Спешна медицина

Вроден къс хранопровод е малформация, при която дисталният хранопровод е облицован в по-голяма или по-малка степен със стомашната лигавица. Във всички случаи има гастроезофагеален рефлукс поради нарушена функция на сърдечната пулпа. Малформацията се описва под такива имена като брахиазофаг, неразделен стомах и др..

"Агресивният" ефект на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода е причина за езофагит, ерозия, язви и може да доведе до силно изразено стесняване на хранопровода.

Клиничната картина. Определя се дали преобладава зипането на езофагеално-стомашния преход или се появява стеноза. Проявите на заболяването са често повръщане със или без кръв, постепенно се развива анемия и дистрофия на паренхимните органи. В случаи, усложнени от стеноза, на преден план излизат явленията на запушване на хранопровода: дисфагия, регургитация, недохранване.

В диагностиката е необходимо изследване с контрастно вещество в позиция Trendelenburg. Бариевата суспензия се въвежда през устата или през катетър в стомаха, като се постига плътно пълнене. При наличие на рефлукс контрастната маса се хвърля в хранопровода и е възможно да се прецени контурите на лигавицата в дисталния хранопровод, а при наличие на стеноза - нивото и степента му (фиг. 137).

Фиг. 137. Вродено къс хранопровод, усложнен от стеноза на границата на средната и долната трета. Рентгенова снимка с бариева суспензия, въведена през устата.

Най-важното място в диагнозата принадлежи на езофагоскопията. При липса на стеноза езофагоскопията разкрива нивото на местоположението на стомашната лигавица в хранопровода. По правило в този случай се откриват и промени поради гастроезофагеален рефлукс: фибринозни отлагания, язви, ерозия върху лигавицата на хранопровода, граничещи със стомаха. С развитието на стеноза поради белези на пептични язви директната езофагоскопия може да открие стесняване и да оцени нейния размер. Острите възпалителни промени над нивото на стеноза може да отсъстват. В тези случаи е важно да се изследва лигавицата под нивото на стеноза. При наличие на гастростомия е възможно да се открие това с помощта на ретроградна езофагоскопия. Допълнителните методи за изследване включват измерване на pH в хранопровода. Въвеждането на сонда, която регистрира киселинността на средата, ви позволява да потвърдите изхвърлянето на киселинното съдържание на стомаха в хранопровода.

Лечение. Prompt. В случаите, които не са придружени от вторична пептична стеноза, се посочват операции, насочени към създаване на антирефлуксен механизъм. Най-ефективният е фундопликация на Нисен или Каншин. Операцията на Нисен се състои в обвиване на дисталния хранопровод с част от стомаха под формата на маншет. В резултат на това се създава антирефлуксен механизъм, който наподобява разливане на мастило. Разликата между клапна гастроплинация според Каншин е, че маншетът не се увива около дисталния хранопровод, а кардиалният участък на стомаха, образуван в тръбата, сякаш удължава хранопровода. Антирефлуксната хирургия се допълва с пилоропластика, за да се изключи пилороспазъм в резултат на нараняване на вагусния нерв, както и да се ускори евакуацията от стомаха. С вроден къс хранопровод, усложнен от пептична стеноза, се извършва и антирефлуксна хирургия, но тя се допълва с гастростомия, за да се елиминира впоследствие стеноза чрез нарязване на буги. Рецидиви в този случай не се наблюдават, тъй като гастроезофагеалният рефлукс е елиминиран..

Исаков Ю. Ф. Детска хирургия, 1983г.

Видове вродени заболявания на хранопровода

Вродените малформации на хранопровода са доста редки, средно това е 1 случай на 10 000 както при момчета, така и при момичета. Дефектите могат да бъдат различни и да засегнат формата, местоположението и размера на органа. Аномалиите на хранопровода при новородени могат да бъдат елиминирани, но има случаи, когато те водят до смъртта на бебето 2-3 дни след раждането. Малформациите на хранопровода са пълното му запушване, стесняване или отсъствие на този тръбен орган на храносмилателния канал, както и хипогенеза и хранопровода-трахеална фистула.

Причини

Вродените малформации на хранопровода могат да възникнат поради наследствени заболявания, като:

  • Синдром на Даун;
  • вродени сърдечни дефекти;
  • полихидрамниози, възникнали при намаляване на оборота на водата, когато плодът не е в състояние да поглъща околоплодната течност;
  • малформации на предната коремна стена.

Подобна аномалия на хранопровода като стеноза може да възникне поради хипертрофия на мускулната мембрана, аномални съдове, при наличие на хрущялен или влакнест пръстен в стените на хранопровода или когато кистата се изтласка отвън.

класификация

Малформациите на хранопровода, възникнали в матката, имат следните видове:

  • хранопровода-трахеална фистула с различно местоположение;
  • вродено стесняване;
  • вродено стесняване с хранопровода-трахеална фистула;
  • пълна обструкция на тръбния орган;
  • вродена хранопровода-трахеална фистула (без стесняване).

Атрезия

Вродената аномалия на хранопровода, която най-често се наблюдава с развитието на храносмилателната система, е атрезия. Става забележимо веднага след раждането на детето и се появява под формата на пенеста слуз от носа и устата, която отново се натрупва след смучене. Прекомерната секреция на слуз води до развитие на аспирационна пневмония.

Важно е да се диагностицира болестта навреме, в противен случай още при първото хранене състоянието на новороденото може да се влоши, да се появят симптоми на дихателна недостатъчност, както и пневмония. Деца започват да кашлят, стават тревожни и неспокойни. Признаци на заболяването се наблюдават при всяко хранене, когато млякото започне да тече през носа и устата..

Атрезия на хранопровода може да бъде:

  • с хранопровода-трахеална фистула, разположена между крайните части на трахеята и хранопровода;
  • без хранопровода-трахеална фистула;
  • с езофагеално-трахеална фистула между трахеята и дисталната част на хранопровода;
  • с езофагеално-трахеална фистула между проксималния сегмент на трахеята и хранопровода.

Диагностика

Атрезията на тръбния канал между устата и стомаха се диагностицира с помощта на тест на слон, който се основава на въвеждането на въздух от спринцовка с десет кубика в назогастралната тръба. Дефектът се потвърждава, ако въздухът, освободен от спринцовката, се връща в орофаринкса със звук. Атрезия не се потвърждава, ако въздухът свободно навлиза в стомаха.

