Лапароскопска холецистектомия или отстраняване на жлъчния мехур. Показания, подготовка и напредък на операцията

Това е минимално инвазивна хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на жлъчния мехур с помощта на хирургична техника endovideo. Лапароскопската холецистектомия е международен стандарт за лечение на патология на жлъчния мехур (напр. Камъни в жлъчката), изискваща отстраняване.

Показания за хирургично лечение

Възможни усложнения при не навременно лечение.
1. Жлъчнокаменна болест: хроничен калкулозен холецистит, остър калкулозен холецистит или обостряне на хроничен.
Наличието на калкули в кухината на жлъчния мехур може да доведе до редица сериозни усложнения като:

  • Декубитус язва на стената на жлъчния мехур (голям камък, постоянно разположен на едно място, може да причини перфорация на пикочния мехур, което ще доведе до навлизане на съдържанието на жлъчния мехур в коремната кухина) - в повечето медицински центрове ще се извърши отворена операция (отворена или класическа холецистектомия) с разрез 10 -15 см.
  • Остър пристъп на жлъчна колика (ако има пречка за изтичането на жлъчката през кистозния канал), в случай на камък, това ще бъде препятствието.
  • Остра атака може да доведе до развитие на флегмонен (гнойни) жлъчен мехур. Това е последвано от преход към гангренозен жлъчен мехур (тъканта на жлъчния мехур е некротична), в крайна сметка всичко ще доведе до дифузен перитонит и спешна хирургия, при които козметичният ефект не е под въпрос и процентът на смъртните случаи остава висок.
  • По време на остра атака камъкът може да влезе в основния жлъчен канал и да блокира отделянето на цялата жлъчка в червата (черният дроб произвежда 2-3 l на ден), а това ще доведе до бързо прогресираща жълтеница. Ако необходимите медицински интервенции не бъдат извършени в рамките на няколко дни, може да се развие чернодробна недостатъчност и в резултат на това смърт. В този случай първо се извършва ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (RCP) (опит за премахване на блока с смятане на изходното място на жлъчката в червата), ако тази процедура не даде положителен ефект, се извършва лапаротомия с реконструктивна хирургия с продължителност 4-6 часа.

Наличието на камъни в жлъчния мехур е индикация за хирургично лечение.
2. Хроничен безкамерен холецистит - при този вид холецистит пациентът може да се наблюдава дълго време, спешните индикации за хирургическа интервенция с този тип холецистит са редки, има случаи, когато пациентът няма време да се освободи от хирургичната болница, тъй като атаката се възобновява. В тази ситуация качеството на живот на пациента е силно нарушено. В такива случаи се препоръчва хирургично лечение..
3. Полипи на жлъчния мехур - важно е да се прави разлика между истински (паренхимни полипи) и холестеролни полипи. Холестеролните полипи (холестероза на жлъчния мехур) са малки, нямат приток на кръв, могат да бъдат в голям брой, като правило те са резултат от грешки в диетата и не са индикация за хирургично лечение. Препоръчва се да се прави ултразвук на корема веднъж на 6 месеца, т.е. тъй като полипите могат да се разтворят и могат да образуват холестеролни камъни. При наличие на отрицателна динамика на фона на спазването на всички препоръки на лекуващия лекар се посочва отстраняване на жлъчния мехур.
4. Паренхимни полипи (имат кръвен поток и са част от лигавицата) - често срещана патология, която изисква динамично наблюдение и оценка на динамиката на растежа на полипа (първо идентифицирането изисква ултразвуково наблюдение след 3 месеца, а след това веднъж на всеки половин година), ако през годината полипът се е увеличил с 0,5 см, или общата му стойност е повече от 1 см, това е индикация за хирургично лечение, тъй като вероятността от злокачествено заболяване (дегенерация на доброкачествен полип в злокачествен) на полипите на жлъчния мехур е висока.
5. Онкологичните заболявания са 100% показания за хирургично лечение, както и холецистектомията може да бъде част от големи хирургични интервенции (например с рак на голямото зърно на дванадесетопръстника).
По време на лапароскопия на жлъчния мехур във всички тези случаи се отстранява целият жлъчен мехур (запазването на орган, който не изпълнява функцията си, ще доведе до рецидив на заболяването).

Подготовка за операция лапароскопска холецистетомия

Преди операцията, преди хоспитализация или директно в болницата, пациентът трябва да премине серия от лабораторни изследвания:

  1. общ анализ на кръвта,
  2. общ анализ на урината,
  3. кръвна химия,
  4. coagulogram,
  5. кръвна група
  6. резус фактор

Резултатите от лабораторните изследвания са валидни за 10 дни. Необходимо е да се подложи на FibroesophagoGastroDuodenoScopy (FEGDS), за да се изключи острата патология на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника 12, тъй като хирургическата интервенция е стресираща за тялото и може да доведе до обостряне, кървене (препоръчително е тази процедура да се извърши 1 месец преди операция или по-рано). В деня преди операцията пациентът се преглежда от лекар анестезиолог.

Съвременната медицина работи по стандартите на Fast Track, тя е мултимодална стратегия за активно лечение на пациенти, изискващи хирургична интервенция. Тази стратегия включва набор от мерки преди операцията, по време на операцията и след операцията (описаният по-долу подход се основава на тези протоколи).

Приемът на твърда храна е забранен 6 часа преди операцията, а течната - 2 часа.

Преди операцията на пациента е показана еластична компресия (2kl.) На долната част на краката и на двете долни крайници, това събитие е насочено към предотвратяване на тромбозата. За същата цел на пациента се предписват хепарини с ниско молекулно тегло вечер преди операцията (фагмин, фраксипарин и др.).

Сутрин пациентът 1 час преди операцията е преднамерен, който включва антибиотик с широк спектър на действие, седативи. Работното поле е обръснато (ако е необходимо).

Лапароскопската холецистектомия се извършва под ендотрахеална анестезия (пациентът се диша с апарат за изкуствено дишане). Този тип анестезия е за предпочитане, тъй като по време на операцията се създава налягане от 14 mm в коремната кухина на пациента. Hg. Чл., Който създава натиск върху диафрагмата и могат да възникнат проблеми със спонтанното дишане.

