Съвременни аспекти на лечението на улцерозен колит при деца

Защо улцерозният колит е медицински и социален проблем? Какви са принципите на лечение? В десетото издание на Международната класификация на болестите това заболяване е обозначено като улцерозен колит (неспецифичен), код K51 - „некротизиращ

Защо улцерозният колит е медицински и социален проблем?
Какви са принципите на лечение?

В десетото издание на Международната класификация на болестите това заболяване е обозначено като улцерозен колит (неспецифичен), код К51 - "некротично възпаление на лигавицата на дебелото черво и ректума, характеризиращо се с обостряния".

Пиковата възраст на началото на заболяването настъпва през второто и третото десетилетие от живота, но заболяването се наблюдава както при кърмачета, така и при възрастни хора [4]. Неспецифичният улцерозен колит (ULC), характеризиращ се с прогресиращ курс и причиняващ редица усложнения, в това отношение е голям социален проблем, тъй като нарушава начина на живот на детето и води до ранна инвалидност. Всичко това показва тежестта на заболяването..

Въпреки общото на много терапевтични подходи, физиологичното развитие на детето и разликите в клиничния курс на УК при деца и възрастни, както и недостатъчният опит в използването на съвременни лекарства в детската практика определят разликата в подходите за лечение на деца и възрастни.

Консервативното лечение на UC при деца се основава на следните принципи:

  • диета терапия;
  • основна терапия с препарати от 5-аминосалицилова киселина и / или глюкокортикоиди (системни и локални ефекти);
  • антибактериални средства;
  • цитостатици (имуносупресори);
  • имуномодулатори;
  • симптоматична ("съпътстваща") терапия.

Лечението на UC при деца трябва да е цялостно, не забравяйте внимателно да спазвате режима на деня и храненето. Важно условие за лечение на деца в болница е създаването на атмосфера на физически и психически мир за тях. При задоволително състояние и благополучие се показва само ограничаването на игрите на открито. Необходими спокойни разходки на чист въздух. При значително нарушение на общото състояние, повишена температура, изтощение, метаболитни промени и др., Режимът трябва да бъде почивка на легло.

хранене

Когато NAC е предписана механично и химически щадяща диета с високо съдържание на протеини, витамини, мляко се изключва, количеството фибри е ограничено. Понякога дори най-малкото нарушение на диетата при деца може да доведе до влошаване на състоянието. Строгата диета е особено важна при наличието на синдром на вторична малабсорбция..

В острия стадий плодовете и зеленчуците се изключват. Сокът от нар е разрешен, а кори от нар се изсушават и се използват в отвари като стипчиво. Широко се използват отвари и желе от сухи боровинки, птичи череши, сок от арония, касис.

Освен това се препоръчва така наречената „храна за астронавтите“, състояща се от най-рафинираните, почти никакви допълнителни продукти за ензимно разцепване. За тази цел се използва елементарна диета (изокал, козилат, еншур, нутрихим, ренутрил и др.). Тези лекарства се използват и за хранене с ентерална тръба. Тази диета е специално показана за пациенти с чревни фистули или нарушена проходимост, както и за деца, които са заети [4].

Повечето деца с UC имат изразен протеинов дефицит поради загуба на протеин, малабсорбция, анорексия и недостиг на витамини, което води до липса на телесно тегло. Следователно, при всяка форма и фаза на заболяването, храната трябва да бъде толкова висококалорична, главно поради протеин.

Много е важно да се изключи допълнителна сенсибилизация на пациенти с хранителни алергени, затова се препоръчва хипоалергенна (елиминираща) диета: екстраактивни вещества, яйца, шоколад, какао, кафе, цитрусови плодове, ягоди, ягоди, червени ябълки, кифли, промишлени консервни продукти са забранени, трябва да се обмисли и индивидуалната непоносимост хранителни продукти.

Тъй като е възможно кръстосана алергия (деца с алергии към краве мляко могат да изпитат алергична реакция към говеждо месо), често се препоръчва говеждото месо от диетата [3].

Диетата с NNC е по-малко строга, само ако се постигне ремисия.

Парентералното хранене за деца се предписва при тежко UC. За тази цел използвайте такива инфузионни разтвори като алвезин, аминозол, аминопептид, вамин, казеинов хидролизат, комбинирани с глюкоза и полиионни разтвори.

Препарати с 5-аминосалицилова киселина (5-ASA)

Основата на основната терапия за UC са 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) или салицилати.

През годините сулфасалазинът, чийто активен компонент е 5-ASA, остава предпочитаното лекарство за лечение на UC..

5-ASA инхибира активността на неутрофилната липоксигеназа и синтеза на метаболити на арахидонова киселина (простогландини и левкотриени), които стават медиатори на възпалението. Той инхибира миграцията, дегранулацията и фагоцитозата на неутрофилите, както и секрецията на имуноглобулини от лимфоцитите, инхибира производството на свободни кислородни радикали и е техният инактиватор [1, 4, 11]. 5-ASA действа и върху повърхностните рецептори на епителните клетки, транспорта на електролити и пропускливостта на чревния епител. В допълнение, 5-ASA влияе на адхезионните молекули, хемотактичните пептиди и медиаторите на възпалението (eicasanoids), фактор, активиращ тромбоцитите, цитокини [4, 11].

В допълнение към 5-ASA, сулфасалазинът включва и сулфапиридин, инертно вещество, което осигурява доставката на 5-ASA до дебелото черво, което е пряката причина за често срещащи се странични ефекти. Лечението със сулфасалазин в 10-30% от случаите се придружава от развитието на странични ефекти: стомашно-чревни прояви (анорексия, гадене, повръщане, болка в епигастралния регион); общи симптоми (главоболие, треска, слабост, артралгия); хематологични нарушения (агранулоцитоза, панцитопения, анемия, хеморагичен синдром); признаци на увреждане на репродуктивната сфера и др. [1, 6, 8].

Сулфасалазин блокира конюгирането на фолиева киселина в границата на четката на йеюнума, инхибира транспорта на този витамин, инхибира активността на ензимните системи, свързани с него в черния дроб, следователно фолиевата киселина във възрастова доза трябва да бъде включена в комплекса от терапевтични мерки за пациенти с улцерозен колит, лекуван със сулфасалазин.

