предлага да изпие течност, съдържаща барий, която става видима под рентгенови лъчи. Запълвайки стомаха, барият очертава контурите му и в резултат на това стомахът се вижда лесно на екрана на рентгеновото устройство. Изследването се провежда в изправено и легнало положение на пациента в различни позиции с различна степен на контраст с бариева суспензия и въздух..

Изследването на стомаха в условия на запълването му с контрастираща бариева суспензия позволява да се разкрият симптоми, характерни за рака - дефект на запълване с бариево депо при наличие на улцерация и най-важното по-ранни симптоми - неправилен, злокачествен релеф на лигавицата или зона без перисталтика. и почти винаги определят кои формации изглеждат доброкачествени и кои събуждат подозрения.

Според някои автори в началните етапи на рак на стомаха рентгенологичният метод е по-нисък от ендоскопския метод по отношение на информацията, но понастоящем, използвайки съвременна апаратура и метода за едновременно двойно контрастиране, възможностите за рентгеново изследване значително се разширяват и диагнозата на рак на стомаха при сложно рентгеново изследване се установява при 83% от пациентите.

В момента, с развитието на ендоскопската технология и нейната достъпност, основният изследователски метод за разпознаване на рак на стомаха е гастроскопията с помощта на гъвкав гастроскоп (гастроскоп). Тази процедура включва въвеждането на дълга гъвкава тръба през фаринкса и хранопровода в стомаха. Не се изисква специална подготовка на пациента за изследването. Преди извършване на тази процедура, задната стена на фаринкса се обработва с аерозолен анестетик, за да се избегне дискомфорт и повръщане по време на поставяне на тръбата. Пациентът в ендоскопския кабинет се поставя на маса с леко повдигнат край на главата от лявата страна. Дисталният край на апарата по протежение на задната фарингеална стена се вкарва в хранопровода. След въвеждането на апарата главата в стомаха, тя се надува с въздух през специален канал. Инспекцията на стомаха се извършва от долната до горната трета на органа. Ако е необходимо, можете да направите снимки и да вземете клетъчни проби (биопсия) за хистологично изследване. Оптично-оптичните ендоскопи могат да подобрят диагнозата на първичен стомашен рак до 98%. Фиброгастроскопията дава възможност за диагностициране на злокачествени тумори на стомаха в най-ранните стадии на развитие, малки по размер, които обикновено не се определят чрез рентгеново изследване. Този метод на изследване играе важна роля за поставянето на диференциална диагноза между хронична хронична язва на стомаха и малък рак, наподобяващ чиния. Този метод дава възможност за откриване на тумори в труднодостъпни области за рентгеново изследване, по-специално някои новообразувания, разположени в арката и подкардиалната част на стомаха (близо до хранопровода).

Ендоскопският метод за изследване на стомаха има няколко противопоказания и в момента е най-широко използваният. За диагностицирането на рак на стомаха (в някои случаи) е възможно да се използва един ендоскопски метод, но за най-добри резултати е необходимо да се проведе цялостна диагноза. В този случай е важна определена последователност от изследвания: рентгенологични, ендоскопски с насочена биопсия и морфологични. Само при тези условия е възможно правилното заключение за естеството на промените в стомаха..

Специални и допълнителни методи за диагностика на тумори на стомаха

Тези методи позволяват да се оцени състоянието на онези органи, в които може да настъпи разпространението на рак на стомаха (черен дроб, бели дробове, панкреас, лимфни възли и др.)..

В момента ултразвуковото изследване на коремните органи (ултразвук) получи много широко приложение. Той се е превърнал в рутинен метод за откриване на метастази в черния дроб, перитонеума и ретроперитонеалните лимфни възли. Лекотата на използване и сравнително ниската цена на апаратите правят възможно производството на ултразвук в почти всяка амбулаторна и стационарна медицинска институция.

Съвременните методи за диагностика включват ендоскопски ултразвук. Същността на метода е, че ултразвуковата сонда се комбинира с фиброгастроскоп и изследването се извършва директно от стомашната лигавица. Това ви позволява точно да определите дълбочината на тумора, наличието или отсъствието на кълняемост в съседни тъкани, за да оцените състоянието на лимфните възли.

Компютърната томография също има голям потенциал по отношение на диагностицирането на метастатични тумори, но използването на този метод е до известна степен ограничено поради високата цена на оборудването и доста сложната поддръжка на устройството. У нас това проучване се използва главно в специализирани клиники и медицински диагностични центрове..