Прогрес на операцията

След обработката на хирургичното поле се прави разрез над пъпа от 1-1,5 см, където се вкарва 10 мм оптичен троакар (видеокамера се вкарва през него), след това се прави разрез от 1 мм в епигастралната област (при кифоидния процес), 10-милиметров троакар се поставя за манипулатора, 5-милиметров разрез се прави в десния хипохондриум и поставете друг манипулатор.

Има няколко опции и методи за инсталиране на троакари, представената опция осигурява 3 порта, класическата лапароскопия на жлъчния мехур се извършва през 4 разреза. В нашия медицински център се извършва през 2 разреза. Ако вземете по-скъп вариант, тогава можете да използвате един порт, в който операцията се извършва през 1 разрез над пъпа (около 2 см).

Има и опция за извършване на лапароскопска холецистектомия с помощта на робот хирург, операционният хирург е на контролния панел, а не на операционната маса. Заслужава да се отбележи, че е по-удобно за хирурга, а за пациента няма значение (само много по-скъпо).

Но има пациенти, които са противопоказани при лапароскопия (тежка съпътстваща патология, тежка сърдечна недостатъчност, тежки сраствания в областта на операцията, напреднали форми на остър холецистит) и като операция по избор, отворената холецистектомия става.

Отворената хирургия е много по-ниска от лапароскопията:

  1. висока инвазивност;
  2. лош козметичен ефект;
  3. дълъг период на рехабилитация;
  4. висок риск от постоперативни усложнения (супурация на раната, следоперативна херния и др.);
  5. времето за работа значително се увеличава.

Независимо от броя на портовете, техниката на работа е същата. Разделението на операцията на етапи в този член е единствено за опростяване на разбирането за напредъка на процедурата

Одит на коремната кухина - извършва се визуална оценка на състоянието на коремните органи (дебело и тънко черво, салце, жлъчен мехур, видима част от стомаха, матката, яйчниците, сраствания, херниални дефекти).

Мобилизация на жлъчния мехур, ако е необходимо, най-често се дължи на сраствания в жлъчния мехур.

Изрязване на кистозния канал, артериите на жлъчния мехур. Това е най-трудният и решаващ етап, тъй като важни анатомични структури минават близо до това място и тяхното увреждане ще доведе до огромни усложнения..

Изолирането на жлъчния мехур от леглото му се извършва чрез монополярна коагулация. На този етап съществува възможност за увреждане на целостта на жлъчния мехур, след това жлъчката се отстранява чрез вакуумно засмукване и няма проблеми в следоперативния период, това е редовна и доста често срещана ситуация. Слоят с мехурчета след отстраняването му се коагулира допълнително (ако е необходимо).

След това жлъчният мехур се отстранява от коремната кухина чрез разрез над пъпа.

Следващият етап е ревизирането на мястото на експлоатация и мястото на влизане на трокарите. При необходимост се извършва хемостаза (спиране на кървенето, най-често капилярно), за застраховка хирургът може да остави дренажната тръба на мястото на операцията (в случай на усложнения: кървене или изтичане на жлъчка, това ще ви позволи бързо да реагирате и да предприемете необходимите мерки). Премахване на инструменти и зашиване на следоперативни рани.

Времето за работа може да варира значително, но средно е от 20 до 60 минути.

Следоперативен период

Пробуждането на пациента се извършва директно на операционната маса под наблюдението на анестезиолог, след това пациентът се прехвърля в отделението за интензивно лечение и е там за първите няколко часа след операцията и едва след това се прехвърля в отделението на хирургичното отделение (всяко медицинско заведение има свои собствени правила и следователно етапът с интензивно лечение може да не бъде да бъде).

На първия ден след операцията пациентът е разрешен да пие само вода на малки глътки (може да има гадене и повръщане), 4 часа след операцията пациентът може да бъде поставен на крака под наблюдението на лекар, пациентът може самостоятелно да отиде за малка нужда.

На следващия ден се прави контролен ултразвук на коремните органи (както при ингвинална херния при мъжете), превръзките се променят, следоперативните рани се ревизират. Пациентът отива на всички процедури независимо под наблюдението на медицинска сестра, когато пациентът активно се движи, можете да премахнете еластичната компресия от краката. Диетата на пациента е лигавични отвари, а не мастни бульони. И на следващия ден пациентът след обличане и получаване на препоръки за диети (връзка към диетичните препоръки след операцията все още не е написана) се изписва за амбулаторно лечение под наблюдението на лекар-хирург.

Хоспитализацията е 3 дни, временна инвалидност (отпуск по болест) средно около 15 дни (поотделно). Шевовете се отстраняват на 10-ия следоперативен ден от хирург..

Според международната статистика 95% от оперираните пациенти не изпитват и най-малкия дискомфорт от липсата на жлъчен мехур (статистиката е събрана от пациенти 2 месеца след хирургично лечение).

Лапароскопия (отстраняване) на жлъчния мехур

11 минути Публикувано от Любов Добрецова 500

Жлъчният мехур е орган, индиректно участващ в процеса на храносмилане. Основната му функция е да натрупва постоянно жлъчка, произведена от черния дроб за последващото й доставяне в дванадесетопръстника. Инервацията на жлъчния мехур, придружена от отделяне на жлъчка, възниква в отговор на появата на храна в стомаха. Такъв механизъм позволява нормалния процес на храносмилане, подобрявайки ензимните функции на стомаха и дванадесетопръстника.

Въпреки това, като се вземе предвид честотата на хирургичните интервенции, по време на които се отстранява жлъчния мехур, възниква естественият въпрос: толкова важен ли е този орган? Здравият жлъчен мехур е, разбира се, важен атрибут на храносмилателната система, което не може да се каже за патологично променен орган, който може да наруши работата не само на жлъчната (жлъчната) система и панкреаса, но и да причини силна болка.