Сулфасалазин се предписва 3 пъти на ден след хранене: за деца под 5 години - 1-3 g на ден, от 6 до 10 години - 2-4 g, над 10 години - до 5 g, в зависимост от тежестта на заболяването. Когато състоянието се стабилизира, дозата постепенно намалява - първо с 1/3, след 2 седмици при липса на влошаване - с още 1/3. Определя се минималната доза, при която се стабилизира състоянието на пациента; когато се влоши, върнете се към предишната доза.

Честотата на усложненията при приемане на сулфасалазин се превърна в основа за разработването на нови лекарства, които не съдържат сулфапиридин, като мезалазин. За да могат лекарствата да влязат в дебелото черво непроменени, те са покрити със специални мембрани. Има три вида подобни лекарства. Първите са 5-ASA, покрити с акрилна смола (клавиерзал, салофалк, асакол, роваз), следователно такива препарати се разделят само при рН = 6-7, което е характерно за дебелото черво. Получаването на пента (5-ASA капсулиран в етилцелулоза) започва да действа дори при рН> 4,5 в тънките черва. Пентаса се предписва със скорост 20-30 mg / kg на ден.

Вторият вид лекарства са азо съединенията на две 5-ASA молекули, които се разцепват в дебелото черво от бактериалния ензим азо редуктаза (олсалазин). Третият тип е не абсорбиращият се полимер 5-ASA (балсалазид).

Редица 5-ASA препарати се предлагат не само под формата на таблетки, но и под формата на клизми и супозитории, например готови супозитории пентази и салофалк, пяна за микроклистери, които се използват ректално за дистални лезии на дебелото черво. Свещи със сулфасалазин (сулфасалазин и какаово масло) и микроклитри със сулфасалазин (таблетки сулфасалазин и дестилирана вода) също се подготвят.

Таблетките Salofalk съдържат 250 mg или 500 mg месалазин и се предписват в доза от 500-1500 mg / ден (30-50 mg / kg). В допълнение, лекарството се използва под формата на супозитории (250 mg, 500 mg) 1-2 пъти на ден, като клизми (2 g / 30 ml и 4 g / 60 ml) 1-2 пъти на ден.

Месакол (таблетката съдържа 400 mg 5-ASA) се предписва в доза 400-1200 mg / ден, в зависимост от телесното тегло и тежестта на UC.

При използване на 5-ASA препарати, в някои случаи се отбелязва дозозависим ефект, който принуждава увеличаване на дозата на лекарството за постигане на ремисия. Поддържащата терапия (половината от предписаната терапевтична доза) се провежда дълго време, което позволява постигане на стабилна ремисия и намалява риска от злокачествено заболяване на дебелото черво [9]. При провеждане на поддържаща терапия от 6 месеца до година, на всеки 2 седмици дозата се намалява до 1/4 таблетка и се довежда до 1/2 / 1/4 таблетка (общ тест за кръв и урина веднъж на 2 седмици).

При продължителна употреба на сулфасалазин (поддържаща терапия) се вземат предвид страничните ефекти на лекарството, предимно хепатотоксичност [6, 11].

През пролетта и есента се провеждат антирецидивни курсове с препарати 5-ASA (0,25-0,5-1 g веднъж дневно, в зависимост от възрастта).

Хормонална терапия

Глюкокортикоидите (GC) заемат водещо място в лечението на тежки форми на UC. Това се дължи, на първо място, на факта, че препаратите с 5-ASA не винаги са ефективни при лечението на това заболяване. Второ, използването на НА дава сравнително бърз положителен ефект, който е свързан с техните противовъзпалителни и имуносупресивни свойства.

Показания за хормонална терапия - остро протичане на заболяването; тежки форми; умерени форми (ако двуседмичният курс на лечение с аминосалицилати е неефективен); хронични форми, които са трудни за лечение с други методи; системни (екстраинтестинални) прояви (полиартрит, увеит, хепатит, висока температура); непоносимост към аминосалицилати [1, 7, 15].

В случай на NAC се използват следните: локално (ректално приложение); системни - ниски дози, високи дози, редуваща терапия, пулсова терапия, комбинирана терапия (с 5-ASA, цитостатици).

Обикновено дозата НА (преднизон, метилпреднизолон) варира от 1 до 2 mg / kg. Първоначално дневната доза от лекарството се разделя на три дози, след това сутрин преминават към единична доза.

При добра поносимост на преднизона се препоръчва терапия в предписаната доза, докато се постигне желаният резултат (в рамките на 3-4 седмици), след което дозата се намалява поетапно - с 10 mg на всеки 5-7 дни. Започвайки с 1/2 от първоначалната доза, се препоръчва еднократна доза преднизон сутрин, което на практика не причинява сериозни усложнения. Намаляването на дозата на преднизон до 1/3 от първоначалната доза се извършва постепенно, 5 mg на всеки 7-10 дни за 2-2,5 месеца. Пълен курс на хормонална терапия отнема от 10 до 20 седмици, в зависимост от формата на UC.

Ако е необходим дълъг курс, е възможно да се премине към алтернативен режим на терапия с НА, който се състои в предписване на краткодействащ НА, без изразена минералокортикоидна активност веднъж, сутрин (около 8 часа), на всеки 48 часа (през всеки друг ден). Целта на редуващата (десетилетна) терапия е да се намали тежестта на страничните ефекти на НА, като се запази терапевтичната ефективност [5].

При тежки форми на UC се наблюдава „хормонална зависимост“, когато оттеглянето на хормоните води до обостряне на заболяването. В такива случаи редуващият се режим на лечение с НА се предписва за дълго време, в рамките на 3-6-8 месеца.

Понякога при тежки форми на UC се прилага пулсова терапия, която включва интравенозно приложение на големи дози НА на един път дневно в продължение на три дни (често лекарството по избор е метилпреднизолон).

В допълнение към преднизона се използва метипред, лишен от нежелана минералокортикоидна активност. Съотношението на дозата на преднизон-метипред е 5: 4.

При понижаване на дозата на преднизолон наполовина се предписва сулфасалазин или 5-ASA в минималната доза (1/3 от терапевтичната доза). На следващо място, дозата на 5-ASA се увеличава и с пълното премахване на хормоните се довежда до максималната (терапевтична доза), избрана в зависимост от възрастта (1-2 g на ден). Когато се постигне ремисия, дозата 5-ASA може да бъде намалена до поддържаща доза (1/2 терапевтична доза).

