Инхибитори на протонната помпа

Понастоящем вниманието на много изследователи, специализирани в лечението на така наречените киселинно зависими заболявания на горния стомашно-чревен тракт, е фокусирано върху инхибиторите на протонната помпа (протонна помпа). Това се доказва от

Понастоящем вниманието на много изследователи, специализирани в лечението на така наречените киселинно зависими заболявания на горния стомашно-чревен тракт, е фокусирано върху инхибиторите на протонната помпа (протонна помпа). Това се доказва от материалите на първото (2003), второто (2004) и третото (2005) московско споразумение, посветено на диагностиката и лечението на киселинно зависими заболявания (включително свързаните с Helicobacter pylori (HP)), предназначени предимно за гастроентеролози и терапевти на Руската федерация, както и Маастрихтските препоръки (1996, 2000, 2005), адресирани само до общопрактикуващи лекари на страните от Европейския съюз. В тези препоръки значително място се отделя на сравнително нов клас антисекреторни лекарства - инхибитори на протонната помпа, представени в Русия от такива лекарства като омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и езомепразол.

В момента се знае много за структурата на различни инхибитори на протонната помпа, техния механизъм на действие, ефективност и странични ефекти, които се появяват по време на лечение на пациенти с тези лекарства. Не всичко обаче е достатъчно ясно.

Известно е, че париеталната клетка на стомашната лигавица има рецептори, които са чувствителни към хистамин, гастрин и ацетилхолин. Стимулирането на тези рецептори води до увеличаване на киселинната секреция и тяхното инхибиране води до значително намаляване на образуването на киселина в стомаха. Известно е и друго: изолирана потискане на секрецията на киселина, като действа само на определени рецептори на париетални клетки, не води до значително намаляване на образуването на киселина в стомаха. Под формата на хипотеза можем да приемем, че когато потискаме секрецията на киселина, например, N антагонисти2-рецептори, заедно с инхибирането на киселини (ранитидин или фамотидин), може да възникнат (като защитна реакция) и леко увеличаване на секрецията на солна киселина от обвивните клетки на стомашната лигавица под действието на гастрин и ацетилхолин.

Следователно е оправдано да се създаде нов клас антисекреторни лекарства - инхибитори на протонната помпа, които ви позволяват да "вземете париеталната клетка за гърлото", действайки директно върху крайния етап на секреция на солна киселина чрез селективно и необратимо инхибиране на ензима на протонната помпа H + / K + -ATPase (аденозин трифосфорна киселина), което помага за потискане на базалната и стимулирана секреция на киселина - независимо от вида на стимулация.

Още в началото на 70-те години на миналия век АТФазата е открита в лигавицата на свинския стомах, която, както бе установено по-късно, се стимулира от калий. Отбелязани са следните факти от интерес в научен и практически план: 1) транспортът на киселина от изолирани везикули в мембраните на лигавичните клетки на стомашната лигавица зависи от концентрацията на калиеви йони; 2) механизмът на действие на АТФазата е подобен на този на конвенционална натриева помпа; 3) обаче, за разлика от последния, процесът на обмен на Н + за К + е електронно неутрален; 4) изолирани клетки на лигавицата на стомашната лигавица (според резултатите от проучване, проведено върху лабораторни животни) само в присъствието на АТФаза и калиеви йони могат да синтезират Н +.

Стана ясно, че последният етап в производството на солна киселина от лигавичните клетки на стомашната лигавица е Н + / К + -АТФаза, която може да бъде повлияна от инхибитори на протонната помпа, които са заместени производни на натриевия бензимидазол.

Обща информация за инхибиторите на протонната помпа. Омепразол е първото лекарство от групата на инхибиторите на протонната помпа, синтезирани през 1979 г. в Швеция (лос). По-късно, през 1997 г., е разработена таблетна биоеквивалентна форма на лос - MAPS moose.

Основните фармакокинетични параметри на омепразол са: бионаличност - 40-60%, свързване с плазмените протеини - 95%, максимална плазмена концентрация се наблюдава след 1-3 часа, период на полуразпад - 0,7 часа, метаболизъм - P450 цитохромна система (T. Anssonsson et al., 1990; C. Regarch et al., 1990; W. Kromer et al., 1998). През последните 10 години в много страни по света омепразол се счита (като монотерапия или в комбинация с антибиотици) за стандартно лекарство при лечение на пациенти с киселинно зависими заболявания..

Основните показатели за фармакокинетиката на лансопразол са: бионаличност - 81–91% (максимум сред инхибиторите на протонната помпа), свързване с плазмените протеини - с 97%, максимална плазмена концентрация настъпва след 1,5-2,2 часа, период на полуразпад - 1 час, метаболизъм - цитохром P450 система. Лансопразол, за разлика от омепразола, има различна радикална структура върху пиридиновите и бензимидазолови пръстени (C. M. Specser et al., 1994; J. Carloff et al., 1996).

Основната фармакокинетика на пантопразол е: бионаличност - 77%, свързване с плазмените протеини - 98%, максимална плазмена концентрация се наблюдава след 2–4 часа, метаболизъм - цитохром Р450 системата, е по-стабилна при стойности на рН, близки до неутрални от омепразол или лансопразол, Пантопразол се различава от омепразол и лансопразол в структурата на радикалите на пиридиновите и бензимидазолови пръстени (M. Pue ​​et al., 1993; A. Fitton et al., 1996).

