Чернодробни сегменти

хепатолог

Свързани специалности: гастроентеролог, терапевт.

Адрес: Санкт Петербург, ул. Академик Лебедев, 4/2.

Неописан червено-кафяв орган с триъгълна форма с тегло около 1500 g е черният дроб. Разположен е в коремната кухина, се проектира върху предната стена на корема от десния хипохондриум до хрущяла на лявата реберна арка.

Но ако внимателно изучите човешкия черен дроб, неговата структура и функции, тогава той изпълнява различни задачи и роли в организма. Има мнения, че все още е далеч от пълното разбиране за работата на тялото. Постиженията на биохимията отвориха булото на много аспекти на черния дроб, но през 21-ви век имаше място за открития. Така през 2000 г. е открит друг хормон, произведен от организма..

Структурата на органите се изучава по анатомия, тъканите - хистология, функциите на органите - физиология (нормална и патологична).

Що се отнася до черния дроб, тези науки трябва да се разглеждат цялостно, за да могат да представят важността и универсалността на тази уникална жлеза на външната и вътрешната секреция..

Органна структура

Дълго време нямаше унифицирана номенклатура на чернодробните структури, която отдавна е призната за четири лопата с различен размер: десен, лев, хвостов и квадратен. Едва през 1957 г. е приета структурата на човешкия черен дроб, предложена от френския анатомист Клод Куино, в която сегментът е взет като структурна единица.

Принципът на разделяне на сегменти се основава на общността на кръвообращението, инервацията и функцията на всеки елемент. Тоест, всеки сегмент включва клон на съдове от втори ред както от порталната вена, така и от чернодробната артерия, плюс клон на чернодробния канал.

Започваме да разглеждаме структурата на черния дроб от неговата порта. Тази част от органа не е покрита от перитонеума, защото тук се събират съдовете, които влизат в черния дроб и преминават през дебелината на хепатодуоденалния лигамент (портална вена и чернодробна артерия), както и нервите на парасимпатиковата и симпатичната част на вегетативната нервна система. А извън портата са лимфните съдове и чернодробният канал, който пренася чернодробната жлъчка или в лумена на тънките черва, или в жлъчния мехур. Всичко това "устройство" се нарича портална система на черния дроб..

Това е важна част не само на черния дроб, но и на тялото, тъй като в коремната кухина няма свободно пространство и патологията на един от органите влияе върху функцията на съседните. Например, при тумор в главата на панкреаса, симптом ще бъде увреждане на черния дроб, причинено от притискане на порталната вена. Възможно е да се открие неоплазма чрез ултразвук, без да се открие патология в порталната система.

Ако следвате от големи до малки, тогава най-големите образувания, които съставляват тялото, са акции. Има четири от тях и ги разгледайте по-подробно:

  1. Десният лоб на черния дроб. Най-големият, напълно запълва десния хипохондриум. Най-достъпен за обективен преглед чрез ударни. Той е функционално най-активен, следователно с патология размерът му се променя значително. Има височина 200-220 мм. Кръвоснабдяването на клоните на довеждащите съдове от първи ред. Включва 4 сегмента (SV-SVIII). Изтичането на кръв от тези сегменти става в общата чернодробна вена;
  2. Левият лоб на черния дроб. По-малко от дясното, височината му е 150-160 мм. Съответства на проекцията на органа от епигастриума и отляво. Кръвоснабдяването е подобно на дясно. Състои се от два сегмента на левия лоб (SII-SIII) и допълнително - квадратни и хвостови сегменти. Изтичането на кръв от тези сегменти става в общата чернодробна вена;
  3. Квадратната фракция на черния дроб е разположена на долната повърхност на органа. Включен в сегментарния апарат на левия лоб (SIV). Анатомично изолирана, има чернодробна вена;
  4. Каудатовият лоб на черния дроб. Той се намира зад площада, от който е отделен от портата на черния дроб. Включено в сегментарния апарат на левия лоб (SI). Анатомично изолирана, има собствена чернодробна вена. Той представлява интерес за хирурзите, тъй като често е източник на новообразувания, а местоположението му усложнява операцията.

Както можете да видите, лобарната структура на черния дроб е обвързана с изтичането на течности:

  • кръв - всички лобове на черния дроб имат отлив в собствената си чернодробна вена, която се влива в долната кава на вената изолирано;
  • жлъчка - сегментите нямат анастомози между чернодробните канали.

Структура на тъканта

Клоните от втори ред, както е посочено по-горе, образуват сегменти. По-нататъшното разклоняване води до по-малка структура - лобул на черния дроб. Образува се от хепатоцити - чернодробни клетки. Тези клетки, подобно на целия черен дроб, също са уникални: образуват чернодробна лобула с дебелина една клетка (!). Разположени под формата на шестоъгълник, външните полюси се измиват от смесена кръв от чернодробната артерия и портална вена, централните отделят пречистена кръв в централната вена, а страните, обърнати към междуребреното пространство - жлъчка, която започва своя път през изолираните жлъчни канали. Капилярите, измиващи външната част на лобула на черния дроб, също имат специална структура, поради което се наричат ​​синусоиди.

В бъдеще жлъчката от тръбите се събира в жлъчните канали, които от сегментните части се сливат в дясната и лявата лоба и образуват общия чернодробен канал. Впоследствие се комбинира с кистозната, образувайки общия жлъчен канал. В резултат на това необходимия елемент на храносмилането (жлъчката) се доставя в тънките черва. Тази функция направи черния дроб най-голямата храносмилателна жлеза..

Какви размери са норма и как да ги определяме.

Сегментарна структура и анатомия на черния дроб

Чернодробните сегменти са части от орган, които са разделени по общи черти. Те могат да имат различни имена, но номерирането им винаги звучи еднакво и се обозначава с римски цифри. За да се раздели жлезата на части, първо беше предложен от френския анатомичен хирург Клод Морис Куино. Предложението му се основаваше на единството на кръвообращението и индивидуалните функции на всяка част на черния дроб. Най-големите сегменти се считат за акции с различен размер. Има четири от тях - дясно, ляво, квадратно, опашно. Всички те са ясно видими с ултразвук..

Анатомична структура и функция на черния дроб

Най-голямата жлеза в тялото тежи 1,5 кг. Около 85% от него се състои от хепатоцити. Два реда от такива клетки образуват трабекула. Комбинацията им с други клетъчни съединения образува лобули на черния дроб. Големите сегменти са съставени от лобули:

  • Вдясно - най-големият, разположен вдясно под ребрата. При възпаление можете да усетите ръбовете му с пръсти, те стърчат изпод реберната арка. Включва 4 сегмента, от които кръвта навлиза в общата чернодробна вена (OPV).
  • Наляво. Дебелината на левия лоб е много по-малка. Тя е в левия епигастриум. Състои се от два сегмента. От тях кръвта влиза и в ОПВ.
  • Квадрат - разположен на долната повърхност, се отнася до сегментарния апарат на лявата страна. Снабден е с вена, през която се изпраща кръв към OPV.
  • Caudate - отделен от квадратния напречен жлеб, разположен зад него. Отнася се до структурата на лявата страна на черния дроб. Кръвният отток в общата чернодробна вена през местната вена.

Всички лобове на черния дроб са отговорни за изтичането на течности. В допълнение към кръвта чернодробният секрет - жлъчката, излиза от тях през отделни тубули, които са разположени между хепатоцитите.

Разделянето на черния дроб на сегменти помага на лекарите по време на ултразвуково изследване (или с помощта на друга техника) на този орган.

