Магнитно-резонансна панкреатохолангиография в следоперативния период

Какво е магнитно-резонансна панкреатохолангиография (MRPC)?

Вече веднъж писах, че преди повече от 10 години в нашия Институт. A.V. От всички предимства на MRI сканирането на Вишневски на коремната кухина, хирурзите го оцениха MRPHG. Какво е предимството на този метод??

MR холангиопанкреатография революционизира операцията на жлъчните пътища

Първо, стана възможно да не се използват радиопрозрачни агенти за визуализиране на жлъчното дърво и връзката му с храносмилателния тракт.

Второ, което е изключително важно, изследването се провежда в условия на естествен контраст на каналната система, без нейното изкуствено разтягане чрез радиопрозрачно вещество (плътно контрастиращо), за да се получат рентгенови снимки с добро и отлично качество.

Трето, няма директен токсичен ефект на радиопрозрачното вещество върху епителните клетки на каналите, което само по себе си може да допринесе за образуването на рубцелни промени.

Четвърто, подобно изследване може да се повтори многократно (или по-скоро, доколкото изисква клиничната ситуация), без да се компрометира здравето на пациента и необходимостта от попълване на лист за зареждане на дозата за радиопрозрачни изследвания.

И накрая, пето, методът не е просто алтернатива, той има наистина отлични възможности.

Възможности на магнитно-резонансна панкреатохолангиография

- можете да получите плоска и триизмерна картина на жлъчното дърво в естественото му състояние;

- MRPHG ви позволява да видите жлъчни зацапвания (биломи) на места с неуспешно изрязване или несъстоятелност на анастомози, дори и с малки натрупвания на жлъчка, и впоследствие, когато се появи газ или се променят характеристиките на сигнала, говори за супурация на билимата;

- функционалната фистулография се извършва просто чрез въвеждане на дренаж на стерилна вода или физиологичен разтвор и ви позволява да оцените промяната в конфигурацията и обема на ивиците;

- можете да сравните два MRPHG и да получите данни за положителна или отрицателна динамика;

- възможно е ясно да се прецени разстоянието до сливането в сантиметри с рубцеви стриктури на общия чернодробен канал, както и участието на лобара и други жлъчни пътища във възпалителния процес.

Всичко би изглеждало просто, но без това изследване диагнозата на постоперативните усложнения при операция на жлъчните пътища може да бъде неоправдано удължена. И винаги е по-лесно да се лекуват малки усложнения..

Автор: Кармазановски Григорий

Използването на магнитен резонанс при оценка на панкреатобилиарната система. Холангиопанкреатография с магнитен резонанс (MRCP).

рентгенолог
ЯМР специалист
32 години медицински опит
Най-висока категория

Съвременното развитие на клиничната анатомия, физиология и антропология, както и увеличаването на честотата на хроничните заболявания на черния дроб и панкреаса, ни позволяват да отчитаме по нов начин влиянието на структурните варианти на жлъчните и панкреатичните канали върху особеностите на протичането на тези заболявания. Въпреки факта, че повечето структурни аномалии уж нямат клинично значение, днес е ясно, че те могат да допринесат за застоя на жлъчната и панкреатичната секреция и съответно възпалението, образуването на камъни и новообразувания. В случаите на холелитиаза честотата на усложненията зависи от редица фактори, включително степента, в която хирургът разбира анатомичните особености на структурата на хепатобилиарната зона при оперирания пациент. Една от причините за това е недостатъчното количество информация, получена преди операцията, както за структурата на жлъчния мехур, така и за особеностите на сливането на извънпеченочни жлъчни пътища и панкреатични канали. По този начин интересът на морфолозите и хирурзите към интравитално изобразяване на дукталната система на черния дроб и панкреаса се обяснява с желанието да се избегнат изненади по време на операция и следоперативни усложнения.

Те включват минимално инвазивни методи като ултразвукова и рентгенова компютърна томография. Магнитно-резонансна томография (ЯМР) с възможност за безконтрастна визуализация на жлъчните и панкреасните канали (магнитно-резонансна холангиопанкреатография, наричана по-долу MRCP) е най-подходяща за решаване на този проблем. В тази статия няма да се спирам на инвазивни техники, като ендоскография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

ЯМР се извършва със задължителното използване на Т2-претеглени изображения в аксиалната и коронарната равнини, според индикации - Т1-претеглени изображения в аксиалната равнина, като се използват последователности с потискане на мазнините (особено при изследване на панкреаса), както и използване на дифузионно-претеглени изображения. MRCP се извършва с помощта на T2-претеглени последователности, демонстриращи жлъчни канали, съдържащи течност под формата на хипер-интензивни структури.

MRCP - бърз, неинвазивен, точен метод при изследване на жлъчно-панкреатичната система, алтернатива на ERCP.

Ползинедостатъци
Неинвазивност - няма усложненияЧесто срещано за ЯМР
Няма нужда от контрастни веществаНедостатъчна визуализация на зоната на папилосфинктера
Получаване на холистично изображение с висок контраст на билиарното дърво и панкреатичния каналНевъзможност да се оцени степента на функциониране на билиодигестичните анастомози и външния дренаж
Физиологична оценка на състоянието на жлъчната система и панкреасаДостатъчно ниска пространствена разделителна способност (3D), ограничаваща анализа на стеноза и неразгърнати клони на панкреатичния канал
Без излагане на радиацияНепоследователна оценка на калциранията на панкреаса
Ниско въздействие на оператора и стандартизация

Изборът на метод на изображение, като правило, пряко зависи от клиничната ситуация. И в такива случаи Американският колеж по радиология (ACR) ни предоставя безценна помощ с разработени критерии за адекватност, върху които ще се съсредоточа по-късно.

