Холелитиазата

Симптоми на холелитиаза, лечение без операция и диета
Жлъчнокаменната болест е заболяване на жлъчния мехур и жлъчните пътища с образуването на камъни. Въпреки че, правилното наименование на медицинския термин е "жлъчнокаменна болест" - кодът съгласно ICD-10: K80. Заболяването се усложнява от лоша чернодробна функция, чернодробна колика, холецистит (възпаление на жлъчния мехур) и може да има жълтеница с необходимостта от операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Днес ще разгледаме причините, симптомите, признаците, обострянето, лечението на холелитиаза без операция с медицински и народни средства, какво да правим с пристъп на болка, когато е необходима операция. По-специално ще говорим за храненето на пациентите (диета), менюто, което може и не може да се надуе по време на лечението без операция и след нея.

Какво е?

Жлъчнокаменната болест е патологичен процес, при който в жлъчния мехур и каналите се образуват камъни (камъни). Поради образуването на камъни в жлъчния мехур, пациентът развива холецистит.

Как се образуват камъни в жлъчката

Жлъчният мехур е резервоар за жлъчката, произведена от черния дроб. Движението на жлъчката по жлъчните пътища се осигурява от координираната дейност на черния дроб, жлъчния мехур, общия жлъчен канал, панкреаса и дванадесетопръстника. Това осигурява навременното навлизане на жлъчката в червата по време на храносмилането и нейното натрупване в жлъчния мехур на празен стомах.

Образуването на камъни в него възниква поради промени в състава и застоя на жлъчката (дисхолия), възпалителни процеси, двигателно-тонични нарушения на жлъчната секреция (дискинезия).

Има холестерол (до 80-90% от всички камъни в жлъчката), пигментирани и смесени камъни.

  1. Образуването на холестеролни камъни се улеснява от пренасищане на жлъчката с холестерол, утаяването й и образуването на холестеролни кристали. При нарушена подвижност на жлъчния мехур кристалите не влизат в червата, а остават и започват да растат.
  2. Пигментираните (билирубинови) камъни се появяват в резултат на засилено гниене на червените кръвни клетки с хемолитична анемия.
  3. Смесените камъни са комбинация от двете форми. Съдържат калций, билирубин, холестерол.

Възникват главно при възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Рискови фактори

Причините за холелитиазата са няколко:

  • прекомерна секреция на холестерол в жлъчката
  • намалена секреция на фосфолипиди и жлъчни киселини в жлъчката
  • застой на жлъчката
  • инфекция на жлъчните пътища
  • хемолитични заболявания.

Повечето камъни в жлъчката са смесени. Те включват холестерол, билирубин, жлъчни киселини, протеини, гликопротеини, различни соли, микроелементи. Холестеролните камъни съдържат главно холестерол, имат кръгла или овална форма, слоеста структура, диаметър от 4–5 до 12–15 mm, локализирана в жлъчния мехур.

  1. Холестероловите пигментно-варовити камъни са множество, имат лица, формата е различна. Значително варират по брой - десетки, стотици и дори хиляди.
  2. Пигментните камъни са малки, множествени, твърди, чупливи, напълно хомогенни, черни с метален нюанс, разположени както в жлъчния мехур, така и в жлъчните пътища.
  3. Калциевите камъни са съставени от различни калциеви соли, формата им е причудлива, имат шиповидни процеси, светли или тъмнокафяви.

епидемиология

Според многобройни публикации през целия XX век, особено през втората половина, се наблюдава бързо увеличаване на разпространението на холелитиазата, главно в индустриализираните страни, включително Русия.

Така според редица автори честотата на холелитиазата в бившия СССР почти се удвоява на всеки 10 години, а камъните в жлъчните пътища се откриват при аутопсия при всеки десети починал човек, независимо от причината за смъртта. В края на 20 век във Федерална република Германия са регистрирани повече от 5 милиона души, а в САЩ над 15 милиона пациенти с холелитиаза, а около 10% от възрастното население страда от това заболяване. Според медицинската статистика холелитиазата е по-честа при жените, отколкото при мъжете (съотношение от 3: 1 до 8: 1), а с възрастта броят на пациентите се увеличава значително и след 70 години достига 30% или повече в населението.

Нарастващата хирургическа активност срещу холелитиаза, наблюдавана през втората половина на XX век, доведе до факта, че в много страни честотата на жлъчните пътища надминава броя на другите коремни операции (включително апендектомия). Така че в САЩ през 70-те години се извършват повече от 250 хиляди холецистектомии годишно, през 80-те - над 400 хиляди, а през 90-те - до 500 хиляди.

класификация

Въз основа на характеристиките на болестта, приета днес, се разграничава следната класификация в съответствие със съответните етапи:

  1. Образуването на камъни е етап, който се определя и като латентен камък. В този случай няма симптоми на холелитиаза, но използването на инструментални методи за диагностика ни позволява да определим наличието на калкули в жлъчния мехур;
  2. Физикохимичен (начален) етап - или, както се нарича още, предкаменен етап. Характеризира се с промени, настъпващи в състава на жлъчката. На този етап няма специални клинични прояви, откриването на заболяването в началния етап е възможно, за което се използва биохимичен анализ на жлъчката върху характеристиките на нейния състав;
  3. Клинични прояви - етап, симптомите на който показват развитието на остра или хронична форма на калкулозен холецистит.

В някои случаи се отличава и четвъртият етап, който се състои в развитието на усложнения, свързани с болестта.

Симптоми на холелитиаза

По принцип холелитиазата може да се появи много дълго време без никакви симптоми или прояви. Това е така, защото камъните в ранните етапи са малки, не запушват жлъчния канал и не нараняват стените. Пациентът може дълго време да не подозира, че има този проблем. В тези случаи те обикновено говорят за каменна карета. Когато самата холелитиаза се почувства, тя може да се прояви по различни начини..

Сред първите симптоми на заболяването трябва да се отбележи тежестта в корема след хранене, нарушения на изпражненията (особено след консумация на мазни храни), гадене и умерена жълтеница. Тези симптоми могат да се появят дори преди силна болка в десния хипохондриум - основният симптом на холелитиазата. Те се обясняват с неизразени нарушения на оттока на жлъчка, поради което процесът на храносмилане е по-лош.