лечение

След диагностициране на атрезия на хранопровода новороденото се прехвърля в хирургичното детско отделение, където ще претърпи спешна операция. Други методи за лечение на атрезия на хранопровода при новородени не съществуват..

Вродена трахеоезофагеална фистула

Един от рядко регистрираните дефекти е трахеоезофагеалната фистула. Той се среща не повече от в 4 процента от случаите сред останалите вродени малформации на органа на храносмилателния канал. Симптомите не се появяват веднага, когато бебето се роди, а след пълноценно хранене с мляко или смес. Лекува се изключително чрез операция и се нуждае от подготвителни мерки преди хирургическа интервенция. За подготовка преди операцията на болно бебе се предписва бронхоскопия, инфузия, антибактериална и ултрависока честотна терапия. Не се храни през устата.

класификация

Класифицират се три вида вродена трахеоезофагеална фистула. Първият тип е тясна фистула и дълга; втората е широка и къса. Третият вид се характеризира с липсата на дълъг отделителен участък между трахеята и тръбния орган на храносмилателния канал.

Клинична картина

Трахеоезофагеална фистула се проявява по време на хранене на новороденото и се изразява чрез симптоми, които зависят от ъгъла му на абсорбция в трахеята и диаметъра. Появяват се следните симптоми:

  • пароксизмална цианоза по време на хранене или в положение на бебето легнало;
  • увеличават се влажните бълбукащи бегли в белите дробове;
  • има пристъпи на кашлица или кашлица на новороденото при хранене;
  • диагностицирана с пневмония.

Диагностика

Диагностицирането на трахеоезофагеална фистула не е лесно, особено ако са налице тесни фистули. Изследванията се извършват инструментално или с помощта на рентгеновия метод. Рентгеновото изследване се извършва в легнало положение на бебето с помощта на сонда, която се вкарва в началото на тръбния орган на храносмилателния канал, като същевременно се контролира процеса на запълване на органа на храносмилателния тракт с контрастно вещество на екрана. Този метод обаче не носи много информация, най-добрият резултат може да се постигне с помощта на трахеоскопия. Този метод на изследване ви позволява да изследвате трахеята по цялата му дължина и да диагностицирате местоположението на фистулата.

Къс хранопровод

Езофагът представлява къса лигавица на дисталния орган на стомашната лигавица на различни разстояния. Вроденият къс хранопровод се характеризира с гастроезофагеален рефлукс, който се фиксира в случай на увредена сърдечна пулпа. С къс хранопровод детето е загрижено за често повръщане, което може да включва кръв, хранителни разстройства и дисфагия. Това заболяване се диагностицира с контрастно вещество или езофагоскоп. Заболяването се лекува хирургично или консервативно, когато на детето е осигурено повишено положение на тялото след хранене и по време на сън.

Хипертрофична стеноза

Удебеляването и фиброзата на мускулната част на хранопровода в средната или долната трета на органа се нарича хипертрофична стеноза. Проявява се при дете, когато започне да яде храна с плътна консистенция. Бебето плюе, поглъща храна, задушава се и става неспокоен по време на хранене. Лекува се чрез разрез или хирургично отделяне на мускулите.

Диагностика

Хипертрофичната стеноза се диагностицира с помощта на рентгеново изследване, което ви позволява да определите размера на газовия мехур и промените в белите дробове. Когато пациентът е изправен, се диагностицира хоризонтално ниво на течност в хранопровода. Изследванията в организма се извършват с помощта на бариева суспензия, която се използва за определяне на нивото на стесняване и наличие на стенотично разширение. Диагнозата може да бъде поставена чрез метода на езофагофиброскопия, който се извършва след предварителна подготовка.

Гастроезофагеален рефлукс

Заболяване на хранопровода, което се изразява чрез изхвърляне на съдържанието на стомаха обратно в органа в резултат на неразвитата функционалност на хранопровода-стомашен преход. При нормално функциониране на прехода съдържанието на стомаха се блокира от антирефлуксната бариера. Симптомите на рефлуксния езофагит са следните:

  • При децата се наблюдават чести регургитация, оригване, повръщане с изядено мляко, загуба на тегло и оригване с въздух. Подаването на бебето в изправено положение ще премахне някои от симптомите, но само до следващото хранене. Лъжливото дете само увеличава признаците на заболяването, следователно, в яслите, детето трябва да повдигне главата си, поставяйки възглавница под нея.
  • По-големите деца са тормозени от чести киселини, парене в гръдната кост и оригване кисело. Най-често симптомите се появяват веднага след хранене и когато тялото е наклонено, както и по време на нощен сън.
  • При възрастни се усеща болка зад гръдната кост, има усещане за чужд предмет в гърлото. Освен това пациентът може да наблюдава болезненост на зъбите, дрезгавост и постоянна кашлица.

диагноза

Най-популярните и ефективни методи за диагностициране на рефлуксен езофагит са рентгенови лъчи и ендоскопия. Рентгенологичното изследване се извършва с помощта на контрастно средство в легнало положение. Ако рефлуксът не може да бъде диагностициран в нормален режим, тогава те използват пиене на вода в процеса на изследването, прикрепят позицията на Trendelenburg, осигуряват умерена компресия на стомаха.

Ендоскопското изследване се извършва с помощта на гъвкав ендоскоп, позволява да се открие езофагит и да се идентифицира неговата природа. Не винаги визуалният преглед ще ви позволи точно да диагностицирате заболяването, така че лекарите прибягват до допълнителни методи за изследване. Извършва се биопсия и хистологично изследване, което позволява да се установи наличието на метастази или възпалителни промени.

лечение

Терапията с езофагит е насочена към предотвратяване на признаци, които допринасят за изхвърлянето на съдържанието на стомаха в трахеята или тръбния орган на храносмилателната система. В допълнение, лечението се основава на намаляване на процеса на възпаление, както и неговото елиминиране. Консервативното лечение включва лекарствена и нелекарствена терапия. От голямо значение в процеса на лечение е диетата, която се назначава на пациента индивидуално, въз основа на стадия на заболяването и общото състояние на пациента.

На малките деца се препоръчва да заемат хоризонтално положение веднага след хранене в продължение на половин час. По-големите деца и възрастни трябва да ходят след хранене, да не се претоварват с физическа активност, особено след хранене. Диетата се състои в правилния режим на деня и храненето, както и в спазването на еднакви интервали между храненията. Трябва да изключите продукти, които могат да провокират гастроезофагеален рефлукс. Те включват: кафе, шоколад, домати, цитрусови плодове и пикантни храни.