Показания за MRCP

  • холедохолитиаза (повече от 3 мм);
  • злокачествена обструкция (изясняване на естеството на билиарната хипертония, открита чрез ултразвук);
  • варианти на нормата и аномалии в развитието (анатомия);
  • следоперативни промени (синдром на постхолецистектомия, особено при пациенти с остатъчна холелитиаза);
  • невъзможността за провеждане или неуспешен (неуспешен) ERCP - непоносимост към йодни препарати, наличие на стриктури, ахалазия на хранопровода.

По правило жълтеница възниква в резултат на запушване на жлъчните пътища.

Сред причините са калкули, след възпалителни и следоперативни стриктури, злокачествени и доброкачествени туморни процеси. Ролята на методите за изобразяване е да се определи нивото на запушване и, ако е възможно, неговата причина. Екстрахепаталната обструкция на жлъчните пътища може да бъде причинена от смятане на общия жлъчен канал, склерозиращ холангит, синдром на Миризи и злокачествен тумор на панкреатобилиар. Получената информация влияе върху хода на по-нататъшни мерки за лечение - ендоскопски жлъчен дренаж, перкутанно трансхепатален жлъчен дренаж или хирургическа интервенция.

Причини за възпрепятстване и препоръчителни техники за изобразяване

Причини за запушванеметод за визуализация
смятанеУлтразвук, MRCP
Възпалителна стенозаMRCP
Амулни тумориERCP
Тумори на панкреасаMSCT, MRI, MRCP, ендосонография (ESG)
карциномаMSCT, MRI, MRCP
Метастатични лезииУлтразвук, MSCT, ЯМР

Трябва да се отбележи, че докато ултразвуковото изследване директно установява само факта на обструкция, след това с ЯМР, нивото на обструкция и в повечето случаи причината за нея. При дефиницията на обструкция чувствителността на ултразвуковия метод е 55-95%, специфичността е 71-96%, MRCP е 74-96%, специфичността е 90-94% (Ann S. Fulcher et al, 1999).

Патологични състояния MRCPERCP
Чувствителност (%)Специфичност (%)Чувствителност (%)Специфичност (%)грешка
стриктури869488940.76
Разширения98100961000.85
Интрадуктални дефекти689775990.98
Чувствителност за камъни над 3 мм9496.5100
Чувствителност за камъни под 3 мм3342

Според критериите за адекватност на MRCP, разработени от Американския колеж по радиология (ACR), MRCP е показан в случаи на лека или умерена подозрителност (лабораторните данни включват увеличаване на нивата на серумната аланин аминотрансфераза над 60 единици и аспартат аминотрансфераза над 44 единици или преходно увеличение на амилазата; холедохолитиаза за диагностика на експанзия, диагностика на обструкция, изясняване на причините за обструкция, диагностика на обструктивна литиаза. Малко повече за калкули.

Малките камъни имат размер от 2 до 5 мм. Размерът на 1,4 mm се счита за границата на метода MRCP, която зависи от пространствената разделителна способност. Когато размерът на камъка е по-малък от 2 мм, по правило няма разширение на канала, следователно MRCP и ESG в такива случаи могат да дадат фалшив отрицателен резултат. Въпреки това, папиларен оток може да бъде открит, индиректно показващ преминаването на камъка.

Ако има високо (ясно) подозрение за холелитиаза - видими камъни на коремната кухина на ултразвук, уголемяване на коремната кухина повече от 10 mm, наличие на камъни в жлъчния мехур според ултразвук, на пациентите се показва ERCP, предвид терапевтичния му характер и възможността за биопсия - навременна сфинктеротомия, дренаж, стентиране и др. добив на камък. Освен това ERCP е показан при пациенти с ясно подозрение за туморна обструкция - анамнеза, бавно прогресираща биологична или клинична холестаза.

Случаите на нехемолитична жълтеница се разделят на 2 категории - интрахепатална билиарна стеноза и механична жлъчна обструкция. В първия случай методите за изобразяване играят малка роля, поради което преди всичко се изключва билиарната обструкция. Много проучвания показват, че при 85% от пациентите това разделяне може да се извърши според клинични данни (възраст, конституция, болка, системни симптоми, признаци на чернодробно заболяване, палпируеми лезии в черния дроб или пикочния мехур) и биохимични изследвания. Пациентите с голяма вероятност от обструктивна жълтеница обикновено имат хепатоцелуларна болест (цироза, хепатит) и по-рядко хемолитична анемия или метаболитна недостатъчност (болест на Гилбърт). Тези пациенти не се нуждаят от визуализация, им е показана чернодробна биопсия.

За пациенти с жълтеница и остра болка, които имат анамнеза за холелитиаза според ултразвук или операция по тази причина, ултразвукът е точен и неинвазивен метод за определяне на разширяването на интрахепаталните канали и общия жлъчен канал в портите на черния дроб. EPCP е най-чувствителен за определяне на камъни в жлъчката и ендоскопска сфинктеротомия за терапевтични цели. Ако ERCP не е възможен (при пациенти след гастроентеростомия) или ако той е неуспешен, MRCP е най-чувствителният метод за определяне на жлъчните камъни. При пациенти с анамнеза за склерозиращ холангит или ако се подозира, т.е. имащ възможност за гноен холангит и неговото разпространение с ендоскопска интервенция, MRCP се предпочита.

Данните за MRCP са сравними с тези за ERCP.