Основни показатели за фармакокинетиката на рабепразол: бионаличност - 51,8% (за разлика от други инхибитори на протонната помпа, бионаличността не се променя след многократно прилагане на лекарството), свързване с плазмените протеини - с 96,3%, максималната плазмена концентрация настъпва след 3-4 часа, полуживотът е 1 час, метаболизмът е системата на цитохром Р450 (S. Yasuda et al., 1994; T. Humpries et al., 1998). В сравнение с други инхибитори на протонната помпа, рабепразол бързо преминава от неактивна в активна форма и се свързва с Н + / К + -АТФаза (М. П. Williams et al., 1999). Според редица изследователи (M. Inou et al., 1991; N. Takeguchi et al., 1995), ефектът на това лекарство в някои случаи може да бъде по-кратък поради по-бързата от дисоциацията на рабепразол с Н инхибитори на протонната помпа. + / K + -ATPase.

Езомепразол е първият инхибитор на протонната помпа, създаден като изомер на омепразол, който има подобен механизъм на действие, но според мета-анализа той осигурява по-изразен и устойчив инхибиторен ефект върху секрецията на киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица през деня и се характеризира с по-слабо изразени междуиндивидуални колебания в киселинността в сравнение с с омепразол, лансопразол и рабепразол (SW Edwards et al., 2001). Създаването на това лекарство, което има постоянни показатели за фармакодинамика и фармакокинетика, позволи да се намали зависимостта на тези показатели от метаболизма в черния дроб с участието на цитохром Р450 (т.е. да се осигури максимално възможна площ под кривата концентрация-време).

Механизмът на действие на инхибиторите на протонната помпа. Инхибиторите на протонната помпа са лекарства, които са заместени производни на бензимидазол натрий (за разлика от антагонистите на N2-рецептори), имат различен механизъм на действие върху париеталната клетка на стомашната лигавица, без да влияят на Н2-рецептори и други структури, които са локализирани върху базолатералната мембрана на париеталната клетка и участват в регулирането на секрецията на киселина.

Инхибиторите на протонната помпа, взети per os, след преминаване през хранопровода и стомаха, навлизат в тънките черва, където се разтварят, след което първо влизат в черния дроб през кръвоносните съдове и след това бързо проникват в мембраната на лигавичните клетки на стомашната лигавица, където се концентрират в тръбите париетални клетки. В същото време протонната помпа, ензимът H + / K + -ATPase, е целта на инхибиторите на протонната помпа. В секреторните тубули (при киселинно рН) инхибиторите на протонната помпа се активират и поради киселинно-зависимата конверсия се трансформират в тетрацикличен сулфенамид, който ковалентно се включва в основните цистеинови групи на протонната помпа, допринасяйки за продължително инхибиране на секрецията на киселина в париеталните клетки на стомашната лигавица.

Успоредно с инхибирането на молекулите на протонната помпа в париеталните (лигавичните) клетки на стомашната лигавица, секреторният процес в D-клетките се инхибира, при който обикновено се синтезира соматостатин (вероятно инхибиторите на протонната помпа действат едновременно в две посоки: блокират протонната помпа и инхибират D-клетките, благодарение на което създава условия, които позволяват на G-клетките да започнат производството на значително количество гастрин).

Общи характеристики на инхибиторите на протонната помпа. Въпреки някои разлики между инхибиторите на протонната помпа, частично представени по-горе, тези лекарства имат много общо:

  • всички инхибитори на протонната помпа, с възможното изключение на езомепразол, са доста нестабилни към киселинното съдържание на стомаха;
  • бързо се абсорбира в тънките черва (включително дванадесетопръстника);
  • имат подобен механизъм на действие (по-специално бионаличността и увеличаването на максимална концентрация в кръвната плазма, от една страна, и дозата на лекарството, от друга);
  • тези лекарства имат сравнително високи сходни нива на активиране при ниско рН;
  • поради способността да повишават нивото на рН на съдържанието на стомаха, те могат да променят абсорбцията на определени лекарства, по-специално, да увеличат абсорбцията на киселинно нестабилни антибиотици;
  • имат кратък полуживот (до 1 час при повечето хора) и лек бъбречен клирънс; при пациенти в напреднала възраст е възможно увеличаване на полуживота на инхибиторите на протонната помпа (в сравнение с пациенти в по-млада възраст, обаче, не са установени значителни разлики);
  • само няколко жени, които са приемали поддържаща доза омепразол за рефлуксен езофагит по време на бременност, не са имали допълнителни усложнения (като децата, родени от тях): очевидно е, че използването на инхибитори на протонната помпа при лечението на бременни поради гастроезофагеал рефлуксната болест все още трябва да се изследва;
  • инхибирането на киселина в париеталните клетки на стомашната лигавица от различни инхибитори на протонната помпа не винаги позволява да се постигне значителен (най-силно изразен) ефект, който може да се дължи на следните фактори: а) с напредване на възрастта, намаляване на клирънса на лекарството и увеличаване на полуживота до 1,5 часа (в 50–100% от възрастните хора увеличават площта под кривата „концентрация - време“); б) наличието на първична или придобита резистентност към тези лекарства, достигаща 10%, намален клирънс и увеличен полуживот на лекарството, както и 5-10-кратно увеличение на площта под кривата концентрация-време;
  • ефективността на инхибиторите на протонната помпа е свързана с някои генетични особености: около 3–10% от хората в дадена популация са хора, които се характеризират с по-бавен метаболизъм на инхибиторите на протонната помпа, намален клирънс и увеличаване на полуживота на лекарството, както и 5-10-кратно увеличение площта под кривата "концентрация - време".