Сегментите се държат заедно поради редица лигаменти на перитонеума, простиращи се от мускулната преграда, която отделя коремната кухина от гръдната кухина. Коремната мрежа се слепва с черния дроб с тънка фиброзна мембрана. От тази обвивка се образува чернодробна капсула или торбичка Glisson. Благодарение на него тялото има непроменена форма. Лигаментите на черния дроб имат индивидуални имена, разделени са на суспендиращи и поддържащи. Първата група включва:

  • Полумесец - разделя черния дроб на две части.
  • Кръгъл лигамент - разположен под полумесеца.
  • Коронарна - свързана с листата на полумесеца. Фиксира екстраперитонеалната част на жлезата към задната част на корема.
  • Триъгълни - краищата на коронарните, изглеждат като триъгълници, фиксират жлезата към коремната преграда.

Поддържащи лигаменти (чернодробно-стомашни, 12-дуоденални) свързват долната повърхност на жлезата с вдлъбвания ръб на стомаха и горната част на тънките черва.

Защо разделяте черния дроб на сегменти

Ултразвуковото изследване ясно показва всички лобове на черния дроб. Благодарение на това разделение лекарят е по-лесно да опише заболяването, да посочи степента на проблемната зона, да помогне на хирурга да планира операцията, за да премахне необратимо засегнатата област.

Секторен сегмент на Quino

Когато хирургът-анатомист К. М. Куино предложи колегите да обмислят сегментарната структура на черния дроб, която да отчита разклоняването на кръвоносните съдове. Предложението беше признато за максимално анатомично. Клоните на порталната вена, аортата и жлъчните пътища имат една и съща посока. Според този метод желязото условно се разделя на две големи части, пет сектора, 8 сегмента. Наричат ​​се римски цифри от I до VIII..

Ляв лоб

Левият дял на черния дроб е три сектора, които са разделени на части:

  • страничен - има 2 сегмента (II, III);
  • парамедиален - 1 сегмент. (IV разделен на a и b);
  • гръб - 1 сегмент. (I).

Правилен дял

Десният лоб на черния дроб включва страничните (VII, VI) и парамедиалните (VIII, V) части с техните сегменти.

Разделяне на лобовете според местоположението на съдовете

Методът на Quino включва разделяне на черния дроб на горен, долен, преден, заден сектор, като се вземат предвид порталните и чернодробните вени. Има осем такива части:

  • Caudate (I) - разположен зад долната кава на вената, се различава от другите сегменти по възможността за двустранно кръвоснабдяване.
  • Ляв застеролатерален (II) и антеролатерален (III) - разположен отляво на полумесеца и артерията. Що се отнася до експлозивите, вторият сегмент е в горната част, третият е в долната част.
  • Лявата горна медиална (IVa) и долната медиална (IVb) са квадратната част. Намира се между средната и лявата чернодробна аорта.
  • Средна долна предна дясна част. долина (V) - се намира между средната и дясната странична артерия, под равнината на BB.
  • Дясна задна долна част (VI) - разположена вдясно от дясната аорта, под PVV.
  • Дясна задна горната част (VII) - над BB равнината, вдясно от дясната чернодробна артерия.
  • Дясната средна горна-предна част (VIII) - над ВВ, между дясната и средната аорта.

Обикновено при възрастните дебелината на десния лоб е 200 mm, на лявата е около 170 mm.

Как да разделите орган на сегменти с аксиални CT изображения

Сегмент на черния дроб на CT изображения в аксиална проекция:

  • LD (ляв лоб) - 2 и 3 сектора. По дължината на полумесеца лигамент до съединението на лявата и дясната артерия (PA) в долната кава на вената (IVC) се очертава спомагателна линия.
  • LD срещу дясната част - 4 a / b, 5 сегмент и 8. Изчертава се линия от билиарната депресия по протежение на средната артерия до IVC.
  • Дясната страна е отпред 5 и 8, задната 6 и 7 сегмента. Представена е въображаема линия по дясната артерия на черния дроб до долната кава на вената надолу до страничния ръб.

Компютърната томография помага да се оцени функционалното състояние на органа, да се идентифицират новообразувания, мястото на нараняване, инфекциозния процес, кървене и други патологични състояния.

Кръвоснабдяване и инервация на чернодробните структури

Всеки чернодробен лоб получава кръв от ВВ и аортната жлеза. И двата съда проникват в паренхима през напречния канал (портал на черния дроб). Една артерия движи само една трета от кръвта от коремната аорта. Но това е много важно, тъй като осигурява повече кислород от порталната вена. Последният транспортира кръв не само с хранителни вещества, но и с токсини от органите на стомашно-чревния тракт (черва, далак, стомах, панкреас).

Поради двойното кръвоснабдяване тялото има висока защита срещу интоксикация, има способността да разгражда токсините в по-безопасни съединения.

Чернодробните тъкани нямат нервни окончания, така че засегнатият орган не боли. Болезнено усещане се появява само когато черният дроб нараства в размер и разтяга фиброзната капсула. Именно в него има нервни процеси. Отделните вагусови нерви и френичния нерв също осигуряват инервация. Нейните влакна през слънчевия сплит на перитонеума продължават към висящите лигаменти. Частиците на нервните плексуси също са разположени по протежение на ВВ и артериите, те отделят процеси в чернодробните жлъчни пътища.

Анатомия на жлъчните канали

Жлъчните канали се делят на вътрехепатални и екстрахепатални. Първите са клоните на дърветата:

  1. Големите жлъчни пътища (GI) се образуват от мрежата на жлъчните капиляри.
  2. Тогава те преминават в сегментарни жлъчни канали (FFA).
  3. FFAs от своя страна образуват разнообразен споделен собствен капитал.
  4. Последните се простират извън тялото, сливат се, образуват общия чернодробен канал (AKP).

Общият чернодробен канал се свързва с кистозната, която отстранява жлъчката от пикочния мехур. В резултат на това се образува холедох. Отива до началния участък на тънките черва, където се слива с отделителния канал на панкреаса.

Характеристика на чернодробните сегменти

Черният дроб е най-голямата жлеза в човешкото тяло. При възрастен човек неговата маса достига един и половина килограма. За удобство на оценяването на анатомичната структура и диагностицирането на заболявания органът беше разделен на сегменти. Те бяха описани за първи път от френския хирург Кино.

Статията представя анатомичната структура на черния дроб. Описани са всички сегменти на органи и методи за тяхната оценка..

местоположение

Органът е разположен в десния хипохондриум - при огромната част от хората. При малък процент от населението се получава огледално разположение на органите - тогава черният дроб ще бъде открит вляво.

Горният ръб на органа е непосредствено под белия дроб и е в съседство с диафрагмата. Долната и лявата страна на черния дроб е в контакт с други органи на коремната кухина.

Черният дроб има редица жизненоважни функции:

  • производство на храносмилателен сок - жлъчка;
  • пречистване на кръв от различни токсини;
  • участие в метаболизма чрез производството на протеини и мазнини;
  • в плода по време на развитието на плода служи като място за производство на еритроцити.

За изследване на черния дроб се използват ултразвук, компютърна томография и магнитен резонанс. Сегменти и сектори на черния дроб се изследват най-добре на ЯМР. Броят на чернодробните сегменти е един и същ на всички възрасти, те започват да се формират още в пренаталния период.

Анатомична структура

За по-лесно изучаване и диагностика органът е разделен на няколко отдела, на всеки от които е дадено име. Най-големите участъци на черния дроб са лобовете - различни автори идентифицират 2 или 4 лоба.

