Перитонит: симптоми и причини, диагноза и лечение, последствия и прогноза

В известната комедия от съветската епоха „Портите на Покровски“ има един прекрасен епизод, в който Рима Маркова (хирург), като пуши цигара на клип, отговаря на приятелката си по телефона, че трябва да я разреже, без да чака перитонит (става дума за апендицит). Всъщност това състояние представлява сериозна заплаха за живота на пациента и забавянето на операцията в буквалния смисъл на думата смърт е като.

Според статистиката заболяването се диагностицира при 15 - 20% от пациентите с „остър корем”, а при 11 - 43% причинява спешна лапаротомия (ревизия на органите на коремната кухина). Въпреки значителния успех на медицината, смъртността при тази патология е доста висока и е в диапазона от 5-60 или повече процента. Голям диапазон от цифри се обяснява с много фактори: причината и стадия на процеса, неговото разпространение, възрастта на пациента, съпътстващата патология и други.

Перитонит: определение

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина. Този процес е страхотно усложнение на възпалителни заболявания на корема и е включен в групата на острите хирургични патологии, наричани „остър корем”. Според статистиката това заболяване се развива в 15 - 20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания и нуждата от спешна лапаротомия в това отношение достига 43%. Смъртността с подобно усложнение се наблюдава при 4,5 - 58% от случаите. Огромен диапазон от цифри се обяснява с много фактори (причина и етап на процеса, неговото разпространение, възраст на пациента и други).

Високата смъртност при това състояние се обяснява с две точки:

  • ненавременно обръщане на пациентите за специализирана помощ;
  • увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късно посещение при лекаря);
  • увеличаване на броя на пациентите с рак;
  • грешки и трудности при диагностицирането на процеса, неподходящо лечение;
  • тежък ход на процеса в случай на неговото разпространение (дифузен перитонит).

Малко анатомия

Коремната кухина е облицована със серозна мембрана, наречена перитонеум. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. Перитонеумът има 2 листа: париетални и висцерални. Висцералният перитонеум покрива вътрешните органи на корема и таза и е техният трети слой, например, матката има ендометриум (вътрешен слой), миометриум и серозна мембрана.

Париеталното листо покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от една непрекъсната обвивка и контур по цялата зона, но образуват затворена торба - коремната кухина, в която има около 20 мл асептична течност. Ако коремната кухина е затворена при мъжете, тогава при жените тя комуникира с външните гениталии, използвайки фалопиевите тръби. Визуално перитонеумът изглежда като лъскава и гладка черупка.

Перитонеумът изпълнява редица важни функции. Благодарение на секреторно-резорбтивните и абсорбционните функции серозната мембрана произвежда и абсорбира до 70 литра течност. Защитната функция се осигурява от съдържанието в коремната течност на лизозим, имуноглобулини и други фактори на имунитета, което осигурява елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеумът образува връзки и гънки, които фиксират органите. Поради пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение на възпалителния процес.

Причини за заболяването

Водещата причина за това усложнение са бактериите, които влизат в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите се разграничават 3 вида перитонеално възпаление:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазената цялост на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанно разпространение на кръвта на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума, от своя страна, се разделя на:

  • спонтанен перитонит при деца;
  • спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
  • туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогените представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаните стрептококови пневмонии. При жени, които правят секс, обикновено възпалението на перитонеума се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (евбактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума, като правило, се проявява в неонаталния период или на 4 - 5 години. На възраст от четири до пет години рисков фактор за развитието на това усложнение са системни заболявания (склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често се появява след изпразване (източване) асцит, което се причинява от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозата на перитонеума протича с туберкулоза на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis с кръвен поток от основния фокус на инфекцията в серозния покрив на коремната кухина.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-честата форма на описаното усложнение и включва няколко разновидности:

  • възпаление на перитонеума поради нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
  • следоперативен;
  • посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на корема или проникваща рана на коремната кухина.

Причините за първата група на перитонеалното възпаление са следните видове патологии:

  • възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
  • възпаление на вътрешните полови органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на кистата на яйчника или фалопиевата тръба по време на извънматочна бременност или в случай на пиосалпинкс;
  • чревна патология (чревна непроходимост, чревна дивертикула, болест на Крон с перфорация на язви, перфорация на язва на дванадесетопръстника, перфорация на чревни язви от друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени тумори на червата и перфорацията им);
  • заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища (гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, супурация и разкъсване на различни чернодробни и панкреатични кисти, разкъсване на парапанкреасни кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операцията е разпределен в отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване е причинено от травма на корема. Но трябва да се отбележи, че травмата, причинена от операцията, се прилага при пациента при определени условия, при спазване на асептични правила, а отрицателният отговор на организма на хирургична травма е свързан със сложно анестетично управление.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено нараняване на корема или поради проникваща рана на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, намушкващи предмети (нож, заточване) или поради ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешните органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид перитонеално възпаление е най-трудно както при диагностицирането, така и при лечението. Всъщност това е рецидив на перитонеалното възпаление и като правило се появява след операция при онези пациенти, които са преживели спешни ситуации, в резултат на което защитните сили на организма са значително потиснати. Ходът на този процес се отличава с износена клиника, с развитието на многоорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично възпаление на перитонеума включват:

  • значително изтощение на пациента;
  • рязко понижение на плазмения албумин;
  • идентифициране на микроорганизми, резистентни към много антибиотици;
  • прогресираща множествена органна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм за развитие

Колко бързо ще се развие и колко трудно ще се случи това усложнение, до голяма степен се определя от състоянието на организма, вирулентността на микроорганизмите, наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на възпаление на перитонеума включва следните точки:

  • чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушение на абсорбционната функция на перитонеума, в резултат на което тялото се дехидратира и губи електролити;
  • дехидратацията води до намаляване на налягането, което завършва с ускорен пулс и задух;
  • темпът на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са пряко пропорционални на броя на патогенните микроби и тежестта на интоксикация;
  • микробна интоксикация се допълва от автоинтоксикация.