Докато опитът е натрупан при лечението на пациенти с различни инхибитори на протонната помпа, беше разкрит интересен факт. Въпреки някои различия в структурата на различни оригинални инхибитори на протонната помпа, клиничната ефективност на тези лекарства при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест до 7-8-ия ден става почти равностойна. Установени са някои разлики в лечението на пациентите от първия ден по отношение на началото на първичния положителен ефект, който се оказва малко по-бърз с рабепразол (париет) в доза 20 mg в сравнение със стандартните дози на други инхибитори на протонната помпа (омепразол - 20 mg, лансопразол - 30 mg, пантопразол - 40 mg, езомепразол - 20 mg). Скоростта на настъпване на положителния ефект се дължи на факта, че началото на действие на всички инхибитори на протонната помпа зависи от това колко бързо даден инхибитор на протонната помпа се превръща в неговата сулфонамидна форма.

Все още не е напълно ясно дали така наречената ахлорхидрия, вероятно произтичаща от лечението на пациенти с инхибитори на протонната помпа, влияе върху процеса на храносмилане. Определено обаче може да се каже, че при използване на който и да е известен понастоящем инхибитор на протонната помпа не е възможно да се постигне 100% безкиселинна среда в стомаха. Забелязано е, че в лумена на стомаха и в зоната, съседна на лигавицата на стомаха, е възможно повишаване на рН до 4–8, но все още не е възможно да се повиши pH до стомашната лигавица до същото ниво.

Основните предимства на инхибиторите на протонната помпа, като се вземат предвид кои пациенти се лекуват:

  • сравнително бързо настъпващият ефект на елиминиране на киселини (парене) и / или болка зад гръдната кост и в епигастралната област, особено през деня, при пациенти с различни киселинно-зависими заболявания (пептична язва и гастроезофагеална рефлуксна болест, синдром на Золингер-Елисън, "нестероидна" гастропатия и др. );
  • по-интензивно инхибиране на образуването на киселина в стомаха за по-дълго време в сравнение с антагонисти на N2-рецептори (ранитидин и фамотидин) и антиациди;
  • висока ефективност на инхибиторите на протонната помпа в различни схеми на лечение срещу хеликобактер;
  • по-висока ефективност при лечението на пациенти с хиперсекреция на солна киселина.

Всъщност поради горните предимства, инхибиторите на протонната помпа стават все по-чести при лечението на пациенти, страдащи от различни киселинно зависими заболявания. Едно от значителните предимства на тези лекарства е тяхната ефективност при тройна антиеликобактерна терапия при неусложнена язва на дванадесетопръстника, свързана с HP.

По-специално на фона на употребата на езомепразол или рабепразол по време на 7-дневната ерадикационна терапия на неусложнена язва на дванадесетопръстника без последващо допълнително използване на антисекреторни лекарства при лечението на пациенти (след завършване на курса на употреба на антибиотици) при повечето пациенти, проучванията са показали за първи път у нас Централен изследователски институт по гастроентерология (Ю. В. Василиев, В. И. Касяненко, 2002; Ю. В. Василиев, 2004), лечението на язва отне 7 дни. Нивото на ликвидиране на HP, когато се използва при тройна терапия на пептична язва на дванадесетопръстника на базата на езомепразол, е доста високо - повече от 90–96 %% - и е сравнимо с ефекта на тройна терапия на базата на омепразол, последвана от монотерапия с омепразол в продължение на 3 седмици (Z. Tulassay et al., 2000; S. Veldhuyzen van Zanten et al., 2000).

Очевидно генетичните характеристики на населението, живеещо на различни земни континенти, оказват значително влияние върху резултатите от лечението на пациенти с инхибитори на протонната помпа.

  • В различните популации честотата на появата на хора с вроден генетичен полиморфизъм на гена CYP2C19 може да бъде различна (по-специално в Европа - 2–6%, в Япония - 19–23%).
  • Инхибиторите на протонната помпа, свързващи се с плазмените протеини (95%), бързо се метаболизират в черния дроб с участието на цитохром Р450 (с участието на гените CYP2C19 и CYP2A).
  • За разлика от рабепразол, омепразол, лансопразол, пантопразол и езомепразол се метаболизират значително значително с помощта на ензимната система на цитохром Р450 при индивиди с гена CYP2C19 и само леко с гена CYP2A4.

По този начин генетичният полиморфизъм на определена част от популацията, свързан с раса, както и някои особености на механизма на действие на омепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол, от една страна, и рабепразол, от друга страна, значително влияят на редица различия в тежестта на инхибиране на образуването на киселина в стомаха при някои хората и съответно върху ефективността на лечението на пациенти, включително резултатите от ликвидирането на HP. Очевидно това до известна степен може да обясни редица различия в различните страни по отношение на ефективността на подобни схеми на лечение за пациенти, при които е използван същия инхибитор на протонната помпа като основно лекарство.