Какво може да обясни увеличаването на броя на хирургичните интервенции за отстраняване на жлъчния мехур (GI)? От една страна, това явление се обяснява с увеличаване на случаите на патологични нарушения на функциите на стомашно-чревния тракт, поради излагане на вредни фактори като тютюнопушене, неправилно хранене и екология. От друга страна, можем да разгледаме развитието на лапароскопски методи на операция, ниската инвазивност на които, незначителни козметични дефекти и кратък период на увреждане, могат значително да разширят възрастовия диапазон на пациентите, които решат да отстранят панкреаса.

Главна информация

Въпреки факта, че операциите по отстраняване на жлъчния мехур заемат водещо място в хирургическата практика повече от 100 години, лапароскопските хирургични процедури са въведени сравнително наскоро. Широко разпространено приемане и нарастваща популярност, поради тяхната относителна безопасност и висока ефективност. Терминът "лапароскопия" означава естеството на достъпа до оперирания орган, осъществен с помощта на лапароскоп и други ендоскопски инструменти, поставени в коремната кухина чрез пункции на перитонеума.

Отворите за манипулации обикновено имат диаметър не по-голям от 2 см и се оформят с помощта на троакар - кух инструмент за пробиване, през който впоследствие се вкарват хирургически инструменти. Самият лапароскоп е видеокамера, която ви позволява да показвате изображението на изследваната област на монитора. За извършване на хирургическа интервенция за отстраняване на стомашно-чревния тракт е необходимо да се извършат 4 пункции, които осигуряват оптимален достъп до оперираната зона:

  • Пъпната. Пункцията се извършва в пъпната гънка, както и над или под пъпа. По правило тази пункция има най-голям диаметър и служи за отстраняване на отстранения жлъчен мехур от коремната кухина.
  • Епигастриума. Дупката се образува по средната линия на 2 сантиметра надолу от процеса на кифоида.
  • Провежда се пункция по предната аксиларна линия, слизайки на 4-5 сантиметра под реберната арка.
  • Последната пункция е разположена на средноклавикуларната линия на същото разстояние от реберната арка като предишната.

Тъй като е необходимо малко пространство за манипулиране на инструментите, коремната стена се повдига с помощта на газ, подаван през иглата на Береш, под налягане 8–12 mm Hg. Изкуство. Създаването на газово напрежение в коремната кухина (интензивен пневмоперитонеум) може да се извърши с помощта на въздух, инертни газове или азотен оксид, но на практика най-често се използва въглероден диоксид, който лесно се абсорбира от тъканите, така че няма риск от газова емболия.

Показания

Основните показания за лапароскопска хирургия за отстраняване на жлъчния мехур (лапароскопска холецистектомия) са жлъчнокаменна болест и нейните усложнения, както и други заболявания на стомаха:

  • жлъчнокаменна болест, придружена от тежки пристъпи на болка. Появата на болка, при наличие на предварително диагностицирана холелитиаза, се счита за абсолютна индикация за холецистектомия. Това се дължи на факта, че при по-голямата част от пациентите, към момента на възникване на втората атака, се развиват усложнения с възпалителен характер, които усложняват лапароскопската хирургия;
  • жлъчнокаменна болест с безсимптомно протичане. Отстраняването на камъни или GI се извършва, когато се открият големи камъни с диаметър по-голям от 2 см, тъй като съществува висок риск от изтъняване на стената на жлъчния мехур (язви под налягане). Отстраняването на стомашно-чревния тракт е показано и при пациенти, подложени на лечение за затлъстяване (рязко намаляване на теглото увеличава образуването на камъни);
  • choledocholithiasis. Усложнение на жлъчнокаменна болест, засягащо около 20% от пациентите и е придружено от запушване и възпаление на жлъчните пътища. В допълнение към отстраняването на стомашно-чревния тракт обикновено се налага саниране на каналите и инсталирането на дренажи;
  • остър холецистит. Заболяването, което се появява на фона на холелитиаза, изисква спешна хирургическа намеса, тъй като рискът от усложнения е изключително висок (разкъсване на стените на язвата на панкреаса, перитонит, сепсис);
  • cholesterosis. Възниква поради отлагането на холестерол в жлъчния мехур. Може да възникне на фона на образуването на калкули, а също и като независимо заболяване, което води до пълно нарушение на неговите функции;
  • полипи. Показания за холецистектомия са полипи, чийто размер надвишава 10 mm или по-малки полипи с признаци на злокачествена неоплазма (съдов педикул). Едновременното откриване на полипи и калуми също е индикация за отстраняване на стомашно-чревния тракт.

Противопоказания

Ако открита операция за отстраняване на жлъчния мехур, според жизнените показания, може да бъде извършена от почти всички пациенти, тогава отстраняването чрез лапароскопия се извършва, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания. Абсолютни противопоказания за хирургическа намеса чрез лапароскопски метод са граничните състояния на пациента, предполагащи липса на функции, всички жизненоважни системи (сърдечно-съдови, пикочни), както и такива, които не могат да бъдат коригирани, и нарушения в кръвосъсирването..

Относителните противопоказания включват състоянието на пациента, неговите физиологични характеристики, както и техническото оборудване на клиниката и опита на хирурга. И така, списъкът на относителните противопоказания включва:

  • перитонит;
  • остър холецестит с продължителност повече от 3 дни;
  • бременност;
  • инфекциозни заболявания;
  • атрофичен ZP;
  • наличието в анамнезата за коремни операции;
  • голяма херния на предната коремна стена.

обучение

Подготовката за отстраняване на жлъчния мехур включва серия от предоперативни прегледи, както и индивидуална подготовка на пациента. Извършва се набор от инструментални и лабораторни изследвания с цел цялостна оценка на състоянието на организма, както и за идентифициране на физиологичните характеристики на структурата на жлъчния мехур и каналите, за идентифициране на възможни усложнения и свързани заболявания.

Списъкът на диагностичните процедури, които трябва да бъдат завършени преди операцията: лабораторни изследвания на кръв и урина, тестове за хепатит В и С, сифилис, ХИВ, определяне на показатели за коагулация на кръвта, биохимични кръвни изследвания, ултразвук на коремната кухина и тазовите органи, ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош клетки, EFGDS. Ако е необходимо, могат да се извършат подробни изследвания на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт с помощта на MR холангиография или ендоскопска холангиопанкреатография.