Ако е необходимо, се извършва лапароскопия - това е малка операция, при която ендоскоп се вкарва в коремната кухина чрез пункция, която ви позволява директно да изследвате органите на коремната кухина. Този метод ви позволява да оцените дълбочината на растежа на тумора на стомашната стена (достъп до серозната мембрана), да идентифицирате метастази в черния дроб, туморни скрининги по перитонеума, засягане на съседните органи, увреждане на лимфните възли и др. Методът позволява също така целенасочена биопсия на туморни възли с последващо морфологично изследване, Благодарение на използването на лапароскопия, ненужната хирургия може да бъде избегната при 60-90% от пациентите.

Последният етап от изясняването на диагнозата е операцията. По време на операцията хирургът не само оценява естеството на лезията, но и, ако е необходимо, взема материал за спешно морфологично изследване. В допълнение, сега съществува възможност за извършване на интраоперативен ултразвук, когато стерилна сонда се поставя директно върху повърхността на органа (най-често черния дроб), което позволява точното определяне на наличието или отсъствието на метастази.

Как се лекува рак на стомаха?

Терапевтичната тактика при злокачествени тумори на стомаха се разработва съвместно от хирурга, химиотерапевта и специалиста по лъчетерапия. Основното лечение на рак на стомаха е хирургично. Ефективността на хирургичния метод е особено висока в ранните етапи на туморния процес. Въпреки това, дори при широко разпространена туморна лезия, операцията може да удължи живота на пациентите.

По време на радикална операция стомахът се отстранява напълно (гастректомия) или неговите 4/5 части (субтотална резекция на стомаха), с разпространението на тумора към съседните органи, далака, част от дебелото черво, панкреаса, черния дроб и хранопровода. В допълнение към самия стомах, хирургът отстранява всички области, където се намират лимфните възли, в които може да има туморни метастази.

Трябва да се подчертае, че техниката на операциите, извършвани при стомашен рак, е коренно различна от операциите върху стомаха, извършвани при доброкачествени процеси, въпреки че и двете могат да имат едно и също име (резекция и др.). Ето защо лечението на рак на стомаха трябва да се извършва само в специализирани онкологични институции или хирургически изследователски центрове и в никакъв случай не трябва да се провежда в общи хирургични отделения на градските клинични болници. Последното се свързва не само с чисто хирургични аспекти, но и с липсата на условия за целия комплекс от конкретизиране на диагностика и лечение, което е необходимо за правилния избор на тактики във всеки отделен случай.

В допълнение към хирургичния метод, при лечение на пациенти със стомашен рак се използват химиотерапия и различни режими на лъчева терапия, както и комбинирани методи (комбинация от химиотерапия и / или лъчева терапия с хирургично лечение). Непрекъснато проучване на тяхната ефективност продължава, за да подобри резултатите от дългосрочната преживяемост на онкоболните от рак от тази локализация..

Целта на химиотерапията е да забави прогресията на туморния процес и да намали тежестта на симптомите на заболяването. В допълнение, химиотерапията може да се използва като допълнителен метод за влияние върху тумора преди или след операцията. Целта му в този случай е ефектът върху най-малките туморни огнища, които не се откриват чрез традиционните диагностични методи..

Как да се лекува напреднал рак на стомаха?

При напреднали тумори може да се извърши палиативна хирургия, насочена към елиминиране на усложненията. Например, в случай на рак на изходната част на стомаха, в случаите, когато проходимостта на храна под тумора в дванадесетопръстника е нарушена, може да се извърши байпасна гастроентероанастомоза. По време на тази операция червата се зашива до средната третина на стомаха и се създава решение за храна, докато туморът остава. С тумори, разположени в близост до хранопровода, може да се извърши гастростомия, по време на която в стомаха се поставя гумена тръба, единият й край се показва на предната коремна стена. Чрез тази тръба пациентът се храни.

Предотвратяване.

Всичко в нашето тяло трябва да бъде в ред и ако нещо не е наред, тогава трябва да се стремим да го поправим! Точно това беше казано и: изключителният учен, основателят на руската онкология, професорът, академикът на Академията на медицинските науки на СССР Н. Н. Петров. Той вярваше, че един от основните елементи в профилактиката на рака е „хигиена на всички органи на нашето тяло“. Ето какво пише в Ръководството по обща онкология, публикувано през 1958 г.: „Рационална физическа култура, която не спира в младостта, а продължава до старост; рационална, тоест пълна (особено във витаминозно отношение), но в никакъв случай не прекомерно хранене, отхвърляне на обичайните патогени - алкохол и тютюн, грижа за всички органи - от кожата и зъбите до ректума, елиминиране на всички видове замърсявания, застой и възпаления, допринасящи за натрупването на външни опасности и вътрешни метаболитни продукти, предразполагащи към злокачествено заболяване (дегенерация) - това е схемата на културните събития, насочени към „подмладяване на старостта“ и по този начин - намаляване на предразположението към злокачествен растеж “.