Следните симптоми и признаци са най-характерни за холелитиазата:

  1. Повишаване на температурата Повишаването на температурата обикновено показва остър холецистит, който често придружава холелитиазата. Интензивен възпалителен процес в областта на десния хипохондриум води до отделяне на активни вещества в кръвта, които допринасят за повишаване на температурата. Продължителната болка след колики с добавяне на треска почти винаги показва остър холецистит или други усложнения на заболяването. Периодичното повишаване на температурата (подобно на вълна) с покачване над 38 градуса може да показва холангит. Въпреки това, като цяло, треската не е задължителен симптом при жлъчнокаменна болест. Температурата може да остане нормална дори след тежки колики.
  2. Болка в десния хипохондриум. Най-типичната проява на холелитиаза е така наречената жлъчна (жлъчна, чернодробна) колика. Това е атака на остра болка, която в повечето случаи е локализирана в пресечната точка на дясната реберна арка и десния ръб на мускулатурата на ректуса корема. Продължителността на атаката може да варира от 10 - 15 минути до няколко часа. По това време болката може да бъде много силна, давайки на дясното рамо, гърба или други области на корема. Ако атаката продължава повече от 5-6 часа, тогава трябва да помислите за възможни усложнения. Честотата на пристъпите може да варира. Често между първата и втората атака минава около година. Но като цяло с течение на времето те стават по-чести.
  3. Нетолерантност към мазнини. В човешкото тяло жлъчката е отговорна за емулгирането (разтварянето) на мазнините в червата, което е необходимо за нормалното им разграждане, усвояване и усвояване. При холелитиаза камъните във врата или жлъчните пътища често блокират пътя на жлъчката към червата. В резултат на това тлъстите храни не се разграждат нормално и причиняват смущения в червата. Тези нарушения могат да се проявят с диария (диария), натрупване на газове в червата (метеоризъм) и неизразена коремна болка. Всички тези симптоми са неспецифични и могат да се появят при различни заболявания на стомашно-чревния тракт (стомашно-чревния тракт). Нетърпимостта към мазни храни може да се появи на етапа на пренасянето на камък, когато други симптоми на заболяването все още липсват. В същото време дори голям камък, разположен в долната част на жлъчния мехур, може да не блокира изтичането на жлъчка и мазните храни ще се усвояват нормално.
  4. Жълтеница. Жълтеница възниква поради застой на жлъчката. Пигментът билирубин е отговорен за появата му, който нормално се отделя в червата с жлъчката, а оттам се отделя от тялото с изпражнения. Билирубинът е естествен метаболитен продукт. Ако той престане да се секретира с жлъчката, тогава тя се натрупва в кръвта. Така той се разпространява по цялото тяло и се натрупва в тъканите, придавайки им характерен жълтеникав оттенък. Най-често при пациенти склерата на очите първо пожълтява, а едва след това - кожата. При светлите хора този симптом се забелязва по-добре, а при мургава неизразена жълтеница дори опитен лекар може да пропусне. Често, едновременно с появата на жълтеница при пациенти, урината също потъмнява (тъмно жълто, но не и кафяво). Това е така, защото пигментът започва да се отделя чрез бъбреците. Жълтеницата не е задължителен симптом при калкулозен холецистит. Също така, тя не се появява само с това заболяване. Билирубинът също може да се натрупва в кръвта с хепатит, цироза, някои хематологични заболявания или отравяне..

Като цяло симптомите на холелитиаза могат да бъдат доста разнообразни. Има различни нарушения на изпражненията, нетипична болка, гадене, периодични пристъпи на повръщане. Повечето лекари знаят за това разнообразие от симптоми и за всеки случай се предписва ултразвук на жлъчния мехур, за да се изключи жлъчнокаменна болест.

Атака на жлъчния камък

Под атаката на холелитиаза обикновено се разбира жлъчна колика, която е най-острата и типична проява на заболяването. Превозът с камък не причинява никакви симптоми или смущения, а пациентите обикновено не придават значение на неизразените храносмилателни разстройства. По този начин болестта е латентна (скрита).

Жлъчните колики обикновено се появяват внезапно. Причината му е спазъм на гладките мускули, разположени в стените на жлъчния мехур. Понякога лигавицата също е повредена. Най-често това се случва, ако камъкът се движи и се заби в шията на пикочния мехур. Тук той блокира изтичането на жлъчка, а жлъчката от черния дроб не се натрупва в пикочния мехур, а тече директно в червата.

По този начин, пристъп на холелитиаза обикновено се проявява с характерна болка в десния хипохондриум. В същото време пациентът може да изпита гадене и повръщане. Често пристъп възниква след резки движения или натоварвания или след ядене на голямо количество мазни храни. Веднъж в периода на обостряне може да се наблюдава промяна в цвета на изпражненията. Това е така, защото пигментираната (оцветена) жлъчка от жлъчния мехур не влиза в червата. Жлъчката от черния дроб се оттича само в малки количества и не дава интензивен цвят. Този симптом се нарича ахолия. По принцип най-типичната проява на пристъп на холелитиаза е характерната болка, която ще бъде описана по-нататък.

Диагностика

Идентифицирането на симптомите, характерни за чернодробната колика, изисква консултация със специалист. Извършеният от него физически преглед означава идентифициране на симптоми, характерни за наличието на калци в жлъчния мехур (Мърфи, Ортнър, Захариин). Освен това се открива известно напрежение и болезненост на кожата в областта на мускулите на коремната стена в рамките на проекцията на жлъчния мехур. Отбелязва се и наличието на ксантоми по кожата (жълти петна по кожата, образувани на фона на нарушение в организма на липидния метаболизъм), забелязва се жълтеникавост на кожата и склерата..

Резултатите от общия кръвен тест определят наличието на признаци, показващи неспецифично възпаление на етапа на клинично обостряне, които по-специално са в умерено нарастване на СУЕ и при левкоцитоза. Биохимичен кръвен тест определя хиперхолестеролемия, както и хипербилирубинемия и повишената активност, характерна за алкалната фосфатаза.

Холецистографията, използвана като метод за диагностициране на жлъчнокаменна болест, определя увеличаването на жлъчния мехур, както и наличието на варовитни включвания в стените. В допълнение, камъни с вар вътре.

Най-информативният метод, който е и най-често срещан при изследването на интересуващата ни област и в частност на темата за заболяването, е ултразвукът на корема. При изследване на коремната кухина в този случай се осигурява точност по отношение на откриване на наличието на различни ехопаки образувания под формата на камъни в комбинация с патологични деформации, на които стените на пикочния мехур претърпяват заболяване, както и с промени, свързани с неговите двигателни умения. Признаците, показващи холецистит, също са ясно видими с ултразвук.