Индивидуалната подготовка на пациента за операция се състои в следните правила:

  • храната, консумирана в деня преди операцията, трябва да е лека и нискокалорична;
  • последното хранене в деня преди операцията трябва да се проведе преди 18 часа;
  • нощта преди и сутринта преди операцията е необходимо да се прочисти червата с клизма;
  • вземете хигиеничен душ и премахнете космите в корема и пубиса.

Преди операцията, непосредствената отговорност на лекаря е да информира пациента за колко време трае операцията за отстраняване на жлъчния мехур, какви са основните етапи на холецистектомия, както и какъв е рискът от негативни последици. Използването на лекарства в навечерието и в деня на операцията е допустимо само след съгласуване с лекуващия лекар.

Извършване

Лапароскопската холецистектомия се извършва под обща анестезия. По време на операцията се извършва изкуствена вентилация на белите дробове. Хирургът стои отляво на пациента (в някои случаи между краката един от друг) и след създаването на интензивен пневмоперитонеум, вкарва троакар и след това лапароскоп в пъпния отвор. С помощта на видеокамера се изследват коремните органи и се оценява състоянието и местоположението на жлъчния мехур..

След извършване на проучване, главата на масата е повдигната с 20 ° и наклонена вляво, това ви позволява да преместите стомаха и червата настрани и свободен достъп до PI. След това с помощта на още 3 троакара образуват достъп за ендоскопски хирургически инструменти. Заслужава да се отбележи, че няма съществена разлика между това как протича лапароскопска и открита холецистектомия.

Техническото изпълнение на холицистектомията се свежда до следните стъпки:

  • Изолация на панкреаса и ексцизия на сраствания с близките тъкани.
  • Изолиране на жлъчния канал и артерията.
  • Изрязване (лигиране) на артерията и канала и отрязване на панкреаса.
  • Отделяне на черния дроб от черния дроб.
  • Екстракция на отстранен орган от коремната кухина.

Отстраняването на стомашно-чревния тракт се извършва чрез един от разрезите, който при необходимост се разширява до 2-3 см. Всички повредени съдове се коагулират (спояват) с помощта на електрическа кука. Всички технически нюанси на операцията зависят от анатомичните особености на местоположението на черния дроб и личния лекар. Ако жлъчният мехур се разшири поради жлъчнокаменна болест, тогава първо се отстраняват камъните, а след това самата жлеза.

Въпреки факта, че се опитват да прибегнат до лапароскопски операции в чужбина, съхраняващи органи, по време на които се отстраняват само камъни, домашните специалисти отричат ​​предимството на подобна хирургическа тактика, тъй като в 95% от случаите се появяват рецидиви или усложнения. Ако по време на прегледа или по време на интервенцията се разкрият някакви противопоказания за лапароскопия, операцията се извършва с отворен достъп.

рехабилитация

Следоперативният период след лапароскопска холецистектомия включва 2-3-часов престой в интензивното отделение, където пациентът се наблюдава постоянно. След потвърждение от задоволителното състояние от персонала на отделението за интензивно лечение той е преместен в отделението. Докато е в стаята, пациентът трябва да лежи поне 4 часа.

През цялото време на почивка, независимо от доброто състояние, е забранено да ставате от леглото, да ядете или пиете. Ако яденето на храна е разрешено само след ден след операцията, тогава пиенето е разрешено след 5-6 часа. Пийте трябва да е обикновена негазирана вода, на малки глътки (1-2 глътки наведнъж) с интервал от 5-10 минути. Трябва да ставате бавно и в присъствието на медицински персонал. На втория ден след операцията пациентът може да ходи самостоятелно и да яде течна храна.

За периода на възстановяване всяка физическа активност, включително бягане и вдигане на тежести, трябва да бъде изключена. Целият следоперативен период отнема около 1 седмица, след което шевовете се отстраняват и изхвърлят у дома. По време на рехабилитационния период след отстраняване на жлъчния мехур трябва да се спазват няколко правила:

  • яжте в съответствие с препоръките;
  • избягвайте запека;
  • провеждайте аеробни тренировки не по-рано от месец след операцията, а анаеробни тренировки - след 6 месеца;
  • не вдигайте повече от 5 кг за шест месеца.

Трябва да се осигури болничен отпуск за целия престой в клиниката, както и за периода на следоперативното възстановяване. Ако работата на пациента включва големи физически натоварвания, по време на рехабилитационния период (5-6 месеца) той трябва да бъде преведен на работа с леки условия на труд.

Диета

Храненето на пациента е един от основните фактори, който позволява не само да се облекчи състоянието на пациента и да се съкрати периодът на рехабилитация, но и да се помогне на тялото да се адаптира към новите условия на съществуване. Тъй като, въпреки отсъствието на жлъчния мехур, черният дроб продължава да произвежда жлъчка, която започва да навлиза в дванадесетопръстника несистематично, е необходимо да се придържат към някои хранителни ограничения, насочени към намаляване на интензивността на производството на жлъчка и оптимизиране на храносмилателния процес.

В следоперативния период диетата трябва да се състои от полутечни пюре храни, които не съдържат мазнини, подправки и груби фибри, например нискомаслени кисело-млечни продукти (извара, кефир, кисело мляко), варено пюре, пюре от варени зеленчуци (картофи, моркови). Не можете да ядете маринати, пушени меса и бобови растения (грах, боб), независимо от метода на приготвяне.

В допълнение към въпроса, какво мога да ям, има голямо значение и колко често трябва да ям? Увеличаването на честотата на приема на храна ще нормализира храносмилателния процес и ще го адаптира към новите условия. Така че, 5-7-кратният прием на малки порции храна ще помогне да се избегне реакция на черния дроб на появата на голяма буца храна в стомаха, а производството на жлъчка ще остане в нормални граници.
От 3-4 следоперативни дни можете да преминете към нормална диета, спазване на диетата и честотата на хранене, предвидени в диетична таблица № 5.

Усложнения

Въпреки големия брой предимства на лапароскопското отстраняване на простатата, рискът от усложнения не може да бъде изключен, основните причини за което са острите състояния на пациента и техническите грешки на хирурга:

  • изтичане на жлъчка от експлодиращ RP;
  • чернодробен абсцес
  • обструктивна жълтеница;
  • кръвоизлив поради съдово увреждане;
  • перфорация на коремната кухина.

