Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е доста често срещано заболяване, което се проявява като постоянна или прекъсваща болка и признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност..

Характеризира се с необратими патологични промени в паренхима на панкреаса - набръчкване на него, изчезване на ацини на места, пролиферативна фиброза, както и стриктура на канала, образуване на калуми в него или в тъканта на жлезата.

Може да се прояви с минимални клинични прояви или под прикритието на други заболявания на коремните органи (хроничен холецистит, жлъчна дискинезия, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хиатална херния).

В резултат на това не е възможно да се установи истинската честота на това заболяване.

етиология

Честа причина е злоупотребата с алкохол и наличието на жлъчнокаменна болест или други патологии на жлъчния мехур.

Сред другите провокиращи фактори, които могат да причинят възпаление на панкреаса, трябва да се нарече:

  1. хроничен паренхимен панкреатит, наблюдаван при метаболитни нарушения;
  2. хормонален дисбаланс;
  3. съдови патологии;
  4. наранявания или други наранявания в корема;
  5. заболявания на храносмилателната система (например дуоденит или пептична язва);
  6. прием на фармакологични средства (фуроземид, антибиотици, хормонални или сулфатични лекарства);
  7. хирургично лечение, при което се извършва операция на стомаха или жлъчните пътища;
  8. инфекциозни заболявания (например паротит);
  9. вирусен хепатит;
  10. аскариазис и други хелминтни инвазии;
  11. анатомични аномалии.

Струва си да се отбележи, че в някои случаи е важно наследственото предразположение. Понякога причината за хроничния панкреатит не може да бъде определена. По-трудно е да се определи как и как да се лекува пациентите.

Форми на заболяването

По тежест хроничният панкреатит може да бъде разделен на 3 форми:

  1. Лека тежест: обострянето е рядко (до 2 пъти през годината), краткосрочно, болковите усещания са незначителни, лесно се спират, теглото не намалява, екзокринната функция на панкреаса не се нарушава, няма очевидни признаци на неразположение.
  2. Умерена тежест: пристъп се появява няколко пъти през годината, протича дълго време със силна болка, при анализа на изпражненията - високо съдържание на мазнини, мускулни влакна, протеин, тегло може да намалее, екзокринната функция на панкреаса е склонна да намалява.
  3. Тежък курс: редовни и продължителни припадъци (повече от 5 пъти годишно) с интензивни враждебни усещания и изразени симптоми. Теглото се намалява значително до изтощение, признак на което е диария. Понякога могат да се добавят неблагоприятни ефекти - захарен диабет, стеноза на дванадесетопръстника 12, което се случва поради увеличаване на размера на главата на панкреаса.

класификация

Хроничният панкреатит е класифициран

  • по произход: първични (алкохолни, токсични и др.) и вторични (жлъчни и др.);
  • по клинични прояви: болка (повтаряща се и персистираща), псевдотумор (холестатична, с портална хипертония, с частична обструкция на дванадесетопръстника), латентна (неизразена клиника) и комбинирана (изразени са няколко клинични симптома);
  • според морфологичната картина (калцираща, обструктивна, възпалителна (инфилтративно-фиброзна), индуктивна (фибросклеротична);
  • според функционалната картина (хиперензиматична, хипоензиматична) естеството на функционалните нарушения може да различи хиперсекреторни, хипосекреторни, обструктивни, дуктурални (секреторна недостатъчност се разделя и по степента на тежест на лека, умерена и тежка), хиперинсулинизъм, хипоинсулинизъм (диабет на панкреаса);

Хроничният панкреатит се отличава с тежестта на хода и структурните нарушения (тежки, умерени и леки). По време на заболяването се разграничават етапи на обостряне, ремисия и нестабилна ремисия.

Симптоми

В началните етапи на заболяването патологичните процеси протичат бавно, често без прояви. Първият клинично значим рецидив на хроничния панкреатит възниква, когато дистрофията и регресивните процеси в панкреаса са значителни. Симптомите на хроничния панкреатит включват не само клиника на мощно възпаление, но и прояви на интоксикация поради навлизането на ензими в общия кръвен поток.

Типични признаци на хроничен панкреатит:

  • интензивна болка (пристъпи на болка) са режещи или тъпи по своя характер, трайни редовно или под формата на атаки; понякога болката може да доведе пациента в шоково състояние; болката с хроничен панкреатит се локализира в зависимост от засегнатата част на жлезата - ако болката е дифузна в целия перитонеум и долната част на гърба, целият орган е напълно засегнат; с увреждане на опашката или главата се отбелязва облъчване към сърдечната област, епигастриум или дясна страна;
  • повишаване на температурата и скок на кръвното налягане са пряко свързани с интоксикационните процеси, покачването на температурата до 38–39 ° C показва интензивна лезия с възможно бактериално усложнение или образуване на абсцеси; спад в налягането се появява в кратък интервал от време и влошава общото състояние;
  • промяна във външния вид на пациента - лицето придобива страдащ вид, очите потъват, чертите на лицето се изострят; цветът на кожата се променя до бледосив със земен оттенък; в гърдите и корема могат да се появят малки червени петна („червени капки“);
  • развитие на обструктивна жълтеница (със запушване на жлъчния канал) с пожълтяване на кожата и очните склери;
  • болезнено повръщане и след епизода на повръщане не настъпва облекчение; повръщане се състои от несмилаема храна, смесена с жлъчка;
  • пристъпи на гадене и хълцане в комбинация с оригване на въздух, в допълнение може да се появи сухота в устната кухина;
  • разстройство на изпражненията може да се прояви като запек или диария: повтарящите се изпражнения под формата на пенеста фетилна маса с изобилие от слуз са характерни за рецидив на заболяването; запек с метеоризъм и подуване на корема са характерни за началните етапи на хроничното заболяване;
  • липса на апетит и загуба на тегло поради невъзможността за пълно усвояване на хранителните вещества.

Хроничният панкреатит при възрастни може да се прояви с ясно доминиране на един или повече симптоми. За някои протичането на заболяването е напълно безсимптомно - човек не подозира възпаление от няколко години. При другата категория лица хроничната форма на панкреатит се проявява само чрез диспепсия с честа диария и емация. Възпалението на типа болка е свързано с чести пристъпи на силна болка след грешки в храненето и приема на алкохол. Рядко симптоматиката има картина на псевдотуморно възпаление с признаци на рак и едновременно пожълтяване на кожата и очните склери..

