Проблеми на диагностиката и класификацията на болестта на Крон

Болестта на Крон е доживотно и хронично повтарящо се възпалително заболяване на червата, което потенциално засяга всяка част от стомашно-чревния тракт от устата до ануса. Подобно на улцерозния колит, друго основно възпалително заболяване на червата, болестта на Крон най-често се проявява през второто и третото десетилетие, но появата на болестта може да се появи на всяка възраст. При 25% от всички пациенти болестта на Крон започва преди 18-годишна възраст..

Болестта на Крон и улцерозният колит са най-често диагностицираните възпалителни заболявания на червата. Въпреки че точната етиопатогенеза на болестта на Крон не е напълно определена, са установени няколко имунологични, генетични и фактори на околната среда, които допринасят за болестта. Изглежда, че основната причина е свързана с дисбаланса между поносимостта към коменсалната чревна микробиота, хранителните антигени и имунните отговори на патогени. По този начин, възпаление на лигавицата, наблюдавано при болестта на Крон, се задейства при генетично предразположени хора с помощта на неправилни вродени и адаптивни имунни отговори..

Наскоро, в мета-анализ на проучвания за асоцииране на геноми, броят на рисковите локуси при възпалителни заболявания на червата е увеличен до 163; от които 110 са свързани както с болестта на Крон, така и с язвения колит. Сред най-важните гени на чувствителност към болестта на Crohn са NOD2 рецептор, автофагични гени ATG16L1 и IRGM и транскрипционен фактор XBP1. Освен това е доказано, че мутациите в IL-10 и в IL-10 рецептора причиняват моногенетично възпаление на червата с тежък неразрешим ентероколит при кърмачета.

Поради нарастващата честота в индустриализираните страни се смята, че факторите на околната среда, като например западния хранителен режим, допринасят за развитието на болести. Проучванията на взаимодействието на чревната микробиота разкриха връзка между реакциите на микобактериални инфекции и чувствителността на човек към чревни възпаления. Автоимунитетът също се смята за друг важен фактор за патогенезата..

Диагностични критерии

Болестта на Крон е основно клинична диагноза, основана на медицинската история и изследване на пациента и потвърдена от лабораторни, серологични, рентгенологични, ендоскопски и хистологични данни. Няма патогномонични (характерни) маркери за болестта на Крон, тъй като всякакви данни (например грануломи при биопсия) могат да бъдат открити и при други заболявания.

Най-важните диагностични критерии за болестта на Крон.

Симптоми - трябва да присъстват в рамките на 4-6 седмици

Диария с кръв и / или слуз
Нощна диария
Изрично или латентно ректално кървене
Болка в корема
Отслабване
Забавен пубертет, задържан растеж (при деца и юноши)
Фамилна анамнеза за възпалително заболяване на червата (роднини от първа степен при пациенти с болест на Крон имат 10-15-кратен риск от развитие на болестта)
Симптоми, подозиращи извън универсални прояви на болестта на Крон (стави, очи, кожа)


Коремни маси - палпируеми образувания в коремната кухина (възможна илеоцекална инфилтрация или абсцес)
Перианални заболявания (пукнатини, фистули, абсцеси)
Афтозен стоматит
Орофациална грануломатоза
Извън универсални признаци (болки в ставите, подуване, зачервяване или скованост, еритема нодозум, зачервяване на очите). Екстрагиналните прояви като периферен артрит, анкилозиращ спондилит, увеит и еритема нодозум се откриват при почти половината от пациентите.

Повишен С-реактивен протеин
Повишена скорост на утаяване на еритроцитите
анемия
Дефицит на желязо (нисък феритин)
Дефицит на витамин В12
тромбоцитоза
Хипоалбуминемия
Повишен фекален калпротектин
Антитела срещу хлебна мая Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (антитела срещу захаромицети)

Рентгенологична и ендоскопска диагностика

Ултразвуковото изследване на трансабдоминалния регион често е първият образен метод, използван за определяне на удебеляване на чревната стена и мезентериален лимфаденит. Всички пациенти трябва да се подложат на колоноскопия с интубация на крайния илеум и гастродуоденоскопия. За разлика от улцерозния колит, свързаната с тъканите болест на Крон не се ограничава до дебелото черво, но може да бъде открита в целия храносмилателен тракт, като често включва терминалния илеум и цекума. Трябва да се извърши пълно и адекватно изследване на тънките черва, като се използват нерадиационни методи, като магнитно-резонансна ентерография, която също може да открие не-магистрално разпространение на възпаление и усложнения (запушвания, фистули, абсцеси).

Лабораторни и серологични маркери

Ключовите лабораторни находки за болестта на Крон не са специфични за заболяването маркери. Сред маркерите най-изследвани са С-реактивен протеин, както и фекален калпротектин и лактоферин. Те могат да показват активно заболяване и могат да предскажат рецидив, но въпреки това са неспецифични маркери на възпалението. Най-често изследваните серологични маркери за чревно възпаление са антитела срещу Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антинейтрофилни цитоплазмени антитела - ANCA. Разпространението на ASCA при болестта на Крон варира между 45 и 60%, но може да достигне и 15% при улцерозен колит..

Положителният ASCA и отрицателният тест за ANCA или антителата към панкреатичните В-клетки показват, че болестта на Крон е по-вероятна от улцерозен колит. За комбинациите с ANCA е отрицателен, а ASCA положителен и ANCA положителен, докато ASCA отрицателен, специфичност от 92-97% се постига при болест на Крон и 81-98% за улцерозен колит, съответно.

Класификация на болестта на Крон

Болестта на Крон може да бъде класифицирана според класификацията на Монреал по отношение на възрастта на началото на болестта, локализацията на болестта и симптомите. Класификацията от Монреал се използва главно в научните изследвания, но има някои неясноти: няма консенсус дали микроскопичното възпаление в макроскопски нормална лигавица е проява на болестта на Крон или дали става дума за илеумна болест с ограничено участие на цекума в L1 или L3. Педиатричната модификация на Монреалската класификация, Парижката класификация, се опитва да преодолее тези проблеми..

Също така, при 5-10% от пациентите с възпалително заболяване на червата и с увреждане само на дебелото черво не може да се постави конкретна диагноза на болестта на Крон или язвен колит. За тези специфични случаи се използва терминът некласифицирано възпалително заболяване на червата..