Удвояване на хранопровода

Удвояване на стената, в която се образува лумена, се разделя на кистозно, дивертикулярно и тубуларно удвояване с лумен, изолиран или комуникиран с хранопровода. Изолираните дублирания са изключително редки, които на практика не се различават от вродените солитарни кисти. А слотовете в лицензираното казино са много по-интересни, по-цветни, с анимация и наистина много готини, хубаво е да се играе. Освен това отбелязваме различните слот турнири, рейк състезания и презареждане на бонуси, които периодично работят в казиното. Елате в онлайн казиното от вашия смартфон, където ще намерите мобилна версия на казино Vulcan 24, с която можете да ударите джакпота, без да ставате от дивана! Най-многобройната категория са класически и тематични видео слотове, на които можете да залагате с монети с дадена номинална стойност. Ако искате да играете онлайн слот машини безплатно и без регистрация - добре дошли на нашия уебсайт. Дивертикулните удвоения не са подобни на дивертикулите в по-голямата си част по размерите на анастомози и кухини. В допълнение, дивертикулярните дублирания се отличават с необичайната си форма, подобна на изпуснат клон. Двойки се появяват при новородени по време на хранене: бебето плюе, задушава се и кашля.

Диагностика

Дублирането на тръбния орган на храносмилателната система се диагностицира не е лесно. Те се откриват с помощта на рентгенови лъчи и езофагоскопия. Изследването ви позволява да определите наличието на допълнителна сянка от удвояване, които имат ясни контури..

лечение

Във всеки случай удвояването на хранопровода се нуждае от хирургическа намеса, за да се избегнат сериозни усложнения.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на вродени заболявания на хранопровода са насочени към елиминиране на заболяването по време на бременност. Не винаги е възможно напълно да се елиминира появата на заболявания, но е съвсем реалистично да се намали рискът от вродени малформации. По този начин превенцията се състои в приемане на йод, фолиева киселина и микроелементи по време на бременност, както и ваксинация и необходимата антенатална грижа. Жена в положение трябва да се храни правилно и пълноценно, да изключва алкохола и тютюнопушенето, както и внимателно да подбира лекарства, последователно да посещава гинеколог, да провежда ултразвуков преглед с необходимите анализи.

Къс хранопровод

Късият хранопровод (неразделен стомах, гръден стомах) е малформация на хранопровода, чийто произход е свързан със забавяне на понижаването на стомаха в ранните етапи на развитието на плода (седмица 8-16).

Във външния нормален хранопровод има част от лигавицата, образувана нормално от плоския епител, представена от цилиндричен епител, т.е. стомашната лигавица. Често има малка степен на неразкрита стомашна лигавица в дисталния хранопровод; в някои случаи е описано разпространението на стомашната лигавица в целия орган към крикоидния хрущял.

Симптоми на къс хранопровод

През първите седмици, по-рядко месеци от живота, се отбелязва постоянно повтарящо се повръщане, понякога с примес на червена кръв. Затруднено преглъщане често се наблюдава поради постоянен спазъм или стесняване на цикатриума в резултат на действието на стомашния сок, произведен от стомашната лигавица, разположена в хранопровода. Рентгеново изследване с контрастна маса дава възможност за установяване на луковично разширение на дисталния хранопровод, което ясно се открива, когато пациентът е в хоризонтално положение с повдигнат таз и компресия на епигастралната област. Езофагоскопията не дава ясни резултати, тъй като най-често има незначителни степени на неразпуснат стомах. При силно разпространение на стомашната лигавица ясно се различава в езофагоскоп, непосредствено под зоната на спазъм или стеноза. При деца се провежда диференциална диагноза на неразреден стомах с вродена хиатална херния. При херния няма спазъм или стесняване на хранопровода, а с рентгеново изследване местоположението на част или целия стомах в гърдите се разкрива в изправено положение. При езофагеална херния при възрастни диафрагмата се придобива в 85% от случаите, а клиничните признаци на начална или плъзгаща се херния напълно съвпадат с тези на къс хранопровод. Диференциалната диагноза между тези състояния въз основа на клинични и рентгенологични данни често може да бъде затруднена, а стомаха, който не се спуска, се разпознава само на операционната маса поради липса на торба с херния. При хиатална херния е необходим херниален сак.

Лечение на кратък хранопровод

Неразрешен стомах при деца се лекува консервативно. Успехът на лечението е свързан с постнатален пролапс на стомаха. Консервативното лечение се състои в строго дозирано хранене, поддържане на пациента в изправено положение след хранене и през нощта, използване на алкали (въглеродна магнезия, сода), средства за блокиране на ганглий, вагосимпатикова блокада и със стеноза, събуждане с дебели буги. С кървене е показано пресичане на шията на феничния нерв. Неуспехът на продължителното консервативно лечение е индикация за трансторакална резекция на порочно развит хранопровод с неговото заместване с сегмент от напречното дебело черво.

Вроден къс хранопровод

Несъответствието между дължината на хранопровода и гръдния кош се случва най-често, в резултат на което част от стомаха е разположена над диафрагмата („брахиазофагус“, „гръден стомах“, „неразделен стомах“).

По-рядко се наблюдава така нареченият вътрешно съкратен хранопровод („ендобрахизофагус“), при който стомахът е разположен на обичайното си място, но хранопроводът в една или друга посока (понякога почти до нивото на фаринкса) е облицован със стомашна лигавица, произвеждаща стомашен сок. В същото време пептичната язва може да се появи на границата на лигавиците на стомаха и хранопровода с последващо развитие на рубцева стриктура на хранопровода.

Клиника. В първата версия на вродения кратък хранопровод клиничната картина се дължи на сърдечна недостатъчност, което води до свободно протичане (рефлукс) на съдържанието на стомаха в хранопровода. При деца след хранене има регургитация, повръщане, понякога оцветени с кръв поради кървене на хранопровода, раздразнени от стомашния сок. Постоянната загуба на кръв може да доведе до хипохромна анемия. Може би развитието на пептична стриктура на хранопровода. Често усложнение е аспирационната пневмония..