Очевидно е, че за надеждна оценка на честотата на ефективността на лечението при пациенти с киселинно зависими заболявания по време на различни сравнения, заедно с доста добре известни критерии за оценка на резултатите от лечението на пациентите, е необходимо да се вземат предвид генетичните характеристики на пациентите. Това ще ви позволи да получите по-пълна и надеждна представа за ефективността на определени лекарства или модели на тяхната употреба..

Следващият факт също свидетелства за необходимостта да се вземат предвид генетичните особености: инхибиторите на протонната помпа значително инхибират секрецията на солна киселина при индивиди с мутации в двата алела на гена CYP2C19, умерено при индивиди с мутация в един алел и леко при индивиди с хомозиготни, така наречените „диви“ Тип.

Странични ефекти на инхибиторите на протонната помпа. При лечение с инхибитори на протонната помпа са възможни странични ефекти, чиято обща честота е 1.11-17.4%. Увеличаването на честотата на страничните ефекти в по-голяма или по-малка степен е свързано с увеличаване на дозите и продължителността на пациентите, приемащи инхибитори на протонната помпа, с увеличаване на възрастта на пациентите и индивидуална непоносимост на някои лекарства към тези лекарства.

Най-честите нежелани реакции, свързани с лечението на пациенти с инхибитори на протонната помпа, са диария (0,23% –7,4%), гадене (2,2% –2,6%), метеоризъм (0,11%), болка при корем (0,11%), главоболие (2,4% –4,2%), замаяност (0,23% –2,5%), кожни реакции (2%), включително сърбеж (0,07 %). Понякога могат да се появят запек, инфекции на дихателните пътища, синузит, което най-вероятно е свързано със съпътстващи заболявания. Трябва да се отбележи, че честотата на някои странични ефекти, произтичащи от използването на инхибитори на протонната помпа, до голяма степен зависи не само от една стандартна доза инхибитор на протонната помпа (на която се основават горните данни), но и от дали пациентите получават лекарства 2 или повече пъти на ден, по кое време и за колко време. Не по-малко важни критерии за оценка на появата на възможни странични ефекти (които обикновено не са дадени в литературата) по време или след като пациентите са приемали инхибитори на протонната помпа са възрастта на пациентите и наличието на съпътстващи заболявания.

За съжаление в литературата от последните години основното внимание се обръща на обосновката или дори просто да се заяви липсата на възможност за злокачествена дегенерация при индивиди, приемащи инхибитори на протонната помпа за различни киселинно зависими заболявания. Според собствените ни наблюдения обаче могат да се появят и други нежелани странични ефекти, които значително намаляват качеството на живот на пациентите.

На фона на продължително лечение с различни оригинални инхибитори на протонната помпа за гастроезофагеална рефлуксна болест, някои пациенти могат да развият придобита (вторична) резистентност към един или друг инхибитор на протонната помпа. Такава резистентност става забележима след продължително лечение със същото лекарство, когато неговата ефективност на фона на непрекъснато лечение на пациенти (за година или повече) е значително намалена. Въпреки това, „прехвърлянето“ на такива пациенти на лечение с други инхибитори на протонната помпа подобрява състоянието им.

На фона на терапията с инхибитор на протонната помпа може да се появи диария (при пациенти, лекувани при нас, нямаше запек), особено при пациенти с хроничен панкреатит с екзокринна недостатъчност на панкреаса, при които употребата на инхибитори на протонната помпа 2 пъти на ден в стандартни дози (в като антисекреторна терапия) като част от комплексното лечение води до появата или усилването на диарията.

Един от неприятните странични ефекти при продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа беше появата на метеоризъм при някои пациенти, изразяващо се в значително издуване и неволно изхвърляне на газове през ануса при непредвидени ситуации (в транспорт, на работа по време на бизнес срещи и др.), Което е значително влошава качеството на живот на пациентите. Традиционните лекарства, които обикновено се използват за елиминиране на метеоризъм, включително медикаменти, не оказват положителен ефект, само след постепенно намаляване на дозите инхибитори на протонната помпа, използвани алтернативно при лечението на тези пациенти и дори оттеглянето на тези лекарства, състоянието на пациентите се подобрява.

В различни публикации, авторите на които наблягат на безопасността на инхибиторите на протонната помпа, също не се споменава, че на фона на продължителната употреба на тези лекарства при пациенти в напреднала и старческа възраст се отбелязва значително зрително увреждане. В интерес на справедливостта трябва да се отбележи, че възможността за подобен страничен ефект е описана в инструкциите за правилата за употреба на инхибитори на протонната помпа, които трябва да се вземат предвид при вземане на решение за възможностите за лечение на пациенти в напреднала възраст и на старческа възраст.

По-изразеното потискане на киселинната секреция в стомаха от инхибиторите на протонната помпа, изглежда, би трябвало да доведе до по-голяма честота на страничните ефекти. Въпреки това, в сравнение с антагонисти на N2-честотата на реакциите на страничните ефекти не се различава значително.