Показатели за активност на заболяването

Активността на заболяването може да се определи като лека, умерена и тежка, дори ако няма точна класификация на самата болест. Най-често използваната оценка е индексът на болестта на Крон (CDAI), но повечето лекари намират CDAI за твърде труден за клиничната практика. Този индекс е резултат и включва осем точки, а именно: честота на изпражненията, коремна болка, общо здравословно състояние, усложнения и коремна маса, хематокрит, загуба на тегло.

За разлика от CDAI, индексът Harvey-Bradshaw се състои само от клинични параметри: общо здравословно състояние, болки в корема, свободни изпражнения, коремна маса и усложнения с по една точка за всеки положителен параметър. За педиатрията е разработен индексът на болестта на Крон (PCDAI).

лечение

В момента при лечението на болестта на Крон има не само почти идеологическо противоречие по отношение на целта на терапията, клиничната ремисия или заздравяването на лигавицата, но и в начина за постигане на ремисия. Използват се кортикостероиди, аминосалицилати, имуномодулатори, анти-TNF антитела, антибиотици и други нови биологични средства в зависимост от тежестта на заболяването, локализацията, поведението и предишната или планираната операция. При острото протичане на болестта на Крон при деца трябва да се предпочита изключително ентералното хранене не само поради липсата на странични ефекти, но и поради положителния ефект върху растежа и наддаването на тегло на детето.

Обща информация за възпалителните заболявания на червата

Болест на Крон: причини и прояви

В основата на тази поредица от статии е курсът за обучение на Пол Колинс за BMJ - Just-in-Time Learning. Следователно представената информация е отражение на британските препоръки за диагностика и лечение на това заболяване. Това трябва да се има предвид при предписване на лечение на пациенти и да се свърже с Националните клинични препоръки за гастроентерология.

Болестта на Крон е възпалително заболяване на храносмилателния тракт, което може да засегне всяка част от него (от устната кухина до ректума). При тази болест възпалението често се разпространява по надлъжната ос на червата неравномерно и може да засегне всички слоеве на чревната стена (от лигавицата до серозната мембрана).

Кой развива болестта на Крон?

Честотата на болестта на Crohn в различни региони е различна. В Северна Европа тя е по-висока, отколкото в по-южните ширини. В Южна Америка и Африка това заболяване е изключително рядко. В европейските страни честотата на болестта на Крон е около 5-10 случая на 100 000 население годишно, а разпространението му е 50-100 случая на 100 000 население.

Пиковата честота на болестта на Крон настъпва на възраст 15-30 години с средна възраст на диагнозата 30 години. Има данни и за друг пик, който се наблюдава през седмото десетилетие от живота. Тъй като сигмоидното дебело черво обикновено се засяга при пациенти от тази възрастова група, остава неясно дали подобни случаи всъщност са прояви на болестта на Крон или дали представляват само вторично възпаление на фона на дивертикулоза.

Класификация на болестта на Крон

За да се определи оптималната стратегия на лечение, е необходимо да се установи локализацията и естеството на патологичния процес.

Болестта на Крон най-често засяга дисталния илеум и проксималния дебело черво:

  • в 50% от случаите са засегнати както илеума, така и дебелото черво;
  • в около 30% от случаите засегнатата област е ограничена до тънките черва (главно крайния илеум);
  • в 20-25% от случаите се засяга само дебелото черво.

Когато диагностицирате болестта на Крон, можете да използвате например класификацията на Монреал за възпалително заболяване на червата.

Монреалска класификация на болестта на Крон

Възраст на диагнозата

А1 - Под 16
A2 - от 17 до 40 години
A3 - над 40 години


Локализация

L1 - в илеума
L2 - в дебелото черво
L3 - в илеума и дебелото черво
L4 - изолирана лезия на горния стомашно-чревен тракт (GIT) *

В1 - нестенозиращ, непроникващ
B2 - стенозиране
В3 - проникващ
p - модификатор, отразяващ наличието на промени в перианалния участък **

* L4 - модификатор, добавен към характеристиките на L1-L3
** Модификаторът „p“ се добавя към характеристиките на B1-B3 при наличие на промени в перианалния участък.

Локализацията на лезията при болестта на Крон остава практически непроменена във времето, но нейният характер може да варира значително.

Причини и рискови фактори за болестта на Крон

Причините за развитието на болестта на Крон са неясни, но в момента се смята, че тя се появява при генетично предразположени хора в отговор на излагане на провокативни фактори на околната среда..

Заболяването на Крон се характеризира с ясно изразен генетичен компонент: нивото на конкордантност при идентични близнаци е 64%. Относителният риск от развитие на възпалително заболяване на червата в непосредственото семейство на пациента се увеличава 14-15 пъти в сравнение с общата популация. Локализацията и естеството на лезията при болестта на Крон, очевидно, също до голяма степен се определят от наследствеността.

Провокиращи фактори на околната среда:

  • Липса на кърмене.
  • Висок социално-икономически статус.
  • Лекарства: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за възпалително заболяване на червата в някои случаи могат да причинят идеосинкратични реакции и обостряне на заболяването. Наличните данни за последиците от отказ да се приемат НСПВС за тази патология са противоречиви. Ако е необходимо използването на такива лекарства, изглежда целесъобразно да се предпишат кратки курсове на НСПВС със слаб ефект. В този случай пациентите трябва да бъдат предупредени за теоретично съществуващия повишен риск от рецидив на заболяването..
  • Тютюнопушене: сред пушачите честотата на болестта на Крон е по-висока, в допълнение, те са по-склонни да извършват операции за това заболяване. Прекратяването на тютюнопушенето е свързано с 65% намаляване на риска от рецидив на болестта на Крон. Пушачите имат 2,5 пъти по-висок риск от рецидив след резекция (отстраняване на засегнатата зона) в сравнение с непушачите.
  • Съществува връзка между възпалителното заболяване на червата и стреса, което също може да повлияе негативно на хода на заболяването..
  • Перорални контрацептиви: при жени, които приемат противозачатъчни таблетки, вероятността от болест на Крон е 1,5 пъти по-висока. По отношение на жени, на които вече е диагностицирана тази болест, данните за риска от обостряне на болестта на Крон по време на приема на орални контрацептиви са противоречиви. Въпреки това, последните проучвания не откриват връзка между оралните контрацептиви и по-тежката болест на Крон..

Фактори, свързани с неблагоприятна прогноза и повишен риск от увреждане през първите 5 години след откриването на болестта на Крон:

  • дебют на болестта в млада възраст;
  • локализация на патологичния процес в илеума и дебелото черво;
  • наличието на промени в перианалния регион;
  • необходимостта от кортикостероиди по време на първото обостряне на болестта.