Превенцията на стомашния рак трябва да включва набор от мерки, насочени към предотвратяване или намаляване на въздействието на потенциални етиологични фактори. Епидемиологичните проучвания, проведени в света, позволиха да се формулират препоръки, следвайки които намаляват риска (вероятност да се разболеят) от рак на стомаха. И така, какво да правите, за да не се разболеете от рак?!

1. Яжте правилно.

Според много учени до 35 процента от всички човешки тумори са свързани с хранителни характеристики. Тези цифри са сумата от ефектите на вредните примеси във водата и храната, както и небалансираната диета. През последните десетилетия може би на никой от компонентите на храната не е било посветено толкова изследвания, колкото на хранителните фибри. Основният им източник са растителните храни: зърнени храни, бобови растения, зеленчуци и плодове. Доказано е, че между съдържанието на влакна (фибри, лигнин, пектин) и честотата на развитие на редица тумори има пряка връзка. Най-ясно се наблюдава при рак на храносмилателната система. Един възрастен човек се нуждае от 25-30 грама диетични фибри на ден. Диетичните влакна, задържайки влагата, увеличават обема на изпражненията, намаляват концентрацията на канцерогени; въздействайки върху чревната стена, те ускоряват промоцията на чревното съдържание и по този начин намаляват времето за контакт на вредните вещества със лигавицата на стомашно-чревния тракт. Диетичните влакна нормализират естеството на микрофлората в червата, намаляват абсорбцията на мазнини и следователно намаляват риска от развитие на атеросклероза, други злокачествени тумори.

Да живеят плодовете и зеленчуците. Световната фондация за борба с рака, в сътрудничество с Американския институт за рак, подготви и публикува преглед на 670 страници за храни и превенция на рака: глобална перспектива. Авторите на тази фундаментална работа заключават, че има убедителни доказателства за ефекта от системната употреба на зеленчуци и плодове върху намаляването на риска от тумори на устната кухина, фаринкса, хранопровода, стомаха, белите дробове, а също и на дебелото черво и ректума.

Една от препоръките, съдържащи се в тази работа, е ежедневната употреба на 5 или повече порции различни зеленчуци и плодове. Проучванията показват, че диета, богата само на зеленчуци и плодове, намалява риска от рак с повече от 20 процента. Растителната храна трябва да покрива 45-60% от енергийните нужди на човешкото тяло. Яденето на червено месо трябва да бъде ограничено. Мазнините и маслата като цяло трябва да осигуряват не повече от 30% от енергията, от която човек се нуждае. Месото и рибата трябва да се готвят на ниска температура, а употребата на пържени храни трябва да бъде ограничена.

Необходимо е да се спазва редовността на храненето, за да се избегне преяждането, храната не трябва да е гореща, без висока концентрация на соли, полезно е да се избягват голям брой подправки с ограничение на пушени меса, прегряти и преварени храни, с преобладаване на млечни и зеленчукови ястия. Необходимо е да се въздържате от излишък от преварени животински мазнини, да ограничите приема на храни, богати на холестерол.

Необходима е редовна рехабилитация на устната кухина, производството на протези, които са удобни за носене, храната трябва да се дъвче добре.

Широкият спад в заболеваемостта от стомашен рак в много страни по света е частично свързан с подобряване на качеството на съхранението на храни, по-специално с широкото използване на хладилници. Това доведе до намаляване на способността на бактериите и гъбичките да произвеждат нитрозамин и други канцерогенни метаболити в съхраняваните храни. Замразяването на продуктите вместо консервиране значително намалява честотата на стомашния рак поради липсата на консерванти. Освен това, благодарение на използването на хладилници, значително се е увеличила възможността за консумация на пресни плодове и зеленчуци, а нуждата от пушене и втвърдена храна е намаляла.

2. Спрете пушенето.

Употребата на тютюн е единствената значима предотвратима причина за рак в световен мащаб..