Най-големият е десният лоб, който включва два сектора и четири сегмента. Някои източници посочват разделянето на десния лоб на квадратен и хвостов. Левият лоб е по-малък и се отделя от десния полумесец. Съдържа три сектора и четири сегмента..

По този начин черният дроб се разделя на 2 големи дяла, 5 сектора и 8 сегмента. Чернодробният сегмент (снимка) е частта му около чернодробната триада (вена, артерия и жлъчен канал). Сектор е няколко такива части. Това разделение се използва за определяне на местоположението на чернодробните лезии..

Сегмент към съотношение на секторите

Всеки сайт има свое обозначение с латински букви и цифри. Визуална диаграма на чернодробните сегменти е представена в таблицата..

Таблица номер 1. Сегментарна структура на черния дроб:

ДялСекторсегмент
прав
  • страничен
  • Paramedian
  • Долен заден S-VI
  • Горно дъно S-VII
  • Долен преден S-V
  • Горна предна S-VIII
Наляво
  • гръбен
  • страничен
  • Paramedian
  • Опашен S-I
  • Заден S-II
  • Преден S-III
  • Квадрат S-IV

Всички раздели имат ясни граници, за да ги различават един от друг. Сегментацията е важна концепция, която ви позволява точно да установите диагноза и да предпишете лечение. Всеки раздел има пирамидална форма.

Таблица номер 2. Граници между сегментите:

сегментместоположениеГраници
ПървиятCaudate lobeВенозният лигамент го отделя от 2 и 3 сегмента, портата на черния дроб - от четвъртия
вториДолна задна част на левия лобГраничи с първи и трети
третаГорна задна част на левия лобГраничи с първата и втората
четвъртиКвадратен дялКръглата лигамент се отделя от третата, от портите на черния дроб - от първата, от леглото на жлъчния мехур - от петата, от чернодробната вена - от седмата
петиОтстрани и отзад на жлъчния мехурГраничи с четвърти и шести
6 сегмент на черния дробГорната трета на десния лобГраничи с пета и седма
7 сегмент на черния дробДолен десен лобГраници на шестата и осмата
8 сегмент на черния дробКрайната трета от десния лобГраничи със седма и четвърта

Всеки отдел е отделна единица със собствено кръвоснабдяване и инервация. Разделянето на черния дроб в такива области се използва и в хирургията за определяне на обема на хирургичните интервенции..

В CT сегментите имат хомогенна структура и ясно различими граници. По-точно от CT, сегментите на черния дроб показват магнитен резонанс, който може да открие промени в размера дори 1 mm.

Благодарение на сегментната структура черният дроб е в състояние да се регенерира дори със значителни щети. Доказано е, че органът може да се възстанови, дори ако повече от 70% от обема му е повреден.

За да знаете колко сегменти има в черния дроб, е необходимо за всички медицински специалисти. Това е важен показател за диагнозата на много заболявания, особено на тумори и кисти. Също така познанията за сегментната структура се използват в хирургията - за точността на хирургическата интервенция.

Чернодробни сегменти

Във връзка с развитието на чернодробната хирургия разделянето й на лобове според външни признаци се оказа недостатъчно за практически цели и не съответства на вътрешната структура на органа. Поради това се появиха изследвания, при които интраорганната структура на черния дроб се разглежда в зависимост от разпределението на кръвоносните съдове и жлъчните пътища в него.

Тези изследвания установяват съвпадението на хода на клоните на порталната вена, чернодробната артерия и жлъчния канал вътре в органа в рамките на определени участъци на черния дроб (сегмент).

А. В. Мелников (1924) е първият, който ясно показва наличието на изолирани зони на кръвообращение в черния дроб, границите на които не съвпадат с приетото разделение на органа на лобове по външни признаци.

Чрез вътрешно разклоняване на порталната вена, чернодробната артерия и жлъчните пътища, черният дроб може да бъде разделен на 2 лоба, 4 сектора и 8 сегмента. Сегмент, сектор и лоб са области на черния дроб, които до известна степен имат изолирано кръвоснабдяване, жлъчен мехур, инервация и лимфна циркулация.

Границите, разделящи лобовете, секторите и сегментите, са нискосъдови канали.

Сегменти, групирани по радиусите около портата на черния дроб, са включени в по-големи независими участъци на органа, наречени сектори. И така, сегменти III и IV образуват левия парамедиен сектор, левият страничен сектор (моносегментарен) включва само сегмент II, десният парамедиански сектор включва сегменти V и VIII, десният страничен сектор - сегменти VI и VII, сегмент I представлява дорзалния сектор (моносегментарен) ( Фиг. 19.23) (Coinaud, G.E. Ostroverkhoe, V.F. Zabrodskaya).

Всеки лоб, сектор или сегмент на черния дроб в повечето случаи разполага с т. Нар. Крак за хирургично лечение, при който, в непосредствена близост един до друг, клоните на порталната вена, чернодробната артерия и чернодробния канал са облечени в мембрана на съединителната тъкан.

Подходът към „крака“ може да се извърши в някои случаи от страната на портата на черния дроб, както и чрез несъдови канали.

Нова класификация на вътреорганна структура на черния дроб е важна за извършване на различни операции, локална диагностика на границите на патологичния фокус. Резекция на черния дроб, като се вземе предвид разпределението на кръвоносните съдове и жлъчните пътища в сегменти, сектори и лобове на черния дроб, се избягват редица усложнения (кървене, изтичане на жлъчка), нарушения на кръвообращението и жлъчния отток в лявата част на органа.

Характеристиките на кръвоснабдяването на черния дроб са, че кръвта се внася в органа от два съда: чернодробната артерия и порталната вена (виж фиг. 19.19, 19.20).

Артериалните колатерални съдове на чернодробните съдове са разделени на две системи: извънорганна и вътреорганна. Екстраорганичната система се образува главно от клони, простиращи се от a. hepatica communis: aa. gastroduodenalis и гастрика декстра. Ако чернодробната артерия е превързана, преди да са напуснали последните два съда, тогава колатералната циркулация в черния дроб може да се възстанови.



И

б

AT

Фиг. 19.23. Схема на сегментната структура на черния дроб (според Couinaud):

А - диафрагмална повърхност на черния дроб; B - висцерална повърхност; B - сегментни клонове на порталната вена (проекция върху висцералната повърхност)

Интраорганната система на колатералите се образува поради анастомози между клоните (ramus dexter и зловещ) на собствената артерия на черния дроб. Тези анастомози обаче често не са достатъчни, за да възстановят напълно колатералната циркулация на органа по време на лигиране на един от клоните. Тази превръзка, предизвикваща некроза на черния дроб, е опасна за живота.

Порталната вена близо до портата на черния дроб е разделена на два клона: дясното и лявото, от което дясното влиза в десния лоб на черния дроб, а лявото е разделено на два клона, отиващи към левия и средния лоб (квадратен и хвостов).

Вътрехепаталните клонове на порталната вена, придружаващи клоните им на чернодробната артерия и жлъчните пътища, са разположени в черния дроб по протежение на шпорите на глисоновата (фиброзна) капсула и разделят черния дроб на независими съдови сегменти. В черния дроб има осем такива сегмента. Всеки сегмент има педикул, състоящ се от вена за доставка, артерия и жлъчен канал. Чернодробните дренажни съдове (чернодробни вени) са разположени независимо от сегментите, образуващи довеждащите съдове.

Изтичането на венозна кръв се осъществява от чернодробните вени w. hepat-icae. Често има три, по-рядко - четири - пет (понякога две). Те събират кръв,

който се внася в черния дроб както от чернодробната артерия, така и от порталната вена. Чернодробните вени се вливат в долната кава на вената точно под мястото, където тя преминава през отвора в сухожилната част на диафрагмата в гръдната кухина.