Медицинска история и преглед

Симптомите и признаците на болестта на Крон варират значително в зависимост от местоположението на лезията, активността на възпалителния процес, както и от естеството на промените. В тази връзка, при първото посещение на пациента при лекаря, диапазонът от заболявания, с които е необходимо да се диференцира болестта на Крон, е много широк. Симптомите могат да показват вероятното местоположение на фокуса на патологията, което ви позволява по-точно да изберете областта на ендоскопско и рентгенологично изследване.

Общи точки

Системни симптоми (неразположение, треска). Наличието на тези признаци може да показва тежка степен на заболяването, а в някои случаи това са единствените му прояви..

Болка: наблюдава се по-често и е по-постоянна, отколкото при улцерозен колит.

Аноректално кървене: масивното кървене е рядко.

Диарията: може да бъде причинена от редица фактори:

  • след резекция на илеума, както и неговата дисфункция, жлъчните соли могат да допринесат за диария / стеаторея (отделяне на излишната мазнина с изпражнения поради нарушена абсорбция в червата).
  • прекомерно развитие на микрофлора;
  • нарушена подвижност на дебелото черво на фона на хроничен възпалителен процес;
  • промени в абсорбцията (абсорбцията) и секрецията на вода и електролити;
  • ексудация на протеин и течност от лигавицата на стените на стомашно-чревния тракт.

Загуба на тегло: може да се дължи например на малабсорбция - малабсорбция в червата - (след резекция на илеума, както и дисфункцията му) или недостатъчен прием на храна.

Забавяне на растежа при деца: наблюдава се при половината деца с нелекувана болест на Крон.

Връзката на симптомите и локализацията на патологичния процес

Увреждане на илеума (често включващо цекума):

  • обструкция на тънките черва;
  • фиброзна стеноза - периодична коликираща болка в корема и / или гадене и повръщане;
  • издуване / стягане в областта на дясната илеална ямка;
  • чести разхлабени изпражнения.

Поражението на дебелото черво:

  • тенезъм - болезнено невярно желание за дефекация;
  • диария;
  • болка в корема;
  • чести разхлабени изпражнения - със значително разпространение и тежест на промените в червата са възможни изпражнения с примес на кръв.

Промени в перианалния участък (в 24% от случаите предхождат чревно увреждане):

  • кожни промени: (ресни, мацерация, повърхностни язви, абсцеси);
  • промени в аналния канал: пукнатини, язви, стесняване;
  • анални фистули.

Промени в горния стомашно-чревен тракт (нехарактерни при липса на промени, отдалечени от дванадесетопръстника):

  • В гастродуоденалния регион: забелязват се диспепсия, епигастрална болка. Когато има значително затруднение в изтичането на чревно съдържание поради оток и / или фиброзна стеноза, възниква усещане за бързо насищане, гадене и повръщане.
  • В хранопровода: киселини.
  • В йеюнума и илеума: симптоми на малабсорбция и стеаторея.

Проявления и естеството на патологичния процес

Стеноза: стенотичният процес може да протече безсимптомно, докато стесняване на чревния лумен води до относителна обструкция.

Пенетрация (фистулна форма): характеризира се с появата на анални фистули, както и фистули между червата и други органи или коремната стена, например:

  • ректовагинална фистула - екскреция на изпражнения от влагалището, диспареуния - болка по време на полов акт, болка в перианалния регион;
  • колонално-пикочен мехур - болка в надглазния регион, бързо уриниране, дизурия, пневматурия - освобождаване на въздух с урина;
  • кожна коремна фистула - обикновено се появява след операция.

Абсцесиране: може да се наблюдава в един или друг стадий на болестта на Крон при 25% от пациентите. В този случай е възможно рязко повишаване на телесната температура и фокусна болка в корема.

Извън чревни прояви

Някои от тях отразяват хода на възпалителния процес в червата. Това, по-специално, болка в големите стави (16-22%), еритема нодозум, еписискрит (възпаление на съединителната тъкан между склерата и конюнктивата), както и афтозни язви в устната кухина.

Сред феномените, които може да не са свързани с активирането на болестта на Крон, но в някои случаи, предшествани от нея, са аксиален артрит, артрит на малките стави на ръцете и краката, гангренозна пиодермия, увеит и уролитиаза. 25% от пациентите с болест на Крон имат симптоми на жлъчнокаменна болест. При 4% от пациентите се наблюдава първичен склерозиращ холангит - възпаление на жлъчните пътища (в по-голямата част от случаите придружава увреждане на дебелото черво).

Списъкът с използваната литература може да намерите тук..

Класификация на болестта на Крон

Болестта на Крон (терминален илеит) принадлежи към групата на идиопатичните възпалителни заболявания на дебелото черво и е сложно хронично автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с повтарящо се и периодично възпаление във всички участъци на стомашно-чревния тракт от устната кухина до перианалната област.

Патогенезата е отражение на сложното взаимодействие между генетичната предразположеност, задействащите околната среда (диета, инфекция и др.) И имунната система: иницииращите фактори предизвикват повишаване на пропускливостта на лигавиците, което улеснява сенсибилизацията към антигените. Фиксирането и засилването на имунния отговор впоследствие води до саморазрушителни процеси.

Тъй като няма конкретна причина за заболяването, лечението също е неспецифично. За разлика от улцерозния колит (UC), операцията за болестта на Crohn не лекува и следователно е показана само за усложнения на заболяването.

Парадоксално е, че> 50% от пациентите се нуждаят от хирургическа интервенция през първите 10 години на заболяването, при> 70-90% този риск продължава цял живот. Многократните интервенции значително увеличават риска от вторични усложнения (стома, синдром на късото черво).

а) Епидемиология:
• Годишна честота в западните страни: 6-8 нови случая на 100 000; разпространението на заболяването е 50-100 случая на 100 000. Пик на бимодална възраст: 15-30 и 60-80 години. Градиент север-юг: по-висока честота сред жителите на индустриализираните страни, градското население> селското население. Тежестта на заболяването при различните етнически групи не се различава.
• Наличие на фамилна анамнеза при 15-25% от пациентите. Съгласуваност на заболяването сред двойки двойки: 30-67% - сред идентични, 4% - сред близнаци. Тютюнопушенето увеличава основния риск и риска от рецидив (за разлика от UC, където никотинът има обратен ефект). Сред пациентите с болест на Крон смъртността е по-висока, отколкото в общата популация. Болестта на Крон се свързва с повишен риск от развитие на рак на тънките черва и колоректален рак в области на хронично възпаление.