Визуализацията на жлъчния мехур и каналите също може да се извърши, като се използват MRI и CT техники в тези области за тази цел. Като информативен метод, показващ аномалии в процесите на жлъчно кръвообращение, може да се използва сцинтиграфия, както и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. [Adsen]

Лечение на лекарства срещу жлъчнокаменна болест

Лечението на жлъчнокаменна болест без операция се използва при наличие на холестеролни камъни в жлъчката (рентгеново отрицателни) с размер до 15 мм със запазена контрактилна способност на жлъчния мехур и проходимост на кистозния канал.

Противопоказания за разтваряне на лекарства от камъни в жлъчката:

  • възпалителни заболявания на тънките и дебелите черва;
  • затлъстяване;
  • бременност;
  • „Инвалиди“ - не функциониращ жлъчен мехур;
  • остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
  • камъни с диаметър повече от 2 см;
  • чернодробни заболявания, захарен диабет, стомашна и дванадесетопръстника, хроничен панкреатит;
  • пигментни или карбонатни камъни;
  • рак на жлъчния мехур;
  • множество калкули, които заемат повече от 50% от обема на жлъчния мехур.

Използват се препарати от урсодеоксихолова киселина, чието действие е насочено към разтваряне само на холестеролни камъни, лекарството се приема за 6 до 24 месеца. Но вероятността от рецидив след разтварянето на камъните е 50%. Дозата на лекарството, продължителността на приложението се установява само от лекар - терапевт или гастроентеролог. Консервативното лечение е възможно само под лекарски контрол..

Холелитотрепсия на шокова вълна - лечение чрез раздробяване на големи калуми на малки фрагменти с помощта на ударни вълни, последвано от приложение на препарати с жлъчна киселина (урсодеоксихолова киселина). Вероятността за рецидив е 30%.

Жлъчнокаменната болест за дълго време може да бъде безсимптомна или безсимптомна, което създава определени трудности при нейното откриване в ранните етапи. Това е причината за късната диагноза, на етапа на вече образувани камъни в жлъчката, когато използването на консервативни методи на лечение е ограничено, а единственият метод на лечение остава хирургически.

Лечение с народни средства за холелитиаза

Ще дам пример с няколко рецепти за разтваряне на камъни. Има голям брой от тях..

  1. Зелен чай. Да се ​​пие като профилактика срещу холелитиаза, тъй като зеленият чай предотвратява образуването на камъни.
  2. Листа от боровинки Листата на това растение позволяват камъните да се разтварят в жлъчния мехур. Налейте чаша вряща вода 1 супена лъжица сухи листа от червени боровинки, настоявайте 20-30 минути. Приемайте по 2 супени лъжици 4-5 пъти на ден.
  3. Иван чай или огнена трева теснолистна. Варете в термос 2 супени лъжици сушени листа от върба-чай, залейте с вряла вода (0,5 л). Настоявайте 30 минути. Пийте 100 мл чай час преди хранене три пъти на ден в продължение на шест месеца. Можете да настоявате за същото варене, стига чаят да има цвят. Консултирайте се с лекар преди употреба, тъй като камъните могат да бъдат преместени.

Основното при лечението на холелитиаза с народни средства е да се уверите, че имате камъни с холестерол, които могат да бъдат разтворени. За това е необходимо да се подложи на ултразвуково сканиране (камъните са видими) и рентгеново изследване (камъни с холестерол не се виждат).

След това посетете фитотерапевт и изберете най-ефективната комбинация от билки за вашия случай. Успоредно с използването на народни средства е необходимо да се придържат към принципите на доброто хранене - понякога само промяна в диетата може да се отърве от малки холестеролни камъни. Необходимо е също да отделите време за физическа активност - туризъм, малко упражнение сутрин - тоест да се движите повече.

Диета при жлъчнокаменна болест

Необходимо е да се ограничат или изключат от диетата мазни, висококалорични, богати на холестерол ястия, особено с наследствено предразположение към жлъчнокаменна болест. Храната трябва да бъде честа (4-6 пъти на ден), на малки порции, което помага да се намали застоя на жлъчката в жлъчния мехур. В храната трябва да се съдържа достатъчно количество диетични фибри, поради зеленчуци и плодове. Можете да добавяте хранителни трици (15 г 2-3 пъти на ден). Това намалява литогенността (склонност към образуване на камъни) на жлъчката.

Терапевтичната диета при жлъчнокаменна болест продължава от 1 година до 2 години. Диетата е най-добрата превенция на обострянията на холелитиазата и ако не се придържате към нея, тогава е възможно развитието на сериозни усложнения.

Последиците от неспазването включват: възникване на атеросклероза, поява на запек, който е опасен с камъни в пикочния мехур, увеличаване на натоварването върху стомашно-чревния тракт и увеличаване на плътността на жлъчката. Терапевтичната диета ще ви помогне да се справите с излишното тегло, да подобрите чревната микрофлора и да защитите имунитета. В резултат на това настроението на човек се подобрява, сънят се нормализира..

В тежки случаи неспазването на диетата води до язви, гастрити, колити. Ако искате да се излекувате от патология без операция, тогава диетата е първостепенно изискване.

операция

Пациентите трябва да се подложат на планирана операция преди първата атака на билиарна колика или веднага след нея. Това се дължи на факта, че има висок риск от усложнения.

След хирургично лечение е необходимо да се спазва индивидуален хранителен режим (чести, частични хранения с ограничаване или изключване на индивидуално непоносими продукти, мазни, пържени храни), спазване на режима на работа и почивка, физическо възпитание. Изключете алкохола. Възможно е спа лечение след операция, при условие на упорита ремисия.

Усложнения

Появата на камъни е изпълнена не само с нарушение на функциите на органите, но и с появата на възпалителни промени в жлъчния мехур и органите, разположени наблизо. Така че, поради камъни, стените на пикочния мехур могат да бъдат наранени, което от своя страна провокира появата на възпаление. При условие, че камъните преминават през кистичния канал с жлъчката от жлъчния мехур, изтичането на жлъчка може да бъде трудно. В най-тежките случаи камъните могат да блокират входа и изхода на жлъчния мехур, забивайки се в него. При такива явления настъпва застой на жлъчката и това е предпоставка за развитието на възпаление. Възпалителният процес може да се развие за няколко часа и за няколко дни.