класификация

Известни са много класификации на перитонеалното възпаление. Към днешна дата се прилага класификацията, препоръчана от СЗО:

В зависимост от курса:

  • остър перитонит;
  • хронично възпаление на перитонеума.

В зависимост от етиологичния фактор:

  • асептично възпаление на перитонеума;
  • микробен (инфекциозен) перитонит.

Произходът на усложнението:

  • възпаление;
  • перфорирана (перфорация на вътрешните органи);
  • травматичен;
  • след операция;
  • хематогенен;
  • lymphogenous;
  • криптогенен.

В зависимост от ексудата:

  • серозен перитонит;
  • хеморагичен;
  • фибринозно;
  • гноен перитонит;
  • гнилостно или иконно.

В зависимост от разпространението на възпалението:

  • разграничени (апендикуларни, субфренични, субхепатални и други);
  • често срещани:
    • дифузно - увреждане на перитонеума, покрито 2 етажа на коремната кухина;
    • дифузно - възпаление на перитонеума повече от две области на коремната кухина;
    • общо - възпалителният процес е често срещан в целия перитонеум.

Вирусният перитонит при хората не се развива, той се диагностицира само при животни (котки, кучета).

Симптоми

При перитонит симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни симптоми. Клиниката на това заболяване зависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Необходимо е особено внимание при пациенти в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума протича и е нетипично. Признаците на перитонит се комбинират в редица характерни синдроми.

Синдром на болката

Този синдром е присъщ на всяка форма на възпаление на перитонеума. Локализацията на болката, нейното облъчване и естеството зависи от първичното заболяване. Например, ако язва на стомаха или дванадесетопръстника е перфорирана, възниква много остра болка, като пробождане (болка с кама), пациентът може да загуби съзнание. В този случай синдромът на болката е локализиран в епигастралния регион. В случай на перфорация на апендикса, пациентът посочва локализацията на болката в илиачната област вдясно.

По правило внезапна остра болка и бързо развитие на болестта до шоково състояние се наблюдават при остри хирургични патологии като удушена чревна обструкция, некроза на панкреаса, перфорация на чревния тумор, тромбоза на мезентериална вена. В случай на възпалително заболяване клиничната картина расте постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонит..

Болковият синдром се проявява най-силно в началото на заболяването, докато болката се засилва с най-малкото движение на пациента, промяна в положението на тялото, кихане или кашляне и дори при дишане. Пациентът заема принудително положение (на възпалена страна или на гърба), с крака, приведени в стомаха и наведени в коленете, опитва се да не се движи, кашля и задържа дъх. Ако основният фокус е разположен в горната част на корема, болката се излъчва към скапулата или гърба, надклавикуларната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

С перитонит чревните и стомашните разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, загуба на апетит, фалшиво желание за дефекация (тенезъм), диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането възникват рефлекторно поради дразнене на перитонеума.

С по-нататъшното прогресиране на перитонеалното възпаление чревната недостатъчност се увеличава, което води до нарушена двигателно-евакуационна функция (отслабване, а след това и пълно отсъствие на перисталтика) и се проявява със забавяне на изпражненията и газовете. Ако възпалителният фокус е локализиран в таза, се присъединяват тенезми, множество разхлабени изпражнения и нарушения в уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонен или гангренозен апендицит..

Казус

През нощта (както обикновено) линейка достави млада жена на 30 години. Оплаквания от много силна болка в долната част на корема в продължение на 5 до 6 часа. Болките стават по-интензивни с течение на времето, дърпайки, понякога режещи. Температурата е 38 градуса, има гадене, имаше повръщане няколко пъти, често и болезнено уриниране. На първо място беше повикан гинекологът на повикване. При преглед коремът е напрегнат, болезнен в долните части, симптомът на Shchetkin - Blumberg е положителен, повече в илиачната област вдясно. По време на гинекологичния преглед матката не е уголемена, еластична, изместванията зад врата са рязко болезнени. Областта на придатъците е рязко болезнена, не е възможно да се изследват възможни възпалителни образувания. Задната арка се разширява, рязко болезнена при палпация. По време на пункция през задния вагинален форникс е получено голямо количество мътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: Пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в таза) Остър десен страничен аднексит? Обадих се на хирург за консултация. Хирургът е много опитен, палпира корема си и с думите: „Не е мой“ се оттегли на мястото си. В рамките на два часа на пациента е назначена инфузионна терапия. След 2 часа състоянието на пациента не се подобри, синдромът на болката продължава. Решено за диагностична лапаротомия. Хирургът отказа да съдейства. След дисекция на коремната стена и изследване на придатъците (лека хиперемия на фалопиевата тръба вдясно - лек салпингит), в операционната се появява хирург (очевидно нещо подсказва, че може да е „това”) и се качва на масата. Той провежда одит на червата, предимно на цекума и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия, коремната кухина се дренира. Следоперативен период без особености.