Диагноза. Инсталира се по време на рентгеново изследване. За разлика от обичайната плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, кардията запазва наддиафрагмалното си местоположение във вертикално положение на пациента. Съкратен хранопровод изглежда изправен, без завои, с успоредни стени. "Вътрешно къс хранопровод" се диагностицира с езофагоскопия с целенасочена биопсия, потвърждаваща наличието на стомашна лигавица в хранопровода.

Лечение. При липса на усложнения лечението трябва да бъде консервативно. За да се предотврати рефлукса, детето се храни изправено, като поддържа повишено положение след хранене и по време на сън. С развитието на стриктура на хранопровода, персистираща анемия и намаляване на хранителните стойности е показано хирургично лечение, насочено към възстановяване на сърдечната клапа.

Вроден къс хранопровод при деца

Същността на тази малформация на хранопровода се крие в особеностите на неговата лигавица. Като тръбен орган, хранопроводът външно има обичайната дължина, но долният сегмент от него е облицован от стомашен епител отвътре. Следователно морфологично дисталният хранопровод изглежда продължение на стомаха и следователно хранопроводът се съкращава.

Фотогалерия: Вроден къс хранопровод при деца


През годините в литературата няма консенсус относно определението на вродено кратък хранопровод като независима малформация. Най-големият принос в изследването на етиологията, патогенезата, клиничните и морфологични данни, диагностицирането на лечението на вродения къс хранопровод прави Б. Барет (1959). Това заболяване е описано в литературата под различни имена: брахиезофагус, гръден стомах, неразкрит стомах, частично гръден стомах.

Появата на вроден къс хранопровод се обяснява с нарушение на образуването на храносмилателния тракт в ранния ембрионален период, когато хранопроводът е облицован с цилиндричен епител. Замяната на този епител, като се започне със средната трета на хранопровода, се нарушава, в резултат на което долната трета е облицована със стомашен епител. По този начин има дистопия на стомашната лигавица в долната трета на хранопровода (с нормалното местоположение на кардията).

Потвърждение на това предположение е фактът, че супрафренозната част на така наречения неразделен стомах, с изключение на лигавицата, се образува като хранопровода и е лишена от серозно покритие. В същата тази част се диференцират напречните и надлъжните мускулни слоеве, характерни за хранопровода, и кръвоснабдяването се извършва, както обикновено, от аортата.

Вроденият къс хранопровод обикновено се придружава от гастроезофагеален рефлукс, който се усложнява от езофагит и поява на пептична стеноза на хранопровода.

Вроденият къс хранопровод се открива при деца през първите три години от живота, тъй като те имат постоянен рефлуксен синдром. Съобщава се за анамнеза за такива пациенти с често повръщане малко след раждането. Често има индикации за чести респираторни заболявания: бронхит, пневмония (в 30% от случаите). Впоследствие клиничните прояви зависят от формирането на вторична стеноза. Ако стенозата не се образува, тогава основният симптом е повръщане със стомашно съдържание. Повръщането се провокира от плач, хоризонтално положение на тялото, дори леко физическо натоварване, което води до повишаване на интраабдоминалното налягане.В кръвта се откриват ивици; повръщането с кафе е по-рядко. При вторично стесняване на хранопровода поради пептичен язвен езофагит преобладават симптомите на обструкция на хранопровода: дисфагия, повръщане на непроменена храна.

Деца на три години се оплакват от болка зад гръдната кост, появата на която се дължи на дисфагия и язвен езофагит. Често децата се опитват да пият, приети от хранопровода. Поради постоянното кървене от дистопичната лигавица, което се доказва от примес на кръв в повръщаното и положителна реакция на окултна кръв в изпражненията, се развива анемия. Анемичният синдром се наблюдава при 1/3 от пациентите. Децата с вроден къс хранопровод изостават във физическото развитие.

За диагнозата на вродения къс хранопровод се използва рентгеново изследване, с което на първо място се открива гастроезофагеален рефлукс. В позицията на Trendelenburg при пациент без стеноза на хранопровода се определя хвърлянето на контрастното вещество на стомаха в хранопровода. Дисталната част на хранопровода, като правило, се разширява надолу под формата на фуния или звънец. На рентгенови лъчи в дисталния хранопровод се вижда надлъжно сгъване, характерно за стомашната лигавица. Проходимостта на хранопровода при преглед на пациент в изправено положение не се нарушава. При вторична стеноза проходимостта на контрастното вещество е затруднена и се определя престенозно разширяване на хранопровода над стеснението.Рентгеновата картина с деформация в областта на стесняване и прекомерно сгъване на лигавицата изисква диференциране от хиаталната херния на диафрагмата и дивертикула на хранопровода.

Широко използван за диагностика на езофагофиброскопия. Най-важният ендоскопски признак е изместване нагоре в линията на преход на лигавицата на хранопровода в лигавицата на стомаха, т.е. над проекцията на диафрагмалната фисура. При липса на стеноза в дисталния хранопровод е катарален или улцерозен фибринозен езофагит. С развитието на стеноконстрикция, като правило, се намира на границата на лигавицата на стомаха и хранопровода.

Поради факта, че при пациенти с вроден къс хранопровод винаги има гастроезофагеален рефлукс, pH-метърът на езофагея има определена диагностична стойност.

Новородените и бебетата извършват диференциална диагностика с пилорна стеноза, пилороспазъм, хиатална херния, халазия, вродени и придобити стенози на дисталния хранопровод.

Лечението е по-често хирургично, насочено към елиминиране на гастроезофагеален рефлукс.Най-надеждната антирефлуксна операция е операцията според Н. Н. Каншин, модифицирана от Ю.Ф., антирефлуксната хирургия се допълва с прилагането на гастростомия. Впоследствие стенозата се елиминира чрез bougienage.

От гледна точка на клиницистите, които считат вродения кратък хранопровод за неразреден стомах, е необходимо да се проведе дългосрочна консервативна терапия при изчисляване на постепенното пролапс на стомаха (с развитието на детето).

Консервативното лечение предвижда постоянно повишено положение на горната половина на тялото, често хранене на детето на малки порции гъста храна. Провежда се също провеждане и симптоматично лечение..

Вродени малформации на хранопровода

Най-честите малформации на хранопровода: атрезия на хранопровода, езофагеално-трахеална фистула, вродена стеноза на хранопровода, вродена кратка хранопровода, кардия халазия.