Инервацията на черния дроб се осъществява от слънчевия сплит, както вагусните стволове, така и десния френски нерв. Основните нерви на черния дроб възникват от слънчевия сплит и образуват предните и задните чернодробни плексуси, разположени между листовете на хепатодуоденалния лигамент.

Отток на лимфа. Повърхностните дренажни лимфни съдове на горната повърхност на черния дроб и дълбоките съдове, придружаващи чернодробните вени, се вливат главно в лимфните възли на гръдната кухина, останалите дренажни съдове на черния дроб - в възлите на коремната кухина. Регионални възли на първия етап за отклоняване на лимфните съдове на черния дроб, които се вливат в възлите на коремната кухина, са: 1) чернодробни възли, разположени по протежение на a. hepatica communis и a. hepatica propria; 2) възли, разположени по протежение на лявата стомашна артерия; 3) възли, разположени в обиколката на аортата и долната кава на вената (виж фиг. 19.29). Основните регионални възли на втория етап за отклоняващите се лимфни съдове на черния дроб, стомаха и панкреаса са целиаските възли, съседни на багажника на целиакия.

19.7.2. Жлъчен мехур и жлъчни пътища; чернодробна артерия и портална вена

Жлъчният мехур (vesica fellea) лежи на долната повърхност на черния дроб; извън чернодробните жлъчни пътища (ductus cysticus, hepaticus и холедохус) са разположени между листовете на хепатодуоденалния лигамент. Мехурът и каналите се проектират в самия епигастрален регион..

Скелетонотопия - виж таблицата. 19.2 и фиг. 19.22.

Съотношението на жлъчния мехур към съседните органи е следното: черният дроб е разположен отгоре и отпред, пилорът е отляво, чернодробният огъване на дебелото черво, напречното дебело черво е отдясно и отдолу. Тялото на жлъчния мехур се опира на периобенозното черво, шията на луковицата на дванадесетопръстника, а дъното обикновено се простира от предния долен ръб на черния дроб с около 3 см и прилепва към предната коремна стена. Жлъчният мехур понякога е разположен дълбоко, далеч от предния ръб на черния дроб, а в по-редки случаи е вграден в дебелината на черния дроб (интрахепатално положение) или напълно отсъства.

Кистозният канал (ductus cysticus) е покрит от всички страни от перитонеума. Чрез сливане на кистозния канал с чернодробната се образува общия жлъчен канал и методът за свързване на тези канали може да бъде различен: или ductus cysticus протича под остър ъгъл, или описва спирален проход около черния дроб, или се простира успоредно на последния за определена степен (вж. Фиг. 19.19, 19.20 ).

Чернодробният канал (ductus hepaticus) е съставен съответно от два клона на десния и левия лоб на черния дроб. Зад него минава десният клон на чернодробната артерия (понякога минава пред канала).

Общият жлъчен канал (ductus choledochus) е дълъг 6-8 см (средно) и протича по свободния ръб на хепатодуоденалния лигамент, а след това зад низходящата част на дванадесетопръстника. На нивото на средата на низходящата част ductus choledochus перфорира задната стена на червата и се отваря, като се слива с канала на панкреаса или независимо, отгоре на големия папила (papilla duodeni major). Папилата е разположена в областта на надлъжната гънка на чревната лигавица; често се нарича папила ватери.

В случай на сливане на двата канала обикновено на кръстовището се образува разширяване (ampulla hepatopancreatica). В обиколката на ампулата, в дебелината на папилата, има гладки кръгли мускулни влакна, които образуват сфинктера на Одди.

Има четири отдела на общия жлъчен канал: 1) от неговото начало до дванадесетопръстника - pars supraduodenalis; 2) зад дванадесетопръстника - pars retroduodenalis; 3) в дебелината на панкреаса или на задната му повърхност - pars pancreatica; 4) в стената на дванадесетопръстника - pars duodenalis.

За да разберете патогенезата на заболявания на черния дроб и панкреаса, особено важно е да запомните, че общият жлъчен канал преминава през дебелината на панкреаса и често се отваря със своя канал през общ отвор. Всеки възпалителен процес в панкреаса може да доведе до компресия на общия жлъчен канал и застой на жлъчката. И обратно: всяко възпаление на жлъчния мехур или каналите може да причини нарушения в панкреаса.

Топография на кистозната артерия. cystica обикновено възниква от десния клон на чернодробната артерия и, отивайки до шията на пикочния мехур (пред кистичния канал), се разделя на два клона, протичащи по горната и долната повърхност на пикочния мехур. Връзката на шията на жлъчния мехур, кистозната артерия и жлъчните пътища са от голямо практическо значение. Те са показани на фиг. 19.20 и са представени в следната форма. В областта на изхвърляне на кистозната артерия често се образува така нареченият триъгълник на Калот: двете му странични страни са кистозните и чернодробните канали, а основата е дясната чернодробна артерия. На това място от последното и заминава а. cystica, която често представлява основата на триъгълник. Мястото на излизане на кистозната артерия от дясната чернодробна често се покрива от десния ръб на чернодробния канал. Следователно, когато лигирането на кистозната артерия трябва да се пази от улавяне на десния клон на чернодробната артерия в лигатурата вместо в една кистозна артерия: такава лигатура може да доведе до некроза на десния лоб на черния дроб.

Топография на чернодробната артерия и порталната вена. hepatica propria, снабдяващ черния дроб, е продължение на a. hepatica communis, което дава a. gastri-sa dextra, а след това пред порталната вена и малко вляво от общия стомашен канал се разделя на два клона - a. hepatica propria и gastroduodenalis. Хепатик пропри преминава между листата на хепатодуоденалния лигамент, също отпред, той е разделен на десни (широки и къси) и леви (тесни и дълги) клони. Дясната чернодробна артерия се намира пред порталната вена, издава a. цистика и доставя десния лоб на черния дроб. Левият клон захранва левия и средния лоб (квадрат и хвоста). Доста често се наблюдава наличието на средна чернодробна артерия, която се простира главно от лявата чернодробна и захранва квадратните и каудатни лобове.

Подробностите за изхвърлянето, разклоняването и топографията на чернодробните съдове, описани тук, се наблюдават само в около половината от случаите. В 20% от случаите се наблюдава липса на собствена чернодробна артерия и разделяне на общата чернодробна на 4 клона: aa. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Понякога дясната чернодробна артерия възниква от горната мезентериална артерия. Откриват се допълнителни чернодробни артерии: по-рядко дясната, по-често лявата, възникваща главно от лявата стомаха. Понякога всички артерии образуват кръг на портата на черния дроб, от който се отклоняват многобройни клони към органа (В. Т. Серебров). Жлъчната артерия може да се простира от лявата чернодробна артерия, може да бъде сдвоена.

Порталната вена (v. Portae) се образува зад главата на панкреаса най-често от два големи венозни ствола: v. lienalis и v. мезентералната

ръководител. Най-големите им притоци са v. coronaria ventriculi (състои се от v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra - PNA) и v. mesenterica inferior, и v. coronaria ventriculi по-често се влива в багажника на порталната вена на мястото на образуването му, по-рядко в слезката вена, a v. mesenterica inferior се влива във или v. mesenterica superior или в v. lienalis (фиг. 19.24).