Посочих този случай като пример: лесно е да пропуснете перитонит дори, изглежда, с такова често срещано заболяване като апендицит. Апендиксът не винаги се намира обикновено, не без причина хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички заболявания.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типични признаци на този синдром са температурата, която се повишава до 38 градуса и по-горе, треската се редува с втрисане, растежа на белите кръвни клетки в периферната кръв и ускоряването на СУЕ. Дишането се ускорява, честотата му надвишава 20 дихателни движения в минута, пулсът се ускорява (често) до 120 - 140 в минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаваща се температура (пулсът е пред температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се причинява от много признаци, открити по време на преглед на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на сърдечната честота, кръвното налягане и дихателната честота:

За първи път страдащ човек, характерен за широкото възпаление на перитонеума, е описан от Хипократ. Лицевите черти на пациента се изострят поради дехидратация (дехидратация), болезнено изражение на лицето. Кожата е бледа, понякога земен или сив цвят, сухи лигавици, жълтеност на склерата. С развитието на болестта се появява цианотичен цвят на кожата. Капки пот се появяват на челото, особено след всеки пристъп на болка..

Подвижността на коремната стена по време на дишане се оценява чрез изследване на корема. Коремът е или ограничено участва в дишането, или изобщо не участва. Може би промяна във формата на корема (асиметрия или прибиране - напрежение на коремните мускули).

  • Аускултация и перкусия

При слушане на червата, отслабена перисталтика или пълното й отсъствие (смъртоносна тишина) се определя появата на патологични чревни звуци. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната тъпота изчезва, тимпанит (барабанен звук) се определя във всички области на корема. В някои случаи е възможно да се открие натрупана течност..

При сондиране на предната стена на корема болезнеността му се определя, като правило, остра, коремът е напрегнат - дъска в случай на перфорация на кух орган, се определя симптомът на Щоткин - Блумберг (признак на дразнене на перитонеума). Може би липсата на напрежение на коремните мускули, което се наблюдава при сенилни пациенти, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово разположение на основния фокус.

Характерен признак на дразнене на перитонеума е симптом на Shtutkin-Blumberg. По време на палпация на корема пациентът чувства болка, а след натискане на мястото на най-голямата болка и рязко отдръпване на ръката от лекаря, болката значително се увеличава.

По време на ректални и вагинални прегледи можете да усетите инфилтрата, абсцеса (абсцеса) или натрупването на възпалителна течност в таза. При жените се определя болезненост, гладкост или издуване на задното вагинално форникс.

Диагностика

Диагнозата на коремен перитонит включва задълбочена история и оценка на оплакванията на пациента. Изяснява се хроничната патология на храносмилателната система, как е започнало това заболяване, протичането му, тежестта на синдромите на болка и интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 или повече часа). Клиничен преглед оценява пулса (до 120), кръвното налягане (подчертано намаляване), дихателната честота и корема. Коремна стена се палпира, коремната кухина се чува, определят се признаци на дразнене на перитонеята. От методите за лабораторни изследвания се използват:

  • общ кръвен тест (растеж на левкоцити до 12000 и повече или понижение на белите кръвни клетки до 4000 и по-ниско, изместване на формулата вляво, ускорено СУЕ);
  • биохимичен анализ на кръвта (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
  • общ анализ на урината;
  • определя се киселинно-алкалното състояние.

Методи за инструментално изследване:

  • Ултразвук на коремните органи (според показанията и таза);
  • рентгенография на коремната кухина (с перфорация на язва - наличието на свободен газ, с запушване на червата - чаша на Клойбер);
  • лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
  • пункция през задната вагинална арка (при възпалителни процеси на таза);
  • диагностична лапароскопия.

лечение

Терапията на това усложнение изисква незабавна хоспитализация и като правило спешна операция. Заболяването не трябва да се лекува амбулаторно, тъй като протичането на това заболяване е непредсказуемо и в допълнение към хирургическата интервенция изисква наблюдение на пациента както преди, така и след операцията.

Лечението на перитонит трябва да бъде навременно и цялостно и да се състои от няколко етапа:

  • предоперативна подготовка;
  • хирургическа интервенция;
  • интензивна грижа и мониторинг след операция.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция трябва да е пълна и да трае не повече от 2, максимум 3 часа. Предоперативната подготовка включва:

  • катетеризация на централните вени (поставяне на субклавиален катетър);
  • катетеризация на урина;
  • изпразване на стомаха (отстраняване на стомашно съдържание с помощта на стомашна тръба);
  • масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (компенсиране на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията в микроциркулацията, борба с метаболитната ацидоза);
  • подготовка за упойка (седация);
  • въвеждането на антибиотици (лекарствата преди операцията се избират емпирично);
  • антиензимна терапия;
  • нормализиране на сърдечно-съдовата система;
  • поддържане на черния дроб и бъбреците.

хирургия

Хирургията има следните цели:

  • елиминира основния фокус, който предизвика възпаление на перитонеума;
  • почистване на корема;
  • декомпресия на червата;
  • ефективен дренаж на корема.

Анестезията за операция се провежда на няколко етапа. Ендотрахеалната анестезия се предпочита, в крайни случаи се извършва спинална анестезия (SMA). При извършване на SMA в субдурално пространство се вкарва катетър, чрез който се въвеждат локални анестетици (лидокаин) в следоперативния период, което намалява нуждата от лекарства.