В случай на дистални лезии на дебелото черво се предписва преднизон под формата на микроклистери и супозитории (микроклистерите се правят от таблетки преднизолон и дестилирана вода, а супозитории се правят от таблетки преднизолон и какаово масло). Успешно приложени „капки“ микроклистери с хидрокортизон (хидрокортизон и дестилирана вода), дозите на които зависят от телесното тегло на детето и тежестта на заболяването.

Употребата на кортикостероиди е свързана с развитието на редица усложнения (имуносупресия, остеопороза, хипергликемия, синдром на Кушинг, застой, пептични язви, хипертония и др.). Освен това все по-често се срещат огнеупорни форми на възпалителни заболявания на червата, лечението на които с помощта на глюкокортикоиди не дава очаквания ефект.

През последните години са разработени хормони с "локално" действие (ентерокорт, буденофалк, будезонид) и са широко използвани в клиничната практика (особено при хормонорезистентни форми). Те се отличават с висок афинитет към хормоналните рецептори и пресистемен метаболизъм. В резултат на това страничните ефекти са сведени до минимум [4, 15].

Будезонид е локален, мощен нехалогенен глюкокортикоид с противовъзпалителни, антиалергични, антиексудативни и деконгестантни свойства. Предимството на лекарството е, че има локален ефект и поради лошата абсорбция, както и бързия метаболизъм, няма системни ефекти. Високият афинитет към хормоналните рецептори в лигавицата на дебелото черво засилва локалния терапевтичен ефект на будезонид (budenofalk). Благодарение на своя химичен състав, будезонидът е силно липофилен, той е в състояние да проникне отлично през клетъчните мембрани и се разпределя в тъканите, като бързо преминава в чернодробна и извънпеченочна обмяна. Не се изисква постепенно намаляване на дозата, тъй като не се проявява синдром на отнемане [4, 15].

Антибактериални средства

Антибиотиците за UC се използват само според показанията: след хирургично лечение, при фебрилни пациенти със септични усложнения, с токсична дилатация на дебелото черво [13]. Често се използва в дълги курсове на трихопол (метронидазол) в доза 10-20 mg / kg на ден. От антибиотици, ако е необходимо, се предписват цефалоспорини.

Имуносупресори

Имуносупресорите (цитостатиците) се предписват на деца много рядко поради големия брой странични ефекти [2]. Въпросът за тяхното използване възниква само в случай на неефективност на кортикостероидите и при непрекъснатия ход на заболяването. В UC, особено когато става дума за хормонално-устойчиви форми, от имуносупресорите се предписват 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и др. [12, 14].

По своята химическа структура и биологичен ефект азатиоприн е близък до меркаптопурин, има цитостатична активност и има имуносупресивен ефект. Въпреки това, в сравнение с меркаптопурин, имуносупресивният ефект на лекарството е сравнително по-силен с малко по-ниска цитостатична активност..

Азатиоприн се предписва в доза от 100 mg на ден в продължение на 9-12 месеца, започва да действа до 3-тия месец.

Метотрексат е метаболит и антагонист на фолиева киселина. Той пречи на синтеза на пуринови нуклеотиди, нарушава синтеза на ДНК и РНК, инхибира клетъчното делене и растеж, причинявайки тяхната смърт. В случай на NUC лекарството се прилага интрамускулно в доза от 25 mg веднъж седмично в продължение на 12 седмици.

Циклоспоринът упражнява селективен ефект върху Т-лимфоцитите, инхибира реакциите на клетъчния и хуморалния имунитет и понастоящем се счита за резервен метод, когато другите терапии са неефективни..

имуномодулатори

Механизмът на действие на имуномодулиращите лекарства в UC е свързан с потискането на активността на природните убийци и функцията на цитотоксичните Т-лимфоцити.

Доказано е, че използването на имуномодулатори на тималин и тактивин в комплексното лечение на пациенти с UC помага да се коригира състоянието на имунологичния дисбаланс, по-специално елиминира дефицита на Т-връзката на имунитета, нормализира съотношенията на помощник-супресор и индекса на имунната регулация, което води до елиминиране на възпалителния процес, тъй като премахва автосенсибилизацията повишава защитните сили на организма.

Известно е, че възпалителното заболяване на червата се характеризира с прекомерно производство на противовъзпалителни цитокини. Напоследък има съобщения за използването на биотехнологични лекарства, които могат да потиснат възпалението [10, 16]. Особено внимание се обръща на две молекули: интерлевкин-1 и фактор на туморна некроза (TNF-a), тъй като на настоящия етап те са основните мишени на противовъзпалителната терапия при различни заболявания. През 2001 г. у нас е регистрирано лекарство инфликсимаб от ново поколение (ремикад), което е моноклонално антитяло към фактора на туморната некроза. Remicade има повишена противовъзпалителна активност.

Симптоматична ("съпътстваща") терапия

Ангиопротектори, ентеросорбенти, чревни антисептици, антидиарени, ензими, биологични вещества, витамини, минерали, успокоителни, билки се предписват като допълнителна терапия, насочена към нормализиране на храносмилателните процеси и повишаване на имунореактивността на организма..

От ангиопротекторите, за да се подобри микроциркулацията, се използват пармидин (0,125-0,25 mg 3 пъти на ден) и трентал (0,05-0,15 mg 3 пъти на ден)..

Често има нужда от назначаване на ентеросорбенти (полифепан, карболен), най-перспективните от които са ентеросгел, алгисорб, SUMS, vaulin.

При деца успешно се използват чревни антисептици от серията хинолин (Intestopan, Intetrix, Entero-Sediv) и нитрофуранови серии (Furazolidone, Ercefuril)..

При персистираща диария се предписват обвиващи и стягащи средства (алмалокс), които обаче трябва да се използват много внимателно. За същата цел понякога се предписват антидиарейни лекарства, съдържащи атропин (реасек-ломотил, който включва кодеин и атропин; лекарството има не само антидиарейно, но и спазмолитично действие), лиспафен (атропин сулфат и дифеноксин хидрохлорид). През последните години имодиумът е по-популярен (има опиоиден ефект). Дългосрочната употреба на това лекарство в UC е изпълнена с появата на токсична дилатация на дебелото черво.