При пациенти с висок риск от злокачествена обструкция, с признаци на жълтеница и свързани симптоми (загуба на тегло, температура и др.), Механичната жлъчна обструкция се определя чрез ултразвук. Най-често причината му е тумор на панкреаса или може да бъде вторичен спрямо холангиокарцином и може да се прояви под формата на проксимална, дистална или периферна компресия. CT CT с контраст и мултипланарна реконструкция е най-чувствителен за откриване и в 70% за определяне на резектабилност на тумора. MRI и MRCP също са на разположение, но по-рядко се използват. При пациенти с ниска предварителна (първична) възможност за механична обструкция, но със съмнение, ултразвукът или MRCP са първични прегледи, тъй като са удобни за пациента и нямат усложнения.

При пациенти със средна вероятност от обструкция с изтрита клинична картина, изборът на метод за изобразяване често се прави в зависимост от доминиращите клинични симптоми. Ултразвукът е неинвазивен, доста точен метод, безспорно подходящ, ако единственият проблем е наличието или отсъствието на обструкция. В случаите, когато се изисква оценка на други органи, може да се използва MSCT или MRI. В случаите на алергия към съдържащи йод вещества и невъзможността за провеждане на MSCT, MRI и MRCP са алтернатива.

ERCP е инвазивен и по-скъп от CT и MRI, и въпреки че е чувствителен при определяне на тумора, той не предоставя информация за стадиране на туморния процес. Морфологичната диагноза може да бъде получена чрез ендоскопия или пункционна биопсия под наблюдението на ултразвук. За пациенти, които планират операция, предоперативното оттичане с ERCP не е необходимо. За пациенти, за които хирургичното лечение не се планира, е подходящо ендоскопско или перкутанно трансхепатално дрениране. При пациенти със съмнение за злокачествена билиарна обструкция и отрицателни или неубедителни констатации за КТ и ЯМР може да се извърши ендоскопско ултразвуково изследване за образна диагностика и цитологична диагноза..

Американски колеж по радиология

Критерии за адекватност на АКТБ

Вариант 1. Остра коремна болка, поне един от изброените симптоми: треска, анамнеза за операция на жлъчните пътища, известна холелитиаза

Рентгенологична процедураКритерий за адекватностКоментари
КТ, стомах7
ЯМР, корем, с MRCP5
Ядрена медицина, холецистосцинтиграфия2
1 - минимална адекватност 9 - максимална адекватност

Вариант 2. Болков синдром, един или повече от следните симптоми: загуба на тегло, умора, анорексия, продължаваща повече от 3 месеца. За други параметри - почти здравословно

Рентгенологична процедураКритерий за адекватностКоментари
КТ, стомах8Динамична многопланова или спирална
Ултразвук, корем8
ЯМР, корем, с MRCP7
Ядрена медицина, ERCP и ESG6
1 - минимална адекватност 9 - максимална адекватност

Вариант 3. Болка, един или повече от следните симптоми: загуба на тегло, умора, анорексия, продължаваща повече от 3 месеца. не е възможно пациентът да се подложи на радикална операция

Рентгенологична процедураКритерий за адекватностКоментари
ERCP и ESG8
Ултразвук, корем8
КТ, стомах8Динамична многопланова или спирална
ЯМР, корем, с MRCP7
Холецистосцинтиграфия на ядрената медицина2
1– минимална адекватност 9 - максимална адекватност

Вариант 4. Клиничните и лабораторни данни дават ниска вероятност за механична обструкция

Рентгенологична процедураКритерий за адекватностКоментари
Ултразвук, корем8
КТ, стомах5
ЯМР, корем, с MRCP5Динамична многопланова или спирална
Ядрена медицина, холецистосцинтиграфия4
ERCP и ESG4
1 - минимална адекватност 9 - максимална адекватност

Вариант 5. Съмнителна клинична картина. Пациентът не се вписва в нито една от тези ситуации

Рентгенологична процедураКритерий за адекватностКоментари
Ултразвук, корем8
КТ, стомах8
INV, ERCP и ESG6
ЯМР, корем6
1– минимална адекватност 9 - максимална адекватност

Остър панкреатит

Диагнозата се основава на клинични и лабораторни данни. Основният диагностичен метод остава MSCT с интравенозен контраст за оценка на състоянието на панкреаса и свързаните с него усложнения - некроза, наличие на течност и състояние на съдови структури. MRI и MRCP са алтернатива на MSCT, особено за пациенти, които са противопоказани при контрастиране с йодсъдържащи лекарства. Тъй като значителна част от пациентите са млади, е възможно заместване на ЯМР. Особено важна е ролята на ЯМР при оценката на структурите на перианкреата. Съдови усложнения, като псевдоаневризми, венозна тромбоза, са добре визуализирани чрез ЯМР. Понякога нуждата от задържане на дъх е противопоказание поради тежестта на състоянието. Основните признаци на остър панкреатит са увеличаване на обема на жлезите, контрастна хетерогенност и перифанкреатично възпаление..

Специално място заема диагнозата дуктална некроза и така нареченото спиране на главния панкреатичен канал. Терминът от 1996г. Използва се в хирургията, гастроентерологията и рентгенологията. Това е анатомична ситуация, когато няма връзка между живата секретираща тъкан на жлезата и стомашно-чревния тракт поради прекъсване (недостатъчна проходимост) на главния панкреатичен канал. Изолиран сегмент от жлезата продължава да отделя секрети, които не могат да се оттичат в червата. В резултат на това се образува хронична фистула, която не се разрешава, когато се използват консервативни дренажни продукти. В този случай възможностите за образна диагностика на ЯМР далеч надхвърлят MSCT. В допълнение, традиционният метод за избор е ERPC и ендосонография (ESG).