Ако възникнат усложнения по време на лапароскопска интервенция, техниката на изпълнение веднага се променя на лапаротомия (отворена). Едно от определящите условия за успешното отстраняване на жлъчния мехур с помощта на лапароскопия е навременността да се потърси медицинска помощ, тъй като не винаги е възможно да се проведе интервенция чрез ендоскопски достъп при сложни случаи. Днес лапароскопската холецистектомия може да се извърши в много клиники, които разполагат с подходящо оборудване и обучени специалисти. Цената на такава операция зависи от няколко фактора: региона, състоянието на клиниката, категорията на използваното оборудване и може да варира от 15 до 50 хиляди рубли.

Подготовка за холецистектомия

а) Показания за лапароскопска холецистектомия:
- Планирано: симптоматична жлъчнокаменна болест.
- Противопоказания: значителни интраабдоминални сраствания, съмнение за злокачествен процес.
- Алтернативни операции: нормална отворена работа.

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ултразвук, гастроскопия, възможна интравенозна холангиография, контрастно изследване на стомаха (изключване на язви и херния на езофагеалния отвор на диафрагмата).
- Подготовка на пациента: назогастрална тръба за остър холецистит или холедохолитиаза, периоперативна антибиотична терапия за холецистит, холедохолитиаза, както и за пациенти над 70 години.

в) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Изтичане на жлъчката, жлъчна фистула (0,5% от случаите)
- Перитонит (0,1% от случаите)
- Пропуснат камък (1% от случаите)
- Увреждане на жлъчния канал (0,3% от случаите)
- Увреждане на черния дроб, дванадесетопръстника или дебелото черво (0,1% от случаите)
- Съдови увреждания (портална вена, чернодробна артерия; 0,1% от случаите)
- Абсцес (0,2% от случаите).

г) Анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) позицията на пациента. Легнете на гърба си (може да се наложи рентгенова таблица).

е) Достъп за лапароскопска холецистектомия. Общо четири троакара, разположени над пъпа и в горния десен квадрант на коремната стена.

Видео обучение за анатомията на жлъчния мехур, жлъчните канали и триъгълника Kahlo

ж) Етапи на лапароскопска холецистектомия:
- Положение на троакар
- Улавяне на жлъчния мехур
- Отваряне на триъгълник Капо
- Дисекция на триъгълник Кало
- Задържане на скоби или ножици под кистичния канал
- Затягане под кистозната артерия
- Изрязване и кръстосване на кистозния канал
- Изрязване и пресичане на кистозната артерия
- Ретроградна дисекция на жлъчния мехур
- Хемостаза на леглото на жлъчния мехур
- Извличане на жлъчния мехур
- Затваряне на шева на надглазния разрез
- дренаж

з) Анатомични характеристики, сериозни рискове, оперативни техники:
- Ходът на жлъчния канал е много променлив.
- Внимание: внимавайте да не объркате общия или десния чернодробен канал с кистичния канал, а дясната чернодробна артерия с кистозната артерия.
- Малките жлъчни пътища могат да се вливат директно в жлъчния мехур и трябва да се лигират със зашиване.

i) Мерки за специфични усложнения:
- Следоперативна жлъчна секреция чрез дренаж: обикновено се дължи на малкия допълнителен жлъчен канал в леглото на жлъчния мехур. Оставете изтичането и следвайте очакваните тактики; може да се наложи назобиларен дренаж на жлъчните пътища или ендоскопско поставяне на временен стент.
- В случай на неясни постоперативни ситуации, извършете ERCP.

й) Постоперативни грижи след лапароскопска холецистектомия:
- Медицински грижи: отстранете назогастралната тръба в деня на операцията, отстранете дренажа за 2-3 дни.
- Възобновяване на храненето: малки глътки течност от първия ден, след това бързото разширяване на диетата.
- Активиране: Незабавно.
- Физиотерапия: дихателни упражнения.
- Период на инвалидност: 3-7 дни.

к) Хирургична техника на лапароскопска холецистектомия.

1. Положението на трокарите. Общо четири троакара са необходими за лапароскопска холецистектомия, от които първата се поставя над пъпа, а следващите три са по линията на десния хипохондриум (горен парамедиан, десен субхепатален латерален и десен над жлъчния мехур или алтернативно точно в пъпа в парамедианската позиция).

След полукръгъл разрез вдясно и над пъпа, ръбовете на разреза на кожата се повдигат с две скоби за оперативно бельо за поставяне на иглата Veress. Правилното положение на иглата Veress се проверява чрез аспирация, всмукване на изотоничен физиологичен разтвор и "тест за капка". След като бъде потвърдено, че иглата е в правилното положение, се прилага пневмоперитонеум. След създаването на пневмоперитонеум през троакара може да се въведе оптична система. Операцията започва с изследване на коремната кухина, за да се идентифицират всякакви сраствания и признаци на патологични промени..

Три директни троакара се въвеждат под директен лапароскопски контрол в този ред: дясната горна медиана (размер 10 mm), параректална под дясната хипохондрия (размер 10 mm; алтернативно, в пъпа) и дясната хипохондриум латерална (размер 5 mm). Асистентът вкарва скоба през подпеченочния 5-мм троакар, за да улавя жлъчния мехур и да го отклонява черепно.

2. Заснемане на жлъчния мехур. След улавяне на жлъчния мехур зад дъното със скоба, пикочният мехур и черният дроб се изтеглят черепно. Хирургът вече може да вкара скобата през левия троакар, а ножицата - през десния горен троакар. Следващата стъпка е ясно идентифициране на триъгълника Kahlo, където ще бъде извършена последващата дисекция..

3. Отваряне на триъгълника Kahlo. Извличането на жлъчния мехур ви позволява да го отклоните краниално. Хирургът хваща шията на жлъчния мехур със скоба, разположена в лявата му ръка и го изтегля в черепната посока. Това разтяга перитонеума в областта на триъгълника Kahlo, което улеснява неговата дисекция.