Фиг. 19.24.Топография на порталната вена и нейните клонове (според В. П. Воробьов): / - a. гастрика синистра; 2 - аорта абдоминална и транкус целиакус; 3 - v. коронария вентрикули; 4 - а. lienalis; 5 —v. lienalis; 6 - панкреас; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - аа. гастрични брегове; 9 - синустра на флексура Coll; 10 - трансверсума на дебелото черво; 11 - omentum majus; 12 - v. gastroepiploica sinistra; 13 - а. gas-troepiploica sinistra; 14 - артерии и вени на тънките черва; 75— a. mesenterica superior; 16— v. mesenterica superior; 17— a. pancreaticoduodenalis inferior; 18 - у. pancreaticoduodenalis inferior; 19 - кн. Col-ica медии; 20 - fundus vesicae felleae; 21 - lobus dexter hepatis; 22 - pars descendens duodeni; 23— a. gastroepiploica dextra; 24 - кн. gastroepiploica dextra; 25 - а. gastroduodenalis; 26 - а. hepatica propria: 27— v. portae; 28— v. коронария вентрикули; 29— a. hepatica communis

Порталната вена е дълга 6-8 см и преминава, подобно на собствената си артерия на черния дроб, в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, заемайки най-дълбокото положение в него и се разделя на дясното и лявото разклонение близо до портата на черния дроб.

Порталната вена е свързана с многобройни анастомози на вена кава (портокавални анастомози). Това са анастомози между вените на стомаха и вените на хранопровода, между вените на ректума, между пъпните вени и вените на предната коремна стена, а също и анастомозите между корените

вени на порталната система (горни и долни мезентериални, слезки и др.) и ретроперитонеални вени (бъбречни, надбъбречни, вени на тестиса или яйчника и др.) (Фиг. 19.25). Тези анастомози играят важна роля за развитието на колатерална циркулация с нарушен отток в системата на порталните вени..

Фиг. 19.25 Анастомози между кава системи и венозни анастомози

1 - анастомоза между v. renalis sinistra и система v. mesenterica inferior; 2 - v. testicularis (съответно ovar-

ICA); 3 - анастомоза между v. testicularis (респ. ovarica) и система v. mesenterica superior; 4 - w.

При тежки нарушения на оттока (например на базата на цироза на черния дроб) се появява портална хипертония, което води до капка на корема.

Възможно е рентгеново изследване на порталното кръвообращение чрез въвеждане на контрастно вещество в далака (спленопортография). Наскоро е предложен нов метод за изследване на порталната система (пъпна портография), който се състои в това, че контрастното вещество се инжектира в нелитерирания участък на пъпната вена, който се излага чрез разрез на коремната стена на 5-6 см над пъпа (G. E. Ostroverkhoe и A. D. Nikolsky).

19.7.3. хранопровод

Езофагът преминава от гръдната кухина в коремната кухина през отвор в диафрагмата на ниво X на гръдния прешлен. Дължината на коремния хранопровод е средно 2 см. Десният ръб на хранопровода без забележима граница преминава в по-малката кривина на стомаха, докато левият ръб образува вдлъбнатина с дъното на стомаха, известна като сърдечна прорез (фиг. 19.26).

Фиг. 19.26 Отделения на стомаха (от атласа на Р. Д. Синелников, изменен): 1 - incisura cardiaca; 2 - fundus ventriculi; 3 - corpus ventriculi; 4 - вестибулум пилори; 5 - antram pyloricum; 6 - pars inferior duo-deni; 7 - pars descendens duodeni; 8 - пилорус; 9 - pars superior duodeni; 10 - incisura angularis (пунктираната линия показва границата между тялото на стомаха и пилорната му част); 11 - коремният хранопровод

Общоприето е, че коремният хранопровод е покрит от всички страни от перитонеума, но последните данни показват, че задната стена на хранопровода в съседство с диафрагмата често е лишена от перитонеума. Отпред хранопроводът е покрит с левия лоб на черния дроб.

Стомахът (ventriculus, s. Гастер) може да бъде разделен на две големи участъци чрез коса линия, минаваща през прорез върху по-малката кривина (incisura angularis), и отвор на по-голямата кривина, съответстваща на лявата граница на разширяването на стомаха (виж по-долу). Вляво от тази линия се намира по-голямата секция - сърдечната (заема около 2 / s от стомаха), вдясно - по-малката секция - пилоричната. Сърдечният участък от своя страна се състои от тялото и дъното, с дъното или дъгата, наречена широката част на стомаха, лежи отляво на кардията и нагоре от хоризонталната линия, изтеглена през сърдечния разрез (incisura cardiaca). В пилоричната секция се разграничава лявата разширена част - вестибюлът (vestibulum pyloricum), в противен случай - синусът (sinus ventriculi), а дясната тясна част - антрума (antrum pyloricum), която преминава в дванадесетопръстника (виж фиг. 19.26).

Входът и малката кривина запазват позицията си дори при значително запълване на стомаха, което е свързано с фиксиране на крайния участък на хранопровода в специален отвор на диафрагмата; напротив, вратарят и голямата кривина могат да се изместят доста силно. Положението на органа също зависи от лигаментния апарат, положението и функционалното състояние на съседните органи и еластичността на коремните мускули.



Стомахът е разположен почти изцяло в лявата половина на коремната кухина, като по-голямата част от него (кардия, дъно, част на тялото) - в левия хипохондриум (под левия купол на диафрагмата) и по-малка (част от тялото, пилорична част) - в самата епигастрална област. Скелетонотопия - виж таблицата. 19.2 и фиг. 19.27. Голямата кривина на умерено напълнен стомах при жив човек с вертикално положение на тялото е малко по-висока от пъпа.

кривина и порта на черния дроб издърпана lig. hepatogastricum. Дъното на стомаха е свързано с далака чрез lig. gastrolienale. По-голямата кривина на стомаха се свързва с напречното дебело черво през началния участък на по-големия сантиум (lig. Gastrocolicum). Кръвоснабдяването в стомаха се осъществява от truncus coeliacus система (a. Coelia-ca - BNA) (виж фиг. 19.19). Стомахът има две артериални дъги: едната по-малка кривина, другата по-голямата. На малка кривина aa са свързани помежду си. гастрика синистра (от truncus coeliacus) и декстра (от a. hepatica), минаваща между листата на по-малкия самент. При по-голяма кривина те анастомозират и често също се свързват помежду си aa. gastroepicloica sinistra (от a. lienalis) и dextra (от a. gas-troduodenalis). И двете артерии преминават между листата на по-голямото omentum: дясната първо преминава зад горната част на дванадесетопръстника, а лявата - между листата. gastrolienale. В допълнение, отидете на дъното на стомаха в дебелината на лигавицата. gastrolienale няколко aa. gastricae breves. Изброените артерии дават клони, които анастомозират помежду си и доставят кръв във всички части на стомаха. Вените, подобно на артериите, вървят по по-малката и по-голяма кривина. По малка кривина преминава v. coronaria ventriculi, по-голямата кривина - v. gastroepiploica dex-

Предната стена на стомаха вдясно е покрита от черния дроб, отляво - от реберната част на диафрагмата: част от тялото и пилорният стомах прилягат директно към предната коремна стена (фиг. 19.28). В близост до задната стена на стомаха са органи, отделени от него с оментална бурса (панкреас, крака на диафрагмата, лява надбъбречна жлеза, горен полюс на левия бъбрек), както и далакът. По-малката кривина на стомаха е покрита от левия лоб на черния дроб. По-голямата граница на напречното дебело черво.