Сандостатин, който влияе върху абсорбцията на вода и електролити в тънките черва, намалява концентрацията на вазоактивни пептиди в кръвта, намалява честотата на движението на червата и изпражненията, е ново и обещаващо лекарство.

От ензимните препарати за NJC се използват мезим форте, креон, ликрес, панкреатин.

Към днешна дата най-обещаващото е употребата на лекарството Creon 10000. Той отговаря на всички изисквания за съвременните ензимни препарати: Creon 10 000 се характеризира с оптималния качествен състав на ензимите във физиологично съотношение, устойчив е на киселина, размерът на минималните микросфери на лекарството гарантира равномерното му смесване с храната и в същото време химичен проход през вратаря. При влизане в стомаха капсула, съдържаща минимикфер, се разтваря в рамките на 1-2 минути. Повече от 90% от ензимната активност се постига след 45 минути при pH над 5,5. Creon 10000 е безопасно лекарство и може да се използва при всички групи пациенти, независимо от пол и възраст..

Тъй като в случай на UC лигавицата на дебелото черво представлява благоприятна почва за развитието на дисбиоза, често е необходимо да се предписват биологични препарати. С понижаване на нормалната флора се предписват бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. Метронидазол засяга анаеробната флора (клостридии, бактероиди), лекарствата от серията нитрофуран са ефективни за протеинова дисбиоза.

Можете да предписвате клизми с препарати от натриеви соли на пропионова и маслена киселина, както и пантотенова киселина (прекурсор на коензим), за да регулирате метаболизма на епителните клетки на дебелото черво и да нормализирате метаболизма на колоноцитите.

Всички пациенти трябва да получават комплекс от витамини - калиеви и калциеви препарати, комплекс от микроелементи и желязодефицитна анемия - железни препарати.

В случай на UC се използват препарати от бром, валерианов корен, ореотел, глицин, новопасит и др., За да се успокои централната нервна система..

Билковото лекарство (лайка, жълт кантарион, хемофилус, колган и др.) Е един от компонентите на комплексното лечение на UC при деца.

Астрингентите също използват стипчиви: обикновен дъб (кора), перфорирана жълт кантарион (трева), сива елша (шишарки), птица череша, обикновена боровинка (плодове), обикновена дюля (плодове, семена), нар обикновена (кора) и лечебно кръвно нишесте ( корени); хемостатични: колган, хемофилия, алпинист пипер (трева), диоична коприва (листа), елша, полски хвощ (трева) и др..

По-горе е схемата на лечение на UC в зависимост от тежестта на заболяването.

Проблемът с хирургичното лечение на UC все още не е решен. Съществуват много смесени мнения по отношение на палиативни и радикални операции, както и относно времето и обхвата на реконструктивните операции..

Операцията (колектомия) се извършва според спешните показания (перфорация на червата или нейната заплаха, масивно кървене), както и с развитието на карцином в засегнатото черво. Често индикация за хирургическа интервенция е дълъг, изтощителен курс на колит, особено забавяне на растежа, развил се на фона на неуспешна интензивна лекарствена терапия.

Най-честото хирургично лечение на UC е субтотална резекция на дебелото черво с илеосигмоид. След 10-12 месеца, когато състоянието се стабилизира, се извършват реконструктивни операции - прилагането на анастомоза между илеума и ректума или сигмоидното дебело черво, както и образуването на малък чревен резервоар.

литература
  1. Златкина А. Р. Лечение на хронични заболявания на храносмилателната система. М., 1994. С. 163-217.
  2. Каншина О. А. Опит в лечението на улцерозен колит при деца и юноши // Педиатрия. 1992. № 1. С. 78-82.
  3. Левитан М. Х., Федоров В. Д., Капулер Л. Л. Неспецифичен колит. М., 1980. С. 201-205.
  4. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болести на червата. М., 2000. С. 32.
  5. Носонов Е. Л. Обща характеристика и механизми на действие на глюкокортикоидите // Рак на гърдата. 1999. № 8. Т. 7. Р. 364-371.
  6. Пайков В. Л. Фармакотерапия в детската гастроентерология. Санкт Петербург, 1998. С. 188-189.
  7. Ryss V.S., Fishson-Ryss Yu. Някои характеристики на клиничната картина и лечение на улцерозен колит и болест на Crohn // Ter. архив. 1990. № 2. С. 25-32.
  8. Frolkis A. V. Съвременна фармакотерапия в гастроентерологията. Санкт Петербург, 2000. С. 56-57, 62.
  9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. Истинският риск от колоректален рак при улцерозен колит: мета-анализ // Кастроентерология. 1999. Том. 116. P. A398.
  10. Evans R. S., Clarce I., Heath P. et al. Лечението на улцерозен колит изисква инженерно човешко анти-TNF-антитяло CD P571 // Aliment Pharmacol Ther. 1997. С. 1031-1035.
  11. Hanacur S. B. Възпалително заболяване на червата // N. Engl. J. Med. 1996. Том. 334. С. 841-848.
  12. Kirschner B. S. Безопасността на азатиоприн и 6-Меркаптопурин Педиатрични пациенти съзнава възпалително заболяване на червата // Гастроентерология. 1998. Том. 115. С. 813-821.
  13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Използвайте антибиотици болест на Крон: Защо и как? Био лекарства, 1997. Том. 8. С. 293-306.
  14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Cyclosporin лечение на тежък улцерозен колит Седем случая // Ann Med Int. 1997. Том. 148. С. 527-529.
  15. Rutgeerts P. Медицинска терапия на възпалителни заболявания на червата // Храносмилане. 1998. Том. 59. С. 453-469.
  16. Worcester S. Биологичен агент, обещаващ за деца с болест на Крон // Педиатрични новини. 1999. Том. 33. С. 8.

Забележка!

Консервативното лечение на UC при деца се основава на следните принципи:

  • диета терапия;
  • основна терапия с препарати от 5-аминосалицилова киселина и / или глюкокортикоиди (системни и локални ефекти);
  • антибактериални средства;
  • цитостатици (имуносупресори);
  • имуномодулатори;
  • симптоматична ("съпътстваща") терапия.

Противопоказания при улцерозен колит

Неспецифичен улцерозен колит

1. По какво се различава улцерозният колит от острия инфекциозен колит??