4. Дисекция на триъгълника Kahlo. Триъгълникът Kahlo се разширява черепно под напрежение и вече може да се обработва грубо с марля тупфер или ножица. Влакнестите структури трябва да бъдат разделени под контрола на зрението. Добрата визуализация се гарантира от задълбочена коагулационна хемостаза..

5. Поддържане на скоба или ножица под кистичния канал. След като кистичният канал бъде идентифициран, под него се поставя дисектор или ножица, за да се отдели от общия жлъчен канал. Последният трябва да бъде подчертан поне за 1 см в половината от обиколката му. Сляването на кистозния канал с чернодробния канал също трябва да бъде ясно идентифицирано. Ако идентификацията е съмнителна, задължително е да се извърши оперативна холангиография. Това важи и за всички случаи на неясна анатомична ситуация или подозирана холедохолитиаза..

6. Дръжте скоба под кистозната артерия. Веднага след като кистозният канал е изложен, кистозната артерия се идентифицира. Необходимо е да се изключи всяка възможност за изрязване на дясната чернодробна артерия.

7. Изрязване и кръстосване на кистозния канал. След ясно идентифициране на кистозния канал се затваря с два клипа проксимален и един клип дистално. Клиповете трябва да са на разстояние 0,5 см. Кистозният канал се пресича с ножица между клиповете под визуален контрол.

8. Изрязване и пресичане на кистозната артерия. Пресичането на кистозната артерия става по същия начин. Затваря се проксимално с две и дистално с един клип. Разстоянието между тях трябва да бъде най-малко 0,5 см. Съдът може да се пресича без риск от ножицата между клипсите. Особено внимание трябва да се обърне на ясното идентифициране на дясната чернодробна артерия и да се избегне стесняване или случайно увреждане..

9. Ретроградна дисекция на жлъчния мехур. Когато кистозният канал и кистозната артерия се кръстосват и блокират от клипове, жлъчният мехур постепенно се отделя от леглото си с малка черепна тяга. Трябва да се внимава да се идентифицират всички допълнителни жлъчни канали и големи съдове, които трябва да бъдат покрити с щипки. Малките източници на кървене могат да бъдат засегнати от диатермия.

10. Хемостаза на леглото на жлъчния мехур. Дисекцията на жлъчния мехур продължава, докато не се свърже с ръба на черния дроб само с тясна връв, която се използва за задържане на жлъчния мехур под черепно напрежение, което позволява цялостна хемостаза на долната повърхност на черния дроб. Всеки един източник на кървене се проверява. Долната повърхност на черния дроб се изследва за откриване на допълнителни жлъчни канали. Ако има някакво съмнение, допълнителните клипове се наслагват. В края на хемостазата последната връв, свързваща жлъчния мехур с черния дроб, се отделя с коагулационни ножици..

11. Екстракция на жлъчния мехур. Когато жлъчният мехур е напълно отделен, се прави подготовка за отстраняването му през надбъбречния тропар с трайна захващаща скоба (крокодил щипци). След това щипците се поставят по дължината на троакара, за да се разшири мястото на влизане на троакара, за да се улесни извличането на жлъчния мехур. За да премахнете големи калуми или да ги фрагментирате чрез директна литотрипсия, понякога се изисква отваряне на жлъчния мехур в стерилна облицована троакарска рана. Трябва да се внимава да не се оставят малки малки фрагменти от жлъчния мехур или малки калуми в коремната кухина.

Ако жлъчният мехур беше отворен по време на дисекция и камъните в жлъчката паднаха в коремната кухина, тогава всеки камък трябва да бъде открит и отстранен. Избягвайте оставянето на всякакви калкули е необходимо, защото това може да доведе до последващо развитие на абсцеси. В някои случаи, когато е невъзможно да се премахнат напълно камъните по някакъв начин, е необходим преход към лапаротомия.

12. Затваряне на шева на надбъбречния разрез. За да се избегне образуването на херния, надбъбречният разрез, разширен по време на отстраняването, се затваря под контрола на зрението с дълбоки апоневротични конци.

13. Отводняване. Хирургичното поле може да се дренира през десния субхепатален троакарен канал чрез дренаж на Easy-flow, който се отстранява най-късно, след 48 часа.

Отстраняване на жлъчния мехур

Пълният процес на храносмилане в стомашно-чревния тракт осигурява жлъчния мехур, който натрупва жлъчката в необходимите количества. Излишъкът образува камък и той запушва жлъчните канали. Появата на симптоми на панкреатит, холецистит може да причини усложнения, изисква холецистектомия (така нареченото отстраняване на жлъчния мехур). Научете за операцията.

Какво е премахване на жлъчния мехур

Холецистектомията се извършва с холецистит (гноен), тумори на жлъчния мехур. Тя може да протече под две форми: чрез перитонеален разрез (лапаротомия) или без разрези с помощта на лапароскопия (остават само три дупки в коремната стена). Лапароскопията има много предимства: понася се много по-лесно, постоперативният период е по-кратък, практически няма козметични дефекти.

Показания за отстраняване

Има няколко показания за отстраняване на жлъчния мехур:

  1. постоянна болка в десния хипохондриум, честа инфекция на органа, която не подлежи на консервативни методи на лечение;
  2. патология на органите;
  3. хроничен холецистит;
  4. постоянна жълтеност;
  5. запушване на жлъчните пътища;
  6. холангит (причина - консервативното лечение не помага);
  7. наличието на хронични заболявания в черния дроб;
  8. вторичен панкреатит.

Изброените симптоми се отнасят до общите показания за холецистектомия. Всеки конкретен пациент е индивидуален, някои случаи изискват спешна хирургическа интервенция, а някои могат да изчакат няколко дни или седмици. За да определят степента на спешност и състоянието на пациента, лекарите провеждат пълен списък на диагностични тестове..

обучение

Цялостната подготовка за всякакъв вид операция на жлъчния мехур включва:

  • ултразвуково изследване (ултразвук) на жлъчния мехур и коремните органи (черен дроб, панкреас, черва и др.);
  • компютърна томография - тя помага да се оцени тъканите, стените, контурите на пикочния мехур в близост до мехурчета, наличието на възли или сраствания;
  • фистулография;
  • ЯМР е надежден метод за изследване, който определя камъни, възпаление, стесняване от белези, патология на каналите.