Има противоречива информация, свързана с така наречения „синдром на отнемане“. Според автора на една от публикациите (T. L. Lapina, 2006), инхибиторите на протонната помпа не се характеризират с „синдром на отнемане“. Въпреки това, когато се анализират някои публикации от чужда литература, много остава не напълно ясно и наличието на „синдром на отнемане“ зависи от различни причини, включително наличието на замърсяване на HP на стомашната лигавица. Въпреки това, някои изследователи (В. А. Исаков, 2005) смятат, че към днешна дата не са получени убедителни данни, че увеличаването на стомашната секреция след спиране на инхибиторите на протонната помпа, описано в литературата, може да има някакъв ефект върху хода на гастроезофагеал рефлуксна болест.

Според нашите наблюдения, за инхибитори на протонната помпа, както и за Н антагонисти2-рецептори, въпреки това се характеризират със "синдром на отнемане", по-изразени при отмяна на езомепразол, предписан на пациента в доза от 40 mg. Обикновено този синдром, особено забележим при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и се проявява с рецидив на киселини и / или болка в гърдите, се появява след продължително лечение с каквито и да е оригинални инхибитори на протонната помпа (в стандартни дозировки) на 4-тия - 5-ия ден след отказване на лекарството (след лечение езомепразол - понякога малко по-късно (на 5-7-ия ден)).

През последните години авторите на някои домашни публикации (В. А. Исаков, 2004; В. Д. Пасечников, 2004), позовавайки се на чужди данни, обръщат внимание на редица нежелани ефекти, възникващи по време на лечение с инхибитори на протонната помпа. Това са предимно ефекти, често свързани с възможно предполагаемо злокачествено израждане на тъканите. В тази връзка многократно са правени опити да се установи дали използването на инхибитори на протонната помпа повишава риска от развитие на злокачествени тумори. Техният възможен ефект върху нивото на гастрин в кръвния серум се доказва като резултат от взаимодействието между секрецията на солна киселина и производството на гастрин по принципа на отрицателната обратна връзка (колкото по-ниска е секрецията на солна киселина, толкова по-високо е нивото на гастрин в кръвния серум). Например, нивото на гастрин в кръвния серум при продължителна употреба на омепразол се увеличава от 2–4 пъти. Високото ниво на гастрин показва, че паралелно с инхибирането на молекулите на протонната помпа в лигавичните клетки секреторният процес в D клетки, в който обикновено се синтезира соматостатин, се инхибира..

Продължителното продължително излагане на инхибитори на протонната помпа върху човешкото тяло допринася за увеличаване на нивата на гастрин и увеличаване на броя на аргирофилните клетки. Този факт обаче може да не е значителен за състоянието на пациентите. Дългосрочното инхибиране на образуването на киселина в стомаха от инхибиторите на протонната помпа също допринася за повишаване на нивото на рН в антрама на стомаха, което от своя страна води до възбуждане на повърхностни рецептори на клетки, произвеждащи гастрин, които започват да синтезират гастрин.

При продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа при лечението на пациенти съществува потенциален риск от развитие на хиперплазия на ентерохромафинови клетки на стомашната лигавица, секретиращи биогенни амини (в експериментални проучвания върху плъхове е показана възможността за развитие на карциноиден синдром на този фон). Установено е, че при някои пациенти леко увеличение на броя на ентерохромафиновите клетки не води до образуване на карциноиди и до възлова хиперплазия; обаче при пациенти, заразени с HP, е възможно леко увеличаване на честотата на хроничния гастрит и чревната метаплазия.

Известно е, че париеталните клетки на стомашната лигавица се характеризират с висока чувствителност към инхибиторите на протонната помпа. Към днешна дата обаче не е имало случаи на развитие на карциноиден синдром при продължителна употреба (според експериментални проучвания, проведени върху различни животни, включително зайци, кучета, морски свинчета и маймуни, както и клинични прегледи на хора, които считат себе си за здрави, и хора, страдащи от различни „Гастроентерологични“ заболявания). Въпреки това, използването на омепразол за 3 или повече месеца в дози 3-4 пъти по-високи от средните терапевтични при лечението на синдром на Золингер - Елисон в приблизително 20% от случаите доведе до развитие на възлова хиперплазия на G-клетките на стомашната лигавица.

Често жлъчните киселини, трипсинът, солната киселина и / или пепсин се считат за потенциални потенциални фактори, провокиращи развитието на злокачествени лезии на хранопровода. Според нашите наблюдения на първо място неконюгираните жлъчни киселини стимулират развитието на чревна метаплазия на фона на еднослоен плоскоклетъчен епител на хранопровода (развитие на хранопровода на Барет) при неутрално рН, причинено от ясно изразено продължително потискане на производството на киселина от инхибиторите на протонната помпа. Същността на този процес е непрекъснатото продължително инхибиране на образуването на киселина в стомаха по време на лечение с инхибитори на протонната помпа при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, което води до значително намаляване на киселината в стомаха (и съответно до намаляване на обема на стомашното съдържание), което от своя страна води до значително намаляване на "разреждането" »Жлъчни киселини, съответно със солна киселина на стомаха, и увеличаване на концентрацията на жлъчни киселини с увеличаване на интензивността на патологичния им ефект върху лигавицата на хранопровода на фона на гастроезофагеални рефлукси. Увеличаването на интензивността на ефекта на жлъчните киселини върху лигавицата на хранопровода е един от най-опасните фактори, допринасящи за развитието на аденокарцином на хранопровода.