Атрезия на хранопровода се среща с честота 1 на 3000-4000 новородени. Дефектът се формира в периода от 4-та до 12-та седмица на развитието на плода, когато хранопроводът и трахеята се отделят от общия анлаг - черепната част на предното черво. Има 5 основни типа атрезия на хранопровода (фиг. 6). Най-често (85-90% от наблюденията) възниква атрезия тип III, при която горният край на хранопровода завършва сляпо, а долният край е свързан с трахеята чрез фистулен проход.

Симптомите на атрезия на хранопровода се появяват в първите часове след раждането на бебето. Характерна особеност е изхвърлянето от носа и устата на голямо количество пенеста слуз, което бързо води до развитие на аспирационна пневмония. Многократното изсмукване на слузта помага за кратко време: скоро отново се натрупва. Непрекъснатото пенесто изхвърляне от носа и устата с атаки на цианоза предполага атрезия още в първите 2–4 часа след раждането, т.е. преди първото хранене. При атрезия от тип III и V може да се наблюдава подуване на горната част на корема поради наличието на фистула между трахеята и долния сегмент на хранопровода. В тези случаи тежката пневмония също се развива бързо поради стомашното съдържание, което се изхвърля в трахеята. При IV тип атрезия преобладават респираторните нарушения.

Диагнозата атрезия се изяснява с помощта на доста просто изследване: тънък уретрален катетър със заоблен край се вкарва в хранопровода през устата. Обикновено катетърът преминава свободно в стомаха. При атрезия катетърът обикновено спира на разстояние 10-12 см от ръба на венците, което съответства на II-III гръден прешлен. Слузта се изсмуква със спринцовка и след това през катетъра се вкарва 10 см3 въздух. При атрезия излиза с шум обратно през устата и носа (тест на слон). Ефективността на тази проста техника позволи на много педиатрични хирурзи силно да препоръчат катетеризация на хранопровода за всички новородени, без изключение, веднага след раждането.

След установяване на диагнозата атрезия на хранопровода, храненето на детето е изключено, тънък катетър се вкарва през носа в горните слепи коне на хранопровода, за периодично изсмукване на слуз и в полуседнало положение да транспортира детето до хирургичното отделение.

След това за изясняване на диагнозата и идентифициране на пневмония се извършва рентгеново изследване. Радиопакетен катетър се вкарва в проксималния сегмент на хранопровода - при атрезия той се сгъва в сляпа торбичка. Въвеждането на катетър на водоразтворими контрастни вещества за откриване на хранопровода-дихателна фистула сега не се използва поради риск от развитие на тежка аспирационна пневмония. За локализиране на фистулата и определяне на нейния размер, фибротрахеобронхоскопията се извършва под упойка..

При изследване на новородени с атрезия на хранопровода трябва да се има предвид, че при 20-50% от тези пациенти се наблюдават и други малформации. Това значително влошава прогнозата..

Диагнозата атрезия на хранопровода е индикация за спешна операция. Децата, приети в хирургичната клиника през първите 10-12 часа след раждането, като правило, не се нуждаят от продължителна предоперативна подготовка. При по-късен прием се провежда интензивна предоперативна подготовка, включваща лечение на пневмония, елиминиране на дихателната недостатъчност, коригиране на нарушения във водно-електролитния и протеиновия метаболизъм, киселинно-алкалните състояния и парентералното хранене. Понякога за правилно хранене предварително се прилага гастростомия.

С повече или по-малко изразено подобрение на състоянието те започват операция, която се състои в десностранна торакотомия, мобилизиране на краищата на хранопровода, затваряне (лигиране и пресичане) на хранопровода-трахеална фистула и прилагане на езофагоезофагоанастомоза съгласно един от предложените методи, които най-често се формират с помощта на прецизност синтетичен абсорбиращ шев.

Не винаги е възможно едновременно да се образува езофагеална анастомоза. При голяма диастаза на краищата на хранопровода (повече от 1,5 см) операцията се разделя на два етапа: първият етап - торакотомия, затваряне на хранопровода-трахеал надвиснало, езофагостомия на шията с отстраняване на цялата слепа торбичка на хранопровода, гастростомия; вторият етап (обикновено на възраст над една година) - пластична хирургия на хранопровода, най-често сегмент на дебелото черво.

При втория тип атрезия (голяма диастаза на краищата на хранопровода), която е много рядка (1 - 1,5% от наблюденията), понякога се прилага и техниката за постепенно удължаване на слепите краища на хранопровода, като се използват сферични магнити, поставени там (това, разбира се, изисква прилагане на гастростомия). Въпреки това, в повечето случаи такава техника не може да се приложи поради голямата диастаза на краищата на хранопровода (обикновено 6-7 см).

Според различни автори е възможно да се спасят от 30 до 85% от децата с атрезия на хранопровода. Резултатите са значително по-лоши в групата на недоносените бебета и новородените със съпътстващи малформации.

Езофагеална трахеална фистула. Този дефект е рядък, образува се на същия етап на ембриогенезата като атрезия на хранопровода, когато хранопроводът и трахеята все още са свързани. Фистулата обикновено се намира в горния гръден хранопровод.

Клиничната картина зависи от ширината на фистулния курс. Характерни са пристъпите на кашлица и цианоза по време на хранене на бебето, особено когато лежи от лявата страна. В друг вариант на заболяването преобладава рецидивиращата пневмония..

Диагнозата се установява с помощта на рентгеново контрастно изследване: в хоризонтално положение водоразтворимо контрастно вещество се въвежда в хранопровода чрез катетър. Фистулозният курс може да бъде слабо забележим с обикновен рентгенов преглед, в такива случаи се използва рентгенова кинематография (видео рентген). Диагнозата се уточнява чрез трахеобронхоскопия с контрастиране на фистулата с тониран метиленово син физиологичен разтвор, въведен чрез катетър в хранопровода..

Лечението на дефекта е само оперативно - затваряне на фистула чрез десен торакотомичен достъп.

Стеноза. Вродената стеноза на хранопровода също е рядка малформация. Има няколко варианта за вродена стеноза. Най-честата форма е кръгово стесняване на лумена, обикновено на границата на средната и долната трета на хранопровода, докато степента на стесняване може да бъде различна.

Много рядка тъканна форма на стеноза се образува от кръгла или ексцентрично разположена гънка на нормална лигавица. Стенозата, причинена от пролиферация на извънматочна стомашна лигавица в хранопровода (хранопроводът на Barrett) също се наблюдава рядко..