Усложнения

Ако навреме не проведете компетентно и пълно лечение на хроничен панкреатит, тогава на фона му следните усложнения ще започнат активно да напредват:

  • асцит на панкреаса;
  • панкреатогенен захарен диабет;
  • абсцес;
  • образуването на флегмон в ретроперитонеалното пространство;
  • възпалителен процес в отделителните канали;
  • обструкция на дванадесетопръстника в хронична форма;
  • В12 дефицитна анемия;
  • портална хипертония;
  • стомашно-чревно кървене може да възникне поради руптура на псевдокисти;
  • злокачествени тумори.

Диагностика

Хроничният панкреатит за дълъг период от време може успешно да маскира други патологии. Симптомите, показващи обостряне на хроничен панкреатит, са доста сходни със симптомите на стомашна язва, жлъчнокаменна болест и други. Ето защо е важно да се проведе задълбочена диагноза..

Стандартен диагностичен план:

  • инспекция. Веднага хваща окото, че пациентът е много слаб. Силната болка кара жертвата да поеме позицията на ембриона върху леглото. В случай на прогресия на псевдотуморна форма, има промяна в цвета на кожата - тя става иктерична;
  • палпация;
  • клиничен кръвен тест;
  • кръвна биохимия;
  • анализ за определяне на активността на ензимите, които панкреасът произвежда;
  • копрограма (екскрементите могат да разкрият излишната неразградена мазнина);
  • Ултразвук
  • CT
  • MRI.

Как да лекувате хроничен панкреатит?

Написвайки на пациента план за предстоящото лечение, лекарят си поставя ясно определени цели. Необходимо е:

  • премахване на болката;
  • осигурете спокойствие на панкреаса;
  • понижава своята секреторна активност;
  • компенсира дефицита на панкреатични ензими;
  • Корекция на нарушения метаболизъм на въглехидратите (ако е необходимо).

За постигане на тези цели при нехирургично лечение на пациенти с всички варианти на хроничен панкреатит трябва да се прилагат различни методи. Комплексният ефект на различни терапевтични фактори (диета терапия, медикаменти, физиотерапевтични процедури и др.) Е по-ефективен.

Лекарства, предписани за лечение

Групи лекарства, използвани при лечението на хроничен панкреатит:

  1. При силна болка се използват спазмолитици и аналгетици (Nosh Pa, Aspirin). Nosh pa 1 таблетка 3 пъти на ден.
  2. Противовъзпалителните лекарства (Диклофенак) намаляват болката, като намаляват възпалението в панкреаса.
  3. Заместващата терапия се провежда с препарати, съдържащи панкреатични ензими (Мезим, Креон, Панкреатин), за да се коригират храносмилателните процеси (улесняват храносмилането), да се елиминира болката и подуването на корема. Необходимо е да приемате такива лекарства с храна. Мезим 1 таблетка с храна.
  4. Антацидите (Fosfalugel, Almagel, Grastal) се предписват за защита на лигавицата на дванадесетопръстника от киселинно съдържание, което се образува в резултат на липса на бикарбонати, секретирани от панкреаса. Алмагел 1 супена лъжица 3 пъти на ден, 30 минути преди хранене.
  5. За неутрализиране на киселината се предписват антисекреторни лекарства (Фамотидин, Омепразол). Омепразол 1 таблетка (20 mg) 2 пъти на ден.
  6. Намалявайки активната секреция на жлезата, лекарства (Octreotide, Sandostatin) се използват при обостряне на хроничен панкреатит, при силна болка, като не спират спазмолитиците. Сандостатин 100 mcg 3 пъти на ден, подкожно.
  7. Прокинетиката (Motilium, Tserukal) се използва за потискане на гаденето около повръщането, по време на обостряне на хроничен панкреатит. Motilium 10 mg 3 пъти на ден, 30 минути преди хранене.

При дългосрочно заболяване на хроничен панкреатит се развиват ендокринни нарушения на панкреаса и възможно развитие на захарен диабет, следователно е необходима задължителна консултация с ендокринолога.

Принципи на диетата и храненето

Ако обострянето на хроничния панкреатит е достатъчно сериозно и е придружено от силна болка, постоянно повръщане, значителни промени в лабораторните изследвания, тогава пациентите се нуждаят от глад.

Тя ви позволява да осигурите на възпаления орган максимално спокойствие и да сведете до минимум производството на агресивни ензими от жлезата, които унищожават органа. Продължителността му зависи от конкретния клиничен случай, но по-често варира от 1 до 3 дни. Понякога във фазата на "гладните" е позволено да се пие бульон от шипка, алкални минерални води, слаб чай.

Тогава се предписва специална нискокалорична диета (до 2200 kcal) с нормална протеинова квота. Той е проектиран да увеличи максимално щадящата панкреаса и други храносмилателни органи. Характеристиките на тази диета са:

  • изключването на всички продукти с високо съдържание на екстрактивни вещества или етерични масла (риба, месни бульони, какао, кафе и др.), пресни плодове, зеленчуци, билки, плодове, плодове, кисели сокове, газирани напитки, кисели краставички;
  • забрана на тлъсти храни (агнешко, свинско, сметана, свинска мас и др.) и алкохол;
  • фрагментиране на приема на храна (до 6 пъти);
  • смилане или триене на използваните продукти;
  • ограничение на солта;
  • ястия се сервират изключително в топла форма;
  • широко приложение на лигавични зърнени супи, зеленчукови пюре супи с варено месо, суфле, протеинови омлети, рибни и месни кнедли, парни котлети, кюфтета, печени ябълки, зеленчукови пюрета, желета, мусове, сушен бял хляб, извара с ниско съдържание на мазнини, желе.

При условие на клинично и лабораторно подобрение храненето се разширява, увеличавайки калорийното му съдържание и количеството протеини, необходими за бързо възстановяване. Въпреки че наборът от приемливи продукти е много подобен на вече споменатата диета, списъкът на ястията в менюто се увеличава (печенето е разрешено). Ако панкреатитът е придружен от развитие на диабет, тогава към списъка с забранени хранителни стоки се добавят бяла каша, картофи, мед, сладкиши, сладкиши.

Какво е примерно меню за хроничен панкреатит?

Панкреасът е храносмилателен орган, който отделя специални ензими и хормони, които помагат на храносмилането на храната и усвояването на хранителни вещества..