Независимо от това, човек може да се съгласи с мнението на G. Tytgat (2000): ползите от използването на инхибитори на протонната помпа при лечение на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест значително надвишават риска от странични ефекти като хипергастринемия, синдром на абстиненция, хиперсекреция на солна киселина, която се появява след оттеглянето на инхибиторите протонна помпа. При продължително наблюдение на пациенти, подложени на лечение с тези лекарства, не са открити признаци на техния възможен канцерогенен ефект.

Има ли зависимост между намаляване на честотата на пептична язва и увеличаване на честотата на използване на инхибитори на протонната помпа при лечението на пациенти? През последните години се забелязват две тенденции, чиято същност е увеличаване на честотата на използване на инхибитори на протонната помпа при лечението на киселинно зависими заболявания, включително при лечението на пептична язва, и намаляване на честотата на пептична язва.

Що се отнася до увеличаването на честотата на използване на инхибитори на протонната помпа при лечението на пациенти, този факт е съвсем ясен: в полза на тези лекарства свидетелства тяхната висока ефективност при елиминиране на симптоми като болка в епигастралния регион и зад гръдната кост при пациенти с киселинно зависими заболявания и изцеление на язви, особено на язва на дванадесетопръстника. червата, включително тези, свързани с HP. Изглежда честотата на развитие на пептична язва у нас, както и броят на хоспитализациите на пациенти с пептична язва са намалели. Повечето пациенти с пептична язва, хоспитализирани в болницата, също са констатирали намаляване на размера на язви (в сравнение с показатели от преди 15-20 години). Опитите да се свържат тези факти само с ликвидирането на пептична язва, свързана с HP, трудно могат да се вземат на сериозно..

Известно е, че ерадикационната терапия на пептична язва, свързана с HP, често не се провежда по следните причини. Първо, това е липсата на възможност в значителна част от лечебните заведения да се проведат изследвания за откриване на HP и последващо изследване на пациенти 4–5 седмици след края на лечението, за да се определи ефективността на проведената ерадикационна терапия. В допълнение, лекарите не винаги използват най-ефективната терапия за ликвидиране на пептична язва, свързана с HP, разработена от московските или маастрихтските споразумения. В същото време, възможността за широко използване на антагонисти на Н2-рецептори и инхибитори на протонната помпа както в амбулаторната практика, така и при лечението на пациенти, хоспитализирани в болници, което очевидно повишава ефективността на лечението на пациентите, позволява да се намали броят на обострянията на пептичната язва и хоспитализацията за това заболяване.

За съжаление, информацията, представена във вътрешната литература за влиянието на генетичните фактори върху ефективността на лечението с инхибитори на протонната помпа, за честотата на различни странични ефекти, свързани с ефекта им върху тялото на пациента, се основава на чужди данни относно изследването и лечението на пациенти, живеещи извън Руската федерация. В същото време в различни региони на нашата страна характеристиките на живота, храненето и генетичните фактори на населението, живеещо в тях, засягат трайно ефективността на лечението на пациенти с инхибитори на протонната помпа. Следователно от безспорен научен и практически интерес е изучаването на тези фактори у нас и сравнението на получените данни с чуждестранните изследвания.

литература
  1. Василиев Ю. В. Изборът на възможности за лечение с лекарства при неусложнена язва на дванадесетопръстника (според резултатите от изучаването на ефективността на рабепразол) // Експериментална и клинична гастроентерология. 2004. № 3. С. 14–18.
  2. Василиев Ю. В., Касяненко В. И. Ефективност на едноседмична употреба на езомепразол (нексий), кларитромицин и амоксицилин при лечението на язва на дванадесетопръстника, свързана с Heliucobacter pylori // Експериментална и клинична гастроентерология. 2002. No2. S. 47-51.
  3. Исаков В. А. Безопасност на инхибиторите на протонната помпа при продължителна употреба // Клинична фармакология и терапия. 2004. № 13. С. 26–32.
  4. Исаков В. А. Инхибитори на протонната помпа - основата на режимите на анти-хеликобактер // Експериментална и клинична гастроентерология. 2004. № 3. С. 40–43.
  5. Лапина Т. Л. Инхибитори на протонната помпа: няколко въпроса по теория и практика // Farmateka. 2006. № 1. С. 61–65.
  6. Лазебник Л. Б., Василиев Ю. В., Григориев П. Я. и др. Терапия на киселинно зависимите заболявания: проект (Първо московско споразумение, 5 февруари 2003 г.) // М.: Анахарсис, 2003.16 с..
  7. Лазебник Л. Б., Василиев Ю. В. Стандарти „Диагностика и лечение на киселинно зависими заболявания, включително тези, свързани с Helicobacter pylori“. Проект на програма. Второто московско споразумение, 6 февруари 2004.// Експериментална и клинична гастроентерология. 2004. № 2. С. 5–12.
  8. Стандарти "Диагностика и терапия на киселинно зависими заболявания, включително тези, свързани с Helicobacter pylori." Трето Московско споразумение, 4 февруари. 2005 г. / под редакцията на Л. Б. Лазебника и Ю. В. Василиев // Експериментална и клинична гастроентерология. 2005. № 3. С. 3–6.
  9. Пасечников В. Д. Ключове към избора на оптималния инхибитор на протонната помпа за лечение на киселинно зависими заболявания // RGHGK. 2004. № 3. С. 32–39.

