Следоперативен перитонит на коремната кухина

Значение. Значението на постоперативния перитонит не намалява напоследък, въпросите за ранна диагностика, ефективните методи на лечение остават най-важните в практическата хирургия. Именно той, въпреки всички постижения в последно време, е пряката причина за смъртност при 50-86% от пациентите след коремни операции [1; 2].

Сам по себе си постоперативният перитонит е следствие от интраабдоминални усложнения, като неуспех на анастомотични конци, периоперативна инфекция на коремната кухина, интраабдоминално натрупване на кръв, жлъчка, усложнения на панкреатичната некроза и др. Въпреки това значението на тази патология в определен етап на възпалителния процес излиза на преден план. причината за релапаротомия [3; 4].

Постоперативният перитонит се отнася до вторични и третични форми на интраабдоминална хирургична инфекция. Затова въпросите за навременната адекватна хирургическа тактика и проблемите на сложната имунокорекция, възстановяването на физиологичните функции на засегнатите органи и синдромалната терапия са особено актуални [5; 6].

С генерализирано участие в патологичния процес на коремната кухина, класическите принципи на хирургичното лечение са най-приложими. Релапаротомията, лапаростомията могат да постигнат адекватно саниране на лезията, да създадат условия за хирургическа детоксикация. В същото време, с много форми на ограничен постоперативен перитонит, травматичните комплексни „класически“ хирургични средства все повече се изоставят в полза на съвременните минитравматични методи за хирургично лечение и минимално инвазивен дренаж, което позволява оптимизиране на резултатите от лечението и адекватен контрол на патологичния ексудат [7].

Материали и методи. Проучихме непосредствените резултати от 9226 операции на коремни органи при пациенти, които са лекувани в хирургичните отделения на Симферополска клинична болница и Републиканската клинична болница с името НА. Семашко (Кримска медицинска академия, Катедра по хирургия № 1, ръководител на катедрата проф. Костирной А. В.) за периода 2006-2014 г. Постоперативни интраабдоминални усложнения са възникнали при 210 пациенти (2,28%), от които усложнения, изискващи извършване на различни хирургични интервенции, са открити при 152 (1,65%) пациенти. Постоперативни гнойно-септични усложнения се наблюдават при 84 (0,91%) пациенти, от които в 77 случая се налагат различни хирургични интервенции. Постоперативният перитонит се развива при 45 (0,49%) пациенти. Тези усложнения възникват след всички видове интраабдоминална интервенция..

Резултати и нейното обсъждане. В ранния следоперативен период следоперативният перитонит е диагностициран при 45 (0,49%) пациенти. Поради преобладаващия планиран контингент от нашите пациенти, по-голям брой случаи на перитонит са се появили след планирани хирургични интервенции - 33 (73,3%) в сравнение с спешни операции - 12 (26,7%) случаи.

Ранните следоперативни усложнения, които се появяват на 3-5-ия ден, са разнообразни, но сред коремните усложнения подозрението за перитонит е най-грозно. Положителните перитонеални симптоми, запазването и продължаването на паралитичната чревна непроходимост, синдромът на повишена интоксикация представляват основния симптомен комплекс. Разбира се, да се проведе диференциална диагноза със следоперативна чревна пареза, развиване на ранна адхезивна обструкция, хемоперитенеумът е много трудна задача. При наличие на инфекциозен процес по време на първичната операция или в резултат на инфекция на коремната кухина по време на първичната операция (панкреонекроза, чревна резекция, ятрогенна чревна фистула и др.) И с по-нататъшно прогресиране на вътреабдоминална инфекция, диагнозата на постоперативния перитонит причинява най-големи трудности. В същото време няма класически болков синдром и перитонеалните симптоми са съмнителни, слабо положителни или изобщо не са открити. Допълнителен клиничен признак беше не само намаляване, но и увеличаване на паралитичната чревна обструкция с 3 дни след това. Липсата на ефект от сложната консервативна терапия също направи това усложнение подозрително. С късна диагноза и ненавременна хирургична интервенция при пациенти се наблюдава увеличаване на ендогенната интоксикация. Класическите възпалителни промени в общия кръвен тест, като висока левкоцитоза с изместване на формулата вляво, прободна смяна, бяха доста информативни като допълнително потвърждение.

Провалът на конци на анастомозите на стомашно-чревния тракт, който се разви в ранния следоперативен период, беше основната причина за постоперативния перитонит. В повечето случаи несъответствието на ставите се усложнява от травматични онкологични операции: стомашна резекция в случай на рак на стомаха, радикални и палиативни операции в случай на рак на панкреаса. В нашата клиника по гастректомия по-често се използва инвазивната езофагоентероанастомоза според Цацаниди. Предпочитаме тази техника поради нейната надеждност, нисък риск от несъстоятелност. Ретроспективен анализ показа, че при 2 случая на рак на стомаха, след извършване на гастректомия, не е отбелязана недостатъчност на езофагоентероанастомозата съгласно Ru - Цацаниди: в единия случай следоперативният перитонит е причинен от несъответствие на шевовете на контра-нишката от „конци на конци”, а в другия - отказ на между-чревния анаст. При 5 пациенти след палиативна резекция на стомаха с напреднал рак на стомаха е установена недостатъчност на гастроентероанастомозата. Диагнозата в тези случаи не създава трудности, тъй като чревното съдържание се влива през контролните канали на фона на нарастваща интоксикация и перитонеални явления. Във всички случаи е извършена широка релапаротомия, разрушаване и дрениране на коремната кухина, неуспехът е елиминиран чрез прилагане на подсилващи шевове към линията на анастомоза.

Панкреасната некроза и нейните усложнения бяха в нашата клиника честа причина за хирургични интервенции и в много случаи имаше няколко такива операции при един пациент. Етапна некросецестректомия, множество саниране на коремната кухина, смяна на дренажа, тампони - това не е пълен списък на предприети операции. Гнойните усложнения на панкреатичната некроза, които изискват множество релапаротомии, отваряне и дрениране на абсцеси и флегмони от различни места, представляват значителен процент от следоперативния перитонит. По време на образуването на оментобурзостомия за поетапна некректомия и когато една от чревните стени участва в абсцеса, се образуват чревни фистули, най-често колонични. В 4 случая причината за перитонита се оказа разрушаване на напречните и възходящи черва от тази етиология. Зашиването на дефект в чревната стена при условия на гнойно възпаление, като правило, не води до желания резултат. Ето защо, ние дадохме предпочитание на операции, които изключват преминаването през компрометирано черво. В тези случаи преминаването през дебелото черво се изключва чрез прилагане на илеостомия, което по-късно дава възможност за ефективно саниране на коремната кухина и огнища на панкреатична некроза. В един случай пациент в далечния следоперативен период образува лигавична фистула на дебелото черво, което изисква праволинейна хемиколонектомия в бъдеще. Некроза на стената на дванадесетопръстника с панкреатична некроза е отбелязана в 3 случая. При двама пациенти той се проявява с развитието на общ перитонит. И в двата случая дванадесетопръстника е изключен с гастроентероанастомоза, наслагвана. В един случай провалът се проявява чрез клиника на остра дуоденална фистула. В същото време не се наблюдават перитонеални симптоми, улавянето на дренажа функционира адекватно, няма изпускане под контролни канали. При този пациент се установява активна аспирация от улавяне на дренаж, впоследствие се образува дуоденостомия, която се затваря независимо. Успяхме да устоим от релапаротомия и саниране на коремната кухина.

В един случай панкреасната некроза се усложнява от гноен оменбурсит, извършена ехо-контролирана пункция на пълнежната кутия, оставяща дренаж. Впоследствие се извърши саниране на гнойния фокус, но ефективността на манипулациите беше съмнителна. Предвид увеличаването на синдрома на интоксикация, на 10-ия ден се извършва лапароскопско разрушаване и чрез дрениране на пълнежната кутия. Този метод на лечение е ефективен, пациентът е изписан с възстановяване.

След операции на дебелото черво перитонитът е възникнал в 9 случая: при 3 пациенти след десностранна резекция на дебелото черво; след лявостранна хемиколонектомия при 4 пациенти; 2 след субтотална резекция на дебелото черво. Диагнозата на постоперативния перитонит, като правило, не създава големи трудности. Освен това, ако клиничната картина корелира със съответното изпускане от дренажа на коремната кухина. Освен това, ако е необходимо, беше извършено ултразвуково изследване на коремната кухина, което даде възможност за точно определяне на зоните на натрупване на течност. Фекалният перитонит изисква радикално и многоетапно хирургично разрушаване, масивно и сложно лечение, микрофлората, като правило, е устойчива, трудно е да се даде масивна антибактериална терапия. Независимо от локализацията на неуспеха на наложената по-рано анастомоза, считахме отстраняването на външната чревна фистула като най-добрият метод за завършване на операцията, като се има предвид, че наличието на вътреабдоминална анастомоза в условията на перитонит е изключително опасно. Разбира се, близостта на раната с лапаростомия и чревната фистула върху коремната стена причинява допълнителни технически затруднения, увеличава риска от повторно заразяване. Ако анастомозите на дебелото черво бяха неплатежоспособни, те бяха прекъснати и колостомията отстранена, 2 пациенти починаха. В два случая се извършва програмирана санитария на коремната кухина; преминаването през дебелото черво се изключва чрез прилагане на двулистова илеостомия.