б) Симптоми на болестта на Крон. Тежестта на заболяването, честотата на обострянията и ремисиите са променливи:
• Общи симптоми (по-специално в началото на заболяване в детска възраст): анорексия, загуба на тегло, изтощение, анемия (загуба на кръв, недостиг на витамин В12), задържан растеж.
• Коремни симптоми: диария (поради увреждане на епитела в комбинация с намалена абсорбция на жлъчни киселини, предизвикваща слабително действие), кървене, коремна болка и спазми, възпалителни инфилтрати, треска, сепсис, симптоми на обструкция (стриктура).
• Перианални прояви: подути анални ресни, супурация / абсцеси, фистули, нелечителни фисури / язви, стеноза на аналния канал.
• Извън чревни прояви: холелитиаза (намалена абсорбция на мастни киселини в тънките черва), уролитиаза (жлъчните киселини свързват калция => повишена абсорбция на оксалати => повишена концентрация на оксалати в урината), склерозиращ холангит, кожни промени (еритема нодозум, пиодерма гангрена), офталмопатия ( увеит, конюнктивит, ирит), ревматологични заболявания (полиартрит нодоза, артралгия, ревматоиден спондилит), бронхопулмонални заболявания.
Усложнения: масивно кървене, сепсис, ретроперитонеален абсцес, токсичен мегаколон, злокачествена трансформация.

а - ирит при болест на Крон. Тежка конюнктивална инфекция, хипопион.
б - терминален илеит при болест на Крон. Колоноскопия илеоскопия.
в - рецидив на болестта на Крон след резекция: останалата част от крайния илеум е засегната.
g - язви в йеюнума с болест на Крон. Капсулна ендоскопия.

в) Диференциална диагноза:
• UC, недетерминиран колит (7-15%), исхемичен колит, апендицит, дивертикулит (сигмоидно дебело черво, дясна половина на дебелото черво), индуциран от наркотици колит (напр. НСПВС), инфекциозен колит (включително псевдомембранозен колит C. difficile), проктит при PCOS (например венерически лимфогранулом, гонорея), радиационен проктит, IBS, цьолиакия, болест на Уимпъл, болест на Бехчет.

г) Патоморфология на болестта на Крон:
• Разпределение в стомашно-чревния тракт: тънко и дебело черво - 40-50%, само тънко черво - 30%, само дебело черво - 20% (фиг. 4-14 А), перианални лезии - 15-40% (в 3-5 % от случаите се отбелязват само перианални прояви на заболяването).

• Макроскопско изследване:
- "Пачър" дискретно възпаление (редуване на засегнати и незасегнати сегменти), надлъжни язви, подобни на цепка ("мечки нокти нокти, гребене"), тип "калдъръмена настилка", афтоидни язви, дълбоки язви и цепнатини, които могат да образуват фистули, мезентериално обвиване на червата сгъстяване на мезентерията и лимфаденопатия.
- Перианални лезии: анална ресни, хемороиди, фисури, язви на аналния канал, фистули, ректовагинални фистули. Перинални абсцеси. Аноректални стриктури, анален рак.
- Внимание: Ракът, който се среща с болестта на Крон, често няма форма на тумор.!

• Микроскопско изследване:
- Трансмурално остро и хронично възпаление (неутрофили, лимфоцити), улцерация, образуване на неказеиращи грануломи (обща степен на откриване 50-60%, но рядко с повърхностна биопсия!), Проникващи фисури => фистули, абсцеси; хронично възпаление => фиброза, стриктури.
- Внимание: частично съвпадение с морфологични признаци на UC при 7-15% от пациентите (недетерминиран колит).

а - болест на Крон, активен стадий. Микроскопска картина на язва на тесен и дълбок процеп на илеала. В засегнатата област се забелязва изразена възпалителна реакция с образуването на гранулационна тъкан
б - болест на Крон. Микроскопска картина на субмукозния слой на стената на илеума. Натрупване на неказеиращи грануломи, заобиколени от плътен лимфоцитен инфилтрат

д) Преглед за болестта на Крон

Необходим минимален стандарт:
• История: Фамилна история на IBD? Функция на дебелото черво, перианални промени (текущи, минали), протичане на симптомите, извънтестинални прояви, фекална инконтиненция, тютюнопушене? Рискови фактори за диференциална диагноза с други заболявания?
• Клиничен преглед: стигма на болестта на Крон (перианална деформация, фистули и др.), Стриктури?
• Ендоскопия:
- Ригидна сигмоидоскопия или фибросигмоидоскопия: ректално засягане, биопсия?
- Колоноскопия: „златният стандарт“ за определяне на разпространението и активността на заболяване в дебелото черво.
• Сеитба на изпражнения, яйца на червеи, токсини C. difficile => идентификация на специфична инфекциозна етиология.
• Лабораторни изследвания: Реактивен протеин (CRP), кръвна картина, показатели на чернодробната функция, хранителни параметри.
• Преглед на тънките черва: преминаване на контраст по протежение на тънките черва, CT ентерография или капсулна ендоскопия (внимание: стриктури!).
• Спешна хоспитализация: огледална рентгенография на коремните органи => откриване на перфорация или дилатация на дебелото черво.

Допълнителни изследвания (незадължително):
• Маркери: определянето на антитела срещу Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болест на Crohn дава положителен резултат в 60% от случаите; тест за перинуклеарни антинеутрофилни цитоплазмени антитела (PANCA) - отрицателен положителен в 60-80% от случаите с UC) => комбинацията от ASCA-положителен / PANCA-отрицателен при болестта на Крон има 80% прогностична стойност, крайната роля на маркерите остава неясна.
• КТ: за промени, специфични за болестта на Крон, чувствителност> 70% и точност> 90%.
• ЯМР: изследване за сложни тазови и параректални фистули.
• рентгенови контрастни изследвания (иригоскопия с барий или гастрограф): състояние на лигавицата, чревна конфигурация, стриктура, фисури и фистули; проучването е противопоказано при пациенти с остро заболяване (може да влоши ситуацията с токсична дилатация).
• Виртуална колоноскопия: ролята не е дефинирана, съществува риск от перфорация.
• PET PET-CT - ролята в момента не е определена, проучванията могат да бъдат полезни за идентифициране на фистули и характерна картина на редуването на засегнатите и незасегнати сегменти, оценка на активността на процеса, диференциална диагноза между болестта на Крон и UC.