Хроничен панкреатит

Заболяване, характеризиращо се с прогресивни и необратими структурни промени в резултат на трайно влошаване на екзо- и ендокринната функция. Златният стандарт за диагностика е ERCP. При диагностицирането на хроничен панкреатит има голяма диагностична стойност. Разширяването на главния панкреатичен канал в случай на широко разпространен хроничен панкреатит е основната патологична находка. В случаите на хроничен панкреатит с умерени патологични промени точната визуализация на неравномерно разширените клони на панкреатичния канал е важна за диагнозата. Тези промени могат да бъдат определени чрез ERCP или MRCP, като се използва секретин. В проучвания на Tohoky University Hospital Sendai, Япония (1997-2000), чувствителността, специфичността и точността на MRCP при определяне на патологията е съответно 88%, 98%, 91%. Съвпадението между MRCP и ERCP при оценка на разширяването на канала е 83-92%, 70-92% в случаите на стесняване, 92-100% в случаите на дефект на пълнене (Takehara et al). Специфичността при оценката на състоянието на главния панкреатичен канал с MRCP беше 100%, но даде ниска чувствителност при оценката на клоните - 76%. Използването на MRCP е ограничено от невъзможността за оценка на неразширени канали, както и от визуализацията на малки калкули. Клоните с MRCP с диаметър по-малък от 1 mm не могат да се визуализират. При визуална и качествена оценка на състоянието на главния панкреатичен канал, MRCP е по-висок от ERCP. Комбинацията от традиционните ЯМР и MRCP значително увеличава диагностичния потенциал на този метод в сравнение с ERCP, тъй като позволява не само да се проучи състоянието на каналите на жлъчно-панкреатичната система, но и да се оцени паренхимът на самия панкреас и на близките органи и структури. При MRCP запушването на жлъчния канал има конусовидна форма с постепенно стесняване на лумена на общия жлъчен канал на нивото на неговата интрапанкреасна част и визуализация на променената част на жлъчния канал се проследява в цялата глава на панкреаса. По-рядко интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал се визуализира като отделни тесни фрагменти. Кистите на панкреаса и псевдокистите са добре визуализирани..

Аномалии на каналите

ERCP е стандарт за изобразяване на панкреатобилиарната система поради високата й резолюция и предимството на възможността за терапевтична интервенция. Особено полезен при оценката на промените в страничните канали на панкреаса като ранен признак на хроничен панкреатит. MRCP - като алтернативен метод, когато е невъзможно да се проведе, да се оцени разпространението на процеса, неравномерно стесняване, идентифициране на камъни и псевдокисти.

Туморни заболявания на панкреаса

Аденокарциномът на панкреаса е четвъртата водеща причина за смърт от рак, представляваща около 20% от всички заболявания на панкреаса. Високата тъканна разделителна способност при тумори, които не се простират извън органа, е прерогатив на ЯМР. В допълнение, възможността за откриване на метастази, особено в маточната и перитонеума; оценка на лимфните възли и инвазия на съдови структури. MSCT с интравенозен болус контраст.

MRCP признаците на заболяването включват увеличаване на диаметъра на канала, синдром на двойния канал и наличието на образование. При тумори на главата на жлезата запушването на общия жлъчен канал изглежда като рязко намаляване на лумена на ектазизирания общ жлъчен канал под формата на типичен „пън“ на фона на неговата интрапанкреасна част, за разлика от по-постепенното стесняване на доброкачествените процеси. Вътрехепаталните жлъчни пътища са силно разширени и завити. Туморите на голямото дуоденално зърно, особено с малки размери, са трудни за MRCP. В такива случаи основният метод е ERCP, особено неговата способност да получи ясна макроскопска картина на ампулата и да получи биопсичен материал. В повечето случаи се визуализира голяма папила при аксиални и коронарни сканирания. Увеличението на ампулата на зърното на Ватер е неспецифично и може да се дължи на възпалителния процес.

холангиокарцином

Диференцирана чрез ултразвук и КТ. MRCP се използва за оценка на разпространението на туморния процес. Възможностите на ERCP са ограничени в случаите на образувания извън портите на черния дроб. Множеството стенози, които изолират сегментните канали, затрудняват картографирането и следователно тяхното канюлиране също е трудно. В допълнение, разширяването на протокът, проксимален до мястото на стеноза, е свързано с висок риск от сепсис. Основното предимство на MRCP е неговата неинвазивност с последваща триизмерна реконструкция на билиарното дърво, което ви позволява ефективно да планирате терапевтични мерки. Повечето холангиокарциноми са нересектируеми към момента на диагнозата, защото разпространява се отвъд портите на черния дроб до чернодробните канали. MRCP показва неинвазивно разпространение на лезията.

данни

Сред неинвазивните техники MRI и MRCP са най-чувствителните методи за оценка на перибилиарната анатомия, идентифициране на калкули без използване на контрастни вещества. В случаи на леко или умерено подозрение за литиаза, тя се извършва преди ERCP като допълнителна техника. С голямо подозрение ERCP е първият за навременна сфинктеротомия или стентиране или отстраняване на камъни. MRCP предоставя възможност за триизмерна реконструкция, визуализация на цялото дърво, включително и вътрешнопеченочната му част. В допълнение, хората, които са претърпели операция, могат да бъдат извършени, докато други методи не могат да бъдат използвани. Контрастът и седирането не винаги са необходими за MRCP. Методът не причинява усложнения, прави възможно визуализирането на проток, проксимален и дистален до мястото на запушване с 3D реконструкция и малко завист от оператора. Ограниченията са ниска пространствена разделителна способност, ограничаваща анализа на стенозата и неразгърнатите клони на панкреатичния канал, невъзможността за точна оценка на калцификатите.