При възпаление на перитонеума се извършва медиана лапаротомия (разрез от пубиса до пъпа и отгоре, до гръдната кост), който осигурява добър достъп до всички етажи на коремната кухина.

  • Елиминиране на източника на усложнения

След разреза на предната коремна стена се изследва коремните органи и се установява основният източник на заболяването. Допълнителна операция се извършва в зависимост от ситуацията. В случай на перфорация или разкъсване на органа, раната се зашива, при възпаление (апендицит, пиовар и др.) Органът се отстранява. При чревна непроходимост чревната резекция се извършва с анастомоза, а при гнойно възпаление на перитонеума - ентеростомия.

Изливът се отстранява от коремната кухина, след елиминирането му коремната кухина се измива многократно с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин, фурацилин) и се изцежда.

В тънките черва се вкарва тръба с множество странични отвори. Въвеждането става през носа, ректума или ентеростомия (необходимо за отстраняване на газове от червата).

Коремен дренаж се извършва със силиконови или гумени тръби (показани на предната коремна стена), които трябва да осигурят отстраняване на излив от всички части на корема.

Операцията завършва с зашиване на следоперативната рана или лапаростомия. При лапаростомия коремната стена не се зашива, само краищата на раната се събират със специални конци.

Следоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се наблюдава, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на назначенията и тактиките при липса на положителна динамика.

Следоперативното управление на пациентите включва:

  • адекватно облекчаване на болката;
  • интензивна инфузионна терапия (до 10 литра на ден);
  • детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретици, хемосорбция, измиване на коремната кухина чрез дренажи или разрушаване чрез лапаростомия);
  • назначаването на антибиотици в максимални дози, начинът на приложение е венозен (комбинация от цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол);
  • имунокорективна терапия;
  • предотвратяване на чревна пареза (приложение на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (приложение на атропин, калиеви препарати);
  • нормализиране на работата на всички органи и системи;
  • предотвратяване на усложнения.

Грижи и наблюдение на пациента след операция

Грижата за пациента започва веднага след приключване на операцията и трябва да продължи, докато пациентът не се възстанови в работоспособност. В тази връзка в следоперативния период има 3 фази (условно):

  • рано - трае от 3 до 5 дни;
  • късно - първите 2 - 3 седмици (престой в болницата до изписване);
  • дистанционно - до отиване на работа или увреждане.

Ранна следоперативна грижа

Пациентът на пистолет се транспортира до интензивното отделение, където внимателно се прехвърля в специално функционално легло с чиста постелка. Пациентът е снабден с топлина и комфорт. На краката, върху одеялото се поставя топла нагревателна подложка и върху следоперативната рана се поставя леден мехур (не повече от половин час), което ще предотврати кървене от раната и леко ще намали болката.

Пациентът получава положение на Фаулър в леглото - краят на главата е повдигнат на 45 градуса, а краката са леко огънати в коляното и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под упойка), той се поставя хоризонтално, като изважда възглавницата изпод главата си. За да се избегне прибирането на езика, главата се хвърля малко назад и долната челюст се извежда навън. През първите 2 до 3 дни след операцията на пациента се предписва глад и строга почивка в леглото. Ако е необходимо, продължете изкуствената вентилация на белите дробове и в случай на задоволително състояние на пациента, периодично му се прилага инхалаторен овлажнен кислород.

Първата промяна на превръзката се извършва на 2-ри ден, под наблюдението на лекар. Ако превръзката се загуби или се засили кървенето от раната, превръзката се извършва по-рано. Пчелен мед. сестрата следи не само пулса, дихателната честота, налягането (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина (уринарният катетър се оставя за още 2-3 дни след операцията) и количеството и естеството на изхвърлянето през каналите. Периодите се измиват периодично, превръзката се сменя от лекар.

Храненето на пациента след операция започва с 2 дни и парентерален път (инфузионна терапия). По принцип парентералното хранене включва прилагането на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузията се изчислява по формулата: 50 - 60 ml / kg телесно тегло на пациента.

На първия ден след операцията пациентът не се пие, а за да се облекчи жаждата, устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след установяване на перисталтиката (обикновено за 2 дни), пациентът се оставя да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и преминава към ентерално хранене (въвеждане на течна храна и смеси през назогастрална тръба).

Нежелателно е пациентът да стои дълго време в леглото (бездействието провокира появата на следоперативни усложнения). Предвид състоянието на пациента пристъпете към ранното му активиране.

До края на първия ден пациентът трябва да започне активно да се държи в леглото (завой, огъване, разгъване на крайници). На втория - третия следоперативен ден пациентът първо сяда в леглото, след което след няколко дълбоки вдишвания - издишвания и кашляне, трябва да стане и да се разхожда из отделението, след като пациентът е легнал. Пациентът помага на пациента да се издигне. сестра. Тъй като състоянието се подобрява и болката намалява, пациентът разширява схемата в съответствие с инструкциите на лекаря.

Късна фаза

Веднага след като пациентът установи постоянна перисталтика, газът изтича и изпражненията се появяват, той се прехвърля на самостоятелно хранене. Храната се приема на стайна температура, частично, до 6 пъти на ден, на малки порции.