а - болест на Крон: удебеляване на крайните фаланги на пръстите на краката
б - болест на Крон: афтозен стоматит
в - колянна артропатия - излив в супрапателарна торба
g - рентгенова снимка на колянната става на пациент с болест на Крон

д) Класификация на болестта на Крон:
• По характера на заболяването: с образуването и без образуването на стриктури, с образуването и без образуването на прониквания.
• По анатомична локализация: терминален илеум (дистална трета от тънките черва), дебелото черво (без да включва това на тънкото черво), илеоколит (тънко и дебело черво), горен стомашно-чревен тракт (близо до детайлната трета на тънките черва), перианална форма.
• По тежест (отразена в индекса на активност на болестта на Крон): умерена, умерена, тежка, фулминантна, ремисия.

ж) Лечение на болестта на Крон без операция:
- Консервативно лечение = лечение на избор; крайна цел: постигане на ремисия (контрол на симптомите, потискане активността на заболяването), поддържане на ремисия, предотвратяване на рецидив след операция; в тежки случаи е необходимо пълноценно парентерално хранене, за да се осигури „почивка на червата“. - Групи лекарства:
• Салицилати: леки до умерени.
• Кортикостероиди: от леки до тежки форми, бързо потискане на активността в 70-80% от случаите.
• Антибиотици: умерена до тежка с нагноене и образуване на абсцес.
• Стандартни имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, циклоспорин, такронимус, микофенолат мофетил): поддържането на продължително потискане на активността с цел предотвратяване на хронична стероидна зависимост може да отнеме 3-6 месеца, за да се постигне видим ефект.
• Биологични имуносупресори (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): бързо потискане на активността на стероидно-резистентно заболяване (20-30%).

а - болест на Крон. Сегмент на илеума е стеснен, стената на червата е леко удебелена (дебела стрелка). Възпалителни връзки (черна стрелка) в мезентерията на тънките черва. Компютърна томография, аксиално изображение на ниво пъпа.
б - леко удебеляване на стената на две чревни бримки (празна стрелка). Възпалителни връзки в мезентерията на тънките черва (дълга стрелка). Възпалителните връзки в мезентерията наподобяват гребен (къса стрелка) и отразяват съдови промени и перилимфно възпаление. Компютърна томография на нивото на илиачните гребени на същия пациент, както на фигура (а).
в - увеличение на чревните ворси при болест на Крон. В дисталната част на илеума се забелязват пет възела (обозначени със стрелка), чревните ворсинки се разширяват поради оток и възпалителна инфилтрация. Клизма с висок барий.
g - болест на Крон на крайния илеум. Забелязва се дълга язва по мезентериалния ръб на червата под формата на тънка вдлъбнатина, изпълнена с барий (тънки стрелки), заобиколена от едематозно повишена радиолюцентна лигавица. Мукозната мембрана на дисталната част на крайния илеум е осеяна.
Илеоцекалният клапан е стеснен (дебела стрелка). Рентгеново контрастно изследване с барий.

з) Хирургия за болестта на Крон

Показания:
• Симптоматични подостри / хронични усложнения на заболяването: повтарящ се / постоянен абсцес (ако не е възможен трансдермален дренаж), фистула, стриктура.
• Остри животозастрашаващи усложнения: фулминантен колит, токсичен мегаколон, перфорация, сепсис, масивно кървене. Липса на отговор или влошаване в рамките на 3-5 дни след консервативна терапия.
• Злокачествено заболяване: открит рак, дисплазия от всяка (ниска, висока) степен, стриктура, недостъпна за изследване (рискът от злокачествено заболяване е 5-10%).
• Огнеупорен ход на заболяването с ограничена продължителност: неуспех или странични ефекти от консервативната терапия, рискът от развитие на зависимост от стероиди.

Хирургически подход. Принципи:
• Предназначение: оптимизиране на контрола и реконструкцията на симптомите с ниска степен на усложнение / смъртност и високо качество на живот (например, без образуване на стома).
• Невъзобновяем ресурс на тънките черва => необходимостта от запазване на червата: липсата на предимство на радикални хирургични интервенции => няма разлики в честотата на рецидивите след ограничени и широки резекции.
• Лапароскопски подход (ако е възможно) => намален риск от развитие на коммусурална TSC в дългосрочен план.

Планирана / отложена операция:
• Ограничена резекция с / без първична анастомоза, евентуално според вида на операцията на Хартман, възможно с проксимална стома.
• Различни техники на единична / множествена стриктуропластика.
• Изолиран колит при болест на Крон: колектомия или проктолектомия. В такава ситуация (въпреки факта, че рискът от неуспех е 5-10 пъти по-висок), IRA с ентеричен резервоар може да се разглежда като възможност за лечение в специализирани центрове при следните условия:
1) липсата на заболяване в тънките черва;
2) липса на перианални прояви.

Спешна / аварийна работа:
• Фулминантен / токсичен колит: колектомия с терминална илеостомия (със запазване на ректума) при пациенти с висок риск; алтернатива - пълно отстраняване (т.е. проктоколектомия с постоянна илеостомия).

Болест на Крон под формата на колит: стриктури и параректални фистули

i) Резултатите от лечението на болестта на Крон:
• Релапс след изтегляне на стероиди: 40-50% от случаите.
• Риск от образуване на външна чревна фистула: открит дренаж на абсцеса> перкутанно оттичане на абсцеса.
• Честота на рецидивите в рамките на 2 години след операция с локализация на заболяването в тънките черва: без лекарствено лечение - 70-80%, с 5-ASA - 55-60%, с 6-MR - 50%.
• Честота на рецидивите при колит: около 25% след проктоколектомия.

к) Наблюдение:
• Внимателно наблюдение на пациенти, наблюдение на активността на заболяването, сътрудничество с гастроентеролог.

Диагностика и лечение на болестта на Крон

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: болест на Крон, класификация, диагноза, лечение

Болестта на Крон е хронично, повтарящо се заболяване на стомашно-чревния тракт (GIT), което може да засегне всички нейни отдели с първична лезия на терминалния сегмент на илеума и илеоколит в 50% от случаите. Заболяване с неясна етиология. Характеризира се с трансмурално, сегментарно, грануломатозно възпаление с развитието на локални и системни усложнения.