Целта на диетата при хроничен панкреатит:

  1. Намалете дразненето на панкреаса;
  2. Елиминирайте симптомите на заболяването (болка, подуване на корема, гадене, разхлабени изпражнения и др.);
  3. Осигурете на организма основни хранителни вещества.

При хронично възпаление на панкреаса способността за усвояване и усвояване на мазнини се намалява преди всичко, което се проявява с болки в корема и отпуснати изпражнения. В тази връзка основният принцип при подготовката на менюто е ниско съдържание на мазнини в ежедневната диета не повече от 50 грама мазнини на ден.

Храните с ниско съдържание на мазнини и оптимални в протеини и въглехидрати намаляват натоварването на панкреаса, намаляват възпалението му и предотвратяват по-нататъшни щети..

Когато съставяте менюто, трябва да се спазват редица основни принципи:

Какъв е смисълът?Принципи
Намаляване на натоварването върху панкреаса, способността да се обработват и метаболизират всички мазнини. Елиминира болката, диарията, както и малабсорбцията на други вещества.Ниско съдържание на мазнини до 50 грама на ден. В този случай общото количество мазнини трябва да бъде равномерно разпределено по всички хранения.
Оптималното количество храна позволява на отслабения панкреас да отделя достатъчно количество ензими за пълно усвояване на храната. Това намалява застоя и ферментацията на неразградени остатъци от храна, което намалява подуване на корема, болка, гадене и други неприятни усещания..Малко количество храна до 300-400 грама наведнъж. Други насоки: Количеството храна не трябва да надвишава размера на юмрук или да се фокусира върху усещанията, трябва да ядете толкова храна, тъй като има желание да ядете поне още толкова.
Спомага за осигуряването на тялото на всички необходими хранителни вещества, като се има предвид малкото количество приета храна.
Подобрява защитните свойства на лигавиците на храносмилателния тракт.
Често хранене 5-7 пъти на ден.
Елиминира спазмите, подобрява отделянето на храносмилателни ензими, подобрява процесите на разграждането на хранителните вещества.Храната и напитките трябва да са топли..
Помага за възстановяване на функцията на панкреаса.
Намалява риска от обостряния и усложнения.
Изключете вещества, които дразнет прекомерно панкреаса и лигавицата на храносмилателния тракт (алкохол, тютюнопушене, прекалено пържено, пикантно, солено, пушено и др.).

Какви храни да предпочитате при хроничен панкреатит?

Трябва да бъде ограниченПрепоръчани
Сосове от сметана и сирене, сметана, пържено сирене, млечни продукти с високо съдържание на мазнини, млечни шейкове.Млечни продукти без мазнини или ниско съдържание на мазнини като: мляко, сирена, кисело мляко, заквасена сметана.
Пържено, тлъсто месо, пилешко месо с кожа, животински органи (черен дроб и др.), Патица, гъска, пържени яйца, бекон, риба тон в масло, хот-доги, салам, колбаси, пушена рибаПечени, варени, задушени или задушени
постно месо: телешко, говеждо, заешко, пуешко, пилешко (без
кожа), риба; консервирана риба тон в собствен сок, без олио,
Меко сварени яйца, яйчен белтък, парен омлет.
Кокосово мляко, ядки, фъстъчено масло, препечен боб, пържен тофу.Бадемово / оризово мляко и продукти от тях, соеви продукти, тофу.
Не яжте кисели плодове и техните сортове: лимон, череша, касис и др..
Ограничено количество авокадо е с високо съдържание на мазнини. Пъпеш, диня малки филийки 1-2 на ден.
Изключете пържените плодове.
Ограничете гроздето особено с костилки, цариградско грозде, сливи, кайсии.
Пресни, замразени, консервирани плодове. Препоръчително е да използвате термично обработена. Без кора, мека, сладка, без груби семена.. Например: Сладки печени ябълки, банани, боровинки. Толерантността към плодовете при хроничен панкреатит е много индивидуална..
Бисквитки, кроасани, пържени картофи, пържени картофи или царевица, чипс, пържен ориз, сладки рулца, кифли, пресен хляб, сладкиши.Пълнозърнести храни: хляб (за предпочитане вчера), кускус, нискомаслени крекери, юфка, макаронени изделия, ориз, просо, ечемик, царевица, овесени ядки.
Пържени зеленчуци, зеле, суров лук, черен пипер, репички, репички, чесън, спанак, киселец, дайкон, домати, краставици, бяло зеле, патладжан, зелен грах, млад боб.Пресни, замразени и варени. Препоръчително е да използвате термично обработена. Отстранете корите и едрите семена. Тиква, моркови, цвекло, тиквички, картофи.
Лард, майонеза, маслини, салатни дресинги, паста тахини.Зелен кардамон, канела, индийско орехче, малки количества зеленчук / масло, кленов сироп, нискомаслена майонеза, горчица, сол, захар (в ограничени количества).
Торти, торти, сладкиши, пайове, сладолед, понички.Ябълков сос, пудинги, сорбет, мармалад, малко количество шоколад, мед, конфитюр.
Крем напитки, газирани напитки, алкохол, квас. Цитрусов сок.Компот от сушени плодове, отвара от фурми, спортни напитки, слаб чай, минерална вода Borjomi, Essentuki No. 17.

С ниско тегло можете да използвате специални добавки, съдържащи специален тип мазнини, като триглицериди със средна верига (MTC масло, триглицериди със средна верига). За усвояването на тези мазнини не се изискват панкреатични ензими. Можете да закупите такива мазнини в магазините за спортно хранене като отделни смеси или можете да намерите в кокосово и палмово ядково масло (Palm Kernel Oil). МТС Масло добавете към храната, 1-3 чаени лъжички на ден.

Физиотерапия

Физиотерапевтичните процедури се прилагат ограничено след намаляване на активността на възпалението. При силна болка се предписва електрофореза с новокаин или даларгин, ултразвук, диадинамични токове. За борба с останалото възпаление се препоръчва лазерно или ултравиолетово облъчване на кръвта, редуващо се магнитно поле.

Лечение при обостряне на хроничен панкреатит

Характеристиките на лечението на тежка атака се състои в стриктно спазване на почивка в леглото, диета и приемане на подходящи лекарства само в болница, тъй като съществува реална заплаха не само за здравето, но и за човешкия живот. Преди пристигането на линейката на пациента трябва да се окаже първа помощ:

  • Абсолютен глад.
  • Прилагайте студено върху панкреаса.
  • Цялостна почивка и почивка на легло.