Най-големите трудности бяха причинени от диагностицирането на усложнения, произтичащи от недостатъчното функциониране на задържащия дренаж и прогресията на вътреабдоминалната инфекция, която вече съществуваше в резултат на вторична инфекция на коремната кухина по време на предишната операция или първичната хирургическа интервенция беше извършена за първична коремна инфекция. И така, в 4 случая на несъстоятелност след чревна резекция се появи постоперативен перитонит, който имаше изтрита клинична картина. В същото време коремните болки не бяха интензивни и симптомите на перитонеално дразнене бяха съмнителни или липсваха, нараства паралитичната чревна непроходимост, консервативната терапия от която дава само краткосрочен ефект. Ако операцията не е била извършена, то през следващите дни ендогенната интоксикация бързо се увеличава при пациентите.

Значителен процент са пациентите след операции на извънпеченочни жлъчни пътища и главно след тежка реконструктивна операция. Постоперативен жлъчен перитонит, възникнал след операции за хроничен калкулозен холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, в 6 случая; с панкреатична некроза, усложнена от недостатъчност на жлъчните пътища, в 4 случая; в един случай с комбинирана гастректомия, придружена от интраоперативно увреждане на жлъчните пътища.

Отделна област на коремната хирургия е заета от билигеративни анастомози поради доста често усложнение - развитие на анастомотична недостатъчност на конци с риск от развитие на дифузен жлъчен перитонит. От тази гледна точка най-оперативната и техническа сложност е представена от реконструктивни билигестивни анастомози в портите на черния дроб, като хепатико-ююностомия с трансхепатичен пръстеновиден дренаж с образуването на „суспендирана” ентеростомия и др. Появата на жлъчка в ранния следоперативен период след такива хирургични интервенции е често усложнение. Забелязахме подобно усложнение в 7 случая. В 1 случай имаше късна диагноза на дифузен жлъчен перитонит. Извършена е широка релапаротомия, размазване и допълнителен коремен дренаж. В противен случай на втория ден след операцията е имало масивен приток на жлъчка чрез задържащия дренаж от таза и лек приток на жлъчка чрез дренаж от субхепатичното пространство и трансхепатален дренаж. След затягане на трансхепаталните дренажи с активната аспирационна система, свързана с тях и промиване на всички задържащи дренажи и промиване на тазовата кухина чрез дренаж, перитонеалните явления са спрени без повторна операция. В други случаи на изтичане на жлъчка, контролните дренажи функционират адекватно, отбелязва се клиниката на локалния перитонит, която се изравнява в краткосрочен план на фона на лечението, няма изтичане на жлъчка от тазовия дренаж и др. Рационалното управление на ранния следоперативен период, грижата за дренажите, използването на вакуум аспирация, ако е необходимо, направи възможно локализирането на изтичане на жлъчка. Във всички тези случаи консервативната терапия беше успешна; релапаротомия не беше необходима. Жлъчна фистула се затваря независимо в различни периоди в следоперативния период.

При ограничени натрупвания на жлъчен или серозно-гноен ексудат при 4 пациенти в ранния следоперативен период се извършват единични ехоконтролирани пункции на тези огнища с оставане на дренаж, което води до възстановяване на 2-3-ия ден.

Констатации. Постоперативните вътреабдоминални гнойно-септични усложнения остават сериозен проблем в съвременната хирургия. В този аспект, постоперативният перитонит е особено актуален, въпросите за навременна диагноза, проверка на причината, адекватна хирургична техника и цялостна профилактика на следоперативните усложнения остават сложни..

С широко разпространения постоперативен перитонит използването на комплекс от терапевтични мерки, насочени към детоксикация, профилактика и лечение на полиорганната недостатъчност, имунокорекция и др., Позволява да се подобрят резултатите от лечението. Хирургичните методи за детоксикация са много важни в този лечебен комплекс. Релапаротомия, програмирана коремна санитария са водещите методи за хирургично лечение за отстраняване на причините за перитонит, елиминиране и адекватно оттичане на гнойния фокус.

Най-често неусложнен локален перитонит не изисква толкова масивни и травматични хирургични тактики. Използването на малки достъпи до мястото на инфекцията, лапароскопски методи за повторно отводняване, ехо-контролирана пункция на патологични огнища, адекватно функциониращи вътреабдоминални дренажи, рационално и цялостно управление на следоперативния период позволяват да се изоставят „класическите“ многократни хирургични интервенции. Всичко по-горе ни позволява да постигнем добри клинични резултати, да намалим броя на следоперативните усложнения, да подобрим качеството на живот в дългосрочен следоперативен период.

Перитонит на коремната кухина

Перитонитът е опасно заболяване, това е възпаление на вътрешната стена на коремната кухина.

С болестта е необходима спешна хирургическа намеса. Ние ще ви помогнем да се справите с причините за заболяването..

Сайтът предоставя основна информация. Адекватна диагноза и лечение на заболяването е възможно под наблюдението на съвестен лекар. Всякакви лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист, както и подробно проучване на инструкциите! Тук можете да си уговорите среща с лекаря.

Защо възниква

Това заболяване възниква поради силна интоксикация на организма, когато някои вътрешни органи не могат напълно да се справят с работата си..

Съединителната тъкан защитава всички вътрешни органи на коремната кухина, но когато вредните микроорганизми или химикали навлизат на повърхността й, вещества, които спират този процес, се отделят.

Попадането на малко количество дразнители не е опасно, но ако се появява постоянно и в големи количества, тогава възниква перитонит. Това е опасно заболяване, което дори може да доведе до смъртта на пациента. Важно е да се консултирате с лекар навреме.

Причината за възпалението на перитонеума ще бъдат бактериите, които се натрупват в него, различни заболявания на стомашно-чревния тракт и попадането на течност в перитонеалната кухина.

Перитонитът може да започне и в резултат на наранявания, при които се образуват рани във вътрешните органи. Може да е следствие от непрофесионално извършена операция или усложнение от гинекологични заболявания.

Различни видове заболявания

Перитонитът се случва: първичен, вторичен и третичен. Първичната се причинява от наличието на инфекция в организма. А коремната кухина остава непокътната.

Първичният перитонит е от няколко категории:

  • Спонтанни деца;
  • Спонтанен възрастен;
  • При хора с активна туберкулоза.

При вторично възпаление коремната кухина е леко повредена или се получава пълно разкъсване на перитонеалната тъкан. Нарушение на целостта на органите.

Често заболяване от подобно естество е следствие или от коремна травма, или от неуспешна операция.

Третичният перитонит е рядък. Всъщност той представлява рецидив на перитонит, тоест това е перитонит, който се развива след перитонит. При това заболяване възниква тежка интоксикация..

Почти всички вътрешни органи престават да функционират. Предпоставка за появата му може да бъде силен спад на имунитета. Този вид перитонит не е лечим и пациентът винаги умира..

Симптоми и признаци на заболяването при възрастни

В зависимост от това как болестта е била провокирана, първоначалните й симптоми могат да варират..

Но все пак има няколко симптома, характерни за всички видове болести. Специалистите ще идентифицират 3 основни етапа от развитието на болестта.

Появата на реактивен стадий при хората

Симптомите на този етап се появяват на първия ден. Придружава се от силна болка в областта, където се развива възпалението. В зависимост от това кой орган е бил засегнат, болката е от различно естество..

Например, ако перитонитът се развие на фона на язва на стомаха, тогава ще почувствате остра болка в епигастралната област. Ако причината беше разкъсването на апендикса, тогава ще почувствате болка в областта под десния бял дроб. С течение на времето болката ще се разпространи върху целия корем..

Също така се случва, че след първото огнище болката изчезва или ще бъде по-малко забележима. Но след известно време всичко се подновява.

Човек, страдащ от перитонит, лесно може да бъде идентифициран по лицето му. Става блед, придобива земен оттенък. В моменти на огнища на болка лицето е покрито с пот. Дехидратацията започва и чертите на лицето ще бъдат по-резки и по-резки.

Има и други симптоми, които се забелязват при другите. Така пациентът се опитва да заеме по-удобна поза, за да облекчи по някакъв начин болката. Това е поза, разположена отстрани, с подбрани към нея крака..

Той се опитва по всякакъв начин да предпази стомаха си от всякакво напрежение. При преглед такъв пациент ще намери корем във формата на дъска - напрегнати коремни мускули. Дехидратацията започва.

Развитието в организма на токсичен стадий

Началото му пада на втория или третия ден. Симптомите на перитонит ще бъдат слабо изразени, а общото състояние се влошава.

Поради дехидратацията мозъчната дейност е нарушена. Телесната температура се повишава до 40-42 градуса, пулсът се увеличава.

Терминален етап или необратим

Ако сте допуснали развитието на болестта до този етап, тогава всичко ще свърши със смърт. Дехидратацията достигна критично ниво. Белите дробове са нарушени, пулсът започва да изчезва.

Характеристики на патологията при жените

Понякога перитонитът може да се развие на фона на неуспешна операция. В 5-7% това заболяване се развива при жени след некачествено цезарово сечение. При тази причина за заболяването вероятността от смърт е висока..

Усложненията от операцията могат да застрашат нагъване на шева, остро възпаление на придатъци, абсцес на меките тъкани и ендометрит. На фона на всичко това се развива възпаление на перитонеума.

Вероятността от развитие на перитонит е възможна, ако страдате от гинекологични заболявания - хронични и придобити по време на бременност. Такива заболявания включват вагиноза и колпит..