За тези, които се отказват от тютюнопушенето, рискът от развитие на рак намалява с течение на времето със смъртност от 1,6; 1,2; 1 за хора, които са отказали пушенето на 4 години, 5 години или повече и непушачи.

3. Ограничете консумацията на алкохол

4. Лечение на хронични инфекции.

Тъй като хроничният гастрит, чиято най-честа причина в момента се счита за Helicobacter pylori, е основната причина сред предракови състояния, превенцията на стомашния рак трябва да включва лечението на хроничен гастрит, като се използват схеми на антибиотична терапия за елиминиране на този микроорганизъм.

6. Лечение на претуморни заболявания. Онкологична бдителност. Основната цел на превенцията на злокачествените тумори се свежда до активното идентифициране и лечение на пациенти с предракови заболявания. Понастоящем контингентът от лица, нуждаещи се от медицински надзор (виж по-горе) и задълбочен преглед, е ясно определен. Що се отнася до поведението на пациенти с предракови заболявания, основното е систематичното медицинско наблюдение (не бъдете мързеливи да видите лекар!), Тъй като е необходимо внимателно динамично наблюдение, редовни ендоскопски, рентгенологични и морфологични изследвания. Абсолютно правило трябва да бъде разпоредба, според която най-малките отклонения по време на хронично стомашно заболяване, появата на нови, дори незначителни оплаквания, трябва да послужат като причина за специален преглед. Всякакви съмнения относно вашето благополучие също трябва да доведат пациента до лекар, който ще определи плана за изследване..

Въпреки факта, че пиковата честота на стомашния рак настъпва на възраст 60 години и повече, световният опит показва, че повишената онкологична бдителност трябва да се проявява вече по отношение на лица над 40 години.

7. Поддържайте адекватна физическа активност. Фактът, че компетентно организираните спортове помагат за намаляване на заболеваемостта от рак, е доказан отдавна. Големи групи хора с висока и ниска физическа активност са показали, че честотата на злокачествените тумори е с 60 - 70% по-ниска в първата група. Престоят на чист въздух, рационалното физическо възпитание и спорт укрепват организма, предотвратяват временното стареене и по този начин косвено са превенция на рака.

Според препоръките на Американския институт за изследвания на рака, който обобщава над 5000 научни изследвания за връзката между появата на рак и характеристиките на храненето и човешкото поведение, се посочва, че са необходими редовни ежедневни едночасови разходки или седмични едночасови интензивни спортове.

Невъзможно е да се допусне както излишък, така и намаляване на телесното тегло. В средна възраст не трябва да надвишава тази в младите години с повече от 5-6 кг.

Установено е, че най-често ракът на стомаха се среща при възрастни хора. Следователно общата превенция на стомашния рак трябва да бъде борбата срещу преждевременното стареене на организма. Необходимо е да се създаде правилен режим на деня, редуване на физически и психически труд с добра почивка, да се изключат дейности, свързани с пренапрежение на тялото, да се избегнат различни нервни сътресения и психични наранявания.

Престоят на чист въздух, рационалното физическо възпитание и спорт укрепват организма, предотвратяват временното стареене и по този начин косвено са превенция на рака.

8. Необходимо е да се избягва продължителното излагане на тялото на всякакви вредни, неестествени ефекти.

В тази връзка е необходимо стриктно да се наблюдават опасностите за работа и да се ограничи контактът с тях (азбест, никел, химикали, които се използват при производството на каучук, минерални масла).

Като цяло, за да обобщим този раздел, можете да дадете съвети относно превенцията на рака:

1. Какво да правя? Преминават профилактични прегледи. Своевременно се консултирайте с лекар за всякакви заболявания и здравословни проблеми. Спазвайте стриктно всички препоръки на лекарите относно прегледа и лечението на заболявания, особено тези, които могат да бъдат премоторни. Да живеем здравословен и пълноценен живот.

2. Какво да не правя? Всички останали. На първо място, отървете се от лошите навици, не пушете. И второ, не се притеснявайте от твърде много безпокойство за евентуално раково заболяване, ако водите здравословен начин на живот.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Видове болки в корема при детеДиагнозата на децата има една особеност - пациентът не е в състояние да опише естеството на болката и да посочи точното им местоположение.

Хлебните изделия трябва да присъстват в диетата на всеки човек. В крайна сметка този продукт съдържа голямо количество естествени протеини, както и въглехидрати. Някой предпочита традиционните видове на този продукт, а някои да вкусят по-ориенталски пити хляб.