Ю. В. Василиев, професор, доктор на медицинските науки
Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Инхибитори на протонната помпа: лекарства, особено

Инхибиторите на протонната помпа (в противен случай инхибиторите на протонната помпа, PPI) са група лекарства, които намаляват производството на солна киселина от клетките на стомаха. Днес широко се използват 5 представители на този клас: омепразол, пантопразол, езомепразол, лансопразол, рабепразол.

Ще научите как функционират ИПП, за показанията и противопоказанията за тяхната употреба, за възможните странични ефекти на тези лекарства от нашата статия.

Механизмът на действие, ефектите на PPI

Инхибиторите на протонната помпа първоначално са пролекарства, тоест нямат лечебни свойства. Но, влизайки в храносмилателния тракт на човека, те прикрепят водороден протон към себе си и се превръщат в активната форма на лекарството. Тогава те се свързват с ензимите на париеталните клетки на стомаха, което нарушава производството на солна киселина. След около 18 часа (а в някои случаи и по-късно) този ензим се синтезира отново и секрецията на солна киселина се възстановява до предишния си обем..

Молекулите на различни представители на PPI се активират в храносмилателния тракт на човека с различна скорост. И така, рабепразол се активира по-бързо от другите, а пантопразолът се активира за най-дълго време (в рамките на 4,6 минути при рН на стомаха 1,2).

Приемането на средната терапевтична доза на който и да е от ИПП потиска производството на солна киселина от клетките на стомаха с повече от 80% (някои представители на групата - дори с 98%) и поддържа това ниво за 18 часа или повече.

При някои хора, приемащи инхибитори на протонната помпа, се регистрират епизоди на така наречения „пробив на нощна киселина“ - понижение на pH на стомаха по-малко от 4 след 23:00 часа с продължителност около 60 минути или повече. Това състояние може да се развие по време на приема на който и да е от ИПП, не влияе върху скоростта на зарастване на язви на стомаха и дванадесетопръстника, но може да бъде проява на липсата на чувствителност на пациента към лекарството.

В допълнение към основния (намаляване на стомашната киселинност) ефект, инхибиторите на протонната помпа повишават ефективността на антибиотиците, използвани за лечение на пептична язвена болест, имат пряк ефект върху H. pylori, инхибират двигателната му активност и инхибират производството на уреаза, необходима за оцеляването на този микроорганизъм.

Как ИПП се държат в тялото

Ако инхибиторът на протонната помпа влезе директно в киселата среда на стомаха, той се активира преждевременно и се унищожава. Ето защо основната лекарствена форма на тези лекарства са капсули, покрити с мембрана, устойчива на въздействието на стомашния сок. Такава мембрана се разрушава в тънките черва, което осигурява желания ефект на лекарството.

Сравнителна характеристика на поведението в организма на различни представители на инхибиторите на протонната помпа е представена под формата на таблица.

индексРабепразолПантопразолОмепразолЛансопразолМепрезор
Бионаличност (смилаемост)52%, не зависи от храната и времето на приложение.77%35% при първа употреба, до 60% при следваща.80% или повече, след хранене - 50%.64% след първата доза от 40 mg, до 89% при следващи дози. Когато приемате доза от 20 mg, бионаличността е по-малка - 50 и 68%.
Максималната концентрация в кръвтаСлед 2-5 часа (средно 3,5 часа).След 2-4 часа.За 0,5-1 час.След 1,5-2,2 часа сутрин се достига по-бързо, отколкото вечер.1-1,5 часа след прилагане.
Елиминационен полуживот0,7-1,5 часа, при пациенти с чернодробна недостатъчност до 12,3 часа.0,9-1,9 ч30 до 90 минути.1,5 часа, при възрастни хора - 1,9-2,9 часа, при лица с чернодробна недостатъчност - 3,2-7,2 часа1,3 ч
Начини за оттеглянеНай-вече с урина.82% с урина, останалото с жлъчка.80% от бъбреците, останалото през червата.2/3 с жлъчка, 1/3 с урина.До 80% - чрез бъбреците, 20% - през червата.

Показания и противопоказания за употреба

  • пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в остър стадий, особено язви, които са резистентни на терапия с Н2 хистамин-блокер;
  • поддържаща терапия за пептична язва (за предотвратяване на рецидив);
  • Свързани с НСПВЛ язви;
  • Синдром на Золингер-Елисън;
  • ГЕРБ;
  • функционална диспепсия.

Противопоказания за употребата на тези лекарства са повишената чувствителност на пациента към техните компоненти и деца под 14 години. При бременни жени ИПП се използват според строги показания (категория на въздействие върху плода - В), препоръчва се на кърмещи майки да преустановят кърменето за периода на лечение.