В риск са жени под 16 и след 35 години. Перитонитът и сепсисът също могат да бъдат резултат от чести вагинални прегледи. Може да се развие при неуспешен или продължителен труд.

Обширен перитонит

Острият или екстензивен перитонит в почти всички случаи е вторичен. Тоест, тя се развива на фона на вече елиминирания перитонит. Може да е усложнение от неправилно извършена операция..

Идентифицирани фактори за поява на този вид

Причината за широкото възпаление е проникването на микроорганизми в перитонеалната кухина. Почти във всички случаи причината му е напреднал стадий на апендицит..

Развитието на перитонит зависи от развитието на апендицит. Други стомашно-чревни заболявания също ще бъдат причината. Това е остър холецистит, панкреатит, различни язви, увреждане на червата и дори гинекологични заболявания.

Диагностицирани симптоми при пациенти

Един от първоначалните признаци на перитонит е постоянната болка в корема, която се засилва с времето. Постепенно от източника на болка тя се разпространява към целия перитонеум. Пациентът има повръщане, при което коремната болка става още по-голяма.

Телесната температура се повишава бързо до 39 градуса. С най-малкото движение болката става непоносима.

Пациентът е жаден. Приемът на вода провокира повръщане. Червата спира да функционира. Появява се подуване на корема, изпражненията и газовете престават да заминават. Появява се задух, човекът става блед.

Езикът изсъхва и се покрива с плака. Гласът става все по-тих. Наблюдава се сърдечна недостатъчност, което води до внезапна смърт.

Видео

Ефективна лечебна тактика

Лекарственото лечение на перитонит не е възможно. Заболяването се лекува само чрез хирургическа интервенция. Операцията се извършва възможно най-бързо и изисква подготовка.

Лекарят отваря коремната кухина, премахва причината и зашива засегнатия орган.

Вътрешните органи и перитонеума се третират с антисептичен и физиологичен разтвор. При голям радиус на увреждане раната не се зашива напълно и се прави допълнителен преглед на втория или третия ден.

При тази болест основното е да не пропускате време. Колкото по-рано отидете в болницата, толкова по-добре. Ако болестта достигне само реактивния етап, тогава общото състояние на пациента няма да бъде засегнато.

В токсичния стадий вече ще е по-трудно. Ако допуснем развитието на болестта до терминален стадий, тогава вече е невъзможно да спасим пациента.

Следоперативна прогноза за пациенти

След операцията могат да се наблюдават проблеми в работата на стомаха и червата. Пациентът може да почувства силна болка на мястото на операцията и при неправилна грижа започва усложнение, при което настъпва нагноене.

Когато причината за перитонита е елиминирана, пациентът се нуждае от специфични грижи.

Тя трябва да бъде постоянно наблюдавана. Човек, който наблюдава пациента, трябва да оценява дихателната честота на всеки час, да пулсира, диуреза и централно налягане във вените.

Имате нужда от медикаментозна подкрепа и терапия. Колоиден или кристалоиден разтвор, който се нагрява предварително, се прилага интравенозно.

Това се прави, за да не спадне телесната температура на пациента.

Извършва се тридневна вентилация. Така органите и тъканите получават достатъчно кислород за правилното функциониране. Тялото се поддържа от глюкоза, червата се изстрелват.

За да се предотврати появата на болка, се използват наркотични лекарства, които се комбинират с противовъзпалителни лекарства. Например на пациент може да бъде предписан морфин, фентанил, кеторолак и други..

Релапсите след правилна операция са рядкост. За да се предпазите напълно от тях, трябва да се придържате към специална диета и начин на живот.

Възстановяване след операция

Периодът на възстановяване при опериране на перитонит е доста дълъг. След операцията настъпва коригираща терапия. По време на него в тялото се инжектират разтвори.

Целта на терапията е да се попълнят загубите от вода-електролити. На втория ден на възстановяване дозата на разтворите намалява и хранителни вещества (глюкоза) започват да се постъпват в тялото. Енергийната стойност на храненето трябва да бъде от 2000 до 2500 kcal за един ден.

Количеството протеин, което влиза в тялото, трябва да бъде от 40 до 100 грама. Тези изчисления са извършени за пациент с тегло около 50-60 kg.

Следващата задължителна стъпка за възстановяване е стартирането на белите дробове. След операцията се извършва изкуствена вентилация на белите дробове. Продължава от един ден до цяла седмица. Всичко зависи от сложността на операцията и състоянието на пациента.

Следващата стъпка е елиминирането на сърдечната и съдовата недостатъчност. За успешното му приложение в тялото се въвеждат гликозиди, адреналин и други вещества, които стимулират свиването на сърдечните мускули.

Основната цел на всички текущи манипулации е да се подобри притока на кръв в цялото тяло и да се стабилизира диурезата.

За да се избегне болковият шок в първите дни след операцията, на пациента се дават високи дози наркотични болкоуспокояващи, докато процесът на изкуствена вентилация на белите дробове и възстановяване на обема на циркулиращата кръв.

Когато тези показатели са нормални, наркотичните аналгетици се заменят с епидурална анестезия. Онези пациенти, които са претърпели токсична или терминална фаза на перитонит, са податливи на развитието на DIC. А това изисква допълнително лечение.

Важно е да възстановите количеството на калий и натрий в организма. Благодарение на тях подвижността на храносмилателния тракт се нормализира. Интубацията на тънките черва се извършва, за да се възстанови подвижността му.

Препоръчителна диета след перитонит

След перитонит цялото тяло все още е слабо. Стомахът не е претоварен, за да може да функционира нормално.

Изключете от захранването:

Храната не трябва да дразни стените на стомаха. Алкохолът и газираните напитки са строго забранени. Тютюневите изделия също са забранени.

Напитки като чай и кафе могат да се консумират в малки количества. Кофеинът може да навреди на пациента.

Яжте повече с натурални храни. Съсредоточете се върху плодовете и зеленчуците с високо съдържание на фибри, калций и други хранителни вещества..

  • ядки
  • Броколи;
  • домати
  • Чушка;
  • спанак;
  • Бобовите растения;
  • Всички видове зеле.

Суровите храни не могат да се консумират. По-добре да се вари или на пара. След известно време менюто може да бъде променено.

Допуска се добавяне на пилешко или пуешко с ниско съдържание на мазнини, яйца, зърнени храни на вода и без олио, зеленчукови супи върху заешки бульон, нискомаслена риба. По-добре е да сварите риба.

Лекарите съветват да се пие много течности - до 2 литра чиста вода на ден.

Можете да пиете нискомаслено мляко и млечни продукти. Яжте мед и сладко в малки количества. За да поддържате тялото, приемайте витаминни комплекси. Те трябва да бъдат предписани от лекар.

Храната трябва да се приема в малки количества и в същото време. Това се прави, за да се избегне претоварване на стомаха и забавяне на храната в организма. Диетата трябва да се спазва след операция.

Възможни последствия от патология

Има 2 вида последствия от перитонит. Първият е последствията от острия перитонит. Те са тежки и дори смъртоносни за вас..

Тези последствия включват:

  • Шок;
  • Кървене;
  • Сепсис;
  • Свиване;
  • Бъбречна недостатъчност;
  • Съсирване на кръвта;
  • Резултатът е смъртта.

Всички изискват незабавна реанимация..

Втората е следоперативна. Той е по-малко опасен и обикновено не изисква повторна операция..

Такива ефекти включват сраствания, хернии, нарушаване на червата. Възможно е жените да затруднят зачеването на бебе.

перитонит

Перитонитът е възпаление на перитонеума, специална мембрана, покриваща органите на коремната кухина и нейните стени. Това е една от най-опасните хирургични патологии. Смъртността от перитонит е 20-30% 1 и тази стойност не се е променила през последните десетилетия, въпреки развитието на медицината. Повече от една трета от пациентите с перитонит са хора на възраст над 60 години, което е свързано с намаляване на общата устойчивост на организма поради промени, свързани с възрастта и свързани заболявания.

Класификация на перитонит

Перитонитът може да бъде първичен, вторичен или третичен по произход.

Първичният перитонит се развива върху непокътнатия перитонеум, където микробите влизат с притока на кръв или от органи, които не са свързани с коремната кухина (фалопиеви тръби). Такъв перитонит може да възникне след дрениране на асцит с цироза, туберкулоза и продължителна перитонеална диализа..

Вторичният перитонит възниква, когато инфекция навлезе в перитонеума от възпалени коремни органи. Това може да бъде усложнение на остър апендицит, перфорирани язви на стомаха или червата, чревна непроходимост, холецистит, панкреатит и коремна травма..

Третичният перитонит обикновено се появява два или повече дни след успешна операция върху коремните органи. Лекарите смятат, че може да има две причини за това състояние. Или вече е имало инфекция в коремната кухина, която не се е проявявала клинично преди. Или защитните сили на организма са намалени, поради което перитонитът се формира като реакция на оперативно нараняване.

Причини за перитонит

Основната причина за перитонит е инфекцията. Това се дължи на нарушение на целостта на вътрешните органи (перфорация на язва, травма) или тяхното възпаление (холецистит, перитонит). По-рядко инфекцията се разпространява с притока на кръв. Асептичният (микробен) перитонит се среща не по-често, отколкото в 1% от случаите 3, и обикновено е свързан с онкологична патология. Възможно е и развитието на перитонит със съдова тромбоза на вътрешните органи, разкъсване на ехинококов мехур и др..