Въпроси и отговори

Прегледи на специалисти

Отидох в клиниката на Oberig за диагнозата ЯМР на гърдата. През последната седмица загубих сън и спокойствие, защото в регионалния ни онкологичен диспансер ми поставиха разочароваща диагноза за мамография. За щастие намерих информация за клиниката на Oberig в интернет и се записах за диагноза.

Влизайки само във фоайето, веднага усетих желанието на хората да ми помогнат. Толкова мили и любезни хора ме срещнаха на бюрото за регистрация.

Когато влязох в самия офис 104, ме посрещна една много мила и приятна медицинска сестра, която реагира професионално на нервното ми напрежение и намери точните и правилните думи.

Не ме изнервяше цялата процедура, защото знаех, че ме гледат умни и професионални хора. След като диагнозата свърши, рентгенологът разговаря с мен, казвайки soooooo думите, от които се нуждаех в този момент. Благодаря ви много, Инга Мервалдисовна, за вашия медицински талант и женска солидарност! Нека Господ да ви помогне винаги и във всичко!

MR холангиопанкреатография

Холангиопанкреатография с магнитен резонанс

Показания за магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)

  • Обструкция на жлъчните пътища (холедохолитиаза, доброкачествени и злокачествени стриктури)
  • Изследването на жлъчните пътища, промените в анатомията на жлъчните пътища в резултат на хирургични интервенции;
  • Жлъчен цистаденом и цистаденокарцином;
  • Вродени малформации;
  • Псевдокиста на панкреаса;
  • Хроничен панкреатит;
  • Остър холецистит;
  • Камъни в жлъчните пътища;
  • Рак на панкреаса;
  • Раздвоен панкреас

Противопоказания

  • Всяка електрическа, магнитна или механично активирана имплантация (например пейсмейкър, биостимулатор на инсулинова помпа, невростимулатор, кохлеарен имплантат и слухови апарати);
  • Интракраниална аневризма клипове (с изключение на титан);
  • Бременност (ако рискът по време на изследването надвишава ползата);
  • Наличието на феромагнитни хирургични скоби или скоби;
  • Наличието на метално чуждо тяло в окото;
  • Наличието в тялото на фрагменти от метални шрапнели или куршуми.

Подготовка на пациента за изследването

  • Преди процедурата за сканиране е необходимо да се получи писменото съгласие на пациента за провеждане на изследването;
  • Помолете пациента да премахне всички метални предмети, включително ключове, малка смяна, портфейл, пластмасови карти с магнитни ленти, бижута, слухови апарати и фиби за коса;
  • Помолете пациента да се преоблече в специално облекло (халат);
  • Инструктирайте пациента за необходимостта да задържи дъха си по време на сканирането (след предварителна подготовка 2-3 пъти преди започване на процедурата);
  • Ако е необходимо, за пациенти, страдащи от клаустрофобия, осигурете придружаващо лице (например роднина или служител);
  • Пациентите трябва да постят в продължение на 4 до 6 часа преди изследването (не яжте и не пийте нищо);
  • Предложете на пациента слушалки за защита на ушите и общуване с него по време на процедурата;
  • Необходимо е да се обясни същността на процедурата на пациента и да се отговори на въпроси;
  • Отбележете теглото на пациента.

Проучване позиция

  • Пациентът лежи по гръб с глава към магнита (по гръб с глава напред);
  • Пациентът се поставя над бобината за гръбначния стълб, а бобината за тялото е инсталирана над горната половина на корема (покриваща областта от зърното до гребена на илиачния гръбначен стълб);
  • Силно закрепете бобината за тялото с помощта на щипки, за да предотвратите образуването на дихателни артефакти;
  • За допълнителен комфорт дайте на пациента възглавница под главата си и възглавница под краката;
  • Централният лазерен лъч се фокусира върху кифоидния процес на гръдната кост.

Предложени протоколи за параметри и дизайн на проучването

Настаняване

Първоначално при планиране на последователност трябва да се правят изображения в 3 равнини TrueFISP. Това са бързи, единични, къси снимки с експозиция от 25 секунди, перфектно показващи структурата на коремната кухина.

T2 TRUEFISP серия с потискане на мазнините (или HASTE) задържане на дишане, 4 mm коронарна секция

Планиране на коронарни секции в аксиалната равнина; блокът е разположен, пресичащ черния дроб, както е показано на фигурата. Проверете местоположението на блока на други 2 равнини. Тези участъци трябва да покриват изцяло цялата повърхност на черния дроб от предната коремна стена до задната коремна стена. Посоката на фазата трябва да е от дясно на ляво, за да се избегнат артефакти от сърцето. Фаза на свръхсимплиране трябва да се използва за предотвратяване на инверсивни артефакти. Пациентът трябва да бъде инструктиран да задържа дъха по време на събирането на пакети с изображения. (В нашия отдел даваме указания на пациентите да вдишат и издишат два пъти, преди да „вдишат и задържат дъх“ в началото на сканирането).

холангиография

Холангиография - изследване на жлъчните пътища под рентген или ЯМР, като се използва контрастиращо специално вещество. Всъщност холангиографията „рисува“ картина на отделянето на жлъчката в даден конкретен период от време и показва вътрешните пречки за нормалното функциониране на системата - камъни, тумор, стесняване на рубците. Холангиографията е процесът на изследване, а рентгеновото изображение е холангиограма.