  • През първата седмица храната трябва да е течна (бульони: водата след варене се оттича и се заменя с ново, безалкохолно яйце, желе и желе, зеленчуково пюре с малко количество масло).
  • За 3-4 дни менюто на пациента включва пюре извара, варено говеждо месо, агнешко месо, пилешко пюре и риба, мукозни каши и супи (ориз, овесени ядки). Изключват се грубите фибри и несмилаемите и дразнещи продукти на храносмилателния тракт (бобови растения, зеле, репички и репички, жилесто месо, кожа и хрущял на домашни птици и риба, студени напитки). Приемът на мазнини трябва да се дължи на растителни масла, заквасена сметана и сметана, малко количество масло. Лесно смилаемите въглехидрати (мармалад и мед, конфитюр, ружа, шоколад и др.) Са ограничени. Сушен или вчера изпечен хляб е включен в менюто за 5-7 дни.
  • Свободният режим (разходки в отделението и в болницата) се назначава за 6-7 дни. В случай на благоприятен следоперативен период шевовете се отстраняват на 8-ия и 9-ия ден, а дренажите се отстраняват на 3-ти-4-ти. Изписването на пациента обикновено се извършва в деня, в който се свалят конци.

Дистанционна фаза

След освобождаване от отговорност пациентът трябва да спазва редица медицински препоръки:

  • ограничаване на тежки повдигане (не повече от 3 кг) и тежка физическа активност в продължение на 3 месеца;
  • сексуална почивка до 1,5 месеца;
  • извършване на медицинска гимнастика (трениране на дихателната и сърдечно-съдовата система, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, възстановяване на работоспособността).

Рехабилитацията на пациента се улеснява чрез ски, туризъм, близък туризъм, плуване. Също така на пациента се препоръчва спа лечение.

При храненето пациентът трябва да се придържа към фрагментация (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Препоръчва се да се вари храна, пара, задушава се или се пече (без кора). Ограничете консумацията на продукти, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, маринати и кисели краставички, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репичка, чесън, лук, репичка). Огнеупорни мазнини (маргарин, свинска мас, пушени меса) трябва да се изхвърлят, а приемът на захар (сладкиши, конфитюри) и печени с масло храни трябва да бъдат ограничени..

Последици и усложнения

Ранните усложнения на перитонита, които могат да възникнат в острия период при липса на навременно лечение, включват състояния, застрашаващи живота:

  • инфекциозен токсичен шок;
  • остра съдова недостатъчност и колапс;
  • кървене;
  • развитието на сепсис;
  • остра бъбречна недостатъчност;
  • чревна гангрена;
  • мозъчен оток;
  • дехидратация;
  • белодробен оток;
  • DIC;
  • смъртта на пациента.

Дългосрочни последици от перитонит (след хирургично лечение):

  • образуването на интраабдоминални сраствания;
  • безплодие (при жени);
  • чревен абсцес;
  • чревна вечер;
  • вентрална херния;
  • чревна пареза и обструкция.

прогноза

Прогнозата след перитонит до голяма степен зависи от продължителността на клиничната картина преди осигуряване на медицинска помощ, разпространението на перитонеално увреждане, възрастта на болните и свързаната с тях патология. Смъртността с това усложнение все още остава на високо ниво, така че при дифузно възпаление на перитонеума тя достига 40%. Но с навременна и адекватна терапия, ранна хирургична интервенция в съответствие с всички изисквания на операцията за това усложнение, благоприятен изход се наблюдава в 90% от случаите и повече.

перитонит

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина.

Този процес е страхотно усложнение на възпалителни заболявания на корема и е включен в групата на острите хирургични патологии, наричани „остър корем”. Според статистиката това заболяване се развива в 15 - 20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания, а необходимостта от спешна лапаротомия в това отношение достига 43%.

Смъртността с подобно усложнение се наблюдава при 4,5 - 58% от случаите. Огромен диапазон от цифри се обяснява с много фактори (причина и етап на процеса, неговото разпространение, възраст на пациента и други).

Какво е?

С прости думи, перитонитът е възпаление на перитонеума, което е придружено от отравяне на тялото и съпътстващо разстройство на много органи и системи.

Перитонеумът е тънки листове от съединителна тъкан, които покриват коремната кухина отвътре, ограничавайки я от мускулите, както и вътрешните органи, отделяйки ги един от друг. Перитонеумът има забележително свойство - когато е изложен на патогени, той започва да произвежда вещества, които причиняват тяхната смърт. В случаите, когато броят на микробите надвишава защитните свойства на перитонеума, той сам по себе си се превръща в източник на заболяването и се развива перитонит..

Перитонитът се отнася до животозастрашаващи състояния и при ненавременно търсене на медицинска помощ прогнозата обикновено е неблагоприятна.

Причини

Водещата причина за това усложнение са бактериите, които влизат в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите се разграничават 3 вида перитонеално възпаление:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазената цялост на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанно разпространение на кръвта на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума, от своя страна, се разделя на:

  • спонтанен перитонит при деца;
  • спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
  • туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогените представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаните стрептококови пневмонии. При жени, които правят секс, обикновено възпалението на перитонеума се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (евбактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума, като правило, се проявява в неонаталния период или на 4 - 5 години. На възраст от четири до пет години рисков фактор за развитието на това усложнение са системни заболявания (склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често се появява след изпразване (източване) асцит, което се причинява от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозата на перитонеума протича с туберкулоза на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis с кръвен поток от основния фокус на инфекцията в серозния покрив на коремната кухина.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-честата форма на описаното усложнение и включва няколко разновидности:

  • възпаление на перитонеума поради нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
  • следоперативен;
  • посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на корема или проникваща рана на коремната кухина.