Инфекцията естествено причинява възпаление. В този случай съдовете се разширяват, възниква подуване и се увеличава пропускливостта на перитонеума към микробни токсини и продукти на разпадане на тъканите. Те навлизат в кръвния поток, причинявайки обща тежка интоксикация на организма. Чревните съдове, разширени поради възпаление и интоксикация, престават да „задържат“ течната част от кръвта и тя започва да прониква в коремната кухина и да се натрупва в нея.

Успоредно с това, поради възпаление, чревната перисталтика се „изключва”. Парализираното черво се разширява, стените му се компресират, което причинява исхемия (увреждане поради липса на кислород) на тъканите. Червата престава да изпълнява функциите си и в него започва да се натрупва течност, което засилва разтягането на контура и исхемичните процеси. Поради нарушаването на перисталтиката в лумена на червата, микрофлората умира, а мъртвите микробни клетки също отделят токсини. През пропускливата стена на червата те проникват както в кръвта, така и в коремната кухина, влошавайки състоянието на пациента.

Поради факта, че плазма се натрупва в коремната кухина и в парализираното черво, обемът на циркулиращата кръв намалява. Прекъсва се кръвоснабдяването на други органи и системи, което води до появата на многоорганна недостатъчност: бъбреците, сърцето и други жизненоважни органи започват да се провалят.

Симптоми на перитонит

Клиничната картина на перитонит се състои от симптомите на основното заболяване и признаците на възпаление на перитонеума.

На първо място, пациентите се оплакват от болки в корема. Характерът на болката и местоположението й зависят от първоначално засегнатия орган: с перфорирана язва това може да бъде остра "кама" болка в горната част на корема, с апендицит - силна болка в дясната страна и др. В допълнение към болката, пациентите се оплакват от гадене и повръщане, т.е. което не носи облекчение.

Стомахът е подут, изпражненията и газовете не заминават. Тъй като всяка промяна в положението на тялото и дори дълбокото дишане рязко увеличават болката, пациентът често заема принудително положение: лежи на страната си с крака, свити в корема. При преглед, в допълнение към тези признаци, лекарят открива сух език като "четка", учестено дишане и сърцебиене, треска. Понижено кръвно налягане.

Смачквайки корема, лекарят е убеден в напрежението и болезнеността на коремната стена; почукване може да разкрие признаци на свободен газ и течност в коремната кухина.

Специфичен признак на дразнене на перитонеума е симптом на Щоткин-Блумберг: ако натиснете върху стената на корема и рязко премахнете ръката си, болката се засилва. Симптомът на Зимата също може да бъде определен (предната коремна стена е неподвижна по време на дишане), Макензи (повишена чувствителност на кожата на корема), Мендел (силна болка с леко потупване по коремната стена).

Диагностика на перитонит

В допълнение към данните, получени по време на прегледа, за диагнозата на перитонит лекарите предписват лабораторни и инструментални изследвания:

  1. Клиничен кръвен тест: показва неспецифични признаци на възпаление - повишен брой на белите кръвни клетки, ускорен СУЕ. Индексът на интоксикация с левкоцити е по-висок от 4 (в терминален стадий може да достигне 12).
  2. Ултразвукът на коремната кухина показва наличието на течност и газ в нея.
  3. Рентгенова снимка на коремната кухина: освен течност и газ, можете да видите признаци на чревна пареза (хоризонтални нива на течност в чревните бримки с натрупвания на газ над тях - т. Нар. Чаши Kloiber).
  4. Кръвната биохимия показва промени, характерни за многоорганна недостатъчност. Ако е възможно, се предписва анализ за съдържанието на прокалцитонин в кръвта, повишеното ниво на което е характерно за перитонит и сепсис.
  5. Ако има техническа възможност, се предписва компютърна томография, която ви позволява ясно да визуализирате състоянието на коремната кухина.

В неясни случаи лекарите могат да отидат за диагностична лапароскопия - ендоскопско изследване на коремната кухина - или лапаротомия - открита операция.

Лечение на перитонит

Основата за лечението на перитонит е хирургичното отстраняване на източника на инфекция. Но тъй като състоянието на пациентите обикновено е сериозно, преди операцията се предписва интензивна инфузия и антибиотична терапия, насочена към стабилизиране на функцията на вътрешните органи. Обилните интравенозни инфузии на колоидни и кристалоидни разтвори трябва да възстановят обема на циркулиращия кръвен и електролитен баланс, антибиотиците - леко да намалят активността на възпалението.

По време на операцията източникът на възпаление се елиминира: апендиксът, жлъчния мехур се отстраняват, перфорирани язви, чревни рани и пр. Патологичното съдържание се евакуира с електрическа смукателна помпа. Коремната кухина се промива обилно, за да се отстранят токсините и микроорганизмите. Чрез специални отвори в коремната стена се извършват дренажни тръби, за да се осигури изтичането на възпалителна течност. След операцията продължава интензивната консервативна терапия, насочена към елиминиране на инфекцията и поддържане на жизнените функции на организма..

В края на острата фаза на перитонит се препоръчва рехабилитационна терапия на стомашно-чревния тракт с гастроентеропротектори (rebagit, rebamipid).

Прогноза и профилактика на перитонит

Прогнозата за перитонит е сериозна: в тежки случаи смъртността достига 90%. Като цяло можем да кажем, че изходът от заболяването зависи не толкова от неговата причина, колкото от състоянието на пациента при приемането му. Колкото повече време изтече преди да отидете на лекар, толкова по-нататък отиде патологичният процес. Прогнозата на пациентите в напреднала възраст също е по-сериозна, тъй като първоначалната резистентност на организма в тях се намалява. Въпреки това, с навременно лечение и адекватно лечение, е възможно пълно възстановяване..

Няма специфична профилактика на перитонит. Необходимо е навреме да се диагностицира и лекува заболявания на вътрешните органи, които могат да доведат до това състояние..

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011г.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григориев Е.Г. и др. Коремна хирургична инфекция: текущо състояние и близко бъдеще при решаване на спешния клиничен проблем. Инфекции в хирургията 2007.

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Образователна институция „Гомельски държавен медицински университет”, 2008 г..

ПЕРИТОНИТ. Постоперативни усложнения

рехабилитация

Следоперативен период

Постоперативни усложнения

1. Некроза на левия модифициран контур на червата. Посочени са релапаротомия, резекция на некротичен участък на червата, разрушаване, коремен дренаж..

2. Прекомерно икономична резекция на некротичния участък на червата. Същите тактики са показани като в параграф 1.

3. Анастомотична недостатъчност на конци. Показани са релапаротомия, чревна декомпресия, налагане на хранителна фистула върху червата, отстраняване на чревния контур навън, дрениране на коремната кухина.

4. Развитието на перитонит. Лечение вижте раздел "Перитонит".

1. Диетата за първите 2 дни е течна (таблица 18), от 3-4 дни таблица № 15.

2. Позволено да стане и да ходи от 3-4 дни при липса на усложнения.

3. Лекарствената терапия е насочена към борба с интоксикацията, възстановяване на подвижността на стомашно-чревния тракт, потискане на инфекции в раната и коремната кухина и предотвратяване на неуспеха на сърдечно-съдовата и дихателната система. Аналгетици за 2-3 дни. 3-дневна почистваща клизма.

4. Шевовете се отстраняват на 7-ия ден, при хора в старческа възраст на 8-10 дни. Декларация за 8-10 дни.

5. За профилактика на белодробни заболявания е необходимо да се провежда дихателна гимнастика, активно положение в леглото, контролно обличане в деня след операцията, ЛФК.

6. Диетичен режим при пациенти след чревна резекция:

1 - 2 ден - нищо през устата;

3 ден - маса № 0 (сладък чай, захар 100,0 г);

4-5 ден - маса № 21 (желе, зеленчуков бульон, прясна заквасена сметана, течен грис, прясно яйце с варено ястие);

6 - 7 ден - маса № 1-а (млечни супи, прости зърнени храни, яйца, извара, хляб);

8 ден - маса № 1-b (същата като парни котлети).

Лицата, ангажирани с физически труд, започват да работят след 3 до 4 седмици от момента на операцията, ако следоперативният период е бил безпрепятствен. След резекция на червата периодът на увреждане се удължава с 3 до 4 седмици.

При сдържани хернии, усложнени от перитонит, фекален флегмон, рехабилитацията зависи от тежестта на състоянието, естеството на операцията и усложненията в следоперативния период.

класификация

Според разпространението на възпалителния процес има:

1. Разделен перитонит (възпалителен инфилтрат, абсцес).

2. Неограничен, дифузен (локален, широко разпространен, общ). При локален перитонит патологичният процес обхваща коремната кухина според местоположението на основния фокус при липса на ограничаване и с тенденция към разпространение. Перитонитът, включващ два или повече етажа на коремната кухина, се счита за често срещан. При общ перитонит има тотална лезия на целия перитонеален капак. Разграничават се реактивна, токсична и терминална фаза на перитонит. Реактивната фаза (първите 24 часа) се характеризира с изразена реакция на болка, тревожност, повръщане, повишена сърдечна честота, напрежение и нежност на корема, положителни симптоми на перитонеално дразнене. В токсичната фаза (24-72 часа) болковата реакция и напрежението на мускулите на коремната стена намаляват, подуването на корема се увеличава, появяват се признаци на функционална чревна непроходимост, общото състояние се влошава: често повръщане, тахикардия, сух и покрит език, левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула се увеличават. Терминалната фаза (над 72 часа) се характеризира с изчезване на жизнените функции на организма на фона на тежка интоксикация. Хемодинамични показатели, понижаване на телесната температура. Кожата придобива земен оттенък, появява се цианоза. Коремът се подува рязко при липса на напрежение на коремната стена, чревната подвижност не се определя. Повръщане на тъмно, застояло съдържание. Забелязват се явленията на сърдечно-съдова, чернодробна недостатъчност.