Показания

Жлъчката се синтезира от чернодробни клетки и се събира през интрахепаталните канали в жлъчния мехур, лежи на долната повърхност на черния дроб. Известно време след хранене жлъчката от пикочния мехур се подава в дванадесетопръстника, където взаимодейства с полусмилаема храна, разделяйки нейните компоненти на съставните й части. Жлъчният мехур и дванадесетопръстника са свързани с общ жлъчен канал, където каналът на панкреаса тече точно над червата.

С холангиография контрастно средство за рентгенови петна извънпеченочни канали, показващи тяхната структура и проходимост, фиксиране на мястото на стесняване и причината за стесняване. Затова прибягвайте до холангиография в случаи:

  • Неинфекциозна жълтеница, когато поради механично препятствие за нормалния поток на жлъчката жлъчните киселини не влизат в червата, а се абсорбират в кръвта, което е възможно, когато главният жлъчен канал е блокиран от жлъчния канал с камък, притискайки го с белези, а туморът блокира папилата на дванадесетопръстника - мястото на влизане на канала в дванадесетопръстника.
  • Рак на панкреаса, когато е необходимо да се възстанови проходимостта на холедоха, изцеден от раков конгломерат със специален дренаж или стент, за да се подобри състоянието, запушена жълтеница и пациентът се подготви за планирана операция.
  • Възпаление на панкреаса с чести обостряния, за да се намери причината за хронична патология.
  • Наличието на патологични гнойни проходи - фистули между панкреаса и дванадесетопръстника, образувани след тежък панкреатит.

След установяване на точната причина за патологията на жлъчната екскреция, холангиографията от диагностична мярка може да се превърне в медицинска процедура, която елиминира тази патологична пречка.

Видове холангиография

Контрастният материал може да навлезе в жлъчката по два начина - директно смесване с жлъчката в канала или след венозно приложение, първоначално навлизане в чернодробната кръвоносна система, а оттам се отделя с жлъчката.

Директното смесване на контраста с жлъчката е възможно по няколко начина:

  • ретроградна или, на руски език, противоточна холангиография (RCHP, ERCP) днес е „златен стандарт“ за изследване за билиарна патология, извършен с едновременна ендоскопия на дванадесетопръстника и рентгеново изследване;
  • трансхепаталната холангиография включва въвеждането на контраст в големия жлъчен канал по време на пункция през коремната стена, процедурата не е свободна от незабавни усложнения, затова е за предпочитане да се проведе преди операция;
  • перкутанната холангиография се извършва с лапароскопия, а контрастният агент първо се въвежда в жлъчния мехур с игла, манипулацията е изпълнена с последващо изтичане на жлъчката по хода, образувана от дебела игла;
  • фистулохолангиографията е възможна при наличие на фистули, тъй като фистулозният ход е контрастиран и след това секрецията на лекарството се проследява от свързания с него канал..

Разпределението на контраста, когато се въвежда в кръвоносната система, се извършва:

  • с интравенозна холангиография, днес призната за не много ефективна и прецизна манипулация, в резултат на което тя беше изоставена в полза на по-точно изследване;
  • магнитно-резонансната холангиография елиминира пункцията на пикочния мехур и жлъчните пътища, като гарантира висококачествено изследване и 90% диагностична точност, но с дребни камъчета, по-ниски от ефективността на ERCP, и доста скъпа процедура, която изисква специално оборудване.

Според времето на изпълнение холангиографията се разделя на следните видове:

  • предоперативна, най-често се извършва ERCP, по-рядко - перкутанно-трансхепатична диагностична манипулация;
  • интраоперативно - по време на операция чрез въвеждане на катетър в канала;
  • следоперативна, обикновено се използва за наблюдение на резултата от операцията, когато контраст се доставя чрез предварително инсталиран дренажен катетър.

Абсолютното лидерство принадлежи на ERCP, съчетаващо висока чувствителност и същата точност на диагностика, възможност за подробно ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт и прилагане на процедурата за лечение веднага след установяване на причината за патологията.

Подготовка за ERCP

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография не се извършва амбулаторно в клиниката, необходима е краткосрочна хоспитализация на пациента, тъй като е необходима предварителна медицинска подготовка за процедурата. Интервенцията изисква добра анестезия или дори анестезия и след манипулация състоянието се следи и усложненията се идентифицират своевременно, ако има такива.

В навечерието на процедурата на пациента се дават седативи, които имат положителен ефект върху централната и периферната нервна система, и спазмолитични лекарства, които отпускат мускулните слоеве на стомашно-чревния тракт. Много изразената чревна подвижност се спира от въвеждането на лекарства. Преди въвеждането на гастроскопа фаринксът се анестезира, но е възможно и извършване на диагностични манипулации под упойка, което улеснява толерантността на пациента и увеличава способността за визуализиране на патологията.

Що се отнася до личната подготовка на пациента, той трябва да се откаже от храната поне 12 часа предварително.

ERCP техника

Комбинацията от ендоскопия с рентгеново изследване е оптимална във всички аспекти: максимално възможна диагноза и достъпност за изследване на „кътчета и кринички“, като същевременно се фиксира целият процес на идентифициране на патология на рентгена и диска, което ще позволи последваща консултация от участващите специалисти не на сляпо, а на видео.

Първата стъпка е последователна ендоскопия на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Освен това, през специален канал на ендоскопа се вкарва катетър, върхът на който се изпраща до общия жлъчен канал, където се доставя контрастното вещество. Местоположението на контраста в анатомичната зона се записва на рентгенов филм, а движението на ендоскопското оборудване се записва на видео. Ако се открие някаква неоплазма вътре в червата или канал с чифт пинсети, се взема парче тъкан - биопсия, ако камъкът блокира канала - също се руши и се отстранява с пинсети. Когато каналът се стеснява, се инсталира стент или дренажен катетър.