При такива условия пациентът може да развие остър възпалителен процес на жлъчния мехур. В този случай както степента на увреждане, така и степента на развитие на възпалението може да бъде различна. Така че, възможно е като леко подуване на стената и нейното разрушаване и, като следствие, разкъсване на жлъчния мехур. Такива усложнения на холелитиазата са животозастрашаващи. Ако възпалението се разпространи в коремните органи и перитонеума, тогава пациентът развива перитонит. В резултат на това инфекция-токсичен шок и многоорганна недостатъчност може да се превърне в усложнение на тези явления. В този случай има нарушение във функционирането на кръвоносните съдове, бъбреците, сърцето, мозъка. При силно възпаление и висока токсичност на микробите, които се размножават в засегнатата стена на жлъчния мехур, може да настъпи незабавно инфекциозно-токсичен шок.

В този случай дори мерките за реанимация не гарантират, че пациентът ще може да излезе от това състояние и да избегне фатален изход..

Предотвратяване

За да се предотврати заболяването, е полезно да се извършват следните дейности:

  • не практикувайте продължително терапевтично гладуване;
  • за предотвратяване на холелитиаза е полезно да пиете достатъчно течност, поне 1,5 литра на ден;
  • за да не се провокира движението на камъни, за да се избегне работа, свързана с дълъг престой в наклонено положение;
  • спазвайте диета, нормализирайте телесното тегло;
  • увеличете физическата активност, дайте на тялото повече движение;
  • яжте по-често, на всеки 3-4 часа, за да предизвикате редовно изпразване на пикочния мехур от натрупана жлъчка;
  • жените трябва да ограничат приема на естроген, този хормон насърчава образуването на камъни или тяхното увеличаване.

За профилактика и лечение на холелитиаза е полезно да включите в ежедневната диета малко количество (1-2 с.л.) растително масло, за предпочитане маслиново. Слънчогледът се абсорбира само с 80%, докато маслината се усвоява напълно. В допълнение, той е по-подходящ за пържене, тъй като образува по-малко фенолни съединения..

Приемът на растителни мазнини стимулира дейността на пикочния мехур с жлъчката, в резултат на което той получава възможност да се изпразва поне веднъж на ден, предотвратявайки застоя и образуването на камъни.

За нормализиране на метаболизма и предотвратяване на холелитиаза, магнезият трябва да бъде включен в диетата. Микроелементът стимулира чревната подвижност и производството на жлъчка, премахва холестерола. Освен това производството на жлъчни ензими изисква достатъчно снабдяване с цинк.

При холелитиаза е по-добре да се откаже от употребата на кафе. Напитката стимулира свиването на пикочния мехур, което може да причини запушване на канала и последваща атака.

Алгоритъм за лечение на пациенти с холелитиаза

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е едно от най-често срещаните заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателните органи заема водещо място, докато в лечението му участват не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности.

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е едно от най-често срещаните заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателните органи заема водещо място, докато в лечението му участват не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности, включително хирурзи.

Епидемиологичните проучвания за честотата на холелитиазата показват, че броят на пациентите в света на всяко десетилетие е поне два пъти. Като цяло, в Европа и други региони по света, холелитиазата се открива при 10-40% от населението в различни възрасти. У нас честотата на това заболяване варира от 5% до 20%. В северозападна Русия жлъчните камъни се откриват средно при всяка пета жена и всеки десети мъж [2, 3, 6, 11]. Значително разпространение на тази патология е свързано с наличието на голям брой рискови фактори, които придобиват скорошно значение. Най-важните от тях включват наследствена предразположеност, нарушения в развитието на жлъчните пътища, неправилно хранене, употреба на лекарства (орални контрацептиви, лекарства за нормализиране на липидния метаболизъм, цефтриаксон, производни на сандастатин, никотинова киселина), прояви на метаболитен синдром (затлъстяване, захарен диабет, дислипопротеинемия), бременност, възпалителни заболявания на червата, хроничен запек, физическо бездействие и други.

Трябва да се отбележи, че патогенезата на образуването на камък все още се изучава, но е известно, че нарушаването на механизмите на ентерохепатална циркулация (EHC) на холестерола и жлъчните киселини е от ключово значение. Причините за нарушения в EHC са:

  • нарушение на реологията на жлъчката (пренасищане с холестерол с повишено нуклеиране и образуване на кристали);
  • нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с промяна в подвижността и проходимостта на панкреаса, тънките черва, сфинктера на Оди, сфинктери на общия панкреас и жлъчните пътища, съчетани с промяна в перисталтиката на чревната стена
  • нарушение на чревната микробиоценоза, тъй като с промяна в състава и намаляване на количеството жлъчка в чревния лумен, бактерицидният характер на съдържанието на дванадесетопръстника се променя с прекомерно размножаване на бактерии в илеума, последвано от ранно деконюгиране на жлъчни киселини и образуване на дуоденална хипертония;
  • лошо храносмилане и абсорбция, тъй като на фона на дуоденална хипертония и повишено вътретраминално налягане в каналите възниква увреждане на панкреаса, с намаляване на изтичането на панкреатична липаза, което нарушава механизмите на емулгиране на мазнини и активиране на ензимната верига на панкреаса, създавайки предпоставките за жлъчния панкреатит [3, 8, 8, петнадесет].

Важен неблагоприятен прогностичен фактор за холелитиаза е развитието на сериозни усложнения, които засягат хода на заболяването. Те включват остър холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит и хроничен панкреатит (СР). В допълнение, неадекватно подбраната стратегия за лечение на пациент с холелитиаза често води до развитие на следоперативни усложнения, така наречения постхолецистектомичен синдром, което значително влошава качеството на живот на тези пациенти. Основната причина за тези обстоятелства е липсата на съответствие между терапевти и хирурзи, докато първите нямат ясна тактика на управление на пациенти с холелитиаза, а вторите се интересуват от широко хирургично лечение на всички пациенти от този профил.

Въпреки дългата история на това заболяване, единственият общоприет инструмент за класификация остава триетапното разделение на холелитиазата на 1) физикохимичен стадий, 2) безсимптомно пренасяне на камък и 3) етап на клинични симптоми и усложнения.