Заболяването е кръстено на американския гастроентеролог Барил Бернар Крон, който през 1932 г. заедно с двама колеги от нюйоркската болница Леон Гинсбург и Гордън Опенхаймер за първи път описват 14 случая на болестта [1]. Всичките 14 пациенти на Б. Крон, описани от него в оригиналната статия, бяха евреи. Въпреки че самият Б. Крон отхвърля хипотезата за специфичната чувствителност на евреите към това заболяване, връзката между еврейския етнос и повишения риск от възпалителни заболявания на червата привлича вниманието на изследователите. Редица изследвания показват, че в Израел болестта на Крон и улцерозният колит са по-често срещани сред ашкенази евреи - имигранти от Северна Африка. Високо разпространение на тези заболявания се забелязва и сред евреите, живеещи в други страни, например САЩ, Англия, Швеция. Еврейският етнос също се счита за рисков фактор в съвременните епидемиологични изследвания. Натрупаната до този момент информация ни позволява да заключим, че болестта на Крон, подобно на улцерозен колит, засяга почти всички етнически групи в света, включително населението на страни, в които честотата на тези заболявания е била доста ниска (Япония, Южна Корея, Бразилия) [1-3].

Разпространението на болестта в Европа е 25–27 случая на 100 хиляди души. При 90% от пациентите патологичният процес се локализира в терминалната част на тънките черва, в 10% - в други части на тънкото или дебелото черво. Първият пик на заболеваемост настъпва на възраст 20–30 години, а вторият пик на заболеваемост настъпва на възраст 60–70 години. Честотата на заболеваемостта при мъжете и жените е практически еднаква [2, 4].

Етиологията на възпалителните заболявания на червата, включително болестта на Крон, не е установена. Болестта на Крон се развива под влияние на няколко фактора. Говорим за генетична предразположеност, дефекти на вродения и придобит имунитет, състава на чревната микрофлора и фактори на околната среда [2–4]. Обсъжда се ролята на вирусите, бактериите и техните метаболитни продукти в етиопатогенезата на заболяването..

Морфологичният субстрат на заболяването са грануломи, образувани в субмукозния слой на червата, инфилтрати, ерозии и язви, тяхната перфорация с образуването на чревни фистули, стесняване на чревния лумен и развитие на чревна непроходимост. Не е известно дали определен бактериален щам е отговорен за индуцирането на чревно възпаление. В същото време са описани случаи на увеличение в резултат на бактериална инвазия на тъканите при болест на Крон и улцерозен колит. В допълнение количественият и качествен дисбаланс на микрофлората при болестта на Крон, дефиниран като дисбиоза, се характеризира с увеличаване на Rhodococcus spp., Shigella spp. и Escherichia spp., но намаление в някои случаи на Bacteroides spp. [2, 3].

Показано е автоимунно развитие на заболяването [2, 4]:

  • асоцииране с определени HLA антигени (установена е положителна връзка с антигени A3 и B14);
  • лимфоплазмена инфилтрация в лезията (епителиоиден гранулом, засягащ всички слоеве на чревната стена);
  • антитъканни антитела (автоантитела на дебелото черво се наблюдават при 60–75% от пациентите, много по-рядко се откриват при ANCA - антинейтрофилни цитоплазмени антитела);
  • системен патологичен процес (възникват екстраинтестинални лезии - полиартрит, анкилозиращ спондилит, язвен некротичен дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозиращ холангит);
  • ефективността на терапията с глюкокортикостероиди (GCS) и имуносупресори.

Монреалската класификация на вариантите на болестта на Крон от 2005 г. е разработена, като се вземат предвид възрастта на пациентите, локализацията на възпалителния процес, фенотипа на заболяването [3].

Под възрастта на пациента се разбира възрастта, когато болестта на Крон за първи път е диагностицирана накрая радиологично, ендоскопски, хистологично или оперативно:

  • А1 - 16 или повече години;
  • A2 - 17–40 години;
  • A3 - над 40 години.

Когато се оценява локализацията на възпалителния процес, целият стомашно-чревен сегмент (и) се взема предвид по всяко време преди първата резекция. Минимална степен на засягане: всяко афтозно увреждане или язва, недостатъчна хиперемия и подуване на лигавицата [3, 4]. Изследват се тънките и дебелите черва:

  • L1 - терминален илеит - заболяването е ограничено от илеума (долната трета на тънките черва) със или без проникване в цекума;
  • L2 - колит - всяка локализация в дебелото черво между цекума и ректума без засягане на тънките черва или горния стомашно-чревен тракт;
  • L3 - илеоколит - увреждане на терминалния отдел със или без засягане на цекума, всяка локализация между възходящата част на дебелото черво и ректума;
  • L4 - горен стомашно-чревен тракт - проксимален до крайния отдел (с изключение на устната кухина), независимо от допълнителното участие на крайния илеум или дебелото черво.

Възможна комбинация от локализации: L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

В зависимост от фенотипния вариант болестта на Крон се разделя на:

  • на В1 - неструктуриращ (луминален, неусложнен);
  • B2 - стриктуризиране (стенозиране);
  • B3 - проникващ (фистулозен).

Перианални лезии (фистули, анални фисури, перианални абсцеси) могат да допълнят всяка от тези фенотипни възможности, както и да бъдат независима проява на болестта на Крон.

Що се отнася до хода на болестта на Крон, те разграничават [1, 3]:

  • остър (по-малко от шест месеца от началото на заболяването);
  • хронично непрекъснато (липса на повече от шест месеца на ремисия с адекватна терапия);
  • хроничен рецидивиращ (наличие на повече от шест месеца на ремисия).

Тежестта на заболяването се оценява въз основа на индекса на активност на болестта на Крон, най-добрия индекс (CDAI) (табл. 1). В рамките на седем дни се анализират честотата на течните и подобни на изпражнения изпражнения, тежестта на коремната болка, общото благосъстояние, наличието на външно чревни прояви, фистули, анални фисури, употребата на антидиарейни лекарства, наличието на коремен инфилтрат и нивото на хематокрит и се определя температурата (температура над 37,8 ºС ) и телесно тегло [3, 4]. С резултат по-малък от 150 се появява неактивна форма на болестта на Крон (клинична ремисия), 150–300 точки - болест на Крон с ниска активност (лека), 301–450 точки - умерена активност (умерена), повече от 450 точки - висока активност (тежка).

Различават се локални и общи симптоми, както и екстраинтестинални прояви на заболяването [1, 2, 4]. Местните симптоми включват коремна болка, диария, кървене.

Болки в корема се появяват при 85–90% от пациентите. Повтарящата се болка в долния десен квадрант на корема е характерна и може да симулира картина на остър апендицит или непроходимост на червата. В същото време много пациенти нямат остра болка, а основните симптоми на заболяването са дискомфорт, тежест в корема, подуване на корема и лека болка в гърдите, утежнена от нарушение на диетата.