Клиничната картина е променлива и зависи преди всичко от степента на стеноза. Първите признаци на дисфагия могат да се появят в ранна детска възраст или по-късно, когато детето е по-голямо. Най-често дисфагия и регургитация се появяват първо с въвеждането на допълващи храни. Симптомите се засилват, когато ядете гъста и твърда храна, докато течността преминава свободно, но може да се появят епизоди на пълна дисфагия.
Диагнозата е чрез рентгеново изследване на хранопровода и фиброезофагоскопия..

Лечението зависи от формата на стеноза. С кратка стриктура, bougienage може да помогне. В случай на мембранозна стеноза, методът на избор е ексцизия или напречна дисекция на мембраната през ендоскопа. В други случаи се прибягва до хирургично лечение - сегментарна резекция на стенозата с възстановяване на проходимостта на хранопровода с анастомоза от край до край. Вариант на операцията е надлъжна дисекция на стената на хранопровода през зоната на стриктура с зашиване на раната в напречна посока.

Къс хранопровод. Произходът на вродения къс хранопровод (брахиазофагус или гръден стомах) е свързан със забавяне на вътрематочно понижаване на стомаха от гръдната кухина до коремната кухина, което се случва от 8-та до 16-та седмица на развитието на плода. Анатомично вроденият къс хранопровод се различава от този, придобит от отсъствието на херниален сак. Освен това, във външно правилно оформен хранопровод, част от лигавицата (обикновено в долната трета) може да бъде представена от цилиндричен епител, т.е. епител на стомашната лигавица.

Когато стомахът е неразпуснат, ъгълът на Него като правило надвишава 90 °, обструктивната функция на долния езофагеален сфинктер се нарушава, което създава условия за свободното протичане на агресивно стомашно съдържание в хранопровода. В резултат на това се развива тежък рефлуксен езофагит и пептична стриктура на хранопровода..

Клиничната картина зависи от стадия на заболяването. Ранният период се характеризира с често повръщане на стомашно съдържание, често с примес на кръв (с развитието на ерозивен и улцерозен езофагит). С течение на времето, тъй като форми на пептична стриктура, дисфагия и регургитация започват да надделяват. Диагнозата се установява с помощта на рентгеново контрастно изследване, с най-ориентировъчни данни, получени при изследването, в хоризонтално положение.

Индиректните признаци на скъсяване на хранопровода включват отсъствието или намаляването на размера на газовия мехур на стомаха, неговото изместване нагоре и надясно, клинообразната деформация на горния медиален участък на газовия мехур и високото разположение на епифреналната ампула. Диагнозата се потвърждава чрез фиброезофагогастроскопия.

Консервативното лечение на брахиазофагус в продължение на няколко месеца често се препоръчва с надеждата за спонтанно пролапс на стомаха (повишено положение, особено по време на хранене, фракционно хранене с гъсти храни, възстановителна терапия). Въпреки това, развитието на тежки усложнения като улцерозен езофагит и пептична стриктура диктува необходимостта от хирургично лечение. Методът на избор е антирефлуксна хирургия (фундопликация), в някои случаи може да ви е необходима резекция на хранопровода.

Халазия (недостатъчност, зееща кардия). Същността на дефекта е нарушение на развитието на нервните елементи на стената на хранопровода, а именно недоразвитие на симпатичния зародиш. В резултат на това долният езофагеален сфинктер губи нормалния си тонус. Въпреки че кардията е на обичайното си място (под диафрагмата), рефлексът на затварянето й след края на акта на преглъщане е нарушен. Освен това създава условия за свободен поток на агресивно стомашно съдържание в хранопровода с всички произтичащи от него последствия (тежък рефлуксен езофагит, пептична стриктура на хранопровода).

Клинично заболяването се характеризира с продължително повръщане, което се проявява малко след храненето на бебето, по-често при легнало положение, както и при крещене или плач. Ако при деца от първите дни на живота лека регургитация е физиологична, тогава в бъдеще този симптом изисква по-внимателно внимание.

Диагнозата се поставя с помощта на рентгеново контрастно изследване на хранопровода и стомаха в хоризонтално положение и положение на Тренделенбург. В същото време се отбелязва свободното протичане на контрастно вещество от стомаха към хранопровода, също е характерно отсъствието на дистално стесняване на хранопровода. Диагнозата се потвърждава чрез фиброезофагогастроскопия.

Лечението започва с консервативни мерки - хранене в изправено положение (за предпочитане с по-дебели храни), придаване на повишено положение след хранене, по време на сън. Често всички симптоми отшумяват в рамките на няколко месеца, когато нервните елементи на хранопровода узряват и кардиалният тонус се възстановява. В онези случаи, когато няма подобрение през втората половина на живота, е необходимо да се наклоните към хирургично лечение. Метод на избор - операция за запазване на органи против антирефлуксна фундопликация.

A.F. Черноусов, П.М. Богополски, F.S. Курбанов

Кои са най-честите заболявания на хранопровода и техните симптоми?

Езофагът участва в доставката на хранителната кома, преработена в устната кухина до стомаха. Кухата мускулна тръба е уязвима на химически, термични, механични повреди, инфекции и зарази. Често симптомите на хранопровода са скрити зад признаци на сърдечно-съдови и белодробни заболявания. Диагнозата на увреждане на хранопровода може да се извърши с помощта на методи за хардуерно изследване. Лечението се предписва индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на заболяването.

Симптоми на хранопровода

Дълго време заболяване на хранопровода може да няма външни прояви. Първият тревожен признак на проблеми с хранопровода е болка, която се появява зад гръдната кост. Започва от епигастралната област и се издига нагоре. Може да се дава на долната челюст, шията, между раменните лопатки.

След хранене дискомфортът в корема и долната част на гърдите се увеличава. Има киселини, оригване с неприятна миризма, подуване на корема. Един от ясните симптоми на заболявания на хранопровода е затруднено преглъщане с незапалено гърло. Отначало е невъзможно да поглъщате твърда храна без да пиете. Тогава само полутечна храна може да се движи по тръбата на хранопровода.

Пристъпите на кашлица, болки в гърлото, затруднено дишане се объркват за признаци на заболявания на дихателната система. Заболяванията на хранопровода са усложнени от бронхит, пневмония. Повишеното слюноотделяне през нощта се проявява чрез мокри възглавници. Лош дъх.