Лабораторните методи за изследване на пациента дават възможност за откриване на нарушения. Назначете определяне на съдържанието на трансаминази, билирубин, алкална фосфатаза, тимолов тест, количеството на жлъчката и други. Често се налага цялостно изследване на сърцето и белите дробове. Операцията не се извършва, ако пациентът страда от остър холецистит, при наличие на остри възпалителни процеси, остър панкреатит.

Преди пълното отстраняване пациентът трябва:

  • спрете приема на лекарства, които разреждат кръвта (повлияват коагулацията), за да избегнете силно кървене по време на операция;
  • нощта преди операцията, по съвет на лекар, спрете да ядете;
  • дръжте почистваща клизма сутрин или пийте лаксативи вечер;
  • преди операцията вземете душ с антибактериални средства.

Диета преди операция

Преди изрязване на орган, 3-4 дни преди планираната операция, се предписва диета:

  1. без храна, предизвикваща подуване (метеоризъм);
  2. без твърде пържена и пикантна храна;
  3. препоръчваме да консумирате ферментирали млечни продукти, постно месо и риба;
  4. напълно изключват продукти, които водят до ферментация - плодове, зеленчуци, боб, хляб (особено ръж).

Методи за премахване

За отстраняване на орган се извършва лапаротомия или лапароскопия. Лапаротомията е отстраняване на смятане чрез разрез в стените на орган. Прекарайте го от процеса на кифоид по средната линия на корема до пъпа. Друг вариант за премахване е чрез мини достъп. Разрезът се прави на мястото на стените на жлъчката, диаметърът е 3-5 см. Лапаротомията има следните предимства:

  • голям разрез позволява на лекаря лесно да оцени състоянието на органа, да го усети от всички страни, продължителността на операцията е 1-2 часа;
  • отрязвайте по-бързо, отколкото с лапароскопия, което се изисква при спешни ситуации;
  • по време на работа няма високо налягане на газа.
  1. тъканите са силно ранени, ще има видим, груб белег;
  2. операцията е отворена, органите са в контакт с околната среда, апаратурата, хирургичното поле е по-засято с микроорганизми;
  3. престой на пациента в болницата - най-малко две седмици;
  4. силна болка след операция.

Лапароскопията е операция за отстраняване на жлъчния мехур, която се извършва през малки дупки (0,5-1,5 см) на коремната стена. Може да има само две или четири такива дупки. Телескопична тръба се въвежда в един отвор, наречен лапароскоп, който се свързва с видеокамерата, целият ход на операцията се показва на монитора. По същия метод е лесно да премахнете камъни..

  • травмата е много малка;
  • след 3 дни пациентът вече може да бъде освободен у дома;
  • липса на болка, бързо възстановяване;
  • отзивите са положителни;
  • лапароскопската хирургия не оставя големи белези;
  • мониторът позволява на хирурга да види по-добре хирургичното поле, увеличавайки го до 40 пъти.
  • движенията на хирурга са ограничени;
  • дефиницията на дълбочината на раната е изкривена;
  • трудно е да се определи ефекта върху органа;
  • хирургът свиква с обратното (ръцете) движение на уреда;
  • повишено коремно налягане.

Как да премахнете

Премахнете жлъчния мехур на една от операциите, избрани от пациента (лицето избира метода за отстраняване) - лапароскопия или лапаротомия. Преди това човек се запознава с хода на операцията и нейните последици, те подписват съгласие и започват предоперативна подготовка. Ако няма спешни показания, тогава пациентът започва подготовка с диета у дома.

Коремна операция

Процедурата за коремна хирургия е следната:

  1. Разсечете кожата и фибрите. След разрязването раната се изсушава. Кредитите се прилагат хемостатични скоби.
  2. Разсечете апоневрозата (лигамент). Перитонеума е изложен, мускулите на ректуса на корема се развеждат отстрани.
  3. Изрежете коремните стени. Те изсмукват кръв, течност чрез изсмукване и изсушават с тампони.
  4. Извършва се одит на коремните органи, изрязва се орган.
  5. Създайте дренаж за изтичане на ексудат.
  6. Зашийте предната коремна стена.

Лапароскопска холецистектомия

Ако по време на операцията се открият сраствания, възпаления, те могат да започнат коремна операция. Билярната лапароскопия се извършва под обща анестезия, използва се изкуствено дишане:

  1. Приготвено вещество се въвежда в коремната кухина със специална игла.
  2. По-нататък се извършват пробиви, в които се намират уредите и видеокамерата.
  3. По време на отстраняването артериите и каналът се отрязват, запечатват се с метални щипки, панкреасът не се засяга.
  4. Органът се изтегля през най-голямата дупка.
  5. Полага се тънък дренаж, раната се зашива, дупката се обработва.

Лечение след отстраняване на жлъчния мехур

След хирургично лечение се предписват антибиотици за предотвратяване на усложнения. Приемат се през първите три дни, докато са в болницата. След това предписвайте спазмолитици: Drotaverin, No-shpa, Buskopan. На следващо място, лекарствата, които съдържат урсодезоксихолова киселина, се използват за намаляване на риска от калкули. За да няма проблеми с храносмилането, тялото се подпомага с лекарства.

Препарати

Консервативното лечение включва използването на широкоспектърни антибиотици, като например:

Лекарства, които съдържат урсодеоксихолова киселина - хепатопротектор и холеретик;

Назначете прием на аналгетици за премахване на болката:

Ursosan е лекарство, което съдържа урсодезоксихолова киселина. Той намалява синтеза на холестерол в черния дроб, абсорбира го в червата, разтваря холестеролни камъни, намалява застоя на жлъчката и понижава холестероловия индекс на холестерола. Ursosan е показан:

  • след операцията по отстраняване;
  • при наличие на камъни със запазена функция на мехурчета;
  • предписване на стомашно заболяване е възможно;
  • за симптоматична терапия за първична билиарна цироза и други чернодробни заболявания.