Много пациенти биха искали да изяснят колко дълго може да продължи обострянето на хроничния панкреатит? Лекарите подчертават, че в повечето епизоди рецидивът на заболяването не надвишава 7 дни.

Спомагателни лекарства за облекчаване на болката:

  • ензими (Creon или Pangrol);
  • спазмолитици (дротаверин или папаверин);
  • инхибитори на протонната помпа (лансопразол, рабепразол).

За да разтоварите панкреаса, приложете:

  • диета със строго ограничаване на мазнините или пълно гладуване в продължение на няколко дни;
  • пълно изключване на алкохол и тютюнопушене;
  • октреотид - лекарство, което е аналог на хормона на панкреаса соматостатин.

операция

За да се излекува тази болест, понякога е необходима хирургическа намеса. Показания за хирургично лечение на хроничен панкреатит при възрастни са гнойни усложнения, запушване на жлъчните и панкреатичните пътища, стеноза, промени в тъканите на жлезата, сложно протичане, други симптоми, които не се поддават на консервативно лечение.

Извършват се следните видове операции:

  • сфинктеротомия в процеса на запушване на сфинктера на Оди;
  • изрязване на камъни по пътищата на жлезата;
  • отваряне и саниране на гнойни огнища;
  • Pancrectomy
  • вазектомия, спланхектомия, частично изрязване на стомаха;
  • отстраняване на жлъчния мехур по време на усложнения в големия жлъчен канал и жлъчния мехур;
  • техника за създаване на периферни жлъчни потоци с цел намаляване на стреса от основните пътища на панкреаса.

Предотвратяване

За да не се научите как да лекувате хроничния панкреатит, е необходимо своевременно да се включите в превенцията на заболяването, което включва:

  • да се откажат от тютюнопушенето;
  • изключването на употребата на алкохолни напитки;
  • диета;
  • редовни превантивни прегледи от специализирани специалисти.

Хроничният панкреатит трябва да се лекува под наблюдението на гастроентеролог. Ако в статията се появят първите признаци, не забравяйте да преминете през диагнозата, за да поставите точна диагноза.

прогноза

При спазване на препоръките за предотвратяване на обостряния хроничният панкреатит е лесен и има благоприятна прогноза за оцеляване. С нарушение на диетата, прием на алкохол, тютюнопушене и неадекватно лечение се развиват дистрофични процеси в тъканта на жлезата и се развиват тежки усложнения, много от които изискват хирургична намеса и могат да бъдат фатални

Алвина

Сложиха на панкреатит преди десет години. Издържах спокойствие нормално. Купих си термос с широко гърло и не се разделих с него две години. На сутринта се редува зелен чай или трева, приготвена от безсмъртниче, винаги в сутрешната каша грис, овес, добре сварен всеки друг ден. ОБЕЧ: сутрин готвя парче гърда за не повече от 30 минути, в друга тенджера готвя овесена каша за 5-7 минути, нарязвам гърдата и в термос, не използвам бульона, наливам сварената каша в термос и обядът е готов.Имах обяд вече на работа.

Вечерта варена риба или отново каша от елда, сварена в тенджера под налягане и преминала през блендер.За всяка закуска изпих панзинорм форте 1 т. Карлсил 1 ч.л. и 1p. Така живеех две години, таблетките сменяха периоди. И тогава, както винаги, сладък, барбекю, силен чай. Панкреатитът се завръща. Няма сили да започна отначало. Взимам хапчета, лежа в болницата. Аз самият знам да не излизам без диета, да не се отърва от това заболяване.

Витали

Телефонът ви е зает през цялото време, обадете се, тъй като ще има време. 8 (995) 889-38-87 Максим

Панкреатит: причини, симптоми и лечение

Но знаете ли мъжете - много е трудно да ги убедите да споделят впечатленията си. От няколко години е подбедрицата на съпруга й.

В Русия панкреатитът е една от най-популярните диагнози. Те решиха да обяснят почти всяка болка в корема и често я „диагностицират“ с ултразвук на панкреаса при човек без никакви симптоми. Разбираме тънкостите на болестта заедно с докторант, гастроентеролог GMS клиника Алексей Головенко.

Какво е панкреатит?

Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Този орган отделя ензими в дванадесетопръстника (непосредствено зад стомаха), които помагат на храносмилането на храната: например амилаза (за разграждане на въглехидрати) и липаза (за разграждане на мазнините). При силно възпаление на панкреаса - остър панкреатит - клетките му се унищожават и ензимите навлизат в кръвообращението. Затова при всяка силна болка в корема лекарите определят съдържанието на амилаза в кръвта.

Острият панкреатит е болезнено и много опасно заболяване. Симптомите му са почти невъзможни да издържат „на краката“: това е силна постоянна болка под лъжицата и под лявото ребро, която често се отдава на гърба (възниква така наречената болка в пояса). Човек с остър панкреатит често дори заема специално положение на леглото - лежи от лявата му страна, за да не засилва болката с движенията на ребрата си, докато диша. Повечето хора с остър панкреатит изпитват силно гадене и повръщане; всяко хранене увеличава болката: в края на краищата панкреасът започва да отделя ензими, когато се яде, а това увеличава притока на кръв, което означава болка. Много хора имат треска..

Диагнозата на острия панкреатит не е толкова за гастроентеролозите, колкото за хирурзите, тъй като интензивността на болката може да бъде същата като при апендицит и други "хирургични" патологии.

Как протича остър панкреатит?

Около 70% от всички случаи на остър панкреатит възникват или поради алкохолно отравяне, или поради жлъчнокаменна болест. Прекомерната консумация на алкохол (дори и без анамнеза за алкохолизъм) причинява възпаление на панкреаса. По същата причина хората, които системно злоупотребяват с алкохола, имат всички шансове не само да бъдат в болница с тежък остър панкреатит, но и да изпитват пристъпи на болка в продължение на много години. Камъкът в жлъчния мехур също може да причини панкреатит: каналът, който пренася жлъчката от пикочния мехур в дванадесетопръстника 12, се слива с панкреатичния канал. Тази ситуация - жлъчен панкреатит - изисква спешна намеса, например, за дисекция на голям папила на дванадесетопръстника: това е мястото, където каналите навлизат в червата.