Сърдечната част на стомаха и дъното му са свързани с диафрагмата с помощта на клепач. phrenicogastricum dex-trum и sinistram (виж бележката под линия на страница 524). Между малките

Фиг. 19.27 Скелетопия на стомаха, чернодробна и слезка кривина на дебелото черво (диаграма)

Фиг. 19.28 Кръстосано изрязване на корема на нивото на тялото на лумбалния прешлен I:

1 - коремна аорта; 2 - бленда; 3 - превъзходна мезентериална артерия; 4 - ляв бъбрек; 5 - далак; 6 - лявата надбъбречна жлеза; 7 - голям сапун; 8 - стомах; 9 - панкреас; 10 - слезката вена; 11 - портална вена; 12 - лимфни възли; 13 - дванадесетопръстника; 14 - жлъчен мехур; 15 - черният дроб; 16 - плеврална кухина; 17 - десният бъбрек; 18 - долна кава на вената

tra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (приток v. lienalis); и двете вени анастомоза една с друга. Ст. gastricae breves попадат в v. lienalis.

По протежение на пилора, почти успоредно на средната линия, преминава v. prepu-lorica, което съответства доста точно на мястото, където стомахът преминава в дванадесетопръстника и обикновено е приток на дясната стомашна вена.

В обиколката на входа на стомаха вените го анастомозират с вените на хранопровода и по този начин се осъществява връзка между порталната и превъзходната система на кава на вената. В случай на нарушения на отлива в системата на порталните вени, тези анастомози могат да разширят варикозата, което често води до кървене.

Инервацията на стомаха се осъществява от симпатикови и парасимпатикови влакна. Първите се състоят от клони, които се простират от слънчевия сплит и придружават съдове, произтичащи от целиакия. Скитащите се стволове, придаващи парасимпатикови влакна, се разклоняват на предната и задната стена на стомаха: предната - на предната стена, задната - на гърба (виж стр. 434). Най-чувствителните към рефлекторни влияния зони на стомаха са пилорусът и значителна част от по-малката кривина.

Регионални възли на първия етап за отклоняване на лимфните съдове на стомаха са: 1) верига от възли, разположени по протежение на лявата стомашна артерия (те вземат лимфа от дясната две трети от дъното и тялото на стомаха); 2) възли в областта на портата на далака, опашката и най-близката част на тялото на панкреаса (вземете лимфа от лявата трета на дъното и тялото на стомаха до средата на голямата кривина); 3) възли, разположени на a. gastroepiploica dextra

Фиг. 19.29 Лимфни съдове на долната повърхност на черния дроб, предната повърхност на стомаха, десния бъбрек и надбъбречната жлеза; регионални лимфни възли (според Г. М. Йосифов):

1 - централните лимфни възли, през които преминава лимфата на стомаха, далака и по-голямата част от съдовете на долната повърхност на черния дроб; 2 - лимфни възли на областта на по-малкия сальник и входа на стомаха, като съдовете на черния дроб и стомаха се вливат в тях; 3 - лимфни възли на портите на далака с съдове, вливащи се в тях от голяма кривина и частично от дъното на стомаха; 4 - верига от лимфни възли на по-големия самент, разположен по протежение на a. гастроепиплоика (dextra et sinistra) и получаване на лимфни съдове от голяма кривина на стомаха; 5 - коремна аорта; 6 - лимфни възли върху аортата и долната кава на вената, приемащи лимфни съдове на черния дроб, бъбреците и надбъбречната жлеза; 7 - надбъбречната жлеза; 8 - лимфни възли ligph. хепатодуоденале с лимфни съдове от жлъчния мехур и левия надлъжен канал на черния дроб, вливащ се в тях; 9 - жлъчен мехур; 10 - кръгъл лигамент на черния дроб

и под пилора (те вземат лимфа от територията на стомаха, съседна на дясната половина на по-голямата кривина) (фиг. 19.29).

Регионалните възли на втория етап за по-голямата част от коремните лимфни съдове на стомаха са целиачните възли, съседни на багажника на целиакия (виж фиг. 19.29). Многобройни връзки се образуват между лимфните съдове на стомаха и съседните органи, които имат голямо значение при патологията на коремните органи.

19.7.5. дванадесетопръстник

Има 4 участъка на дванадесетопръстника (дванадесетопръстника): горната част - pars superior, низходящата - pars descendens, а долната - pars inferior, в която се разграничават хоризонталната част - pars horizontalis и възходящата - pars ascendens. Последният преминава в йеюнума, образувайки флекция - flexura duodenojejunalis (фиг. 19.30).

Стените на началната част на дванадесетопръстника (горната хоризонтална част) са по-тънки, отколкото в останалата част на червата; първоначалната секция е по-предразположена към разширяване, по-подвижна е и лигавицата му е гладка-



Кая (без кръгови гънки). Поради посочените структурни особености и поради факта, че този участък от червата е по-често засегнат от язвения процес от други, той се придава особено значение в клиниката. Част от тази част на червата, сключена между пилора и гастродуоденалната артерия, минаваща зад червата, се изолира под името на луковицата (bulbus duodeni) поради формата си, която се определя чрез рентгеново изследване. На лигавицата на задния вътрешно полукръг на NIS-

пикочен мехур, а под мезоколон - напречните дебело черво, бримки на тънките черва и корена на неговата мезентерия, превъзходни мезентериални съдове. Последните покриват възходящата част на дванадесетопръстника и са в съседство с flexura duodenojejunalis, и a. mesenterica superior - вдясно от артерията. При riexura duo-denojejunalis се появява от горната мезентериална артерия. colica media, минаващ между листата на мезентерията на напречното черво. Зад дванадесетопръстника са разположени: в горната част - a. gastroduodenalis и ductus choledochus, в низходящата част - портата на десния бъбрек с неговите съдове, долната вена кава. Извън дванадесетопръстника е чернодробният огъване на дебелото черво, отвътре - главата на панкреаса. Кръвоснабдяването в червата се осъществява главно от две артерии: a. pancreatico duodenalis superior (от a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis inferior (от a. mesenterica superior). Често обаче пет артерии участват в кръвоснабдяването на червата: три от системата на целиакия и две от горната мезентерия. Горната и долната панкреас-дуоденални артерии преминават в браздата между дванадесетопръстника и панкреаса, където образуват артериална арка, снабдяваща предните и задните стени на дванадесетопръстника с клоните си, главно в долната-

Фиг. 19.30 Скелетопия на дванадесетопръстника на панкреаса и далака (схема)

на ходещата част, приблизително на нивото на средата й, се отваря ductus choledochus (виж страници 530 и 541).

Дванадесетопръстникът лежи дълбоко и никъде не е непосредствено съседен на предната коремна стена. Той се намира в правилните епигастрални и пъпни области. В своето положение част от червата принадлежи на горния етаж на коремната кухина, част - на долния. Горната част на червата е покрита с перитонеум от всички страни, а останалите участъци са само отпред.

Положението на различните части на дванадесетопръстника по отношение на скелета се вижда на фиг. 19.30. Над мезоколон transversum, дванадесетопръстника е покрит отпред от черния дроб и шията-

част от него. Горната хоризонтална част на органа е снабдена с кръв от дъгата, която около нея образува клони. pancreaticoduodenalis superior и gastroepi-ploica dextra.

Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от три източника: горния мезентериален сплит, предния и задния чернодробен и плексус и слънчевия сплит.

Регионалните лимфни възли от първия етап за разтоварващите съдове на дванадесетопръстника са главно предните и задните панкреас-дуоденални възли.