Плюс на лекарството е способността му да замества токсичните жлъчни киселини с нетоксична урсодеоксихолова киселина, подобрява секреторната способност на хепатоцитите и стимулира имунорегулацията. Минуси на лекарството:

  • може да се почувства болен;
  • причиняват пристъпи на болка в черния дроб;
  • причинява кашлица;
  • повишаване на активността на чернодробните ензими;
  • често се образуват камъни.

Ursodex е един от видовете хепатопротектори. Задвижва добре жлъчката, има имуномодулиращ ефект и холелитолитичен. Нормализира мембраните на хепатоцитите и холангиоцитите. Показан е за симптоматична терапия:

  • с първична билиарна цироза;
  • наличието на камъни или предотвратяването на образуването им;
  • с жлъчен рефлукс гастрит.

Голямо предимство на Ursodex е способността му да намалява значително размера на камъните. От минусите:

  • може да причини остри възпалителни процеси в жлъчния мехур или каналите;
  • запушват жлъчните пътища (включително често срещаните);
  • не рядко причинява храносмилателни разстройства;
  • сърбяща кожа;
  • повръщане като страничен ефект;
  • способен да повиши активността на нормалните чернодробни трансаминази.

Препоръки след отстраняване

За да избегнете следоперативни усложнения, следвайте препоръките за рехабилитация за 4-8 седмици (редовно):

  • Ограничете упражненията и тежестта до повече от четири килограма. Това насърчава честото дишане и напрежението на вътрешните коремни мускули..
  • Няма къде да се спазва стриктна диета: яжте частично, но често се допускат пилешки запаси, месо с ниско съдържание на мазнини и риба, зърнени храни и др..
  • Трябва да пиете 1,5 литра чиста вода на ден.

Живот след отстраняване на жлъчния мехур

Повечето хора вярват, че с операция и когато няма жлъчен мехур, нормалният живот приключва и човек завинаги се ограничава с хапчета, здравословен начин на живот, яде само здравословна храна. Това далеч не е така. Строга диета се спазва само в началото и голям брой лекарства постепенно ще бъдат намалени до минимум поддържаща терапия.

Усложнения

Основното и опасно усложнение е кървенето. Тя може да бъде вътрешна и външна. По-опасно вътрешно, когато се извършва, се извършва спешна операция. Може да се развият абсцеси, възпаление на панкреаса, перитонит. Появата на жълтеница е късно усложнение. Проблеми могат да възникнат и поради хирургични грешки по време на операцията..

температура

Когато се появи висока температура от 38 ° C или 39 ° C, което се комбинира с главоболие, втрисане, мускулни болки, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Тези симптоми показват развитието на възпалителния процес. Ако не обърнете внимание на това, могат да се развият по-сериозни усложнения, състоянието на организма да се влоши, ще бъде трудно да върнете всички процеси в нормално състояние..

Атака след отстраняване

Постоперативна атака при пациенти може да възникне с увреждане на извънхепаталния тракт. Чести причини:

  • Камъни или кисти в каналите.
  • Чернодробно заболяване.
  • Застой на жлъчката, която се натрупва и причинява болка, когато капсулата се разширява.
  • Храносмилателните органи са нарушени поради хаотичното навлизане на жлъчката в червата и дванадесетопръстника, мазнините се абсорбират слабо, чревната микрофлора отслабва.

вещи

Всички последствия са обединени от термина "синдром на постхолецистектомия". Включва:

  • Патологични промени, билиарна колика след операция.
  • Лекарски грешки и увреждане на проток, остатъчни камъни, не пълно отстраняване, патологични промени, кистозен канал остава много дълъг, гранулом на чуждо тяло.
  • Оплаквания на органи, които не се притесняваха преди операцията.

Сред жените

Според статистиката хирургичните интервенции се извършват три пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Това се дължи на резки хормонални скокове, както и на бременността. В повечето случаи пристъпи на болка и възпалителни процеси са наблюдавани при жени в „интересна позиция“. Последиците от отстраняването на жлъчния мехур при жените са същите като при мъжете.

При мъжете

Смята се, че мъжете страдат от заболявания на жлъчния канал по-рядко. Това далеч не е така, защото те веднага стигат до операционната маса, като не са лекувани преди това. Това е така, защото издържат на болка дълго време, когато би струвало да се види лекар. След операцията възстановяването на тялото е по-бързо от това на жените, те започват да живеят нормален живот, ако спазват диета и изключват алкохол.

Проблеми с червата

Когато жлъчният мехур се отстрани, жлъчните киселини постоянно навлизат в чревната лигавица, което води до метеоризъм, диария, което причинява проблеми на пациентите в следоперативния период. С течение на времето храносмилателните процеси се адаптират към отсъствието на орган и всичко ще се върне в нормално състояние. Но има обратен проблем - запек. Възниква поради забавена чревна подвижност след операцията..

алергия

Ако пациентът има анамнеза за алергични реакции, операцията трябва да се извърши след изследване за наличие на антитела към алергени (лекарства). Ако това не бъде направено, анестезията може да предизвика сериозна алергична реакция у хората, което понякога води до фатални последици. Ако знаете за алергиите си, не забравяйте да уведомите лекарите си.

Колко живи след отстраняване на жлъчния мехур

Тази операция не е проблематична, отсъствието на жлъчка не се отразява на качеството и продължителността на живота, инвалидността не е назначена, можете да работите. Спазвайки прости промени в диетата и инструкциите на лекуващия лекар, можете да доживеете до много напреднала възраст, дори ако пикочният мехур е бил отстранен в млада възраст. Не влияе на чернодробната функция.

цена

Цените за хирургическа интервенция варират от 38500 п. до 280047 p. Таблицата показва клиниките и цената на операцията, регион - Москва (Интернет ресурс).

Важно Е Да Се Знае За Диария

Дълги години безуспешно се бори с гастрит и язви.?„Ще бъдете изумени колко лесно е да излекувате гастрит и язви просто като приемате всеки ден.Стомашната язва е доста често срещано заболяване, което е продължително и протича с периодични обостряния и ремисии.

В статията предлагаме да научим за слуз в изпражненията при възрастен, да бъдат разгледани причините и лечението на алтернативни методи.