Неспецифичният улцерозен колит се характеризира с постепенно настъпване в рамките на няколко седмици с прогресивно нарастваща тежест на диария и нарастващо количество кръв и слуз в изпражненията. Най-честият симптом на заболяването обаче е продължителното съществуване на диария, появата на която наподобява остра инфекциозна диария в клиничната картина. Сигмоидоскопската картина при улцерозен колит може да не се различава рязко от тази при остра инфекциозна диария, причинена от Entamoeba histolytica, Campilobacterjejuni, Shigella, Neisseria gonorrhoeas, Escherichia s / g. Хистологичната картина с улцерозен колит обаче се различава от картината с инфекциозен колит. При улцерозен колит се наблюдават деформация на криптата и признаци на хронично възпаление. Но за окончателната проверка на диагнозата улцерозен колит е необходимо бактериалната култура на изпражненията и изследването й за наличие на яйца и паразити да бъдат отрицателни.

2. Кой най-често получава язвен колит?

Заболяването обикновено се проявява за първи път на възраст 20-30 години. Вторият пик на честотата настъпва в средна възраст, въпреки че понякога хората могат да получат улцерозен колит както на 80, така и на 90 години. Неспецифичният улцерозен колит се среща с еднаква честота при мъжете и жените. По-често засяга бялото население, отколкото цветното население, а сред белите е 2-5 пъти по-често срещано сред евреите, отколкото неевреите; неговото разпространение също зависи от региона. При определяне на риска от улцерозен колит от голямо значение има наследствен фактор. При около 10% от пациентите с улцерозен колит роднините от първи стадий страдат от същото заболяване. (Виж въпрос 5.)

3. Как се разпределя улцерозният колит според тежестта на заболяването??

Тежестта на улцерозния колит зависи от огромността и тежестта на увреждане на дебелото черво. Язвеният колит може да засегне само няколко сантиметра от дисталния ректум, оставяйки дебелото черво непокътнато от линията на гребена до апендикса, включително и може да засегне всяка друга част на дебелото черво по какъвто и да е начин. Тежестта на заболяването се увеличава с изместване на чревната лезия от проксималния към дисталния. Най-сериозното заболяване е почти винаги лезия на ректума. Локалното лечение на лезии на ректума може до известна степен да намали тежестта на проявата на болестта.

При пациенти с улцерозен колит, ограничен от ректосигмоидното дебело черво, системните прояви на заболяването са редки, като треска, загуба на тегло, интоксикация, докато при панколит, системни прояви на болестта почти винаги.
Увреждането на червата с улцерозен колит също може да бъде напълно безсимптомно, но системните прояви на болестта могат да бъдат ясно изразени. И така, при склерозиращ холангит, хистологичното изследване на лигавицата на дебелото черво разкрива улцерозен колит, който не се е проявил клинично. От друга страна, увреждането на червата при улцерозен колит с фулминантно (фулминантно) протичане може да се развие в такова животозастрашаващо усложнение като токсичен мегаколон.

4. Какво могат да очакват пациентите с първи пристъп на улцерозен колит в бъдеще?

Binder et al. В Копенхаген е проведено проспективно проучване на базата на населението относно прогнозата на заболяването при улцерозен колит. В ранните години на заболяването приблизително 40% от пациентите имат ремисия всяка година. В следващите три (от 2-ра до 4-та) години 40-50% от пациентите изпитват обостряне на заболяването всяка година, но тази цифра намалява до 30% след 10 години. Приблизително 20% от пациентите се подлагат на колонектомия през 10 години и 30% в рамките на 25 години. При приблизително 1/4 от пациентите се среща само един епизод на заболяването. След 5 години само 1% от пациентите запазват активна форма на заболяването и колкото по-дълго е пациентът в ремисия, толкова по-малко вероятно е да има последващи обостряния на заболяването. За поддържане на ремисия при улцерозен колит е показана дългосрочна профилактична терапия с 5-аминосалицилати (сулфасалазин, олсалазин, месаламин). Скорошно проучване показа, че аза-тиопринът е ефективен за поддържане на ремисия на заболяването, постигната със стероидни хормони и азатиоприн. Подобен ефект на аза-тиоприн при болестта на Крон е демонстриран преди 15 години от O'Donoghue et al..

5. Наследява ли се улцерозен колит?

Таблицата показва степента на риск от възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон) за роднини от първи стадий на пациенти с улцерозен колит. Не е направен анализ на риска от заболяване при хора от определени етнически групи, различни от евреите. Предоставените тук данни трябва да се считат за предварителни. Можете обаче да ги използвате, за да разговаряте с пациентите си..

6. Има ли връзка между тютюнопушенето и язвения колит? Трябва ли пациентите с улцерозен колит да се откажат от тютюнопушенето?

Проучванията за популация, проведени в много страни, разкриха, че пациентите с улцерозен колит пушат по-малко от пациентите в съответната контролна група на основното население. Рискът от улцерозен колит при пушачите в сравнение с непушачите е приблизително 40%. Още по-интересно е, че хората, които са пушили и са се отказали от тютюнопушенето, са приблизително 1,7 пъти по-склонни да имат улцерозен колит, отколкото хората, които никога не са пушили. Има много съобщения, че когато пациент с улцерозен колит, който преди това се е отказал от тютюнопушенето, възобновява пушенето, състоянието му се подобрява. Активните съставки на тютюневия дим, засягащи хода на улцерозния колит, не са изолирани. Въпреки това, последните клинични проучвания за употребата на никотинов пластир при пациенти с улцерозен колит показват, че никотинът може да играе роля в хода на заболяването..
Пациентите, чието заболяване е започнало след отказване от тютюнопушенето, могат да бъдат посъветвани да продължат да пушат. Разбира се, първо трябва да използвате доказани методи на лечение. Контролните проучвания на употребата на никотинови пластири показаха значително симптоматично подобрение в групата на изследваните пациенти, но при повечето непушачи тази терапия предизвика нежелани странични ефекти..

7. Какво е най-доброто лечение за пациенти с улцерозен проктит??