Тази класификация, разработена с прякото участие на хирурзите, обаче не дава отговор на цял списък от практически въпроси, които възниква терапевт при лечение на пациенти от този профил, например:

  • дали е необходимо да се проведе лекарствено лечение на холелитиаза; ако съществува такава необходимост, тогава с какви лекарства и в условията на отделянето на кой профил;
  • какви са критериите за ефективност и неефективност на лекарствената терапия;
  • какви са показанията на конкретен пациент за хирургично лечение;
  • дали пациентът трябва да бъде наблюдаван след операция, при кой специалист, за колко време и с какви лекарства да провежда следоперативно лечение.

Тоест, досега не е разработена общоприетата тактика за наблюдение на пациенти с холелитиаза.

Според анализа на литературата, единственият алгоритъм за управление на пациенти с тази патология са международните препоръки на Euricterus за подбор на пациенти с холелитиаза за хирургично лечение, приети на конгреса на хирурзите през 1997 г. (Таблица 1).

От представените в табл. 1 от това следва, че има голям брой пациенти с холелитиаза, чието хирургично лечение не е показано, но не са определени и диагностични, нито терапевтични тактики. Следователно подробният подбор на клиничните диагностични критерии, които биха позволили подразделянето на всички пациенти с тази патология на групи, може да бъде от значение за специалистите..

За това най-важните фактори са тези, използвани в системата Euricterus за вземане на решение за хирургично лечение. Те включват:

  • наличието на клинични симптоми (синдром на десния хипохондрий или жлъчна болка, билиарна колика);
  • наличието на съпътстваща КП;
  • намалена контрактилна функция на личния лекар;
  • наличието на усложнения.

Оценката на клиничните симптоми при пациенти с холелитиаза изисква диференциална диагноза между синдрома на десния хипохондриум поради функционално разстройство на жлъчката (ФБР) и жлъчните (чернодробни) колики, което често причинява трудности дори на квалифицирани специалисти. В същото време правилната оценка на клиничната картина и по-специално, като се вземе предвид броят на коликите в историята до голяма степен определя тактиката на поддържане на пациент с холелитиаза, последвана от избора на посока за консервативна терапия, сфинктеропапилотомия или холецистектомия.

Трябва да се отбележи, че тези клинични явления имат коренно различни механизми, така че при ФБР болката е следствие от нарушение на контрактилната функция (спазъм или разтягане) на сфинктера на Оди или мускулите на личния лекар, което предотвратява нормалното изтичане на жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника. Докато при жлъчните колики той възниква поради механично дразнене от камъка на стените на стомаха, запушване на стомаха, вклиняване в шийката на стомаха, в общия жлъчен, чернодробен или кистичен канал. Трябва да се подчертае обаче, че част от болката при колики е свързана с ФБР. За да проведат диференциална диагноза, авторите предлагат отчитане на основните клинични признаци, представени в табл. 2.

По този начин е оценена клиничната картина на пациенти с холелитиаза, възможно е последващото им разделение на групи.

Пациенти без активни оплаквания и очевидни клинични симптоми трябва да бъдат причислени към 1-ва група пациенти с холелитиаза. Диагностичните критерии в този случай ще бъдат липсата на жлъчна болка, наличието на жлъчна утайка (съсиреци), открита чрез ултразвук.

Група 2 включва пациенти с жлъчна болка (в епигастралната област и / или в десния хипохондриум, характерно за функционално жлъчно разстройство и диспептични прояви. Диагностичните критерии в този случай са наличието на билиарна / панкреатична болка, отсъствието на жлъчна колика, наличието на жлъчна утайка или камъни с ултразвук. От време на време също е възможно преходно повишаване на активността на трансаминазите и амилазите, свързани с атака..

Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с холелитиаза и симптоми на хроничен панкреатит, които с оглед на клиничните прогностични и най-важното терапевтични особености съставляват 3-та група. Диагностичните критерии за тази категория пациенти включват: наличието на болка в панкреаса, отсъствието на жлъчна колика, наличието на признаци на панкреатит, камъни и / или жлъчна утайка по време на радиационни методи на изследване (ултразвук, КТ, ЯМР), възможно е да се повиши активността на липаза, амилаза, намалена еластаза-1 и наличието на стеаторея.

Пациентите с холелитиаза със симптоми на една или повече атаки на билиарна колика, принадлежащи към 4-та група, вече са пациенти с хирургична патология. Диагностичните критерии в този случай са: наличието на една или повече жлъчни колики, камъни в панкреаса, възможна е преходна жълтеница, повишена активност на ALT, AST, GGTP, нива на билирубин, свързани с чернодробна колика. Трябва да се подчертае необходимостта от подробна идентификация на жлъчните колики в анамнезата, след проявата на които могат да минат месеци или дори години.

След определяне на клиничните групи, посоките на лечение на пациенти с холелитиаза са както общи, така и индивидуални, специфични за групата. Общите насоки включват подходи, които допринасят за подобряване на процесите на EHC и потискане на механизма на образуване на камъни в стомашно-чревния тракт. Тези подходи включват:

  1. излагане на рискови фактори и рецидивиращи фактори;
  2. подобряване на реологичните свойства на жлъчката;
  3. нормализиране на подвижността на личния лекар, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Одди, както и сфинктери на общия панкреас и жлъчните пътища;
  4. възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора;
  5. нормализиране на храносмилането и абсорбцията с възстановяване на функционирането на панкреаса.

Въздействие върху рискови фактори и рецидивиращи фактори

Комплект от мерки, насочени към елиминиране на факторите, допринасящи за образуването на камъни, включва отмяна или коригиране на дозата литогенни препарати (естрогени, цефалоспорини от трето поколение, лекарства, които засягат липидния спектър, соматостатин и др.), Профилактика на задръствания на стомашно-чревния тракт, включително при бременни жени, лечение на жлъчните жлези утайка, хормонална корекция [1, 11, 13, 14].

Диетата при пациенти с холелитиаза трябва да бъде балансирана по отношение на протеини (месо, риба, извара) и мазнини, главно растителни. По този начин, рационалният прием на протеини и мазнини увеличава коефициента на холестерол холестерол и намалява литогенността на жлъчката. Полиненаситените мастни киселини, включени в състава на растителните масла, допринасят за нормализирането на метаболизма на холестерола, възстановяването на клетъчните мембрани, участват в синтеза на простагландини и нормализират контрактилната функция на чревния тракт. Предотвратяването на пренасочване на пренасочване на pH към киселата страна поради ограничаването на брашното и зърнените продукти и назначаването на млечни продукти (ако е поносимо) също намалява риска от образуване на камъни. Изключват се висококалоричните и богати на холестерол храни. Следването на диета помага да се намали вероятността от спастично свиване на мускулите на стомаха и сфинктера на Оди, което може да причини миграцията на камъни, включително малки (пясък).