19.7.6. Flexura duodenojejunalis

Терминът "flexura duodenojejunalis" се отнася до извиването на кръстовището на дванадесетопръстника в jejunun. Тази част на тънките черва обикновено се намира чрез прилагане на стомашно-чревна анастомоза и чрез ревизия на коремната кухина при ранените.

За определяне на flexura duodenojejunalis и началния разрез на йеюнума се използва методът на Губарев, който е както следва. Голямо салто с напречна дебелото черво се хваща с лявата ръка и се накланя нагоре, така че мезентерията на напречното дебело черво се опъва. С дясната ръка щръкнете за гръбначния стълб в основата на мезоколон трансверсума (това обикновено определя тялото на II лумбален прешлен). Плъзгайки показалеца по лявата страна на гръбначния стълб, намерете чревната бримка; лежи между II лумбален прешлен и показалеца. Само ако този цикъл е фиксиран към гръбначния стълб (което е най-надеждният знак), той трябва да бъде разпознат като първоначален контур на йеюнума. В този момент обикновено се виждат две гънки на перитонеума, опънати между flexura duodenojejunalis и перитонеума на задната коремна стена: plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis - BNA), в дебелината на която преминава v. mesenterica inferior, и plica duodenalis inferior. Между гънките има два джоба: recessus duodenalis superior и inferior, в които могат да проникнат бримки на червата (хернии на Treitz).

Вдясно от flexura duodenojejunalis, зад париеталния перитонеум, минават горните мезентериални артерии и вена.

19.7.7. панкреас

Панкреасът (панкреасът) се намира в правилния епигастрален регион и в левия хипохондриум. Разграничават главата, тялото и опашката на панкреаса.

Съотношението на жлезата към гръбначния стълб и предната коремна стена може да се види от таблицата. 19.2 и фиг. 19.30.

Жлезата лежи екстраперитонеално и отпред е отделена от съседни органи от задната стена на торбичката за пълнене. Панкреасът има фасциално покритие на гърба си; главата на жлезата има фасциално покритие както отпред, така и отзад (А. М. Лебедев). На нивото на предния ръб на тялото на панкреаса има коренът на мезентерията на напречното дебело черво, листата на който се разминават на това място: едното е нагоре, другото е надолу. Предната повърхност на тялото на жлезата лежи над корена на мезентерията. Продължавайки вдясно, мезентериалният корен пресича главата на жлезата приблизително на нивото на средата му. Опашката на жлезата понякога е покрита от перитонеума от всички страни, което е свързано с наличието на добре дефинирана лигавица. pancreaticolienale.

Пред панкреаса е задната стена на стомаха, отделена от него с оментална бурса. Пълнеща грудка (tuber omentale)-

жлезата достига до долната повърхност на черния дроб. Flexura duodenojejunalis е разположен отпред и надолу от тялото на жлезата. Далачната гъвкавост на дебелото черво прилепва към опашката на панкреаса; края на опашката достига далака.

Зад панкреаса са: 1) в областта на главата - долната кава на вената, началната секция на порталната вена; 2) в областта на тялото - горните мезентериални съдове, аортата, част от слънчевия сплит; 3) в опашната област - левия бъбрек.



и

б

г

при

Фиг. 19.31 Опции за протичане на общия жлъчен канал и панкреаса в дванадесетопръстника: а - общ жлъчен канал; б - каналът Wirsung; в - панкреас; g - лигавицата на дванадесетопръстника

Превъзходните мезентериални съдове, пресичащи жлезата отгоре надолу, излизат от долния й край и лежат върху предната повърхност на дванадесетопръстника (виж фиг. 19.24 и 19.34). В горния ръб на жлезата, багажникът на целиака се отклонява от аортата, а слезката артерия отива вляво по протежение на нея. Последната, заедно със слезката вена, разположена под нея, преминава към предната повърхност на опашката, с която съдовете достигат до далака.

В редки случаи общата чернодробна артерия (a. Hepatica communis) лежи на предната повърхност на главата на панкреаса. Този вариант на местоположението на чернодробната артерия е свързан с опасно усложнение (лигиране на a. Hepatica communis) по време на резекция на главата на панкреаса.

Панкреатичният канал (ductus pancreaticus) протича в дебелината на жлезата, по-близо до задната й повърхност, по цялата дължина на жлезата. Отваря се върху надлъжната гънка на лигавицата на дванадесетопръстника (виж стр. 530). Често срещаният допълнителен канал (ductus pancreaticus accessorius) е отделен от

главна и се отваря с независим отвор над главния канал, образувайки малка папила (papilla duodeni minor) върху лигавицата на дванадесетопръстника. От многобройните малки канали на панкреатичните лобули тайната се събира в главния отделителен канал на панкреаса, минавайки по цялата му дължина. Протокът преминава през централната част на опашката и тялото, като постепенно се увеличава в диаметър, в шията променя посоката и се свързва с крайната част на общия жлъчен канал, след което прониква в дванадесетопръстника (фиг. 19.31). На мястото на кръстовището на панкреаса и общия жлъчен канал се образува ампула на големия папила на дванадесетопръстника..

Има четири вида сливане на панкреаса и общия жлъчен канал, които играят значителна роля в патологията на панкреаса (виж фиг. 19.31).

Панкреасът е богато снабден с кръв, доставена през клоните на две системи: целиакия ствол и превъзходна мезентериална артерия. Първият участва в кръвоснабдяването на жлезата чрез a. pancreaticoduodenalis superior. От горната мезентериална артерия се отклонява към жлезата a. pancreaticoduodenalis inferior. И двете артерии, горната и долната, образуват анастомози в областта на главата на жлезата. Кръвоснабдяването на тялото и опашката на панкреаса се осъществява от клони a. lienalis.

Пет плексуса участват в инервацията на панкреаса: слънчева, чернодробна, слезка, превъзходна мезентериална и лява бъбречна.

Регионалните възли на първия етап за отклоняващите се лимфни съдове на панкреаса са предимно предните и задните панкреатично-дуоденални възли и възли, разположени в областта на опашката на жлезата по пътя на слезката артерия. Регионалните възли на втория етап са целиачните възли.

Далакът (застой) се намира в левия хипохондриум. Връзката й със скелета се вижда от масата. 22.1 и фиг. 19.32. Външната изпъкнала повърхност на далака е в съседство с реберната част на диафрагмата. Вътрешната повърхност отпред е в съседство с дъното на стомаха, отзад - към лумбалната диафрагма, левия бъбрек и лявата надбъбречна жлеза, а отдолу контактува с опашката на панкреаса и сплит на дебелото черво.

Фиг. 19.32. Скелетотопия на далака: / - впечатление от стомаха; 2 - anteroposterior ъгъл на далака; 3 - депресия от левия завой на дебелото черво; 4 - впечатление от панкреаса; 5 - впечатление от левия бъбрек; 6 - листа на перитонеума, ограничаващи портата на далака

Далакът е покрит от перитонеума от всички страни, с изключение на портата, където далаковата артерия и нерви навлизат в нея, а вените и лимфните съдове излизат. Тук има листа от два лигамента, през които далакът е фиксиран от едната страна към лумбалната част на диафрагмата (lig. Phrenicolienale), от другата -

до голямата кривина на дъното на стомаха (lig. gastrolienale). Долният полюс на далака с вертикално положение на тялото опира до лигамента, опънат напречно между реберната част на диафрагмата и изкривяването на слезката на дебелото черво (lig. Phrenicocolicum). Този лигамент ограничава т. Нар. Saccus lien-alis отдолу - торбичката, в която лежи далака (образува се от органите, обграждащи далака, главно от диафрагмата и дъното на стомаха).