Причините за първата група на перитонеалното възпаление са следните видове патологии:

  • възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
  • възпаление на вътрешните полови органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на кистата на яйчника или фалопиевата тръба по време на извънматочна бременност или в случай на пиосалпинкс;
  • чревна патология (чревна непроходимост, чревна дивертикула, болест на Крон с перфорация на язви, перфорация на язва на дванадесетопръстника, перфорация на чревни язви от друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени тумори на червата и перфорацията им);
  • заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища (гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, супурация и разкъсване на различни чернодробни и панкреатични кисти, разкъсване на парапанкреасни кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операцията е разпределен в отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване е причинено от травма на корема. Но трябва да се отбележи, че травмата, причинена от операцията, се прилага при пациента при определени условия, при спазване на асептични правила, а отрицателният отговор на организма на хирургична травма е свързан със сложно анестетично управление.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено нараняване на корема или поради проникваща рана на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, намушкващи предмети (нож, заточване) или поради ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешните органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид перитонеално възпаление е най-трудно както при диагностицирането, така и при лечението. Всъщност това е рецидив на перитонеалното възпаление и като правило се появява след операция при онези пациенти, които са преживели спешни ситуации, в резултат на което защитните сили на организма са значително потиснати. Ходът на този процес се отличава с износена клиника, с развитието на многоорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично възпаление на перитонеума включват:

  • значително изтощение на пациента;
  • рязко понижение на плазмения албумин;
  • идентифициране на микроорганизми, резистентни към много антибиотици;
  • прогресираща множествена органна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

класификация

Не е малко важно вида на хода на заболяването, в зависимост от наличието на гной и неговото количество:

  1. Гнойният перитонит е най-тежката форма, сепсисът се разпространява много бързо, в коремната кухина активно се развиват вредни микроорганизми. Чревен перитонит на фона на обструкция, апендицит провокира този вид курс.
  2. Асептична - може да възникне на фона на перфорация на язва на стомаха, увреждането на перитонеума е токсично-химическо (солна киселина на стомашния сок).
  3. Хеморагичен - прикрепването на голямо количество кръв, вътрешно кървене.
  4. Сух - с малко количество излив (ексудат) се проявява при пациенти с нарушен имунитет и слаба левкоцитна реакция на организма.

Заболяването може да започне от местно място и след това да премине към стадия на обща инфекция. Местният или локализиран перитонит е по-малко опасен, прогнозата за живота на пациента е по-добра. Съществува и тотална форма с пълна лезия на перитонеума, която най-често завършва със смъртта на пациента.

Симптоми и първи признаци

Местните симптоми на перитонит при възрастни включват:

  • синдром на болка;
  • мускулно напрежение на корема;
  • диагностични признаци на дразнене на перитонеума.

Честите симптоми на перитонит включват:

  • повишаване на телесната температура;
  • често повръщане
  • сърцебиене;
  • ниско кръвно налягане;
  • намалено отделяне на урина;
  • суха кожа и заострени черти;
  • повишена киселинност;
  • объркване.

Външните прояви на перитонит зависят от симптомите на заболяването, причинило перитонит, и могат да варират значително. Но въпреки това, в зависимост от времето, което е минало от началото на възпалението, условно се разграничават няколко етапа на перитонит.

При възрастни острият перитонит има няколко фази на развитие:

  1. Реактивната фаза продължава от 12 до 24 часа;
  2. Токсична фаза, продължителност от 12 до 72 часа;
  3. Терминалната фаза настъпва след период от 24 до 72 часа от началото на заболяването и продължава няколко часа.

Първи етап

Първият етап е реактивен - първият ден от развитието на болестта. Характеризира се с изразени локални прояви. По правило болката възниква внезапно, в ясно определена област. Появата и естеството на болката понякога се сравняват с усещанията при удара с кама. По това време епицентърът на болката се определя като правило в областта на засегнатия орган, например с разкъсване на апендикса в дясната долна странична зона, перфорация на стомашна язва - в левия хипохондриум и / или в епигастралната област. Болката е много силна, с тенденция към разпространение. Често болката е постоянна, но понякога се появява симптом за въображаемо благополучие. В същото време болката става не толкова силна, пациентите се успокояват. След 2-3 часа болката се появява отново.

Видът на пациента е характерен - кожата е бледа, понякога сиво-земна или цианотична, покрита със студена пот, израз на страдание по лицето. Пациентът се опитва по всякакъв възможен начин да облекчи страданието - той заема принудително положение на гърба или отстрани с краката, приведени в стомаха, опитва се да не надува стомаха при дишане, той задържа кашлица.

Мускулното напрежение е толкова силно изразено, че говорят за стомах, наподобяващ дъска. По правило усещането за корема причинява значителна болка. При перитонит болката се засилва с бързо отдръпване на ръката след натискане върху корема. Този симптом е толкова типичен, че е обозначен като отделен симптом - симптом на Щоткин-Блюмберг. Пациентът може да почувства повтарящо повръщане, което не носи облекчение, фалшиво желание за уриниране, дефекация. Още на този етап се проявяват симптоми на отравяне на тялото, като повишаване на телесната температура до 38 градуса, втрисане, чести слаб пулс, сух език, бузи, силна жажда.