Острият панкреатит също може да причини токсичните ефекти на някои лекарства, травма на жлезата по време на операция или високо кръвно мазнини. Това е изключително рядко и като правило при наличието на други подобни заболявания панкреасът се възпалява поради прекомерното действие на имунната система върху него.

Каквато и да е причината за появата на болестта, острият панкреатит винаги е придружен от коремна болка. Не си струва да се предполага тази диагноза, ако болестта се появи от лекарство или някакъв продукт.

С остър панкреатит се подреди. Хроничен?

Ако токсичният ефект върху панкреаса не спре (например човекът продължава да злоупотребява с напитката) или органът е много силно повреден по време на първия (остър) епизод на панкреатит, болката се възобновява отново и отново.

При обостряния на хроничен панкреатит кръвните изследвания могат да останат нормални. Но с течение на времето могат да се появят външни признаци, които лекарите откриват, когато изследват панкреаса, използвайки ултразвук (ултразвук), рентген (компютърна томография или компютърна томография) или магнитен резонанс (ЯМР). Това е стесняване на каналите на панкреаса, появата в него на уплътнения - калцификации, както и появата на кисти - мехурчета с течност на мястото на мъртва тъкан. Скринингът при съмнение за хроничен панкреатит се провежда с друга важна цел - да не се пропусне рак на панкреаса, който първоначално може да бъде придружен от същите симптоми.

При постоянно обновяващо се възпаление на панкреаса функцията му се нарушава с течение на времето - отделянето на ензими, които храносмилат храната. В резултат на това човек се притеснява от постоянно подуване на корема, диария и изпражненията стават мазни (например лошо се отмива от тоалетната). Това състояние - екзокринна недостатъчност - се открива най-удобно чрез определяне на съдържанието на панкреатична еластаза (панкреатичен ензим) в изпражненията.

Как да лекувате хроничен панкреатит

По принцип смисълът на лечението на хроничния панкреатит е да се премахне болката. За да направите това, използвайте противовъзпалителни лекарства, като парацетамол. Често на хората с хроничен панкреатит се предписват ензими. Уви, това не винаги облекчава болката. Преди това се предполагаше, че добавянето на ензими към храната ще намали натоварването на панкреаса - не би трябвало да отделя собствените си ензими. Всъщност всичко не е толкова просто: секреторната (отделителната) активност на жлезата зависи изцяло от други вещества - хормони, например секретин. Техните продукти са по-засегнати от съдържанието на мазнини в храната и от редовността на приемането й, отколкото от съдържанието на ензими-лекарства в червата. Независимо от това, трябва да се предписват ензими при хроничен панкреатит (често за цял живот), ако има признаци на лоша секреция на собствените им ензими (подуване на корема, свободни изпражнения). Ензимите винаги пият директно с храна: "между лъжиците." По същата причина е неграмотно да се предписва прием на ензими „толкова пъти на ден“. По-правилно е да предупредите човек със заболяване, че лекарството трябва да се носи със себе си и да се приема с всяко хранене.

Диета при хроничен панкреатит облекчава хода на заболяването, въпреки че е трудно да се определи точния списък на възможните храни от първия път. Определено е невъзможно да се пие освен алкохол, но традиционно препоръчват да се яде по-малко мазни храни и да се похапват по-често, като се предпочита бавните въглехидрати - плодове и зеленчуци. Паренето изключително не е най-доказаният начин за облекчаване на хода на панкреатит, много по-важно е да не злоупотребявате с много пикантни храни. Грубо казано, най-вероятно няма да има вреда от пилешките котлети, дори ако са приготвени без обилна подправка,.

Ако човек страда от алкохолизъм или пуши, насочете го към нарколог (пушенето само по себе си не причинява панкреатит, но често се изостря). Ако панкреатитът се е случил поради камъни в жлъчния мехур, отстранете пикочния мехур. Ако тялото има метаболизъм на мазнините, консултирайте се с кардиолог и изберете лечение с лекарства, които намаляват нивото на липопротеините и триглицеридите, изберете диета.

Повечето ми приятели са с диагноза панкреатит, но не пият алкохол и никога не са били в болницата със силна болка. Какво не е наред?

Най-вероятно, като много други руснаци, диагнозата панкреатит в тази ситуация е поставена единствено чрез ултразвук. Компетентен специалист по ултразвукова диагностика няма да установи диагноза за терапевт, гастроентеролог или хирург. Той само ще опише промените и ще покани колегата си сам да интерпретира промените в панкреаса. Често така наречените дифузни промени в панкреаса стават повод за диагностициране на панкреатит при човек без никакви симптоми. Не е правилно.

Да, и при ултразвуковия метод, като всеки диагностичен метод, възможностите не са неограничени. При истински панкреатит предпочитание се дава на магнитен резонанс или ендоскопска холангиопанкреатография. С тези методи се получава много точно изображение на панкреатичните канали..

Дифузните промени в панкреаса най-често се оказват доста безобидно натрупване на мастна тъкан в жлезата. При липса на типични симптоми на хроничен панкреатит - изтощителна болка след хранене при човек, който вече е претърпял остър панкреатит веднъж, такава ултразвукова картина трябва да стане само повод за проверка на холестерола и, може би, активно да се бори с наднорменото тегло. Освен това много често за хроничен панкреатит се приемат най-честите заболявания в гастроентерологията - функционални нарушения, например, синдром на раздразненото черво. Това е неопасно, но много неприятно заболяване, при което червата става твърде чувствителна към разтягане с газове и храна, реагира със спазъм (колики). Много често такава функционална болка (тоест болка, която не е свързана с възпаление или подуване) се появява при хора, които са под постоянен стрес. Следователно, лечението на функционалната болка е не само използването на спазмолитични лекарства и други гастроентерологични лекарства, но и работа с психоемоционалното състояние: когнитивно-поведенческа психотерапия, повишена физическа активност и дори йога.

Клинично лечение на панкреатит

В клиниката на хроничния панкреатит няма ясни симптоми на остро възпаление на панкреаса. Заболяването се развива най-често на фона на усещания, познати на пациента, причинени от дългогодишно заболяване (холецистит, пептична язва и др.). Само появата на нови симптоми, като жълтеница, прогресивно отслабване или повишени атаки на болка, води пациентите в клиниката. Водещият симптом е болката в началото в десния хипохондриум, след това с напредването на процеса - в левия хипохондриум, гърба и областта на лявото рамо. Често причината за пристъп на болка е нарушение на диетата, физическо или нервно напрежение, рецидив на основното заболяване.