Клиничният курс разграничава фулминантния, остър, подостър и хроничен перитонит.

В зависимост от естеството на ексудата, той може да бъде серозен, фибринозен, гноен, фибринозно-гноен, хеморагичен.

Съществуват класификации, които отразяват етиологията, механизма на възникване и развитие на перитонит (перфориран, жлъчен, пикочен, ензимен, апендикуларен, гинекологичен и др.).

Най-честите причини за перитонит са острите възпалителни заболявания на корема, сред които водещата позиция заемат разрушителните форми на остър апендицит. Трябва също да се отбележи патология на жлъчната система, панкреаса, перфорация на стомашно-чревния тракт. По правило травматичните наранявания на кухите органи водят до перитонит..

Трябва да се отбележи следоперативният перитонит, който често се характеризира с размита тежест на клиничните прояви, променливост на хода и трудност за диагностициране. В някои случаи последствието от това е забавянето на повторната работа. Смъртността при постоперативен перитонит остава много висока..

|следваща лекция ==>
Техника на работа|Предоперативна подготовка

Дата на добавяне: 2014-01-04; Преглеждания: 2628; Нарушаване на авторски права?

Вашето мнение е важно за нас! Полезен ли беше публикуваният материал? Да | Не

Следоперативен перитонит на коремната кухина

Перитонитът, възпалението на перитонеума е животозастрашаващо патологично състояние. Може да възникне, когато микроорганизмите навлизат в коремната кухина, която е нормално стерилна..

Перитонитът е патологично състояние, характеризиращо се с възпаление на мембраната на тънката съединителна тъкан (перитонеума), покриваща коремната кухина отвътре.

В повечето случаи перитонитът се проявява като усложнение на различни хирургични патологии на коремната кухина, придружени от нарушаване целостта на стената на дебелото черво (в 32% от случаите) или на тънките черва (13% от случаите), вермиформения апендикс на цекума (апендикс) (3% от случаите) и стомаха / дванадесетопръстника червата (18% от случаите) с изтичане на съдържанието на стомашно-чревния тракт в коремната кухина.

Класификация на перитонит

  1. Следните видове перитонит се отличават по начините на заразяване:
  2. Първична: поради разпространението на инфекцията през кръвта (хематогенна) или лимфа (лимфогенна) от далечни огнища на инфекция. Пример е спонтанен бактериален перитонит, диагностициран при пациенти с чернодробна цироза / или туберкулозен перитонит при пациенти с белодробна туберкулоза;
  3. Вторично: възниква като усложнение на остра хирургична патология, придружена от перфорация на кухите органи на коремната кухина. Най-честите причини за вторичен перитонит са апендицит (K35), перфорирана стомашна язва (K25) или язва на дванадесетопръстника (K26), дивертикулоза (K57), нарушения на кръвообращението в клоните на мезентериалните артерии (чревен инфаркт, мезентериална артериална тромбоза) (K55.0) коремна херния (K46.0), чревна непроходимост, причинена от инвагинация (K56.1) или инверсия (K56.2) на червата, остър панкреатит (K85). Вторичният перитонит може да е резултат от грешка на хирург, направена по време на операция на коремната кухина (несъответствие на шевовете по червата, увреждане на стените на кухите органи по небрежност). Всяка проникваща или тъпа рана на коремната кухина също води до вторичен перитонит (разкъсване на далака, черния дроб, вътрешно кървене, рана от нож или огнестрелно оръжие);
  4. Третичен: диагностициран при пациенти със слаба имунна система, които имат сериозно заболяване на други органи и системи (туберкулоза, ХИВ, СПИН).
  5. Класификация:
  6. Остър перитонит;
  7. Хроничен перитонит.
  8. В зависимост от наличието на инфекция, те разграничават:
  9. Бактериален (микробен) перитонит;
  10. Асептичен / химичен перитонит. Възможни причини за асептичен перитонит са химикалите (солна киселина на стомашния сок), кръвта и жлъчката, постъпващи в коремната кухина. Асептично възпаление на серозната мембрана на коремната кухина е възможно при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус).
  11. Класификация по естеството на ексудата:
  12. Сух перитонит (без ексудат);

Класификация по разпространението на перитонеалното възпаление:

Локален (локален) перитонит (с увреждане на една област на коремната кухина);

Чест / дифузен перитонит (с увреждане на 2-5 области на коремната кухина);

Общо (с поражението на целия перитонеум).

Причини за перитонит

Непосредствената причина за перитонит в огромната част от случаите е инфекция, която причинява възпаление. Асептичният перитонит, свързан с изтичането на стерилни биологични течности в коремната кухина, се счита за такъв само в началото на заболяването. След известно време инфекцията неизбежно настъпва.

Пример за истински асептичен перитонит е възпаление на перитонеума при системни заболявания на съединителната тъкан поради автоимунен процес. Хирургичното лечение в такива случаи обикновено не се изисква..

В повечето случаи перитонитът се причинява от грам-отрицателна и грам-положителна чревна флора..

Специфична инфекция също може да причини перитонит. Най-често се диагностицират хламидиален (K67.0), гонококов (K67.1), сифилитичен (K67.2), туберкулозен (K67.3) перитонит. Хламидиалният и гонококов перитонит се среща по-често при жените, поради наличието на директни пътища на инфекция от тазовите органи към коремната кухина през фалопиевите тръби.

Перитонитни рискови фактори

Следните патологични състояния и медицински манипулации увеличават риска от перитонит:

  • Асцит, цироза;
  • Тежки заболявания на други органи и системи;
  • Хронично тазово възпалително заболяване при жени;
  • Перитонит в миналото при един и същ пациент;
  • Хирургични и диагностични интервенции върху коремната кухина;
  • Перитонеална диализа (процедура, използвана за прочистване на кръвта от токсини и отрови).

Механизмът на перитонит

Помислете механизма на перитонит на примера на апендицит (възпаление на апендикса на цекума).

Перитонеумът е тънка мембрана на съединителната тъкан, облицоваща органите и стените на коремната кухина. Постоянно произвежда малко количество течност, която улеснява плъзгането на вътрешните органи, съдържа голям брой кръвоносни съдове и нерви. Обикновено перитонеумът и коремната кухина са стерилни.

Цекумът, като всяка друга част на дебелото черво, съдържа огромно количество бактерии в лумена си. При нормални условия тази микрофлора изпълнява полезни функции, участва в храносмилането, синтеза на витамини и поддържа имунната система. Когато обаче тези бактерии навлязат в стерилната кухина на корема, те започват да проявяват своите патогенни свойства, причинявайки възпаление и интоксикация. Ситуацията се усложнява от голямата площ на перитонеума, през която се абсорбират отпадните продукти от бактерии и токсини..

В първите часове след появата на апендицит възпалението на апендикса е ограничено от стените му. Болката, възникваща през този период, се причинява от реактивно дразнене на нервните окончания, разположени в перитонеума, покриващи апендикса от всички страни. С напредването на болестта възпалението води до оток и увеличаване на пропускливостта на стените на апендикса (флегмонен апендицит). Перитонитът, започвайки на този етап, улавя перитонеума на апендикса, което провокира силна болка в дясната илиачна област. Хирургичното отстраняване на апендикса на този етап предотвратява възможни усложнения под формата на дифузен перитонит с прехода на възпалението към други области на коремната кухина.

Късният достъп до медицинска помощ провокира гангренозен апендицит, с некроза и перфорация на стената на апендикса. Съдържанието на цекума и трансудата влизат директно в коремната кухина, засявайки го с чревна флора. Промяната в позицията на тялото провокира притока на заразен транссудат в субхепаталната област и други части на корема, което води до разпространението на инфекцията. 24 часа след перфорация на апендикса може да се говори за дифузен перитонит, с пареза (парализа) на червата.

Инфекциозният процес води до активиране на имунната система, масивна интоксикация на организма и други усложнения. Без лечение перитонитът води до сепсис, отравяне на кръвта, което възниква при многоорганна недостатъчност, което води до смърт..

Реакцията на организма към инфекция зависи от състоянието на имунитета и здравето на пациента, агресивността на инфекцията, количеството на чревното съдържание, което е изтекло в корема.

Етапи на перитонит

Има 3 последователни етапа на перитонит:

  1. Реактивен стадий: продължава първия ден след появата на болка и се характеризира с тежки симптоми.
  2. Токсичен етап: продължава следващите 24-72 часа. Придружава се от увеличаване на интоксикацията на тялото и намаляване на локалните симптоми - коремна болка, напрежение на коремната стена (период на въображаемо благосъстояние).
  3. Терминален стадий: тежък субтотален или пълен перитонит с масивна интоксикация, многоорганна недостатъчност, токсичен шок и необратими промени в организма.