Симптомите на заболявания на хранопровода, свързани със съдова патология, се изразяват в кървене. Кървавите ивици се откриват при повръщане, оригване. Столът е боядисан в цвят кафе. Инфекциите водят до повишаване на телесната температура, интоксикация на тялото. Появява се повръщане, слабост.

При симптомите на хранопровода се наблюдават признаци на нарушения на сърдечния ритъм - ускорение, усилване. Пациентът страда от задух, чувства слабост, сънливост, загуба на сила. Храносмилането не функционира нормално, изтръпването започва с добър апетит.

При жените болестите на хранопровода започват след 50 години. Те са свързани с отслабване на лигаментния апарат, хормонални нарушения. Мъжете придобиват здравословни проблеми поради отрицателни навици - тютюнопушене, алкохолизъм. При децата се наблюдават вродени заболявания на хранопровода.

Класификация на патологиите на хранопровода

Класификацията на заболявания на хранопровода се извършва според няколко критерия:

  • степента на развитие на заболяването - остри и хронични процеси;
  • степента на увреждане на стената на хранопровода - катарално, ерозивно, язвено, некротично, флегмонозно;
  • причина за възникване: вродени и придобити, инфекциозни и неинфекциозни, първични и вторични;
  • вид на засегнатата тъкан - лигавица, съдова, мускулна, нервна;
  • вид тумор - доброкачествен и злокачествен;
  • вид лечение - терапевтично и хирургично.

Класификацията на заболявания на хранопровода е неразривно свързана със стомаха, в който се влива, както и с нервите, кръвоносните съдове, мускулите, участващи в работата на органа.

Чести заболявания на хранопровода

Патологиите на хранопровода имат различни причини, клинични признаци. Те възникват като собствени заболявания или са част от синдрома на други лезии на тялото. Сред всички заболявания на горната храносмилателна система най-често се срещат следните:.

ектопия

Ектопия означава замяна на типична езофагеална лигавица със стомашна секреторна тъкан. Промените се появяват в долната трета на хранопровода, сякаш стомахът расте в хранопровода. Постоянното дразнене на езофагеалната лигавица с киселинна секреция на стомаха води до възпаление на хранопровода.

Ахалазия Кардия

Ненормалното стесняване на храносмилателния канал в точката на преминаването му в стомаха се нарича кардия ахалазия. Долният езофагеален сфинктер или кардия е мускулният пръстен, който затваря стомаха и не позволява съдържанието му да избяга. Нарушаването на пулпата на този мускул, неговият спазъм предотвратява преминаването на храна в стомаха. В резултат на това храната се натрупва в хранопровода, разтяга се и дразни стените му..

Дивертикули на хранопровода

Дивертикулите на хранопровода възникват със слабост на мускулната мембрана на органа. Мукозният и субмукозният слой стърчи през дупки в мускулите. Такива торбички се образуват от възпаление на стените на хранопровода. Храната се натрупва в дивертикули, което води до разкъсване на торбичката с кървене и образуване на фистула. Издутините на шийния отдел на гръбначния стълб се определят от увеличаване на шията от дивертикула. Пациентът кашля, киха, от устата му идва гнила миризма.

езофагит

При езофагит се наблюдава възпалителна промяна в лигавицата. Причинява се от наранявания, инфекция, автоимунен процес. Най-честата форма е рефлуксният езофагит. Той се среща при деца и възрастни. Пациентът чувства пареща болка в областта на гърдите. Рефлуксът се дължи на употребата на пикантни, мазни, кисели, солени храни. Провокиращи киселини - кафе, шоколад, цитруси, мента, домати, сода, пушени меса. Тези храни и напитки отпускат мускулите на кардията. Киселина, напоена с киселина, влиза в тръбата на хранопровода и причинява химическо изгаряне.

Херния на хранопровода

Диафрагмената херния е следствие от дегенерация на лигаментния апарат. Хиаталното отваряне на диафрагмата ненормално се разширява. Коремната хранопровода, сърдечният сфинктер и сърдечната част на стомаха попадат в образования лумен. Нарушаването на анатомията на органите пречи на естествената работа. Кардията не се затваря плътно, киселината дразни хранопровода на хранопровода. Множеството ерозии заздравяват с образуването на нееластична тъкан на белег. Езофагеалният канал се стеснява, проводимата му функция се влошава.

Дисфагия

Трудността при преглъщането се обозначава като дисфагия. Градациите на заболяването преминават от едва забележимо забавяне на подвижността на езофаговата тръба до пълно спиране на движението на храната. Произходът на проблема се крие в нарушаването на инервацията, например, след инсулт. Увреждането на лигавичните и мускулните слоеве на органа е възможно при наранявания, химически и термични изгаряния. Растежът на лигавицата с белези води до свиване на стените, стесняване на лумена на езофаговата тръба.

Тумори на хранопровода

По стените на езофагеалния канал се образуват доброкачествени или злокачествени израстъци. Доброкачествените тумори на хранопровода - кисти, полипи - след отстраняването не дават метастази, човекът напълно се възстановява. Ако такъв тумор се изследва и не бъде отстранен навреме, той може да се изражда в злокачествен рак. Раковите заболявания растат в околната тъкан, лимфните възли. Туморът боли, кърви, блокира лумена на хранопровода.

Разширени вени на хранопровода

Заболяванията на черния дроб водят до повишаване на налягането в системата на порталните вени. Езофагеалните вени преливат с кръв, разтеглят се, има варикозни промени в кръвоносните съдове. Заболяването е неизлечимо, заплашва човешкия живот поради възможността за силно спонтанно кървене от засегнатите съдове.

Езофагът на Барет

Патологична промяна в структурата на епитела на хранопровода е кръстен на британския лекар Норман Барет. Плоският слоест епител се дегенерира в цилиндричен. Импулсът за метаморфоза е хроничният рефлукс - постоянен рефлукс на киселина от стомаха. Състоянието на лигавицата на хранопровода предизвиква сериозни притеснения, тъй като лекарите се считат за предракови.

Диагностика на заболявания на хранопровода

Разнообразието от причини и симптоми на заболявания на храносмилателния тракт изисква цялостно цялостно изследване. Диагностиката на заболявания на хранопровода има следните методи:

  • вземане на история;
  • кръвни изследвания, урина, изпражнения;
  • измерване на киселинността на хранопровода и стомаха;
  • Рентген с контрастен агент в 2 проекции;
  • езофагогастроскопия с вземане на материал за хистология;
  • измерване на налягането в кухината на хранопровода;
  • Ултразвук и ЯМР на гърдите и корема.