Язвеният проктит е заболяване, ограничено само от ректума, което не се разпространява над 12-15 см от ануса. Тази локализация на заболяването е най-подходяща за локално лечение, което включва различни супозитории, пени и клизми. Хидрокортизонът и 5-аминосалицилатите се използват за локално лечение на улцерозен проктит..
Будезонид, собствено локално лекарство, което се метаболизира 100% в черния дроб, ще бъде налично скоро на американския пазар. Хидрокортизоновата пяна (Cortifoam), която се използва в стандартна доза от 100 mg хидрокортизон за една нощ, се понася най-добре от раздразнената ректална стена. Хидрокортизоновата клизма (Cortenema; в доза 100 mg хидрокортизон) също се използва за локално лечение на пациенти с улцерозен проктит. Подобна клизма е много ефективна, ако можете да я поддържате дълго време. Енеми и супозитории, съдържащи 5-ASA (Rowasa), се използват за устойчив на стероиди улцерозен проктит, въпреки че са много скъпи и понякога могат да причинят парадоксално обостряне на заболяването. За поддържане на ремисия, пероралните 5-аминосалицилати (сулфасалазин, мезаламин, олсалазин) и ректални 5-аминосалицилати трябва да се приемат независимо един от друг..
При пациенти с често повтарящи се обостряния на улцерозен проктит и редки случаи на локален проктит, резистентни към локална терапия, е необходимо общо лечение, което включва перорално приложение на преднизолон в доза 40-60 mg дневно до постигане на ремисия. Трябва обаче да използвате всички възможности за локално лечение на улцерозен проктит, преди да предпишете преднизон. Biddle et al. съобщават, че продължителната употреба на Rowasa през нощта (до 30-40 седмици) при 80% от пациентите с резистентен проктит води до персистираща ремисия.

8. Каква е най-добрата тактика за лечение на обостряния на улцерозен колит??

Необходимо е да се започне лечение с 5-аминосалицилати. Тези лекарства трябва да се причислят към лекарствата по избор, ако състоянието на пациента не е сериозно, ако пациентът не е приемал тези лекарства преди или е забелязан добър ефект при приемането им. При улцерозен колит с лека до умерена тежест такова лечение води до ремисия в поне 50% от случаите. Добавянето на преднизон per os води до ремисия в 90% от случаите. В бъдеще, с развитието на нови епизоди на заболяването, ефектът от такова лечение е вече по-лош. Сулфасалазин трябва да се предписва 3-5 дни в дробови дози от 3-5 g дневно. За да се намали гаденето, е необходимо да се започне прилагането на сулфасалазин с малки дози, като постепенно ги увеличавате. При пациенти с висока чувствителност към сулфапрепарати или тези, които не понасят сулфасалазин, трябва да се използва олсалазин (до 4 g на ден) или мезаламин до 4,8 g на ден.

9. Кога се използва преднизолон за лечение на улцерозен колит??

Преднизолонът се предписва в начална доза от 40-60 mg на ден, ако по време на лечението с 5-аминосалицилати в продължение на 1-2 седмици няма забележимо подобрение в състоянието на пациентите. Такива високи дози преднизон трябва да се използват, докато подобрението достигне своето плато или докато настъпи пълна ремисия. Освен това, при пациенти, които имат добър ефект от подобно лечение, дозата на преднизон трябва да бъде намалена до 5 mg седмично и в същото време да продължи (или да започне) да приема 5-аминосалицилати. При пациенти с недостатъчен ефект от лечението със стероидни хормони се извършва постепенно изтегляне на преднизон в продължение на няколко седмици или месеци. В същото време, докато дозата на преднизон е намалена, приемът на 5-аминосалицилати трябва да продължи в терапевтични дози. Пациентите с умерено заболяване трябва да бъдат предписани преднизон per os, както е описано по-горе, или хоспитализирани за парентерална стероидна терапия, в зависимост от тяхното състояние. Следните симптоми показват тежестта на заболяването и необходимостта от хоспитализация в болницата: диария повече от 10 пъти на ден, коремна болка при палпация, пареза на червата, висока температура, тахикардия, анемия и левкоцитоза. С парентерална стероидна терапия се прилага венозно приложение на хидрокортизон в доза от 300-400 mg на ден или метилпреднизолон в доза 40-60 mg на ден. В този случай лекарствата се прилагат най-добре под формата на непрекъснати инфузии, а не частично. Пациентите, които вече са получили стероидна терапия (миналия месец), са най-добре лекувани с венозно приложение на ACTH в доза 80-120 U / дневно. При гладни пациенти и при липса на пареза на червата, трябва да се използва диета без шлаки, която ще осигури на организма мастни киселини с къса верига, които са по-предпочитани за дебелото черво като метаболитно гориво.

10. Каква трябва да бъде тактиката на лекарите в случаите, когато състоянието на пациента, въпреки продължаващата лекарствена терапия, се влошава?

Ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на 5-7 дни от лечението, клиничните признаци на влошаване на заболяването се разкриват по време на прегледи, провеждани два пъти на ден, лабораторните параметри се влошават или се наблюдава дилатация на дебелото черво по време на ежедневна флуороскопия и се посочва спешна колектомия. Появата на газова сянка под формата на "пулсация" или "калдъръмена настилка" по време на флуороскопия на корема показва проникване на язвата в мускулния слой на чревната стена и заплашваща перфорация (виж фигурата). Пациентите с фулминантен тежък колит трябва да бъдат прегледани от хирург и терапевт. Използването на високи дози стероидни хормони интравенозно

10 дни няма значителни предимства и води до повишен риск от усложнения. Предписването на циклоспорин на такива пациенти може да ги предпази от колектомия, въпреки че циклоспоринът все още е подложен на клинични изпитвания и трябва да се използва само ако има значителен опит с това лекарство. Ако пациентите в сериозно състояние на фона на венозно приложение на стероидни хормони, спрете кървенето, коремната болка, диарията, апетитът се появява отново и лабораторните индикатори се подобрят, можете да преминете към перорално приложение на преднизолон и 5-аминосалицилати. За да се избегне рязка промяна в концентрацията на лекарства в организма, което може да доведе до влошаване на здравето, в рамките на един ден може да се комбинира орално и интравенозно приложение на стероидни хормони. Дозата на преднизон трябва да се намалява постепенно с седмичен интервал (60-40-30-25-20-17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5-0 mg).

11. Как да се предотврати обострянето на улцерозен колит?