Перитонит при деца

Перитонитът в детска възраст се развива по-бързо и е по-агресивен, отколкото при възрастните. При новородени и кърмачета тази патология води до смърт в 78% от случаите. Ситуацията се усложнява от липсата на способността на детето да разказва подробно и да показва какво го тревожи и къде го боли. Единствените признаци на патология при такива пациенти са постоянен плач, недостатъчност на гърдата, напрежение на коремната стена, висока температура, кръв в изпражненията. Основната причина за перитонит при деца е чревна инверсия, чревна инвагинация, исхемичен чревен инфаркт.

Перитонит при възрастни хора

За разлика от децата, перитонитът при възрастни хора може да протече с леки болки и оскъдни симптоми. Синдромът на болката присъства само при 50% от пациентите, мускулното напрежение на коремната стена - само при 34%. Причината е намалената реактивност на тялото и промените, свързани с възрастта. Освен това при възрастни хора с диабет перитонитът може да бъде почти безсимптомен. Късният достъп до медицинска помощ поради липсата на характерни симптоми причинява висока смъртност при пациенти от тази възрастова група.

Симптоми на перитонит

  • Силна коремна болка, положителни симптоми на дразнене на перитонеума;
  • Напрежение на коремните мускули ("дъска във формата на корем");
  • Гадене, без или с повръщане;
  • Треска (при 80% от пациентите с перитонит се определя висока температура с втрисане);
  • Липса на апетит;
  • Силна жажда (строго е забранено да се пие и храни пациента);
  • Чести свободни изпражнения или липса на изпражнения / изтощаващи чревни газове;
  • Рядко оскъдно уриниране;
  • Рязка слабост;
  • тахикардия;
  • Лепкава студена пот;
  • Липсата на звуци на чревната подвижност.

Диагностика на перитонит

Инструменталните методи на изследване се използват за диагностициране на причините за перитонит и диференциална диагностика на заболявания, които дават подобни симптоми. Включва рентгенография на корема, ЕКГ, ултразвук на пикочно-половата система, черния дроб и жлъчните пътища, панкреаса, езофагогастродуоденоскопия (EFGD). В спорни случаи компютърна томография с контраст.

Минимално необходимия набор от лабораторни изследвания:

  • Общ кръвен тест с левкоформула за определяне на левкоцитоза;
  • Кръвен тест за амилаза (ако се подозира остър панкреатит);
  • Анализ на урината (изключване на остър пиелонефрит, даване на подобни симптоми);
  • Микроскопски и бактериологичен анализ на транссудат, получен по време на операция, с култура за чувствителност към антибиотици;
  • Кръвни изследвания за група и Rh фактор;
  • Кръвен тест за съсирване (коагулограма, хемостазиограма);
  • Кръвни тестове за ХИВ, RW, хепатит В и С;
  • Кръвен тест за биохимия.

Лечение на перитонит

Основният метод на лечение е хирургически. Целта на операцията е да се отстранят причините, довели до възпаление на перитонеума. При апендицит това е отстраняването на апендикса; с перфорирана язва - отстраняване на язвата или радикална гастроектомия (резекция на част от стомаха); с инверсия на червата, удушена херния, с исхемична некроза на червата - отстраняване на нежизнеспособната част на органа. Перитонитната хирургия е единственото налично лечение, което може да спаси живота на пациента.

След елиминиране на директния източник на инфекция се извършва коремна санитария - перитонеална промивка. По време на тази процедура в коремната кухина се изливат антисептични разтвори, които след това се евакуират през дренажи (епруветки, които извеждат течността навън).

Подготовка за операция при перитонит

Подготовката за хирургично лечение на перитонит е стандартна за всякакви коремни интервенции. Тя включва интензивна антибактериална терапия, промиване на стомаха и / или дебелото черво, премедикация (използване на лекарства, които улесняват потапянето в анестезия и предотвратяване на усложнения от анестезията), мерки за стабилизиране на състоянието на пациента преди операция.

Лекарства и лекарства за перитонит

Основата на лекарствената терапия на перитонита е антибиотичната терапия, целта на която е да се премахне инфекцията. Използват се съвременни антибиотици от групата на флуорохинолони, цефалоспорини, пеницилини (конкретно лекарство се избира според резултатите от микробиологично проучване или емпирично).

Усложнения на перитонит

Възможни усложнения от перитонит:

  • Образуване на абдоминален абсцес;
  • Чревна обструкция;
  • Адхезивно заболяване;
  • Остър тромбофлебит / тромбоза на порталната вена на черния дроб;
  • Абсцеси на черния дроб;
  • Образуването на чревни фистули;
  • Синдром на коремна компресия (патологично повишаване на налягането в коремната кухина);
  • Нозокомиална инфекция.

Правилният начин на живот през периода на възстановяване след перитонит

Последиците от перитонита и пълното възстановяване на организма траят няколко месеца. През това време е необходимо да се спазват препоръките на лекарите: използвайте постоперативна превръзка, която предотвратява образуването на постоперативна херния, не повдигайте тежести, спазвайте здравословна и балансирана диета, водете активен начин на живот с дозирани физически активности (ходене на чист въздух, ходене, дихателни упражнения, гимнастика).

Храненето с перитонит в острия период е строго забранено (забранено е приемането на всякаква храна или течност). В ранния следоперативен период назначавайте таблица номер 0 според Pevzner - не силни месни бульони, сокове, желе, желе, плодови и горски отвари. Храната е частична, честа, на малки порции, 6-8 пъти на ден. Забранено е приемането на груба, твърда храна.

Прогнозата за перитонит

С навременното предоставяне на медицинска помощ прогнозата е благоприятна. Рискът от смърт е под 5%. Липсата на адекватна диагноза и лечение провокира усложнения под формата на шок, сепсис, многоорганна недостатъчност (смъртността достига 50%). Възрастта на пациента под 10 и повече от 65 години също е свързана с по-голям риск за живота.

Превенция на перитонит

Първичната профилактика на перитонит не е възможна. Вторичната профилактика се състои в навременната диагностика и лечение на патологии, водещи до остър корем. При пациенти с асцит / цироза на черния дроб антибактериалната терапия се използва като основна профилактика на спонтанен бактериален перитонит.

перитонит
ICD-10К 65 65.
ICD-9567 567
ICD-9-KM567.8 [1] [2], 567.89 [1] [2] и 567.82 [2]
Diseasesdb9860
Medlineplus001335
eMedicinemed / 2737
отворD010538

Перитонит (лат.peritoneum перитонеум + лат. -Тис наставка, показващ възпаление) - възпаление на париеталните и висцерални листове на перитонеума, което е придружено от тежко общо състояние на организма.

Общото определение не отразява напълно проблемния характер на патологията [3]: от гледна точка на практичен хирург абдомен абсцес трябва да бъде изключен от общото определение.

По правило перитонитът заплашва живота на пациента и изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата в случай на ненавременно или неадекватно лечение на перитонит е много неблагоприятна. Крал Луи XVII (от усложнения от туберкулоза), илюзионист Хари Худини (от разкъсване на апендикса), космонавтът Павел Беляев почина от перитонит.

съдържание

Причини [редактиране | редактиране на код]

Перитонитът възниква поради излагане на инфекциозни или химични дразнители поради поглъщането на стомашно съдържание (съдържащо солна киселина), жлъчка, урина, кръв в свободната коремна кухина.

Най-честата причина за бактериален перитонит е перфорация на кухия орган на стомашно-чревния тракт, в резултат на което стомашно или чревно съдържание и микрофлора навлизат в коремната кухина, т.е. бактерии, които живеят в лумена на стомаха / червата.

Перфорация на кух орган може да възникне поради:

  • разкъсване на апендикса (усложнение на остър апендицит)
  • перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника
  • улцерация на лимфоидна плака при коремен тиф
  • увреждане на чревната стена от чуждо тяло
  • чревна дивертикуларна перфорация
  • чревна некроза с херния
  • чревно пренапрежение с чревна непроходимост
  • злокачествена перфорация
  • и други причини.

В допълнение, перитонитът може да възникне поради подуване на излишната свободна течност в коремната кухина, в резултат на изпотяване поради повишено венозно налягане (асцит), възпаление на коремните органи (например с чревна непроходимост, гинекологични заболявания), интраперитонеално кървене (хемоперитонеум).

Класификация [редактиране | редактиране на код]

Според класификацията на Ю. М. Лопухин и В. С. Савелиев перитонитът се класифицира според следните критерии [4]:

  1. Според клиничния курс:
  2. остра;
  3. хроничен.
  4. По характера на инфекцията:
  5. първична (инфекция хематогенна или лимфогенна);
  6. вторична (инфекция поради наранявания и хирургични заболявания на коремната кухина [3]):
  7. инфекциозен и възпалителен перитонит;
  8. перфориран перитонит;
  9. травматичен перитонит;
  10. следоперативен перитонит.
  11. третичен (при инвалидизирани пациенти, претърпели сериозни операции, наранявания. При силно изчерпване на механизмите за защита от инфекции)
  12. Според микробиологичните характеристики:
  13. микробни (бактериални);
  14. асептична;
  15. специални форми на перитонит:
  16. ракови;
  17. паразитни;
  18. ревматоиден;
  19. грануломатозен.
  20. По естеството на ексудата:
  21. серозен;
  22. фибринозно;
  23. гнойна;
  24. хеморагичен.
  25. По естеството на перитонеалната лезия:
  26. разграничение:
  27. ограничен перитонит - абсцес или инфилтрат;
  28. неограничен - няма ясни граници и тенденции към разграничаване.
  29. по разпространение:
  30. локален (ограничен и неограничен) - заема само един анатомичен участък на коремната кухина;
  31. широко разпространен - ​​заема 2-5 анатомични части на коремната кухина;
  32. общо (общо) - общо увреждане на перитонеума - 6 или повече отдела на коремната кухина.