Диарията се наблюдава при 90% от пациентите. Консистенцията на изпражненията често е кашиста, по-рядко течна. Тежка диария се наблюдава при пациенти с общи лезии..

Аналните и перианални лезии се характеризират с муден парапроктит, множество анални фисури и фистули. Аналните фисури при болестта на Крон се характеризират с бавен ход и бавна регенерация. Фистулите на ректума се образуват в резултат на спонтанно или хирургично отваряне на перианални или исхиоректални абсцеси [1, 4]. Дълбоките язви (пукнатини) на чревната стена са източник на кървене.

Общите симптоми на болестта на Крон се появяват поради възпалителен процес в червата или имунопатологични реакции. Те включват треска, слабост, загуба на тегло, анемия [4]. Треската обикновено се свързва с наличието на гнойни процеси (фистули, инфилтрати, абсцеси) или системни усложнения. Загубата на тегло при болестта на Крон се дължи на недостатъчен прием на хранителни вещества поради липса на апетит и болки в корема, нарушено усвояване и повишен катаболизъм.

Извън чревните прояви са подобни на тези с улцерозен колит. Пристъп на заболяването може да бъде придружен от остра артропатия, сакроилиит, еписисклерит и преден увеит, еритема нодозум, гангренозна пиодермия. Афтите се откриват при 10% от пациентите в устната кухина [1, 4, 5].

Местните и локални усложнения на болестта на Крон са анални и перианални лезии (ректума на фистула, абсцеси в параректалната тъкан, анални фисури), чревни стриктури, коремни инфилтрати и абсцеси, външни и вътрешни фистули [1, 4]. Усложненията, свързани с патологичния процес в червата, включват също токсична дилатация на дебелото черво, перфорация и масивно чревно кървене. Усложнения на болестта на Крон поради трансмуралния характер на лезията на чревната стена и аналния канал.

Масово чревно кървене като едно от усложненията на болестта на Крон се наблюдава при 1-2% от пациентите.

Перфорацията в коремната кухина е по-характерна за улцерозен колит, отколкото болестта на Крон. Диагнозата окончателно се потвърждава от незабавна лапаротомия. Повечето перфорации са разположени отстрани срещу мезентериалния ръб на червата..

Токсичната дилатация, рядко наблюдавана при болестта на Крон, се дължи на употребата на антидиарейни лекарства, ириго - или колоноскопия, инфекция [2, 5].

При болестта на Крон понякога се появяват инфилтрати и абсцеси на коремната кухина. Преобладаващата локализация на процеса е в дясната илиачна област. Адекватна диагноза може да се установи само с ендоскопско или рентгеново ендоскопско изследване, което позволява да се установят промени в лигавицата на дебелото черво и тънките черва, характерни за грануломатозен колит. До известна степен високата температура и левкоцитозата показват образуването на абсцес, а откриването на въздушни мехурчета в областта на инфилтрата на рентгенограмата окончателно потвърждава диагнозата.

Чревната непроходимост е патогномоничен признак на болестта на Крон, особено при локализиране на промените в тънките черва. Възпаление на чревната стена, подуване, спазъм и впоследствие рубцелни промени водят до стесняване на лумена и нарушено преминаване на чревното съдържимо. Пълна обструкция на тънкото или дебелото черво, като правило, не се наблюдава. Това обяснява тактиката за изчакване и преглед при запушване в случай на болест на Крон [1, 4].

Диагноза и диференциална диагноза

Физикалният преглед задължително включва изследване на перианалния регион, палпация на ректума. При физически преглед могат да се отбележат прояви на болестта на Крон, като треска, наличието на коремен инфилтрат, перианални и екстраинтестинални симптоми и др. [4].

Списъкът на необходимите лабораторни изследвания включва [2, 3, 6]:

кръвен тест (обща кръвна картина, хематокрит, скорост на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин, хемокоагулограма, общ протеин, албумин, чернодробни функционални тестове, електролити). С клиничен кръвен тест може да се диагностицира анемия, левкоцитоза (на фона на хронично възпаление, при наличие на абсцес или използването на кортикостероиди). Биохимично изследване разкрива електролитни нарушения, хипопротеинемия, по-специално хипоалбуминемия;

анализ на изпражнения при остро начало на диария (за изключване на остра чревна инфекция), изследване на токсини А и В на Clostridium difficile (за изключване на псевдомембранозен колит). За откриване на инфекция в 90% от случаите са необходими минимум четири проби от изпражнения. Когато се постави диагноза, изпражненията се анализират за яйца на глисти и паразити;

оценка на фекалното ниво на калпротектин (чувствителен маркер на възпалението). Калпротектинът е протеин, произведен от неутрофили на чревната лигавица. Повишава се нивото му при болестта на Крон и язвения колит [4]. Високото ниво на калпротектин отразява активността на възпалението в чревната лигавица, а също така е и предиктор за близко обостряне при пациенти с болест на Крон в ремисия.

Провеждат се и инструментални изследвания..

Рентгеновите методи ви позволяват да оцените ширината на чревния лумен, тежестта на шума, контурите на чревната стена, както и промените в лигавицата. Водещият рентгенологичен симптом на болестта на Крон е стесняване на засегнатата област на червата. Степента на стесняване е пряко пропорционална на продължителността на заболяването. Контурите на засегнатата област на червата обикновено са фини или груби. Понякога по контура на червата има заострени спикулозни издатини, които са много характерни за болестта на Крон, които са отражение на напречни и дълбоко проникващи в прорезите на цепката на чревната стена - цепнатини [2-4].

Компютърната томография (КТ) традиционно се счита за златен стандарт за откриване на извънчеревни прояви на заболяването, като абсцеси, флегмон и увеличени лимфни възли. CT позволява не само да се оцени дебелината на стената на засегнатите участъци на червата, но и да се разпознаят усложнения (перфорация, фистули). Информационното съдържание на резултатите от КТ до голяма степен зависи от степента на контраст на чревния лумен, поради което по време на изследването се използват специални методи. Най-надеждният е методът на КТ колонография [4].

Ендоскопските критерии за диагностициране на болестта на Крон са регионални (прекъснати) лигавични лезии, симптом на „калдъръмен мост“ (комбинация от дълбоки надлъжно ориентирани язви и напречно насочени язви с островчета на едематозната хиперемична лигавица), линейни язви (разпалени язви), афти и други. случаи - стриктури и усти на фистули [4]. Силно информативен метод за изследване на болестта на Крон е видеокапсулната ендоскопия (TBEV) [3–5].