При наличие на изразено обостряне на СР, през първите три дни на пациента се предписва пълен глад с употребата на вода. Впоследствие храненето трябва да бъде често, частично, с изключение на мазни, пържени, кисели, пикантни храни и да допринася за нормализиране на телесното тегло на пациента [3, 4, 7, 9].

Подобряване на реологичните свойства на жлъчката

Към днешна дата единственото фармакологично средство с доказан ефект върху реологията на жлъчката е урсодезоксихолевата киселина. Нашият собствен опит в лечението на пациенти с холелитиаза е свързан с Ursosan. По отношение на определянето на индикациите за употребата на препарати на урсодезоксихолевата киселина при холелитиаза е важно да се обмисли постигането на ремисия на панкреатит и липсата на екстрахепатална холестаза. Терапията с това лекарство се провежда, докато не се нормализират физико-химичните и реологичните свойства на жлъчката, намалява се количеството на микролитите в жлъчката, предотвратява се по-нататъшното образуване на камъни и камъните могат да се разтворят. Взема предвид и допълнителния му имуномодулиращ и хепатопротективен ефект. Ursosan се предписва в доза до 15 mg / kg телесно тегло, цялата доза се приема веднъж вечер, един час след вечеря или през нощта. Продължителността на приложението зависи от клиничната ситуация и възлиза приблизително на 6-12 месеца [12, 13]. При наличие на болезнени коремни и диспептични синдроми, дозата трябва да се титрира, като се започне с минимум 250 mg, час след вечеря, в продължение на около 7-14 дни с по-нататъшно увеличение от 250 mg през сходни интервали от време до най-ефективните. В този случай е препоръчително да се използва покривна терапия, включително паралелна употреба на селективен спазмолитик - Дюспаталин (мебеверин).

Нормализиране на подвижността на личния лекар, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди, както и сфинктери на общия панкреас и жлъчния канал

Ръководството за лечение включва мерки за коригиране на изтичането от каналната система на панкреаса и жлъчните пътища с помощта на ендоскопия (при наличие на органични промени - рубцева стеноза на сфинктера на Одди, калцификация и калкули в каналите) и / или с помощта на лекарства. В същото време средствата за консервативна терапия са лекарства, които имат спазмолитичен и еукинетичен ефект..

Често използваните неселективни спазмолитици (No-shpa, Papaverine) са лекарства, които нямат дозозависим ефект, с нисък тропизъм върху жлъчната система и панкреаса. Механизмът на действие на тези лекарства като цяло се свежда до инхибиране на фосфодиестераза или активиране на аденилатциклаза, блокиране на аденозиновите рецептори. Недостатъците им са значителни разлики в индивидуалната ефективност, в допълнение, няма селективен ефект върху сфинктера на Оди, има нежелани ефекти поради ефекта върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, пикочната система, стомашно-чревния тракт [1, 3, 12].

Антиспазматичното действие се притежава и от антихолинергичните лекарства (Бускопан, Платифилин, Метацин). Антихолинергичните лекарства, които блокират мускариновите рецептори върху постсинаптичните мембрани на целевите органи, осъзнават ефекта си поради блокадата на калциевите канали, спирането на проникването на калциеви йони в цитоплазмата на гладкомускулните клетки и в резултат на това премахването на мускулния спазъм. Ефективността им обаче е сравнително ниска и широк спектър от странични ефекти (сухота в устата, задържане на урина, тахикардия, нарушение на акомодацията и др.) Ограничават употребата им при тази категория пациенти [1, 5, 9].

Отделно в този ред е спазмолитик с нормализиращ ефект върху тона на сфинктера на Одди - Дюспаталин (мебеверин). Лекарството има двоен, еукинетичен механизъм на действие: намаляване на пропускливостта на гладкомускулните клетки за Na +, което причинява антиспастичен ефект и предотвратява развитието на хипотония чрез намаляване на изтичането на К + от клетката. В същото време Дюспаталин има тропизъм за гладката мускулатура на каналите на панкреаса и червата. Елиминира функционалната дуоденостаза, хиперперисталзата, без да причинява хипотония и без да засяга холинергичната система [1, 4]. Лекарството обикновено се предписва 2 пъти на ден 20 минути преди хранене, в доза 400 mg / ден, в продължение на до 8 седмици.

Възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора

Важен раздел в лечението на холелитиазата е антибиотичната терапия. Напълно адекватно изискване е назначаването на антибиотици в случаи на обостряне на холецистит, както и при съпътстващи нарушения на чревната микробиоценоза. Производни на 8-хидроксихинолин (ципрофлоксацин) се използват емпирично, създавайки вторична концентрация в жлъчните пътища, имипен, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Ограничението при употребата на цефтриаксон е образуването на жлъчна утайка при приемането му. В същото време редица антибактериални лекарства (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин В) токсичен ефект върху ацинарните клетки на панкреаса.

По правило при всички пациенти с холелитиаза, комбинирани със СР, се разкриват различни степени на тежест на чревната микробиоценоза, които значително влияят на хода на заболяването и степента на регресия на болката коремни и диспептични синдроми. За корекцията му се използва антибиотикът рифаксимин (Alpha-Normix), който не се абсорбира в червата, който се предписва 3 пъти на ден, в доза 1200 mg / ден, 7 дни курс.

Задължително е комбинирането на етапа на чревна санитария с използването на пробиотици (живи култури от симбиотични микроорганизми) и пребиотици (препарати, които не съдържат живи микроорганизми, които стимулират растежа и активността на симбиотичната чревна флора). Лактулозата (Dufalac) има доказан пребиотичен ефект. Dufalac е лекарството с най-високо съдържание на лактулоза и най-малко количество примеси. Отнася се до синтетични дизахариди, основният механизъм на действие на които се свързва с метаболизма им от бактерии на дебелото черво до късоверижни мастни киселини, които изпълняват важни физиологични функции - локални, в дебелото черво и системни, на нивото на целия организъм. При клинични проучвания наличието на изразени пребиотични свойства в Duphalac се реализира поради бактериална ферментация на дизахариди и засилен растеж на бифидобактерии и лактобацили, както и физиологичен слабителен ефект.