Използвайки високотехнологични методи за диагностика, лекарят ще определи причината за болката, ще предпише ефективно лечение.

Лечение на хранопровода

Изборът на тактика за лечение на хранопровода се основава на данните от диагностичния преглед. Далеч не всички заболявания могат да излекуват хранопровода. Тумори, разширени вени са практически нелечими. Пациентът е принуден да приема лекарства за цял живот и да бъде под наблюдението на лекар. Ефективен метод за борба с болестта е хирургичното лечение. Понякога само операцията спасява и удължава човешкия живот. Всички тумори трябва да бъдат отстранени..

хирургия

Стесненията на хранопровода се разширяват с въвеждането на буги. Лекарят постепенно увеличава диаметъра на устройството, като гарантира, че луменът на органа се доближава до нормата. В тежки случаи гастростомията се отстранява - отварянето на хранителната сонда, чрез която храната влиза в стомаха. Орган, засегнат от тумор или рубцелни сраствания, може да се подложи на езофагопластика - образуването на нов хранопровод от чревните тъкани.

Хроничният рефлукс е индикация за фундопликация. Фундусът на стомаха се увива около хранопровода. Образува се гъст маншет, който предотвратява навлизането на киселина в стомаха. За предпочитане е модифицираното глупаво фундопликация. Той позволява естествени рефлекси - оригване и повръщане. Операцията се извършва чрез лапароскопия..

Хернията на хранопровода се елиминира чрез връщане на храносмилателния тракт на правилното му място. Езофагеалният отвор на диафрагмата е зашит. Възстановява се анатомията и физиологията на хранопровода, кардията и стомаха.

терапия

Медикаментозната терапия на хранопровода включва използването на следните лекарства:

  • антибиотици, които се предписват при инфекциозно възпаление;
  • антиациди, инхибитори на протонната помпа, алгинати с повишена киселинност на стомаха;
  • прокинетиката и ензимите, които подобряват храносмилането и евакуацията на храната в червата;
  • стягащи, хемостатични лекарства;
  • комплексно лечение с народни билкови лекарства за лечебна ерозия, регенерация на лигавицата.

Важен момент в лечението на хранопровода не е диета. Пациентите приемат пюре варени супи, зърнени храни, зеленчуци, постно месо. Задължително отказване от тютюнопушене и алкохол, газирани напитки, пушени меса, маринати.

Болестите на хранопровода възникват по различни причини при деца, възрастни и възрастни хора. Причините за неразположенията са наранявания, изгаряния, недохранване, лоши навици, инфекция. Патологиите могат да бъдат вродени или придобити, да имат остро или хронично протичане. Симптоми на заболявания на хранопровода - болка зад гръдната кост, киселини, лошо храносмилане. Лечението зависи от данните от изследванията.

Информацията на нашия уебсайт се предоставя от квалифицирани лекари и е само с информационна цел. Не се самолекувайте! Не забравяйте да се свържете със специалист!

Автор: Румянцев В. Г. Опит 34 години.

Гастроентеролог, професор, доктор на медицинските науки. Предписва диагностика и провежда лечение. Експерт на групата за изследване на възпалителни заболявания. Автор на над 300 научни труда.

Къс хранопровод

Късият хранопровод (неразделен стомах, гръден стомах) е малформация на хранопровода, чийто произход е свързан със забавяне на понижаването на стомаха в ранните етапи на развитието на плода (седмица 8-16).

Във външния нормален хранопровод има част от лигавицата, образувана нормално от плоския епител, представена от цилиндричен епител, т.е. стомашната лигавица. Често има малка степен на неразкрита стомашна лигавица в дисталния хранопровод; в някои случаи е описано разпространението на стомашната лигавица в целия орган към крикоидния хрущял.

Симптоми на къс хранопровод

През първите седмици, по-рядко месеци от живота, се отбелязва постоянно повтарящо се повръщане, понякога с примес на червена кръв. Затруднено преглъщане често се наблюдава поради постоянен спазъм или стесняване на цикатриума в резултат на действието на стомашния сок, произведен от стомашната лигавица, разположена в хранопровода. Рентгеново изследване с контрастна маса дава възможност за установяване на луковично разширение на дисталния хранопровод, което ясно се открива, когато пациентът е в хоризонтално положение с повдигнат таз и компресия на епигастралната област. Езофагоскопията не дава ясни резултати, тъй като най-често има незначителни степени на неразпуснат стомах. При силно разпространение на стомашната лигавица ясно се различава в езофагоскоп, непосредствено под зоната на спазъм или стеноза. При деца се провежда диференциална диагноза на неразреден стомах с вродена хиатална херния. При херния няма спазъм или стесняване на хранопровода, а с рентгеново изследване местоположението на част или целия стомах в гърдите се разкрива в изправено положение. При езофагеална херния при възрастни диафрагмата се придобива в 85% от случаите, а клиничните признаци на начална или плъзгаща се херния напълно съвпадат с тези на къс хранопровод. Диференциалната диагноза между тези състояния въз основа на клинични и рентгенологични данни често може да бъде затруднена, а стомаха, който не се спуска, се разпознава само на операционната маса поради липса на торба с херния. При хиатална херния е необходим херниален сак.

Лечение на кратък хранопровод

Неразрешен стомах при деца се лекува консервативно. Успехът на лечението е свързан с постнатален пролапс на стомаха. Консервативното лечение се състои в строго дозирано хранене, поддържане на пациента в изправено положение след хранене и през нощта, използване на алкали (въглеродна магнезия, сода), средства за блокиране на ганглий, вагосимпатикова блокада и със стеноза, събуждане с дебели буги. С кървене е показано пресичане на шията на феничния нерв. Неуспехът на продължителното консервативно лечение е индикация за трансторакална резекция на порочно развит хранопровод с неговото заместване с сегмент от напречното дебело черво.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболявания трябва да се извършват под наблюдението на специалист.

Поради неистовия темп на съвременния живот, човек не забелязва много около себе си, включително и няма достатъчно време за собственото си здраве. Гастроентеролозите казват, че броят на пациентите, които са се обадили при тях, още в периода, когато болестта се е превърнала в хронична форма, значително се е увеличил.