Класическите ултразвукови признаци на възпалителни промени в чревната стена, разкрити чрез напречно сечение, включват конфигурация на пръстен, така наречения симптом на мишената. Това явление корелира с тежестта на промените в чревната стена. Надлъжното му анехогенно сгъстяване се наблюдава в надлъжен разрез. Налице е също стесняване на лумена на засегнатата област на червата, отслабване или липса на перисталтика на този сегмент [6].

Ентерографията с магнитен резонанс може да бъде полезна за разграничаване на възпалителни и фиброзни стриктури. Характеризира се с висока чувствителност при определяне на абсцеси, вътрешни фистули и перианални усложнения [4, 5].

Болестта на Крон трябва да се разграничи от редица други заболявания. Грануломатозните лезии на тънките черва често се диагностицират като апендикуларен абсцес или остър апендицит, тъй като е изключително трудно да се разграничат. Понякога е невъзможно да се разграничи болестта на Крон от възпалението в дивертикула на Мекел и други остри заболявания на коремната кухина. Болестта на Крон с локализиране на процеса в тънките черва и дясното дебело черво е трудно да се разграничи от чревната туберкулоза, тъй като последната понякога протича без увреждане на белите дробове [6].

Най-трудна е диференциалната диагноза с улцерозен колит (Таблица 2), от която болестта на Крон се различава при липса на ректално увреждане в 50% от случаите, по-дълбоки язви на дебелото черво, асиметрия и прекъсващ процес, тенденция за образуване на стриктури и фистули [2, 3, 6].

Терапията е насочена към предизвикване на ремисия и нейното поддържане. Лекарственото лечение на активната форма на болестта на Крон зависи преди всичко от степента на активност и хода на заболяването, локализацията на процеса.

Лекарствата, предписани на пациенти с болест на Крон, са условно разделени [4, 6]:

1) средства за предизвикване на ремисия:

  • системни (преднизон и метилпреднизолон) и локални GCS (будезонид);
  • имуносупресори за предотвратяване на хормонална резистентност или зависимост от лечението (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат);
  • препарати за биологично генно инженерство: моноклонални антитела към алфа фактор на туморната некроза (инфликсимаб, адалимумаб и тертолизумаб пегол) и моноклонални антитела към интегрини, които селективно действат само в стомашно-чревния тракт (ведолизумаб);
  • антибиотици
  • салицилати;

2) средства за поддържане на ремисия:

  • имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин);
  • биологични продукти (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол и ведолизумаб);
  • 5-аминосалицилова киселина и нейните производни;

3) помощни симптоматични средства:

  • парентерални железни препарати за коригиране на анемия;
  • препарати за коригиране на белтъчно-електролитните нарушения;
  • средства за профилактика на остеопороза (калциеви препарати) и др..

В зависимост от тежестта на атаката и локализацията на патологичния процес са разработени консервативни схеми за лечение на болестта на Крон.

Тежка атака на болестта на Крон от всяка локализация изисква интензивна противовъзпалителна терапия със системни кортикостероиди [4, 7]. Предписва се интравенозно приложение на GCS: преднизон 2 mg / kg / ден (например 25 mg четири пъти на ден) в продължение на 7-10 дни, последвано от преминаване към перорално приложение на GCS (преднизон 1 mg / kg телесно тегло или метилпреднизолон 8 mg / kg ) През първите 5-7 дни е препоръчително комбинирането на перорален GCS с допълнително интравенозно приложение на преднизолон 50 mg / ден. Показани са имуносупресори: азатиоприн (2–2,5 mg / kg), 6-меркаптопурин (1,5 mg / kg), непоносимост към тиопурин - метотрексат (25 mg / седмица подкожно или интрамускулно). В първия ред на антибиотична терапия метронидазол 1,5 g / ден и флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) се използват интравенозно в продължение на 10-14 дни, във втория - цефалоспорини венозно за 7-10 дни. Инфузионната терапия включва коригиране на белтъчно-електролитните нарушения, детоксикация. Алгоритъмът на лечение включва също коригиране на анемия (кръвопреливане с анемия под 80 g / l, след това терапия с желязо, за предпочитане парентерално). Изтощените пациенти получават ентерално хранене.

След достигане на клинична ремисия, лечението (поддържаща терапия с имуносупресивни лекарства / биологична терапия, намаляване на дозата перорални кортикостероиди) се провежда по същия начин, както при умерена атака. При липса на ефект на фона на 7-10-дневна GCS терапия (интравенозно) е показана биологична терапия или хирургично лечение [3, 4, 7].

Показания за хирургическа интервенция при болест на Крон са остри и хронични усложнения, както и неефективността на консервативната терапия [4, 6].

Няма специфични методи за рехабилитация на пациенти с болест на Крон. Мерките за медицинска рехабилитация са насочени към предотвратяване на усложнения от консервативната терапия и нежеланите последствия от хирургичното лечение. Тъй като преобладаващото мнозинство от случаите лечението на болестта на Крон е свързано с използването на имуносупресори, профилактиката на опортюнистичните инфекции остава основният вид рехабилитация. Рисковите фактори за тяхното развитие включват използването на преднизон в доза 20 mg / ден или повече в продължение на две седмици, имуносупресори и биологични препарати [3, 4].

За болестта на Крон се характеризират периодични ремисии и обостряния. Честотата на рецидивите над десет години е 90%, кумулативната вероятност от ситуации, изискващи хирургично лечение повече от десет години, е около 38%. Според наличните данни около 80% от пациентите, които са в ремисия през годината, ще останат в това състояние след това. Пациентите с активна форма на заболяването тази година имат 70% вероятност за клинична активност на заболяването през следващата година [2, 4, 5].

Прогностично неблагоприятни фактори при болестта на Крон са тютюнопушенето, появата на болестта в детска възраст, перианални лезии, проникващ фенотип на заболяването и широко разпространена лезия на тънките черва. Задължително се провежда разговор с пациента пушач за необходимостта да се откаже от тютюнопушенето [1, 5].

Важно Е Да Се Знае За Диария

Детски гастроентеролог. Кандидат по медицински науки.Сфера на професионални интереси: коригиране на микробиоценозата при чревни нарушения и атопичен дерматит, употреба на пробиотици, бактериофаги, антисептици и други лекарства.

Добрият апетит показва добро здраве на човека. Гладът сигнализира, че тялото изисква възстановяване на енергийните разходи и попълване на хранителни вещества. Случва се човек да загуби интерес към храната и понякога дори да не я харесва.