Нормализиране на храносмилането и усвояването

За тази цел се използват буферирани антиациди и полиензимни препарати. Показание за назначаване на буферирани антиациди (Maalox, Phospholugel) при пациенти с холелитиаза е тяхната способност:

  • свързват органични киселини;
  • повишаване на интрадуоденалното pH;
  • да се свързват деконюгирани жлъчни киселини, което намалява секреторната диария и тяхното увреждащо действие върху лигавицата;
  • намаляват абсорбцията на антибактериални лекарства, което увеличава концентрацията им в чревния лумен, засилва антибактериалния ефект и намалява страничните ефекти.

Показания за полиензимни лекарства са:

  • увреждане на панкреаса на фона на дуоденална хипертония, повишено интралуминално налягане в каналите;
  • нарушение на емулгирането на мазнини;
  • нарушение на активирането на веригата от панкреатични протеолитични ензими;
  • нарушение на времето на контакт на храната с чревната стена на фона на промените в перисталтиката.

За коригиране на тези промени е препоръчително да се използват ензимни препарати с високо съдържание на липаза, устойчиви на действието на солна киселина, пепсин, с оптимално действие при pH 5–7, под формата на минимикросфери с максимална контактна повърхност с химус Creus от 10 000–25 000 единици.

Като се вземат предвид горните подходи за лечение на холелитиаза на практика в конкретни групи, се предполага тяхната индивидуализация. Посочените схеми са представени под формата на поетапна терапия, която може да се проведе едновременно и последователно, в зависимост от клиничната ситуация..

Група 1 - пациенти с холелитиаза без клинични симптоми

1-ви етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: урсодеоксихолова киселина (Ursosan) 8-15 mg / kg веднъж вечер до разтваряне на утайката (3-6 месеца).

2 стъпка. Корекция на чревна дисбиоза: Dufalac 2,5-5 ml на ден 200-500 ml на курс, с пребиотична цел.

Предотвратяване 1-2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца, поддържаща терапия с Ursosan в доза от 4-6 mg / mg телесно тегло на ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден орално в 2 разделени дози 20 минути преди закуска и вечеря - 4 седмици.

Група 2 - пациенти с холелитиаза със симптоми на функционално разстройство на жлъчката / панкреаса или нарушение на жлъчния мехур

1-ви етап. Корекция на двигателната евакуационна функция и интрадуоденално pH:

  • Дюспаталин 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 4 седмици.
  • Креон 10 000–25 000 U 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 4 седмици.
  • Препарат с антиацидни препарати, 40 минути след хранене и през нощта, до 4 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза:

  • Алфа-Нормикс 400 mg 3 пъти на ден в продължение на 7 дни.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс с пробиотик.

3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Ursosan - прием от 250 mg / ден (4-6 mg / kg), след това седмично увеличаване на дозата с 250 mg, до 15 mg / kg. Лекарството се приема веднъж вечер до разтваряне на утайката (3-6 месеца).

3-та група - пациенти с холелитиаза със симптоми на СР

Диета 1-3 дни глад, след това маса номер 5P.

1-ви етап. Корекция на функцията на панкреаса:

  • Омепразол (Рабепразол) 20–40 mg / ден сутрин на празен стомах и в 20 часа, 4–8 седмици.
  • Дюспаталин 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 8 седмици.
  • Creon 25 000-40 000 IU, 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 8 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза:

  • Алфа-Нормикс 400 mg 3 пъти на ден, 7 дни.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс, с пробиотик.

3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Ursosan - от 250 mg / ден (4–6 mg / kg), последвано от 7–14-дневно увеличение на до 10–15 mg / kg телесно тегло, с продължителност до 6–12 месеца. В бъдеще, 2 пъти годишно в продължение на 3 месеца или постоянно поддържаща терапия в доза от 4-6 mg / kg / ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден орално в 2 разделени дози 20 минути преди закуска и вечеря за първите 4 седмици.

4-та група - пациенти с холелитиаза със симптоми на една или повече атаки на билиарна колика

  • Диета - глад, след това индивидуално.
  • Хоспитализация в хирургична болница, където консервативното лечение се провежда съвместно с гастроентеролог. При спиране на коликите пациентите се третират като 3-та група. При неефективност се извършва лапароскопска холецистектомия. Изборът на подходящ вид лечение на холелитиаза до голяма степен се определя от взаимно съгласуваната тактика на терапевта (гастроентеролог), хирурга и пациента.

Показания за хирургично лечение в различни групи са:

  • в 4-та група: неефективност на консервативната терапия според спешните показания;
  • в 3-та група: след три етапа на терапия планомерно, докато по правило хирургичното лечение е показано дори при слабо изразена клинична картина на СР при пациенти с големи (повече от 3 см) камъни, създаващи риск от възпаления на налягането и малки ( по-малко от 5 mm) с калкули, поради възможността за тяхната миграция. Трябва да се има предвид, че отстраняването на стомашно-чревния тракт с калкули не елиминира напълно факторите, допринесли за развитието и прогресията на панкреатит. И така, на фона на нарушения на жлъчната секреция, водещи до нарушаване на храносмилането и усвояването на храната (маласимилиране), дължащо се на първо място на дефицит на ензими на панкреаса (първичен, свързан с недостатъчно производство и вторичен, поради тяхното инактивиране), впоследствие при пациенти след холецистектомия, т.е. могат да се появят тежки храносмилателни нарушения [2, 5, 10];
  • във 2-ра група: с неефективността на консервативната холелитична терапия, планирано, възможно след сфинктеропапилотомия.

Важна цел на лечението е терапевтичната подготовка на пациенти с холелитиаза за елективна хирургия, както и тяхната лекарствена рехабилитация в следоперативния период. Поради наличието на механизми, които нарушават нормалната секреция на жлъчката и храносмилането преди и след операция за холелитиаза, трябва да се лекуват съвременни минимисферни мултиензимни препарати и спазмолитици с еукинетичен ефект. В допълнение, приемът на панкреатини и Дюспаталин в предоперативния период се дължи на необходимостта от постигане на пълна клинична ремисия на ФБР и СР. За същите цели е посочена допълнителната цел на лекарства, които коригират състоянието на чревната микробиоценоза и препарати от урсодеоксихолова киселина. Следователно, пациентите, на които е планирано да се подложат на холецистектомия, се нуждаят от подготвителна (преди операцията) и по-нататъшна (след операция) корекция на лекарството. Всъщност опцията за предоперативна подготовка включва същите принципи и лекарства, които се използват при планирана терапия:

I етап

  • Диета.
  • Полиензимен препарат (Креон 10 000–25 000 единици) 4–8 седмици.
  • Секретолици, антиациди, 4-8 седмици.
  • Корекция на нарушения в двигателната евакуация (Duspatalin 400 mg / ден) 4 седмици.