Разширената класификация за клиничния лекар е твърде тромава, поради което в хирургията се използва съкратената му версия - думите „остър“, „вторичен“ и „инфекциозен неспецифичен“ обикновено се пропускат.

Етиология и патогенеза [редактиране | редактиране на код]

Етиологията на перитонита обикновено е бактериален патоген, като Е. коли и патогенни коки. Условно патогенната флора участва в образуването на гной в коремната кухина, понякога има случаи на перитонит, дължащ се на няколко бактериални патогена едновременно. По време на перитонит възниква обща интоксикация на организма. Перитонеалният капак, равен по площ на човешката кожа, позволява гнойният процес да се развие много бързо, след което тялото на пациента се изпълва с токсини, което предизвиква общо имунологично пренастройване на тялото [3].

Появата на перитонит е придружена от персистираща чревна пареза, подуване на перитонеума и тогава има хемодинамично разстройство с понижаване на кръвното налягане. След този етап намалява протеинообразуващата функция на черния дроб, нивото на протеина намалява, синтеза му се нарушава. Съдържанието на кръв в амоний и гликол се увеличава. Клетките се променят в надбъбречните жлези, в белите дробове се появява застой на кръвта и оток, а сърдечната дейност отслабва. В нервната система настъпват големи промени, често необратими. Появяват се хипокалиемия, адинамия, хиперкалиемия [5].

В тежкия стадий на перитонит поради интоксикация е възможно развитието на остра бъбречна недостатъчност, неразтворим протеин се натрупва в бъбречните тубули, в урината се появяват гранулирани цилиндри.

Мозъкът страда, клетките му набъбват, количеството на цереброспиналната течност се увеличава [3].

Възпалението на перитонеума във връзка с перитонит причинява обща интоксикация на организма, нарушава се обмяната на вода, въглехидрати и витамини. Протеиновият глад е много остър, настъпват промени в черния дроб и бъбреците, междинните продукти на метаболизма се натрупват в организма [3].

Патологични промени [редактиране | редактиране на код]

В ранните стадии на заболяването се забелязват дифузна хиперемия на перитонеалните серозни мембрани и паралитично разширяване на артериалните капиляри и вени, особено изразена във венозния сплит на субмукозния слой на тънките черва. Хистологичното изследване разкрива оток на всички слоеве на перитонеума, некроза и десквамация на мезотелия на серозния покрив. Червата са в състояние на пареза. Пълни се с газове и течно съдържание. [6]

Симптоми на перитонит [редактиране | редактиране на код]

  • рязка засилваща болка в корема (виж по-долу)
  • треска
  • не облекчаващо гадене и повръщане
  • мускулно напрежение на предната коремна стена
  • остра болка с натиск върху предната коремна стена
  • симптом frenicus
  • Симптом на Мендел
  • Воскресенски симптом
  • Симптом на Щоткин - Блумберг
  • Симптом на въображаемо благополучие - след перфорация пациентът изпитва силна болка, след това болката отшумява, тъй като рецепторите на перитонеума се адаптират, но след 1-2 часа болката се появява с нова сила, тъй като се развива възпаление на перитонеума.

Диагностика [редактиране | редактиране на код]

Диагнозата се основава на оплаквания, клинични симптоми, лабораторни кръвни изследвания, флуороскопия на коремната кухина и др.

Оценка на тежестта на състоянието на пациенти с перитонит [редактиране | редактиране на код]

Навременното обективно определяне на тежестта на състоянието на пациента с перитонит и вероятната прогноза на заболяването е от съществено значение за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от по-активно лечение. Един от най-разпространените методи за обективна оценка на тежестта на състояние с перитонит е индексът на Манхайм за перитонит (MIP) [7].

MIP се състои от осем рискови фактора, които са класирани в точки от 0 до 12, докато стойностите на индекса могат да варират от 0 до 47 точки. Стойност над 26 точки предсказва вероятността от фатален изход с висока чувствителност (84%), специфичност (79%) и точност (81%) [7].

Скала за индекса на перитонит на Манхайм

Значение. Значението на постоперативния перитонит не намалява напоследък, въпросите за ранна диагностика, ефективните методи на лечение остават най-важните в практическата хирургия. Именно той, въпреки всички постижения в последно време, е пряката причина за смъртност при 50-86% от пациентите след коремни операции [1; 2].

Сам по себе си постоперативният перитонит е следствие от интраабдоминални усложнения, като неуспех на анастомотични конци, периоперативна инфекция на коремната кухина, интраабдоминално натрупване на кръв, жлъчка, усложнения на панкреатичната некроза и др. Въпреки това значението на тази патология в определен етап на възпалителния процес излиза на преден план. причината за релапаротомия [3; 4].

Постоперативният перитонит се отнася до вторични и третични форми на интраабдоминална хирургична инфекция. Затова въпросите за навременната адекватна хирургическа тактика и проблемите на сложната имунокорекция, възстановяването на физиологичните функции на засегнатите органи и синдромалната терапия са особено актуални [5; 6].

С генерализирано участие в патологичния процес на коремната кухина, класическите принципи на хирургичното лечение са най-приложими. Релапаротомията, лапаростомията могат да постигнат адекватно саниране на лезията, да създадат условия за хирургическа детоксикация. В същото време, с много форми на ограничен постоперативен перитонит, травматичните комплексни „класически“ хирургични средства все повече се изоставят в полза на съвременните минитравматични методи за хирургично лечение и минимално инвазивен дренаж, което позволява оптимизиране на резултатите от лечението и адекватен контрол на патологичния ексудат [7].

Материали и методи. Проучихме непосредствените резултати от 9226 операции на коремни органи при пациенти, които са лекувани в хирургичните отделения на Симферополска клинична болница и Републиканската клинична болница с името НА. Семашко (Кримска медицинска академия, Катедра по хирургия № 1, ръководител на катедрата проф. Костирной А. В.) за периода 2006-2014 г. Постоперативни интраабдоминални усложнения са възникнали при 210 пациенти (2,28%), от които усложнения, изискващи извършване на различни хирургични интервенции, са открити при 152 (1,65%) пациенти. Постоперативни гнойно-септични усложнения се наблюдават при 84 (0,91%) пациенти, от които в 77 случая се налагат различни хирургични интервенции. Постоперативният перитонит се развива при 45 (0,49%) пациенти. Тези усложнения възникват след всички видове интраабдоминална интервенция..

Резултати и нейното обсъждане. В ранния следоперативен период следоперативният перитонит е диагностициран при 45 (0,49%) пациенти. Поради преобладаващия планиран контингент от нашите пациенти, по-голям брой случаи на перитонит са се появили след планирани хирургични интервенции - 33 (73,3%) в сравнение с спешни операции - 12 (26,7%) случаи.

Ранните следоперативни усложнения, които се появяват на 3-5-ия ден, са разнообразни, но сред коремните усложнения подозрението за перитонит е най-грозно. Положителните перитонеални симптоми, запазването и продължаването на паралитичната чревна непроходимост, синдромът на повишена интоксикация представляват основния симптомен комплекс. Разбира се, да се проведе диференциална диагноза със следоперативна чревна пареза, развиване на ранна адхезивна обструкция, хемоперитенеумът е много трудна задача. При наличие на инфекциозен процес по време на първичната операция или в резултат на инфекция на коремната кухина по време на първичната операция (панкреонекроза, чревна резекция, ятрогенна чревна фистула и др.) И с по-нататъшно прогресиране на вътреабдоминална инфекция, диагнозата на постоперативния перитонит причинява най-големи трудности. В същото време няма класически болков синдром и перитонеалните симптоми са съмнителни, слабо положителни или изобщо не са открити. Допълнителен клиничен признак беше не само намаляване, но и увеличаване на паралитичната чревна обструкция с 3 дни след това. Липсата на ефект от сложната консервативна терапия също направи това усложнение подозрително. С късна диагноза и ненавременна хирургична интервенция при пациенти се наблюдава увеличаване на ендогенната интоксикация. Класическите възпалителни промени в общия кръвен тест, като висока левкоцитоза с изместване на формулата вляво, прободна смяна, бяха доста информативни като допълнително потвърждение.

Провалът на конци на анастомозите на стомашно-чревния тракт, който се разви в ранния следоперативен период, беше основната причина за постоперативния перитонит. В повечето случаи несъответствието на ставите се усложнява от травматични онкологични операции: стомашна резекция в случай на рак на стомаха, радикални и палиативни операции в случай на рак на панкреаса. В нашата клиника по гастректомия по-често се използва инвазивната езофагоентероанастомоза според Цацаниди. Предпочитаме тази техника поради нейната надеждност, нисък риск от несъстоятелност. Ретроспективен анализ показа, че при 2 случая на рак на стомаха, след извършване на гастректомия, не е отбелязана недостатъчност на езофагоентероанастомозата съгласно Ru - Цацаниди: в единия случай следоперативният перитонит е причинен от несъответствие на шевовете на контра-нишката от „конци на конци”, а в другия - отказ на между-чревния анаст. При 5 пациенти след палиативна резекция на стомаха с напреднал рак на стомаха е установена недостатъчност на гастроентероанастомозата. Диагнозата в тези случаи не създава трудности, тъй като чревното съдържание се влива през контролните канали на фона на нарастваща интоксикация и перитонеални явления. Във всички случаи е извършена широка релапаротомия, разрушаване и дрениране на коремната кухина, неуспехът е елиминиран чрез прилагане на подсилващи шевове към линията на анастомоза.