Пристъпите се случват няколко пъти в годината, като постепенно стават по-чести. При хроничен рецидивиращ панкреатит болката се появява 3-4 пъти месечно. Продължителността на пристъпите постепенно нараства от половин час при първоначалните форми на заболяването до 2-5 дни при тежки случаи. Изразените диспептични разстройства са характерни: гадене, оригване, постоянен, болезнен метеоризъм, нестабилност на изпражненията (редуващ се запек с обилна фетидна диария), слюноотделяне, неразположение и слабост.

Трудността при избора на лесно смилаема храна (болките понякога са причинени дори от глътка вода) води до тежка загуба на тегло и дори изтощение на пациентите. Често такива пациенти се хоспитализират със съмнение за рак на панкреаса, особено с появата на жълтеница, която се наблюдава при 40% от пациентите. Причините за жълтеница са реактивно подуване на главата на панкреаса, компресия на общия жлъчен канал чрез нидуративен процес, рубцево стесняване на сфинктера на Одди, наличие на камъни в жлъчните пътища или в ампулата на папилата на Ватер.

С тънка коремна стена в епигастралната област понякога е възможно да се палпира плътна, болезнена формация, която ясно провежда пулсация на коремната аорта. Този симптом е различен от симптома на Воскресенски при остър панкреатит, когато поради оток на панкреаса пулсацията на коремната аорта над пъпа изчезва. Най-удобно е да се палпира панкреасът в позите на Грот: в положението на пациента, лежащ с юмруци, опрян под гърба, изправен с тялото, наклонено напред и вляво, от дясната страна с крака, свити в коленете. За палпация на каудалната част на жлезата се използва методът Майо-Робсън. Пациентът лежи от дясната си страна с преден наклон 45 °. Лекарят, изтласквайки стомаха далеч, прониква дълбоко в левия хипохондриум, усещайки плътен болезнен валяк с краищата на пръстите.

При диагностицирането на хроничен панкреатит почти основното е изследването на протеолитичните ензими в урината, кръвта и дванадесетопръстника. В случаите на умерено заболяване обикновено се отбелязва повишаване на активността на диастаза, липаза и трипсин. При малък брой пациенти се открива намаление, а в някои случаи и почти пълно отсъствие на трипсин, липаза и амилаза в дуоденалното съдържание. Активността на серумния трипсин при повечето пациенти се увеличава, докато активността на диастазата и липазата обикновено варира малко. Определянето на диастазната активност в урината е безспорно важно.

Проучване на този ензим в динамика може да покаже естеството, степента и динамиката на възпалителния процес в панкреаса. При анализиране на изпражненията се откриват значително количество несмилани мускулни влакна (креаторея) и неутрални мазнини (стеаторея). Вътрешната секреция на панкреаса се преценява по кривите на захарта. При пациенти с хроничен панкреатит най-често се наблюдава един от трите вида захарна крива - астенична, двукрила или диабетна.

За хроничен панкреатит е характерен акинетичен тип подвижност на дванадесетопръстника с мощност на вълната 5-10 мм вода. Изкуство. Тези данни ни позволяват да преоценяваме патогенезата на хроничния панкреатит, при който хипотоничните и атоничните състояния на дванадесетопръстника играят значителна роля. При рентгеново изследване на дванадесетопръстника в условия на хипотония, най-важните косвени признаци на хроничен панкреатит са: „разгънати“ бримки на дванадесетопръстника, деформация на червата в областта на папилата Фацров (симптом на Фростберг), наличие на дефект на запълване по медиалния контур на червата или в областта на оцветения релеф.

Ангиографията обикновено разкрива един от следните признаци на хроничен панкреатит: хиперваскуларизация на панкреатичната зона (ранни форми на заболяването), слаб съдов модел (дифузна пролиферация на съединителната тъкан, късни форми на заболяването), съдово изместване по периферията на обемното образувание (киста) или друг, по-малко информативен знак, Сцинтиграфските данни за формата, положението, големината на жлезата и степента на разпространение на радиоизотопа в паренхима на органа също са показатели за морфологичното състояние на жлезата. Най-типичните признаци на хроничен панкреатит трябва да се считат за увеличаване на сцинтиграфския модел в ранните, едематозни форми на възпаление, изчерпването му в късни, склеротични форми и своеобразна картина на множеството дефекти на натрупване на изотопи в контурите на панкреаса, наречени "сито симптом".

Лечение на хроничен панкреатит

Лечението на хроничния панкреатит трябва да бъде комплексно - консервативна терапия в комбинация с операция (ако е указано). При консервативен метод на лечение основното е пълноценна диета с много протеини. Ежедневната диета на пациентите трябва да съдържа 150 г протеин, 40 г мазнини. 50 г захар, 350 г въглехидрати. Голямо значение трябва да се даде на парентералната заместителна протеинова терапия (амнопептид, кръв, плазма, аминокровин). В периода на обостряне на заболяването е оправдано да се предписват инхибитори на прозолитичния ензим (70 000-100 000 единици трасилол на ден в продължение на 4-5 дни), както и панкреатин, метионин, липокаин 0,5 g 3 пъти на ден. За облекчаване на спазъм и потискане на възпалителния папилит се предписват антибиотици, 0,2% разтвор на платифилин или 2% разтвор на бензохексоний в 1-2 мл. При болезнени форми се използват периренална блокада, блокада на цервиака на шийката, UHF-терапия, рентгенова терапия; препоръчва се спа лечение (Есентуки. Дорохово).

Хирургия. Показания за операция са наличието на обструктивна жълтеница, синдром на силна болка, отсъствието на ефекта от постоянната консервативна терапия, наличието на калкули в жлъчния мехур или жлъчните пътища и прогресирането на основното заболяване. Целта на хирургичното лечение е да осигури адекватен преминаване на панкреатичен сок в червата и да премахне болката.

Хирургия на панкреаса. Когато процесът е локализиран в областта на опашката, панкреасът се резецира, понякога заедно с далака. В случай на увреждане на главата или тялото на жлезата с блок на панкреатичния канал, операцията по избор е панкреатодигистична анастомоза с примка на йеюнума, изолирана по метода Ru. В случай на хроничен панкреатит с изход, анастомоза на кистата с примка на червата се прилага върху купата на кистата или опашката на панкреаса се резецира заедно с кистата. Вирсунголитиазата може да изисква дисекция на канала с отстраняване на камъни и последваща странична панкреатоеюноанастомоза или (в тежки случаи) панкреатодуоденална резекция.