Усложнения

ERCP се свързва с въвеждането на вътрешно, тоест инвазивна процедура, плюс контрастно средство, чуждо на тялото. Най-често срещаното, но всъщност много рядко усложнение - възпалителни промени в деликатната тъкан на панкреаса - средно по трима на сто пациенти. Клинично се проявява от панкреатит - коремна болка, трикратно увеличение на специфичен кръвен ензим - амилаза. По правило усложнение се развива още на първия ден, след няколко дни спира. Нашата клиника е разработила метод за намаляване и предотвратяване на този тип усложнения на ERCP.

Два пъти по-рядко кървенето възниква от мястото на манипулация, когато при дисекция на папила на дванадесетопръстника се повреди съд при пациент с нарушения в кръвосъсирването, което често се проявява при продължителна или тежка жълтеница.

Руптура на канала е възможна при един или двама от сто пациенти, което се дължи на трошливост на тъканите с намалена разтегливост поради белези. Усложненията се лекуват успешно с навременно откриване.

И най-често срещаната и честа - алергична реакция към контрастно вещество. Освен това многократното изследване с контраст не гарантира липсата му в бъдеще, алергията възниква на принципа: вчера не беше, а днес възникна.

Холангиографията в европейска клиника се извършва от опитни медицински специалисти, използващи съвременна апаратура. Научете повече, свържете се с нас.

Магнитно-резонансна томография и магнитно-резонансна холангиопанкреатография при диагностика на заболявания на панкреаса

ЯМР - метод за получаване на пластови изображения на тялото, основан на оценката на реакцията на водородните ядра при излагане на радиочестотни импулси в стабилно магнитно поле.

ЯМР на панкреаса се извършва на празен стомах след интрамускулно приложение на спазмолитични лекарства. Изследванията обикновено започват с напречни сечения с дебелина 10 мм. Заедно с това Т-и Т2-претеглените изображения се получават в короналната и сагиталната равнини. Качествените резултати се получават в T1-претеглено изображение с време на повторение 200-500 ms и кратко време за четене (36 ms). Намаляването на дебелината на резените до 4-6 мм води до намаляване на броя на артефактите. С Т2-претеглено изображение с време на повторение 1500–2000 ms и време на четене 60–120 ms, за около 6 минути се получават достатъчно висококачествени изображения на панкреаса..

За да се елиминират артефактите в резултат на ритмичната пулсация на аортата, се използва задействаща техника за обработка на сърдечни сигнали. При изразени респираторни артефакти градиентната ехо последователност се използва на фона на задържане на дъха.

За подобряване на визуализацията и диагностицирането на заболявания на панкреаса при ЯМР се използват допълнителни контрастиращи. В този случай е възможно да се използват положителни [гадолиниум или магневист (гадопентета киселина)] и отрицателни (въздух) парамагнитни контрастни вещества. Положителните контрастни средства могат да повишат интензивността на сигнала от паренхимните органи, докато запълването на стомашно-чревния тракт с въздух осигурява по-добра визуализация на стените на стомаха и червата.

Паренхимният оток води до удължаване на времето за релаксация по протежение на Т1 и Т2. В тази връзка, в Т1-претегленото изображение се определя понижението, а в Т2-претегленото изображение се определя увеличаването на интензивността на сигнала. Едематозната панкреатична мазнина в Т1-претеглено изображение също намалява интензивността на сигнала, което намалява контраста на панкреаса, като прави границите му размити. При хеморагичен ОП е възможно ясно откриване на ексудация в перифанкреатичните тъкани в Т-претеглено изображение (поради сигнали от продукти на разпадане на хемоглобина с парамагнитни свойства). При СР се наблюдава намаляване на интензивността на сигнала, свързано с развитието на фиброза. В случай на дегенерация на мастна тъкан се забелязва повишаване на интензивността на сигнала в Т1-претеглено изображение. С ЯМР е доста трудно да се разграничат различните форми на СР, но ясно се определя формата, контурите и размера на органа.

За диагностициране на тумори на панкреаса е за предпочитане да се получат и анализират Т1-претеглени изображения. В този случай на фона на жлезата, която отразява сигнал с ниска интензивност, се определя зона със заоблена форма, от която се отразява по-малко интензивен хетерогенен сигнал. Когато туморът се разпространи към парапанкреатичната тъкан, се отбелязва хиперинтензивен сигнал.

Ракът на панкреаса в изследването се характеризира с отрицателен контраст, който се появява веднага след венозно приложение на контрастно вещество, на фона на хиперинтензивен паренхим на жлезата. Това може да се обясни с ефекта на „излугването“. За диференциалната диагноза на заболявания на панкреаса можете също да използвате техниката на динамичен контраст. Има данни за ефективността на използването на парамагнитни контрастни вещества при диагностицирането на малки аденокарциноми.

ЯМР обаче не позволява уверено разграничаване на локалното възпаление и карцином и при диагностицирането на тумори на панкреаса няма особени предимства пред КТ и ултразвук.

Понастоящем използването на ЯМР до ​​голяма степен е ограничено поради недостатъчното оборудване на медицинските заведения и високата цена на оборудването. По отношение на информацията, ЯМР е много подобен на КТ и се счита за алтернативен метод на КТ. Това е особено вярно, когато става въпрос за диференциална диагноза на СР и рак на панкреаса, диагностика на кисти, псевдокисти и вродени малформации на панкреаса, включително павиреозното отделение (вж. Фиг. 2-12). Чувствителността на ЯМР при диагностицирането на СР е 92,2%, специфичността е 97,1%.