От всички паренхимни органи на коремната кухина далакът има най-голяма подвижност. Това се дължи на факта, че е свързано с подвижни органи (стомах, диафрагма).

Кръвоснабдяването се осигурява от слезката артерия, най-големият клон на ствола на целиакия. Далачната вена, която е приблизително 2 пъти по-голяма от артерията, се намира под артерията. И двата съда отиват зад горния ръб на панкреаса и заедно с опашката му достигат до портите на далака, където лежат в дебелината на лигавицата. phrenicolienale. Тук артерията е разделена на клони, от които aa. гастрици и първоначалния раздел a. gastroepiploica sinistra приближава стомаха в дебелината на лига. gastrolienale, 4-6 клонки на далака проникват през портата в паренхима на органа.

Основният източник на инервация на далака са левите възли на слънчевия сплит. Освен това левият надбъбречен сплит и левият диафрагмен сплит участват в неговата инервация. Клоните, възникващи от горните плексуси, образуват далачния сплит, който се простира главно по протежение на слезката артерия..

Основните регионални възли на първия етап за отклоняване на лимфните съдове на далака са възлите, лежащи в областта на портата на далака и в опашката на панкреаса, регионални възли на втория етап са целиачните възли.

19.7.9. Тънко черво

Йеюнумът (jejunum) и илеумът до и w към a (илеум) заемат по-голямата част от долния етаж на коремната кухина. Примките на йеюнума лежат главно вляво от средната линия, бримки на илеума - главно вдясно от средната линия. Част от бримките на тънките черва се поставя в таза.

Йеджун и илеум са в контакт със следните органи и образувания. Тънките черва са отделени от предната коремна стена с голям оментум. Отзад са разположени органи, разположени на задната коремна стена и отделени от тънките черва от париеталния перитонеум: бъбреци (частично), долната част на дванадесетопръстника, големи кръвоносни съдове (долна кава на вената, коремна аорта и техните клонове). Отгоре тънките черва са в контакт с напречното дебело черво и неговата мезентерия. Отдолу, примките на червата, спускащи се в тазовата кухина, лежат при мъжете между дебелото черво (сигмоидно и право) отзад и пикочния мехур отпред; при жените матката и пикочният мехур са отпред към бримките на тънките черва. Отстрани тънките черва са в контакт със слепото и възходящо дебело черво от дясната страна, с низходящото и сигмоидното - отляво.

Тънките черва са прикрепени към мезентерията; от flexura duodenojejunalis към прехода към дебелото черво, той е покрит от перитонеума от всички страни, с изключение на тясна ивица, където са прикрепени листата на мезентерията. Поради наличието на мезентерията, подвижността на тънките черва е много значима, но дължината (височината) на мезентерията в цялото черво е различна и следователно мобилността й не е еднаква навсякъде. Тънките черва са най-малко подвижни на две места: близо до началото на йенума, при flexura duodenojejunalis и в края на илеума, в областта под-

Фиг. 19.33 Линии на закрепване на мезентерията на тънките и дебелите черва (според Хаферъл, изменена):

1 - кардия; 2 - lig. gastrolienale; 3 - панкреас (покрит с перитонеум); 4— lig. phrenicocolicum; 5 - pars ascendens duodeni; 6 - левият уретер (релеф); 7 - дебело черво сигмоидеум; 8 - мезоколон sig-moideum; 9 - ректума; 10 - апендикс и неговата мезентерия; 11 - десният уретер (релеф); 12 - радикс мезентерии; 13 - flexura duodenojejunalis; 14 - мезоколон трансверсум; IS - flexura coli dextra; 16 - pars superior duodeni; 17— lig. hepatogastricum; 18— lig. фалциформен хепатис

илеоцекален (илеоцекален) ъгъл. Коренът на мезентерията на тънките черва (radix mesenterii) има наклонена посока, минаваща отгоре надолу наляво и надясно: от лявата половина на тялото на II лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става (фиг. 19.33). Дължината на корените на мезентерията е 15-18 cm.

Кръвоснабдяването на тънките черва се осъществява от превъзходната мезентериална артерия, която дава множество клони (до 20 или повече) - aa. jejunales и aa. ilei - към тънките черва, както и редица клони до дясната половина на дебелото черво (фиг. 19.34). Минавайки между листата на мезентерията, артериите скоро се разделят на клони, които образуват дъги, или дъги. От последните възникват съдове, които отново се разделят и образуват дъги. Резултатът е артериални мезентериални арки от първи, втори, трети (и дори четвърти, пети) ред. В първите начални участъци на йеюнума има само арки от първи ред и с приближаването на илеоцекалния ъгъл структурата на съдовите аркади се усложнява и техният брой се увеличава. Вените на тънките черва са клонове на горната мезентериална вена.

Нервите на тънките черва придружават клоните на горната мезентериална артерия; те са клонове на висшия мезентериален сплит.

Лимфните съдове на йенума и илеума (млечни съдове) се сближават в основата на мезентерията, но много от тях прекъсват по пътя-

Фиг. 19.34 Клонове на горната мезентериална артерия (от атласа на В. П. Воробьов):

1 - трансверсума на дебелото черво; 2 - мезоколон трансверсум; 3 - артериална арка; 4, 5 - кн. и a. mesenterica superior; 6 - а. colica sinistra, нейният възходящ клон; 7 - аа. jejunales; 8 - мезентериум; 9 - аа. ilei; 10 - бримки на тънките черва; 11 - processus vermiformis; 12 - слепоочие; 13 - а. appendicularis; 14 - а. ileocolica; 15— a. colica dextra; 16 - дванадесетопръстника; 17 - flexura coli dextra; 18— a. pancreaticoduodenalis superior, 19 - caput панкреатис; 20 - а. colica media; 21 - а. pancreaticoduodenalis inferior

числени мезентериални лимфни възли (nodi lymphatici mesenterici), чийто брой достига 180-200. Те са разположени, според Д. А. Жданов, в 4 реда. Централните възли, през които лимфата преминава от цялото тънко черво (с изключение на дванадесетопръстника), са 2-3 лимфни възли,

лежи на стволовете на висшите мезентериални съдове на мястото, където са покрити с панкреаса. Еферентните съдове на тези възли частично попадат в корените на гръдния канал и отчасти в възлите, разположени на предната и страничната повърхност на коремната аорта (nodi lymphatici lumbales).

7.7.10. Дебело черво

За да различите дебелото черво от малкото, трябва да се запомнят следните 4 характеристики на дебелото черво. 1. На дебелото черво надлъжните мускули не са под формата на непрекъснат слой, както на тънкия, а под формата на три ленти (ленти) - teniae coli, ясно видими през перитонеума. На малкия и ректума отсъстват тении. 2. На дебелото черво има отоци - хаустра. В интервалите между издутините по стените на червата има кръгли канали, където мускулите на пръстена са по-изразени, а лигавицата образува гънки, които стърчат в лумена на червата. На тънките черва хаустра липсват. 3. Стените на дебелото черво са оборудвани с мастни висулки - придатъци epiploicae. На тънките черва не са. 4. В нормално състояние дебелото черво има сивкаво-син оттенък, а тънките черва имат светло розов цвят.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Парапроктитът или параректалният абсцес е възпаление на тъканите, разположени около ректума. Сред проктологичните заболявания параректалният абсцес заема едно от водещите места по честота на поява..

За спиране на повръщането при дете се използват безопасни синтетични лекарства: Smectu, Cerucal, глюкозно-солеви разтвори. Необходимо е да се използват лекарства в стриктно съответствие с определената инструкция.