По време на операцията при хроничен панкреатит е необходимо итерапиращо рентгеново изследване на жлъчните пътища, което е най-пълно при използване на рентгенова телевизия. Контрастната среда се прилага чрез пункция на жлъчния мехур или общ жлъчен канал. Получената ясна рентгенова снимка на извънпеченочния жлъчен тракт помага да се установи наличието на калкули, стриктури, стеноза или недостатъчност на сфинктера на Оди. Освен това при 30% от пациентите има рефлукс на контрастно вещество в панкреасния канал. Признак на хроничен панкреатит е дълбочината на рефлукса, продължителността му (повече от 3 минути) и картината на получената схема на окабеляване. Понякога по време на изследването възниква така наречената фалшива стеноза на папилата на Ватер, причинена от спазъм на сфинктера на Оди. Прилагането на 2-3 капки нитроглицерин под езика премахва спазма. При истинска стеноза рентгеновата картина не се променя. Наличието на камъни или стриктура на жлъчния канал е индикация за операция на жлъчните пътища. Със стеноза на папилата на Ватер се извършва папилосфинктеротомия.

При болезнени форми на хроничен панкреатит се предприемат операции за прекъсване на рефлекторната дъга от целиакия на ганглиите до панкреаса и обратно (постганглионна невротомия). В този случай или нервните клони се пресичат по периметъра на панкреаса по протежение на артериалните клони на ствола на целиакия (пределна невротомия), или извършват селективна невротомия около чернодробната или слезката артерия (невролиза).

Лечение на панкреатит в Москва

Болницата Юсупов използва най-модерните методи за лечение на хроничен панкреатит, възпалителен процес в панкреаса. Извършваме ултразвук, компютърна томография, ЯМР, холангиопанкреатография, ендоскопски изследвания с компютърна обработка на изображения, подробен биохимичен кръвен тест с определяне на всички необходими показатели.

Пациентите се консултират и лекуват от висококвалифицирани лекари, лекари и кандидати на медицински науки. За да се справят с възпалението в панкреаса и да подобрят състоянието на пациента, нашите лекари провеждат комплексно лечение с лекарства от най-новите поколения, извършват новокаинови блокади. Нашите пациенти получават всички видове лечение бързо и в необходимия обем..

Нашите специалисти

Цени за диагнозата на панкреатит

Консултация с гастроентеролог, първична
  • фазо-прогресиращи сегментарни дифузни дегенеративни или деструктивни промени в панкреасния паренхим (функционално активни епителни клетки, които са основните структурни и функционални елементи на органа);
  • атрофия на жлезисти елементи и замяната им с съединителна тъкан;
  • промени в каналната система на панкреаса с образуването на кисти и камъни, както и с нарушение на секрецията;
  • различна степен на ендокринни и екзокринни нарушения и функции.

Отличителна черта на хроничния панкреатит е, че промените в структурата на панкреаса продължават след прекратяване на излагането на увреждащия фактор. Сред причините, които допринасят за развитието на болестта, доминират патологията на жлъчните пътища и употребата на алкохолни напитки.

Развитието на панкреатит се насърчава от:

  • затлъстяване;
  • тютюнопушенето;
  • нарушение на режима, количествената и качествена (хранителни добавки, ксенобиотици) хранителна структура;
  • сенсибилизация на храните;
  • продължителна употреба на определени лекарства.

Хроничният панкреатит се развива поради наличието на инфекция, включително хепатит В, C вируси, Coxsackie B, паротит, цитомегаловирус, бактерии и протозои и хелминти. Напоследък Helicobacter pylori изигра голяма роля в развитието на хроничен панкреатит..

За развитието на болестта са необходими допълнителни предразполагащи фактори:

  • анатомични особености на панкреаса;
  • характеристики на неговата инервация и кръвоснабдяване;
  • структурата на каналите на жлезата;
  • травматично увреждане на панкреаса;
  • характеристики на храненето;
  • инвазивни методи за диагностика.

В 24-45% от случаите причината за заболяването не може да бъде установена и лекарите диагностицират "идиопатичен панкреатит".

Симптоми на панкреатит

В болница Юсупов пациентите идват със следните симптоми на остър панкреатит:

  • остра болка в епигастралната област на пояса, която се отдава под лявото рамо;
  • гадене, неутолимо повръщане с примес на жлъчка, което не носи облекчение;
  • повишаване на телесната температура;
  • лека жълтеница на склерата, понякога лека жълтеница на кожата.

Острият панкреатит може да бъде придружен от диспептични симптоми (киселини, подуване на корема, метеоризъм) и кожни прояви (кръвоизлив в пъпа, цианотични петна по тялото).

При почти всички пациенти, които се обръщат към болница Юсупов за хроничен панкреатит, водещ е коремен синдром с различна тежест. Болката се появява в горната или средната част на корема вляво или в средата, дава в гърба, понякога придобива поясен характер. В по-късните етапи на заболяването интензивността на болката намалява и тяхната природа се променя. Появяват се спазматични болки в пъпната област, свързани с прикрепването на вторичен ентерит, както и с постоянно дразнене на лигавицата на тънките черва с неадаптиран състав на чревното съдържание.

Пациентите нарушават храносмилането в червата, абсорбцията с развитието на прекомерен растеж на бактерии в тънките черва. В резултат на това те имат следните симптоми:

  • обилно количество изпражнения;
  • диария;
  • подуване на корема;
  • загуба на апетит;
  • явления за алергия към храна.

Влошаването на малабсорбция в червата води до прогресивно отслабване, а в тежки случаи - дехидратация, дефицит на витамини и минерали, анемия. Нарушаването на подвижността на стомашно-чревния тракт се проявява с ускоряване на изпразването на стомаха, забавяне на свиването на жлъчния мехур и неговото непълно изпразване.

В по-късните стадии на заболяването при 26% от пациентите се намалява не само инсулин, но и глюкагон. Клинично се проявява с атаки на хипогликемични състояния или диабет.