Втори етап

Вторият етап на перитонит - токсичен - се характеризира с по-тежко общо състояние с тежки симптоми на отравяне на организма. Развива се за 24-72 часа от началото на заболяването..

В същото време локалните прояви, като коремна болка, мускулно напрежение на предната коремна стена, са слаби или липсват. Чертите на лицето се изострят на фона на ясно изразена бледност на устните, върхът на носа, ушната мида, ноктите стават цианотични. Ръцете и краката са студени на пипане. Развива се нарушение на съзнанието (силно вълнение или по-често пълно безразличие). Периодично пълна загуба на съзнание. Пациентът лежи неподвижно на гърба си, палпацията на корема не предизвиква никакви усещания. Сухотата в устата и жаждата се притесняват. Болезненото повръщане продължава, не облекчава.

Повръщайте тъмно кафяво, с неприятна миризма. Количеството урина рязко се намалява до отсъствието му. Телесна температура до 40-42 градуса, периодично дишане, пулс, едва забележим.

Трети етап

Третият етап е необратим или терминален. Развива се 3 дни след началото на болестта и за съжаление след 2-3 дни завършва със смърт.

Общото състояние е изключително тежко. На този етап външните прояви са толкова характерни и подобни при всички пациенти, че са комбинирани под името „Хипократово лице“: влажна бледо синкава кожа, потънали бузи, изострени черти на лицето. При усещане няма напрежение в коремните мускули, няма болка. Липсващо или рязко нарушено дишане, кръвно налягане и пулс не се откриват.

По правило в този момент пациентите се намират в отделения за интензивно лечение при условия на изкуствено поддържане на живота..

Диагностика

Палпацията на корема разкрива положителни перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Перкусията на корема с перитонит се характеризира с тъп звук, което показва излив в свободната коремна кухина; аускултативната картина ни позволява да говорим за намаляване или отсъствие на чревен шум, се чува симптомът „смъртоносна тишина“, „падаща капка“, „шум от пръски“. Ректално и вагинално изследване за перитонит ви позволява да подозирате възпаление на перитонеума на малкия таз (пелвиоперитонит), наличие на ексудат или кръв в дугласовото пространство.

Изследвателна рентгенография на коремната кухина с перитонит поради перфорация на кухите органи показва наличието на свободен газ (симптом "сърп") под купола на диафрагмата; с чревна непроходимост се откриват купичките на Клойбер. Индиректните рентгенологични признаци на перитонит са висока изправена и ограничена екскурзия на купола на диафрагмата, наличие на излив в плевралните синуси. Свободната течност в коремната кухина може да се определи чрез ултразвук.

Промените в общия анализ на кръвта с перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, повишен СУЕ) показват гнойна интоксикация. Лапароцентезата (пункция на коремната кухина) и диагностичната лапароскопия са показани в случаи, които не са ясни за диагноза и ни позволяват да преценим причината и естеството на перитонит.

Усложнения и последствия

Усложненията на перитонита в острия период на заболяването са:

  1. Белодробни усложнения. Те се развиват в токсичния стадий на перитонит, когато токсините и бактериите от перитонеалната кухина се разпространяват с кръвен поток по цялото тяло. Попаднали в белите дробове, те причиняват застой на кръвта, нарушавайки процеса на пренос на кислород към тях.
  2. Остра бъбречна недостатъчност. Това е тежка последица от перитонит, който се характеризира с рязко намаляване на бъбречната функция. Известно е, че основната функция на бъбреците е да отстранява токсичните метаболитни продукти от тялото. Поради увреждане на бъбреците от бактериални токсини, които се разпространяват с притока на кръв от перитонеалната кухина по цялото тяло, тази функция рязко спада. Резултатът е забавяне на тези продукти в човешкото тяло..
  3. Токсичен шок. Тя е една от причините за смъртта при перитонит. Развива се в токсичния стадий, когато настъпва разпространението на токсини от фокуса на възпалението по цялото тяло. Известно е, че една от патогенетичните връзки при перитонит е повишената съдова пропускливост. Бактериите и техните токсини лесно преминават в кръвообращението през повредена стена. Заедно с кръвта те се разпространяват по цялото тяло, причинявайки многоорганна недостатъчност.
  4. дехидрация Характеризира се с загуба на течност от тялото от 5 процента от нормата или повече. При екзикоза липсва вода не само в кръвоносната система, но и във всички клетки на тялото. Тъй като водата е източник на живот, в човешкото тяло тя участва във всички метаболитни процеси. Липсата му засяга работата на всички органи и системи. Тъканите, които са загубили вода, губят своята функция. Развива се тежко увреждане на мозъка, бъбреците и черния дроб..