Много перспективни контролирани проучвания документират ефективността на използването на 5-аминосалицилати за поддържане на ремисия при улцерозен колит. Ефективността на сулфасалазин в доза 2 g на ден за предотвратяване на рецидив на заболяването се проявява дори след цяла година от момента на обостряне. За да се намали честотата на рецидивите при пациенти с хроничен улцерозен колит, употребата на олсазин (1-3 g на ден), мезаламин (Asacol, 0.8-4.8 g на ден) или Pentasa (1.5-4 g на ден ден). Пациентите, които не са алергични към съдържащи сулфат лекарства и нямат поносимост към тях, е за предпочитане да предписват сулфасалазин, тъй като той е по-евтин от другите по-нови лекарства от тази група. Последните проспективни контролирани проучвания показват, че дългосрочната употреба на азатиоприн е ефективна за предотвратяване на развитието на обостряне на колит при тези пациенти, при които е постигната ремисия при използване на комбинация от преднизолон и азатиоприн..

12. В какви случаи пациентите с улцерозен колит се нуждаят от хоспитализация?

Пациентите с тежък улцерозен колит (виж въпрос 3) трябва да бъдат хоспитализирани за консервативно лечение, използвайки парентерални стероидни хормони или за операция. Силната болка при палпация на корема при пациенти, чийто стомах досега остава безболезнен, може да е знак, че лезията на червата е станала трансмурална. В същото време с по-леко протичане на заболяването пациентите, които са запазили апетита си, нямат нарушение на жизнените функции на организма, коремът е безболезнен при палпация и няма левкоцитоза, няма индикации за хоспитализация. Тези пациенти могат да бъдат лекувани безопасно у дома с ежедневни медицински прегледи..

13. Какво е показание за извършване на колектомия??

При остър улцерозен колит отсъствието на обективно подобрение след 5-7 дни интензивна терапия с високи дози стероидни хормони е индикация за хирургично лечение. В същото време състоянието на пациента може да не се влоши, но е важно по време на интензивно лечение да няма положителен ефект. Перфорацията на дебелото черво увеличава риска от смърт след колектомия поне 4 пъти. Показание за извършване на колектомия е също така прогресиращата дилатация на напречното и възходящо дебело черво (според ежедневната флуороскопия), както и появата на симптома „мост с калдъръмен камък“, който характеризира проникването на язви. В такива случаи при прогресираща дилатация на дебелото черво диарията може да намалее. По-рядко показанието за изпълнение е наличието на силно, непрекъснато кървене, при което най-често е необходима тотална колектомия, включително ректума..
Често е необходимо да се извърши колектомия при хормонозависими или хормонорезистентни пациенти с 8-10-годишна продължителност на заболяването, тъй като впоследствие те повишават риска от рак на дебелото черво. Почти всички такива пациенти след операция се чувстват много по-добре, като същевременно се отърват от засегнатото дебело черво и необходимостта от прием на стероидни хормони..

14. Могат ли имуносупресорите с улцерозен колит да избегнат хирургично лечение?

Имуносупресорите азатиоприн и меркаптопурин се използват по-често за лечение на болест на Крон, а не за язвен колит. Сега започнаха да се появяват изолирани съобщения за използването на тези лекарства за лечение на улцерозен колит. Проспективните клинични проучвания показват, че азатиоприн е ефективен за поддържане на ремисия при улцерозен колит, постигнат с това лекарство. Най-често азатиоприн се използва в случаите на хормонорезистентни и хормонозависими неспецифични язвени колити, ограничени до ректосигмоидно дебело черво. Смята се, че употребата му може да намали дозата на стероидните хормони и продължителността на приема им. За азатиоприн и 6-меркаптопурин положителен ефект е характерен само след 1-4 месеца от началото на приема им, поради което при тежък или фулминантно протичане на заболяването приложението им е неподходящо. Съществува мнение, че тези лекарства имат определен онкогенен потенциал, но при широкото им използване при автоимунни заболявания няма очевидно увеличение на развитието на злокачествени тумори.
Напоследък се смята, че циклоспоринът често помага за облекчаване на пациентите с тежък колит от неизбежната колектомия. Употребата му в такава ситуация трябва да се комбинира с постоянно наблюдение на концентрацията на лекарството в кръвта и внимателно наблюдение от терапевта и хирурга над състоянието на пациента.

15. Колко ефективна е тоталната колектомия с намаляване на червата и образуването на илеум-ректален джоб в сравнение с прилагането на илеостомия?

Тоталната колектомия с образуването на илеум-ректален джоб е операцията по избор при млади пациенти с фулминантно протичане на улцерозен колит, резистентни на консервативна терапия. Коефициентът на смъртност от такава операция в повечето клиники е под 1%, а в клиниката Майо (Мауо) - 0,015%. Сред усложненията от тази операция най-често се открива възпаление на образувания джоб. Според последните данни честотата му достига 50% и значително увеличава продължителността на следоперативния период. Това усложнение обаче е упорито, устойчиво на лечение с лекарства при не повече от 10% от пациентите. Релапаротомия за отстраняване на джоб и илеостомия е необходима при по-малко от 3% от пациентите.

По принцип функционалният резултат от операцията с образуването на илеум-ректалния джоб е много добър. Честотата на изпражненията при пациенти на възраст под 50 години след операцията е средно 6 пъти на ден: през деня при 33% от жените и 14% от мъжете, през нощта при 56% от жените и 44% от мъжете. Повече от 80% от пациентите са напълно доволни от резултатите от операцията и почти никой от тях не би искал да се върне към коремна илеостомия.
За пациенти над 50 години, които биха искали да се възстановят възможно най-бързо и да се върнат към нормалния си живот, но за които външният вид на тялото им не е толкова важен, илеостомията на Брук е операцията по избор. Тази операция е високоефективна и има малко усложнения. Тази операция е показана и за пациенти с тежки съпътстващи заболявания..

16. Колко висок е рискът от развитие на рак на дебелото черво с улцерозен колит??

Според докладите рискът от рак на дебелото черво при пациенти с улцерозен колит се увеличава с 50% или повече в рамките на 20 години от заболяването. Тази цифра зависи от продължителността на заболяването и тежестта и степента на лезия на червата. Ако лезията не се разпростира проксимално до далачната гъвкавост на дебелото черво, рискът от развитие на рак е много по-нисък, отколкото при панколит. Смята се, че ракът на дебелото черво с левостранната му лезия се развива средно десет години по-късно, отколкото при панколит.
Най-точната оценка на риска от рак на дебелото черво при улцерозен колит беше дадена в популационно европейско проучване, публикувано в Копенхаген. Тя се основаваше на динамично наблюдение на пациенти с улцерозен колит (покритие - 99,9%) за средно 11,7 години. Установено е, че общият риск от рак на дебелото черво над 25 години на заболяване е 3,1%, но той не се различава от този в съответната популация. Трябва да се отбележи, че общият процент на колектомия при тази популация е 32,4% за 25 години.