II етап

  • Бактериална дезактивация, курс 5-14 дни (ципрофлоксацин, Alpha Normix).
  • Пребиотична терапия (Dufalac 200-500 ml на курс).
  • Пробиотична терапия.

III етап

  • Въздействие върху реологията на жлъчката (Ursosan 15 mg / kg веднъж на ден), ако клиничната ситуация позволява, с курс до 6 месеца.

В следоперативния период, от момента на допускане на приема на течност, паралелно се назначават:

  • Дуспаталин 400 mg / дневно перорално в 2 разделени дози 20 минути преди хранене, 4 седмици.
  • Creon 25 000–40 000 единици, 3 пъти на ден с хранене в продължение на 8 седмици, след това по 1 капсула при максимално хранене 1 път на ден и при поискване 4 седмици.
  • Секретолитично според показанията.

Подкрепящите грижи включват:

  • Ursosan 4–10 mg / kg / ден, курсове 2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца.
  • Дюспаталин 400 mg / ден - 4 седмици.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс.

Клиничното наблюдение на пациенти, претърпели холецистектомия, се извършва в продължение на най-малко 12 месеца и е насочено към предотвратяване и навременна диагностика на рецидиви на холелитиаза и свързани заболявания на панкреато-хепатодуоденалната система. Диспансерното наблюдение трябва да включва редовни прегледи на терапевта и най-малко 4 пъти годишно преглед на гастроентеролога с шестмесечен мониторинг на лабораторните параметри (ALT, AST, билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, амилаза, липаза), ултразвук на коремната кухина. Според показанията е възможно да се проведе фиброгастродуоденоскопия (FGDS), ЯМР и др..

За съжаление към днешна дата няма приемственост в лечението на пациенти с холелитиаза. По правило тези пациенти влизат в хирургични болници без предварително изследване и подготовка на лекарства, което значително увеличава риска както от хирургични, така и от следоперативни усложнения. Първото в този списък е формирането на така наречения постхолецистектомичен синдром, който е вариант на ФБР и обостряне на СР. Това важи особено за пациенти с клинични симптоми преди хирургичното лечение..

Опитът ни от наблюдението на пациенти, подложени на специална амбулаторна и / или стационарна подготовка за операция, включително стъпкова терапия, ни позволи да заключим, че когато пациент с холелитиаза не е претърпял предоперативна терапия, клиничните симптоми след операцията обикновено се влошават. Влошаването удължава следоперативния период и изисква многократно искане за медицинска помощ възможно най-скоро след изписването на пациента от хирургичното отделение. В тези ситуации, в които се провежда такава подготовка, следоперативният курс протича гладко, с минимум усложнения.

По този начин формирането на подходи за лечение на холелитиаза продължава да бъде обещаващо, докато предлаганият алгоритъм (виж таблицата „Алгоритъмът на терапевтичните мерки за холелитиаза“) на страница 56 позволява не само правилното разпределение на пациентите в клинични групи, но и като се вземе предвид ранната и балансирана употреба на съвременни фармакотерапевтични средства за постигане на ефективна профилактика и лечение на заболяването, включително пълна рехабилитация след холецистектомия.

литература

  1. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари / Изд. В. Т. Ивашкина. М.: Издателство M-Vesti LLC, 2002. 416 с.
  2. Бурков С. Г. За последствията от холецистектомия или синдром на постхолецистектомия // Consilium medicum, гастроентерология. 2004. V. 6, № 2, с. 24-27.
  3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Жлъчнокаменна болест (епидемиология, патогенеза, клиника) // Ръководство по гастроентерология. В три тома. Под общата редакция на Ф. И. Комаров и А. Л. Гребенев. Т. 2. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. М.: Медицина, 1995, с. 417-441.
  4. Григориев П. Я., Яковенко А. В. Клинична гастроентерология. М.: Медицинска информационна агенция, 2001. 693 с..
  5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Жлъчнокаменна болест и последствията от холецистектомия: диагноза, лечение и профилактика // Посещаващ лекар. 2002, № 6, с. 26-32.
  6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Йежова Т. Б. Необходимостта от медицинска помощ след хирургични интервенции на стомаха и жлъчния мехур (преглед на литературата и собствени данни) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83-87.
  7. Leyshner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. М.: GEOTAR-MED, 2001.234 s.
  8. McNelly P. R. Тайните на гастроентерологията: Per. от английски М. - Санкт Петербург: Издателство на ЗАК „БИНОМ“, Невски диалект, 1998. 1023 с.
  9. Петухов В. А. Жлъчнокаменна болест и синдром на храносмилането. М.: Веди, 2003.128 с..
  10. Соколов В. И., Цибърн К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Stiince, 1978. 234 s.
  11. Sherlock Sh., Dooley J. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: Практ. ръце: Пер. от английски под редакцията на Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. М.: Геотар медицина, 1999.864 с..
  12. Яковенко Е. П., Григориев П. Я. Хронични заболявания на екстрахепаталния жлъчен тракт. Диагностика и лечение. Инструментариум за лекари. М.: Медпрактика-М, 2001.31 с.
  13. Яковенко Е. П. Интрахепатална холестаза - от патогенеза до лечение // Практикуващ лекар. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
  14. Kuntz E., Kuntz H-D. Хепатология, Принципи и практика: история, морфология, биохимия, диагностика, клиника, терапия. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000.825 стр.
  15. Роза С. (изд.). Стомашно-чревна и хепатобилиарна патофизиология. Fence Greek Publishing, LLC, Медисън, Кънектикът, 1998.447 стр.

* Санкт-Петербургския държавен медицински университет на име И. П. Павлова,
** SPbGMA тях. И. И. Мечников,
*** Болница на Света великомъченица Елизабет, Санкт Петербург

Важно Е Да Се Знае За Диария

Проктологията е област на медицината, която лекува най-различни заболявания в дебелото черво. Терминът включва също изследване на симптомите, назначаване на терапия и разработване на нови лечения..

Аптечните вериги предлагат различни лекарства за болки в стомаха. Един от тях е пребиотикът Hilak forte. Целта на лекарството е да регулира състава на чревната микрофлора и да възстанови функционалността на лигавичния му слой.