Панкреасната некроза и нейните усложнения бяха в нашата клиника честа причина за хирургични интервенции и в много случаи имаше няколко такива операции при един пациент. Етапна некросецестректомия, множество саниране на коремната кухина, смяна на дренажа, тампони - това не е пълен списък на предприети операции. Гнойните усложнения на панкреатичната некроза, които изискват множество релапаротомии, отваряне и дрениране на абсцеси и флегмони от различни места, представляват значителен процент от следоперативния перитонит. По време на образуването на оментобурзостомия за поетапна некректомия и когато една от чревните стени участва в абсцеса, се образуват чревни фистули, най-често колонични. В 4 случая причината за перитонита се оказа разрушаване на напречните и възходящи черва от тази етиология. Зашиването на дефект в чревната стена при условия на гнойно възпаление, като правило, не води до желания резултат. Ето защо, ние дадохме предпочитание на операции, които изключват преминаването през компрометирано черво. В тези случаи преминаването през дебелото черво се изключва чрез прилагане на илеостомия, което по-късно дава възможност за ефективно саниране на коремната кухина и огнища на панкреатична некроза. В един случай пациент в далечния следоперативен период образува лигавична фистула на дебелото черво, което изисква праволинейна хемиколонектомия в бъдеще. Некроза на стената на дванадесетопръстника с панкреатична некроза е отбелязана в 3 случая. При двама пациенти той се проявява с развитието на общ перитонит. И в двата случая дванадесетопръстника е изключен с гастроентероанастомоза, наслагвана. В един случай провалът се проявява чрез клиника на остра дуоденална фистула. В същото време не се наблюдават перитонеални симптоми, улавянето на дренажа функционира адекватно, няма изпускане под контролни канали. При този пациент се установява активна аспирация от улавяне на дренаж, впоследствие се образува дуоденостомия, която се затваря независимо. Успяхме да устоим от релапаротомия и саниране на коремната кухина.

В един случай панкреасната некроза се усложнява от гноен оменбурсит, извършена ехо-контролирана пункция на пълнежната кутия, оставяща дренаж. Впоследствие се извърши саниране на гнойния фокус, но ефективността на манипулациите беше съмнителна. Предвид увеличаването на синдрома на интоксикация, на 10-ия ден се извършва лапароскопско разрушаване и чрез дрениране на пълнежната кутия. Този метод на лечение е ефективен, пациентът е изписан с възстановяване.

След операции на дебелото черво перитонитът е възникнал в 9 случая: при 3 пациенти след десностранна резекция на дебелото черво; след лявостранна хемиколонектомия при 4 пациенти; 2 след субтотална резекция на дебелото черво. Диагнозата на постоперативния перитонит, като правило, не създава големи трудности. Освен това, ако клиничната картина корелира със съответното изпускане от дренажа на коремната кухина. Освен това, ако е необходимо, беше извършено ултразвуково изследване на коремната кухина, което даде възможност за точно определяне на зоните на натрупване на течност. Фекалният перитонит изисква радикално и многоетапно хирургично разрушаване, масивно и сложно лечение, микрофлората, като правило, е устойчива, трудно е да се даде масивна антибактериална терапия. Независимо от локализацията на неуспеха на наложената по-рано анастомоза, считахме отстраняването на външната чревна фистула като най-добрият метод за завършване на операцията, като се има предвид, че наличието на вътреабдоминална анастомоза в условията на перитонит е изключително опасно. Разбира се, близостта на раната с лапаростомия и чревната фистула върху коремната стена причинява допълнителни технически затруднения, увеличава риска от повторно заразяване. Ако анастомозите на дебелото черво бяха неплатежоспособни, те бяха прекъснати и колостомията отстранена, 2 пациенти починаха. В два случая се извършва програмирана санитария на коремната кухина; преминаването през дебелото черво се изключва чрез прилагане на двулистова илеостомия.

Най-големите трудности бяха причинени от диагностицирането на усложнения, произтичащи от недостатъчното функциониране на задържащия дренаж и прогресията на вътреабдоминалната инфекция, която вече съществуваше в резултат на вторична инфекция на коремната кухина по време на предишната операция или първичната хирургическа интервенция беше извършена за първична коремна инфекция. И така, в 4 случая на несъстоятелност след чревна резекция се появи постоперативен перитонит, който имаше изтрита клинична картина. В същото време коремните болки не бяха интензивни и симптомите на перитонеално дразнене бяха съмнителни или липсваха, нараства паралитичната чревна непроходимост, консервативната терапия от която дава само краткосрочен ефект. Ако операцията не е била извършена, то през следващите дни ендогенната интоксикация бързо се увеличава при пациентите.

Значителен процент са пациентите след операции на извънпеченочни жлъчни пътища и главно след тежка реконструктивна операция. Постоперативен жлъчен перитонит, възникнал след операции за хроничен калкулозен холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, в 6 случая; с панкреатична некроза, усложнена от недостатъчност на жлъчните пътища, в 4 случая; в един случай с комбинирана гастректомия, придружена от интраоперативно увреждане на жлъчните пътища.

Отделна област на коремната хирургия е заета от билигеративни анастомози поради доста често усложнение - развитие на анастомотична недостатъчност на конци с риск от развитие на дифузен жлъчен перитонит. От тази гледна точка най-оперативната и техническа сложност е представена от реконструктивни билигестивни анастомози в портите на черния дроб, като хепатико-ююностомия с трансхепатичен пръстеновиден дренаж с образуването на „суспендирана” ентеростомия и др. Появата на жлъчка в ранния следоперативен период след такива хирургични интервенции е често усложнение. Забелязахме подобно усложнение в 7 случая. В 1 случай имаше късна диагноза на дифузен жлъчен перитонит. Извършена е широка релапаротомия, размазване и допълнителен коремен дренаж. В противен случай на втория ден след операцията е имало масивен приток на жлъчка чрез задържащия дренаж от таза и лек приток на жлъчка чрез дренаж от субхепатичното пространство и трансхепатален дренаж. След затягане на трансхепаталните дренажи с активната аспирационна система, свързана с тях и промиване на всички задържащи дренажи и промиване на тазовата кухина чрез дренаж, перитонеалните явления са спрени без повторна операция. В други случаи на изтичане на жлъчка, контролните дренажи функционират адекватно, отбелязва се клиниката на локалния перитонит, която се изравнява в краткосрочен план на фона на лечението, няма изтичане на жлъчка от тазовия дренаж и др. Рационалното управление на ранния следоперативен период, грижата за дренажите, използването на вакуум аспирация, ако е необходимо, направи възможно локализирането на изтичане на жлъчка. Във всички тези случаи консервативната терапия беше успешна; релапаротомия не беше необходима. Жлъчна фистула се затваря независимо в различни периоди в следоперативния период.

При ограничени натрупвания на жлъчен или серозно-гноен ексудат при 4 пациенти в ранния следоперативен период се извършват единични ехоконтролирани пункции на тези огнища с оставане на дренаж, което води до възстановяване на 2-3-ия ден.

Констатации. Постоперативните вътреабдоминални гнойно-септични усложнения остават сериозен проблем в съвременната хирургия. В този аспект, постоперативният перитонит е особено актуален, въпросите за навременна диагноза, проверка на причината, адекватна хирургична техника и цялостна профилактика на следоперативните усложнения остават сложни..

С широко разпространения постоперативен перитонит използването на комплекс от терапевтични мерки, насочени към детоксикация, профилактика и лечение на полиорганната недостатъчност, имунокорекция и др., Позволява да се подобрят резултатите от лечението. Хирургичните методи за детоксикация са много важни в този лечебен комплекс. Релапаротомия, програмирана коремна санитария са водещите методи за хирургично лечение за отстраняване на причините за перитонит, елиминиране и адекватно оттичане на гнойния фокус.

Най-често неусложнен локален перитонит не изисква толкова масивни и травматични хирургични тактики. Използването на малки достъпи до мястото на инфекцията, лапароскопски методи за повторно отводняване, ехо-контролирана пункция на патологични огнища, адекватно функциониращи вътреабдоминални дренажи, рационално и цялостно управление на следоперативния период позволяват да се изоставят „класическите“ многократни хирургични интервенции. Всичко по-горе ни позволява да постигнем добри клинични резултати, да намалим броя на следоперативните усложнения, да подобрим качеството на живот в дългосрочен следоперативен период.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Тромбектомията е хирургична процедура, насочена към отстраняване на кръвен съсирек от съд. Процедурата става чрез изрязване на кръвен съсирек от мястото на образуване. При провеждането на такава операция се използват 2 техники: традиционна и ендоваскуларна.

Дисбалансът на чревната микрофлора е често срещано явление както при възрастни, така и при деца. Има много фактори, които нарушават чревната микрофлора: нервен напрежение, прием на хормони, антибиотици, отравяния, климатични промени, инфекциозни заболявания, повишена физическа активност, небалансирано хранене и т.н.