Усложненията от перитонит в следоперативния период на заболяването са:

  • Следоперативна инфекция на конци. Рискът от подобно усложнение се увеличава максимално при хора с наднормено тегло или диабет. Супурацията на шева се наблюдава в ранния следоперативен период. Шевът става червен, подут и болезнен. След няколко дни гной започва да изтича от него. В същото време пациентът развива температура, втрисане и като цяло здравето се влошава..
  • Повторен перитонит. Развива се в един случай от сто. Това усложнение налага втора операция. Тя може да се развие при недостатъчен дренаж на оперираната кухина, неадекватна антибиотична терапия или по редица други причини. По правило повторният перитонит е по-труден и по-труден за лечение..
  • Чревна пареза. Проявява се с липсата на чревна двигателна активност. Това е страхотно усложнение, тъй като е трудно да се коригира. Най-често се развива при дифузен перитонит или поради продължителни операции. В този случай пациентът се измъчва от болезнено издуване, продължителен запек. Парезата на червата може да се развие и в периода на самото заболяване. В този случай усложнява диагнозата перитонит, тъй като не дава класически симптоми на дразнене на перитонеума и мускулно напрежение.
  • Комисурите. Адхезията е почти неизбежна при перитонит. Всяко нарушение на целостта на перитонеума, включително възпалението му, е придружено от развитието на адхезионен процес. В резултат на това се образуват съединителнотъканни въжета, които свързват чревните бримки. Адхезивният процес се развива в късния следоперативен период. Срастванията могат да причинят първоначално частична, а след това и пълна непроходимост на червата. Тяхното проявление е продължителна коремна болка и запек..

Последицата от перитонит е и продължително изтощение на пациента. Възстановяването му продължава с месеци. В същото време пациентите могат да загубят значителна част от телесното си тегло. Това се случва, защото при перитонит има засилено разграждане на всички строителни материали на нашето тяло (протеини, мазнини, въглехидрати). Това явление се нарича още „катаболна буря“. Поради това пациентите, които имат перитонит, са максимално изчерпани и отслабени..

Как се лекува перитонит?

Лечението на перитонит при възрастни е оперативно. Целта на хирургичното лечение е премахване на причината, довела до развитието на перитонит, както и дрениране на коремната кухина.

С перитонит кръвта, урината, жлъчката, изпражненията и стомашното съдържание навлизат в коремната кухина, в резултат на което тялото изпитва тежка интоксикация. Можете да премахнете източника на инфекция и да премахнете последствията от перитонит само в специални клинични условия, като използвате медицинско оборудване и широка гама от лекарства. В болницата пациентът е снабден с адекватна предоперативна подготовка, което улеснява понасянето на операцията. След приключване на операцията пациентът се подлага на многостепенна следоперативна терапия за предотвратяване на усложнения. Невъзможно е да се приложат всички етапи на лечение на перитонит на подходящо ниво у дома.

Последователността на хирургичните процедури за перитонит изглежда така:

  1. Предоперативна подготовка (стомашно-чревно почистване, анестезия);
  2. Лапаротомия (разрязване на предната коремна стена на корема);
  3. Елиминиране на източника на перитонит (отстраняване на апендикса, жлъчния мехур, резекция на язва, зашиване на стените на органа);
  4. Саниране на коремната кухина (измиване с антисептични разтвори);
  5. Декомпресия на червата;
  6. Въвеждането на дренаж в коремната кухина;
  7. Затваряне на рани.

Прогнозата за възстановяване е по-добра колкото по-рано беше извършена операцията. Оптимална работа в първите часове на заболяването. Хирургията, извършена няколко дни след появата на първите симптоми, значително намалява шансовете на пациента за възстановяване. Следователно, с появата на коремна болка, не можете да се колебаете, трябва спешно да се консултирате с лекар.

В допълнение, лечението на перитонит се допълва с лекарства. Целта на лечението с лекарства е елиминирането на патогенната микрофлора, както и коригирането на метаболитни нарушения. Използват се следните групи лекарства:

  1. Антибиотици - използват се предимно антибиотици с широк спектър на действие (гентамицин, сигмамицин, бензилпеницилин, ампицилин, цефтриаксон);
  2. Средства за детоксикация (10% разтвор на калциев хлорид);
  3. Инфузионни разтвори (5% и 25% разтвори на глюкоза, хемодеза, разтвори на Рингер, Хартман);
  4. Колоидни агенти и протеинови препарати на кръвта (плазма, албумин, протеин);
  5. Диуретици (фуросемид, манитол);
  6. НСПВС (ибупрофен, парацетамол);
  7. Антиеметични лекарства (метоклопрамид);
  8. Антихолинестеразни лекарства (прозерин) - използват се за предотвратяване на развитието на чревна пареза.

Ако изпитвате коремна болка, не си предписвайте себе си болкоуспокояващи. Това ще доведе до факта, че симптомите на заболяването ще станат по-малко изразени и съмнителни, което ще затрудни лекаря да определи правилната диагноза..

Прогноза за живота

Прогнозата за перитонит не може да бъде недвусмислена, тъй като резултатът от такова сериозно усложнение до голяма степен се определя от времето на спешната операция и общото здравословно състояние на пациента.

Благоприятен изход от заболяването е възможен в 90 процента от случаите с операция, извършена в рамките на няколко часа след влизането на стомашното или чревното съдържание в коремната кухина. Ако операцията е била извършена през деня, вероятността за благоприятен изход се намалява до 50 процента.

При провеждане на хирургично лечение след третия ден положителните шансове на пациента не надвишават 10 процента.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Релефът е ефективно лекарство против хемороиди. В голям брой положителни отзиви за Relief се потвърждава неговата висока терапевтична ефективност и безопасност.

Интрагастрален балонДиетите или хапчетата за диета вече не ви помагат.?"Защо не отслабвам?" - отново се питате, поглеждайки подозрително стрелката на домашните везни. Ограничихте ли се в храната, като изключите всички най-вкусни, или сте спазвали най-строгата диета, сприятели ли сте се със симулатора и продължавате да увеличавате физическата активност?