През последните години се появиха най-новите MRI програми, които ви позволяват да получите директно изображение на панкреатичните канали (както при ERCP) без инвазивна намеса и въвеждане на контрастни вещества. Процесът на овладяване на този метод не е окончателно завършен; по-нататъшно търсене и разработване на оптимални параметри за техническо сканиране.

Изследването в много диагностични ситуации може да замени методите за директен контраст (ERCP) с техния висок риск от усложнения. Поради неинвазивността, MRCP може да бъде метод за диагностичен избор (особено при пациенти с непоносимост към йодсъдържащи лекарства и с декомпенсирано състояние на пациенти). Данните, получени с MRCP, са значително по-високи от информативната стойност на други неинвазивни техники, включително ултразвук, КТ и стандартна ЯМР. Последното се извършва с MRCP за определяне състоянието на панкреаса на панкреаса и съседните органи, което е от особено значение при съмнения за рак на панкреаса.

Трябва да се отбележи, че информационното съдържание на MRCP се увеличава значително, ако поведението се извършва на фона на стимулация със секретин или в комбинация с контраст, а контрастът се прилага чрез инхалация. Смята се, че MRCP с въвеждането на контрастно вещество е диагностична техника с първи избор при патологии на панкреаса и жлъчните пътища..

MRCP с въвеждането на секретин ни позволява да оценим не само морфологията на панкреаса, но и особеностите на неговите функционални нарушения. Известно е, че панкреатичната секреция при пациенти с нормална екзокринна функция се увеличава бързо с въвеждането на секретин, достигайки приблизително 5 ml в минута, което позволява ясен контраст на панкреатичните канали. В рамките на 10-15 минути след прилагането на секретин е възможно да се оценят промените в диаметъра на GLP, като се сравни неговият калибър преди и след прилагането на лекарството, както и да се оцени скоростта на приемане на контрастното вещество в дванадесетопръстника.

Както бе отбелязано по-рано, при оценка на диаметъра на GLP по време на ERCP и MRCP, възрастта на пациента е от голямо значение, тъй като калибърът на GLP естествено се увеличава с възрастта (дори при липса на патология на панкреаса). При провеждане на MRCP при пациент над 60 години диаметърът на GLP се счита за нормален до 3,5 mm в областта на тялото на жлезата.

Извършването на MRCP с въвеждането на секретин при жлъчно-зависим панкреатит не е напълно оправдано, тъй като стимулиращият ефект на лекарството върху жлъчната секреция е малко ограничен. Ако се подозира жлъчно-зависим панкреатит, целта на MRCP е да се изключи или потвърди холедохолитиаза и (или) ампуларна стеноза (най-честите причини за ОП). Според няколко проучвания чувствителността и специфичността на MRCP при диагностицирането на тези състояния е много висока, което на пръв поглед оправдава въвеждането на MRCP в списъка на първичните изследвания при съмнения за сдвоен панкреатит.

Въпреки това откриването на калкули с размер под 2 mm или жлъчна утайка с MRCP е много съмнително. Ето защо в редица изследвания размерът на камъните, открити в общия жлъчен канал с MRCP, не е посочен, което не изключва възможността за получаване на фалшиво-положителни резултати, поради трудността за разграничаване на микрохолехолитиазата и пневмобилията.

В тази връзка, ако микрохоледохолитиазата се подозира като причина за повтарящ се билиарно-зависим панкреатит, ултразвуковото сканиране на жлъчните пътища се счита за диагностична техника от първия избор, което дава възможност да се диагностицира жлъчната утайка с голяма точност (особено състояща се от калций и билирубин), докато диагностичната точност на MRCP е по-висока в дисталния части от общия жлъчен канал. По този начин, ако има подозрение за жлъчнозависим генезис на повтарящ се панкреатит, препоръчително е да се проведе MRCP само след ултразвук.

Трябва да се отбележи, че при типична картина на холедохолитиаза (жълтеница, холангит, ултразвукови признаци на уголемяване на общия жлъчен канал), която действа като причина за тежка атака на CP или OP, практически няма индикация за MRCP, тъй като в този случай е препоръчително да се извърши ERCP, който има освен диагностична стойност и терапевтични възможности (EPST, литоекстракция и др.). От друга страна, когато диагностичните признаци на холедохолитиаза са съмнителни (диаметърът на общия жлъчен канал е по-малък от 10 mm, бързо намаляване на лабораторните маркери на холестаза, отсъствие на признаци на холангит и анамнестични индикации за холелитиаза), MRCP може да бъде предложен като процедура за избор за диагностичен скрининг (виж фиг. 2-13). В бъдеще, с потвърждение на холедохолитиаза на MRCP, ERCP се извършва за терапевтични цели.

Диагностичните възможности на MRCP с контраст ни позволяват да установим наличието на анормална панкреатобилпарна анастомоза, кисти на общия жлъчен канал, панкреас дивизъм, доброкачествени стриктури на общия жлъчен канал и други заболявания (вж. Фиг. 2-14). През последните години особено значение се придава на диагностиката на тумори на панкреаса с MRCP (виж фиг. 2-15). Тъй като диагностичните възможности на MRCP в този случай са сравними с ERCP, диагностичният метод на избор, поради по-малко инвазивност, трябва да разпознава MRCP.

Важно Е Да Се Знае За Диария

В повечето случаи диарията и замаяността показват диария.Този проблем възниква, когато тялото е заразено с бактерии или когато в човешкото тяло се развие инфекциозно заболяване.

Всяка болка е сигнал на организма за неуспехи в работата му. Това е сигурен признак на патологии на отделни органи и системи. Ако професионалните лекари знаят точно защо болката се появява в левия хипохондриум, тогава на обикновения човек често е трудно да разбере тези сигнали.