17. Има ли друг начин за намаляване на вероятността от развитие на рак на дебелото черво, различен от извършване на резекция на дебелото черво или пълна колектомия?

Има различни мнения по този въпрос, но повечето гастроентеролози в Съединените щати смятат, че най-добрият начин за избягване на нелечим рак на дебелото черво при пациенти с улцерозен колит е провеждането на редовни последващи колоноскопии с множествена биопсия на лигавицата. В проучване, проведено в клиника Lahey, беше установено, че ако в началото на наблюдението по време на биопсия пациент с улцерозен колит има висока или ниска степен на диференцирана дисплазия, тогава следващата контролна биопсия разкрива рак в голям брой случаи (7 от 18 пациенти), В тази връзка понастоящем има препоръки в случай на дисплазия по време на първата колоноскопия за незабавно извършване на колектомия. Откриването на дисплазия по време на колоноскопски изследвания не е свързано веднага с риска от откриване на рак при по-нататъшно изследване, въпреки че сред 213 изследвани пациенти имаше 6 такива случая. И накрая, сред 175 пациенти, които са имали дисплазия по време на колоноскопия, 2 са развили рак, но поради различни причини са отпаднали от проследяващата програма, преди ракът да бъде открит. Въз основа на това проучване могат да се направят няколко важни заключения:
1. Редовното колоноскопско наблюдение не може абсолютно да гарантира предотвратяването на рак на дебелото черво.
2. За да бъде ефективна тази програма, тя трябва да се ползва с доверието както на лекаря, така и на пациента, а откриването на дисплазия трябва да ги подтикне да предприемат действия.
3. Колоноскопското изследване е трудна и скъпа процедура.
4. Преди да се прибегне до каквито и да е активни мерки за откриване на дисплазия, е необходимо да се консултирате с опитен патолог.

18. Колко опасни са екстраинтестиналните прояви на улцерозен колит??

Така наречените малки екстраинтестинални прояви на улцерозен колит (афтозен стоматит, периферна артралгия, еритема нодозум) са доста често срещани (в 20-50% от случаите) и като правило не изискват никакво друго лечение, с изключение на основното заболявания. Така наречените големи екстраинтестинални прояви на улцерозен колит включват сакроилеит, анкилозиращ спондилит, очни лезии (увеит и еписисклерит), гангренозна пиодермия и склерозиращ холангит. Сакроилеитът се открива чрез рентгенография при приблизително 10% от пациентите с улцерозен колит. Често може да протече безсимптомно и при приблизително 1-2% от пациентите прогресира до спондилит. Спондилит е 3–5% по-често при пациенти, страдащи от възпалителни заболявания на червата, и често е възможно да се открие лимфоцитен антиген в кръвта на HLA-B27. Активността на сакроилеит и спондилит обикновено не е свързана с обостряния на улцерозен колит..
Очните лезии и гангренозната пиодермия са редки при около 2% от пациентите с улцерозен колит. Увеитът се проявява с болка, фотофобия, замъглено зрение (усещане за воал пред очите) и изисква незабавна намеса, за да се предотврати появата на белези и спад в зрението. Обикновено еписклеритът има по-доброкачествен ход и се поддава добре на локална терапия с кортикостероидни хормони. Гангренозна пиодермия се наблюдава при приблизително 1-2% от пациентите с улцерозен колит, може да се лекува с големи затруднения и като правило не зависи от активността на колита.
Склерозиращият холангит при пациенти с улцерозен колит също не е свързан с тежестта и степента на увреждане на червата. Често прогресираща чернодробна недостатъчност, причинена от склерозиращ холангит, се наблюдава при пациенти с минимални прояви на колит или дори се развива след колектомия. Това заболяване се среща при приблизително 5% от американците и може да засегне всяка част от жлъчната система от интралобуларните жлъчни канали до общия жлъчен канал. Склерозиращият холангит заема второто място сред заболяванията, водещи до ортотопична трансплантация на черен дроб в САЩ и често няма други ефективни консервативни и хирургични методи за лечение на това заболяване..

19. Каква роля играе диетотерапията при лечението на пациенти с улцерозен колит??

Пациентите с панколит често страдат от недохранване, което се превръща в загуба на тегло, хипоалбуминемия и анемия. При улцерозен колит се наблюдава значителна загуба на суроватъчен протеин и хемоглобин през възпалената чревна стена. Намаляването на приема на храна се дължи на анорексия, коремна болка и диария. Въпреки това, за разлика от болестта на Крон, при която са показани парентерално и ентерално хранене, за да се постигне ремисия на заболяването, при улцерозен колит не беше възможно да се установи положителен ефект при използване на общо парентерално хранене или елементарна диета. Независимо от това, адекватното хранене за пациенти с улцерозен колит е много важно, особено за растящите деца, които се нуждаят от излишни калории в подкрепа на растежа на тялото, компенсация и възстановяване на нарушени функции на тялото, които страдат в резултат на дългосрочно заболяване. За тази цел, често с добър ефект, използвайте допълнителна храна през нощта през назогастрална тръба.
Пациентите с неспецифичен улцерозен колит често питат каква диета е най-подходяща за тяхното заболяване. За съжаление няма специални препоръки относно храненето на такива пациенти, с изключение на изключване от диетата на пациенти с недостатъчна млечна лактаза и млечни продукти. Пациентите с диария не трябва да ядат слабителни храни като кофеин, алкохол, червен пипер, пресни череши, сливи и сини сливи. Пациентите, страдащи от запек и активен проктит, могат да добавят трици към диетата..

Важно Е Да Се Знае За Диария

Всеки човек поне веднъж в живота си се замисля къде е апендицитът. Много често такива въпроси възникват при неочаквана остра болка в коремната кухина. Всъщност да се определи местоположението не е трудно, просто знайте анатомията на човешката структура.

Хората винаги са се сблъсквали с диария и затова има голям брой различни народни средства за елиминиране на тази напаст. Методите за домашно лечение остават в търсенето, въпреки факта, че аптеките разполагат с широка гама от лекарства, които в повечето случаи са по-бързи.