Диагностика на панкреатит

Гастроентеролозите на болница Юсупов извършват диагнозата на панкреатит въз основа на оплаквания, физикален преглед и идентифициране на характерни симптоми. При измерване на кръвното налягане и сърдечната честота често се отбелязват хипотония на тахикардия и тахикардия. За потвърждаване на диагнозата се извършват лабораторни изследвания на кръв и урина, компютърна томография и ултразвук на органите на коремната кухина, магнитен резонанс на панкреаса. Всички изследвания в болницата Юсупов се извършват на модерно оборудване от водещи световни компании..

При кръвен тест признаците на възпаление се отбелязват в общия анализ (ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, висок брой на белите кръвни клетки). При биохимичен кръвен тест лабораторните асистенти откриват повишаване на активността на панкреатичните ензими (амилаза, липаза), повишено съдържание на глюкоза и ниско ниво на калций. Може да се отбележи билирубинемия и повишена активност на чернодробните ензими. За анализ в болница Юсупов лаборантът използва съвременни реагенти, които повишават точността на резултатите от изследванията. При диагностициране на остър панкреатит в клиниката на терапията се определя активността на амилазата в урината.

В болница Юсупов гастроентеролозите използват следните диагностични методи за хроничен панкреатит:

  • ултразвукова процедура;
  • CT сканиране;
  • Магнитен резонанс;
  • магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Прегледът се извършва от лекари с богат опит. Те използват модерни устройства от водещи компании в Европа, Япония и САЩ. За ранна диагностика на заболяването се използват функционални тестове (стимулиране на панкреаса с холецистокинин или секретин). През последните години лекарите в болница Юсупов използват нови високоинформативни методи за диагностициране на хроничен панкреатит:

  • многослойна компютърна томография;
  • ендоскопски ултразвук с еластография и компютърна обработка на изображението;
  • магнитно-резонансна томография с магнитен резонанс;
  • холангиопанкреатография с стимулиране на гадолиний и секретин.

Ако е необходимо, традиционно прилагайте рентгенография на корема, контрастно рентгенологично изследване на стомаха и дванадесетопръстника, интрагастрален и интрадуоденален pH-метричен (дневен или ендоскопски), диагностична лапароскопия с биопсия на тъканта на панкреаса.

Не забравяйте да използвате методи за лабораторна диагностика:

  • общ клиничен анализ на кръв и урина, кръвна захар;
  • общ билирубин и неговите фракции;
  • активност на амилаза в урина и серум, еластаза и липаза в серума, еластаза-1 в изпражненията;
  • аланин и аспарагинови трансаминази;
  • гама-glutamyltranspeptidase;
  • алкална фосфатаза;
  • бактериологично и микроскопско изследване на изпражненията.

Диагностичните методи включват дефиницията на "възпалителни цитокини", фактор на тумор некроза, фактор на активиране на тромбоцитите. Като се има предвид възможността за дегенерация на хроничен панкреатит в злокачествена неоплазма, се определят туморни маркери: СА 19-9 и карциноембрионен антиген.

Лечение на панкреатит

Основните цели на лечението на острия панкреатит са облекчаване на болката, намаляване на натоварването върху панкреаса, стимулиране на механизмите за неговото самолечение. Гастроентеролозите на болница Юсупов извършват следните терапевтични процедури:

  • новокаинова блокада;
  • интравенозно приложение на спазмолитици и ненаркотични аналгетици;
  • интрамускулно приложение на наркотични аналгетици (с изключение на морфинов хидрохлорид);
  • глад, лед с пакет от лед върху зоната на проекция на жлезата;
  • парентерално хранене;
  • стомашна аспирация.

На пациентите се предписват антиациди и инхибитори на протонната помпа, инхибитори на протеолизата (дезактивиращи ензими на панкреаса), антибиотици. Корекцията на хомеостазата (водно-електролитен, протеинов, киселинно-алкален баланс) се извършва чрез инфузия на протеинови разтвори. Плазмен обмен се извършва за детоксикация на пациенти с тежък панкреатит..

Ако има индикации за хирургично лечение, пациентите се прехвърлят в клиники-партньори. При тях опитни хирурзи извършват хирургични интервенции: ендоскопски дренаж, marsupialization на кистата, cystogastrostomy. С образуването на области на некроза се извършва некректомия или резекция на панкреаса. В случай на камъни се извършва операция на канала на панкреаса.

В болница Юсупов лечението на пациенти, страдащи от хроничен панкреатит, започва с организиране на диетично хранене. Личен диетолог разработва индивидуално меню, което включва механично, химически и термично щадящи нискокалорични ястия. Те съдържат физиологичната норма на протеина. Психолозите работят с пациенти за отказване от тютюнопушенето и пиенето..

Лекарственото лечение на обостряне е насочено към премахване на синдрома на болката и предотвратяване или компенсиране на функционална панкреатична недостатъчност. За облекчаване на болката се използват следните лекарства:

  • ненаркотични и наркотични (с изключение на морфин) аналгетици;
  • психотропни лекарства (транквиланти, антипсихотици, антидепресанти);
  • синтетични аналози на соматостатин (октреотид);
  • антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа или n блокери2-хистаминови рецептори);
  • селективни и неселективни антихолинергични лекарства;
  • миотропни спазмолитици;
  • мултиферментни препарати без панкреатин без жлъчна киселина.

При пациенти с панкреатит лекарите в болница Юсупов използват пробиотици, пребиотици, симбиотици и синбиотици (в комбинация с обеззаразяване на тънките черва със селективни антибактериални лекарства) като средства, повишаващи ефективността на мултиферментната заместителна терапия. С ниска киселинност съдържанието на дванадесетопръстника комбинира панкреатин с антисекреторно лекарство.

Ефективното лечение на панкреатит в болница Юсупов е възможно след цялостен преглед, като се използват иновативни диагностични методи. Обадете се по телефона и си уговорете среща с гастроентеролог. В клиниката по терапия работят професори и лекари от най-високата категория, които са признати експерти в областта на панкреатичните заболявания.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Панкреатитът е често срещано заболяване на вътрешните органи. Лечението на патологията е не само лекарства, но и диета, включително 5p диета. Менюто за седмица с панкреатит изисква елиминирането на повечето продукти от диетата, а също така се състои от специални методи за готвене.

В сряда дежури Владимир Иванович. Той ще отговаря на въпроси със закъснение от 2-3 дни.Администрацията на сайта обръща вашето внимание! Скъпи пациенти!