Странични ефекти

Някои пациенти, получаващи терапия с инхибитор на протонна помпа, съобщават за появата на нежелани ефекти. При кратки курсове на лечение може да изпитате:

  • от нервната система: главоболие, замаяност, повишена умора (при 1-3 пациенти от 100);
  • нарушения на изпражненията (при 2% - диария, при 1% от пациентите - запек);
  • кожен обрив, бронхоспазъм и други алергични реакции - по-малко от в 1% от случаите;
  • нарушение на слуха и зрението (изключително рядко, изключително с инфузия на омепразол).

При продължително лечение с омепразол във високи дози (например със синдром на Zollinger-Ellison) нивото на гастрин се повишава в кръвта на пациентите и може да се развие пролиферация на ендокринни клетки (хиперплазия). И двете условия са обратими - всичко се нормализира след анулиране на PPI.

Дългосрочната употреба на дори големи дози от тази група лекарства не е свързана с риск от развитие на онкопатология на храносмилателния тракт. Инхибиторите на протонната помпа са безопасни и като цяло се понасят добре от пациентите.

Взаимодействия

ИПП повишават рН в стомаха, което нарушава абсорбцията на противогъбичното лекарство кетоконазол и напротив, подобрява абсорбцията на сърдечен дигоксин гликозид. Това означава, че когато се прилага едновременно с IPP, първият ефект ще намалее до известна степен, а вторият, напротив, ще бъде по-ефективен.

представители

Както бе споменато по-горе, днес специалистите използват 5 представители на класа IPP в своята практика. Но това са само 5 активни вещества и всяко от тях има поне 5 други търговски имена (произведени от различни фармацевтични компании).

  • Омепразол може да се намери под имената "Omez", "Ultop", "Losek", "Gastrozole", "Ulkozol", "Omitox", "Omizak" и т.н..
  • Търговските наименования на Лансопразол са „Lantsid”, „Lansap”, “Acrylans”, “Lansofed”, “Epicurus” и други.
  • Рабепразол е известен още като "Париет", "Зулбекс", "Рабелок", "Разо", "Баретата" и други.
  • Пантопразол може да се крие зад имената "Nolpaza", "Controls", "Puloref", "Ultra", "Panum" и т.н..
  • Търговските имена на Езомепразол са Nexium, Emanera, Neo-Zext и други.

Цените за едно и също лекарство може да варират значително от една фармацевтична компания до друга, но това изобщо не означава, че по-евтиният ИПП ще бъде неефективен. Лекарят, който Ви предписва един или друг инхибитор на протонната помпа, вероятно може да оправдае избора му (вероятно вече е попаднал на това лекарство и е убеден, че той е доста ефективен). Можете веднага да проверите с него името на лекарството за заместване, в случай че предписаното от него лекарство не е в аптеката.

заключение

Инхибиторите на протонната помпа са лекарства, чийто основен ефект е инхибиране на производството на солна киселина, тоест намаляване на киселинността на стомашния сок. Тези лекарства се използват като правило при кратки курсове, но при някои заболявания (например със синдром на Золингер-Елисън) пациентите са принудени да ги приемат дълго време - в продължение на 2 или повече години. Те са ефективни, безопасни, добре се понасят от по-голямата част от пациентите..

Канал първи, програма „На живо здравословно“ с Елена Малишева, издание на тема „Инхибитори на протонната помпа: какво да питам за лекар“:

PPI при лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт

ИПП, или инхибитори на протонната помпа, принадлежат към групата на фармакологичните лекарства, използвани при лечението на стомашни патологии. Лекарствата бързо премахват симптомите, провокирани от прекомерното производство на солна киселина. Най-ефективни са съвременните представители на IPP: Рабепразол, Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и Езомепразол. Те се използват като част от комплексното лечение на различни видове гастрити и язвени лезии. Преди да предпише инхибитори на протонната помпа, гастроентеролог проучва резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Когато предписва дозировки и определя продължителността на лечението, лекарят взема предвид общото състояние на здравето на пациента и историята на заболяванията.

Характеристики на фармакологичните препарати

Дълго време антиацидите се използват за повишаване на pH на стомашния сок. При навлизане в човешкото тяло, активните вещества на лекарствата влизат в химическа реакция със солна киселина. Получените неутрални продукти се отстраняват от храносмилателния тракт с всяко движение на червата. Но антиацидите имат сериозни недостатъци:

  • липса на продължителен терапевтичен ефект;
  • невъзможност да повлияе на основната причина за заболяването.

Следователно синтезът на първия представител на инхибиторите на протонната помпа (Омепразол) направи пробив в лечението на язви и гастрити. Ако антиацидите помагат да се намали нивото на вече произведената солна киселина, тогава PPI предотвратява нейното производство. Това ви позволява да избегнете развитието на диспептични разстройства при хората - прекомерно образуване на газове, гадене, повръщане, киселини и оригване с киселина. Безспорното предимство на инхибиторите на протонната помпа е способността да поддържат максимална терапевтична концентрация в системната циркулация за дълго време. Само след 15-20 часа париеталните клетки на стомаха отново започват да произвеждат солна киселина.

За да активирате представителите на IPP в храносмилателния тракт, се изискват различни времена:

  • Рабепразол има терапевтичен ефект по-бързо от всеки;
  • Пантопразол има най-забавен ефект..

Инхибиторите на протонната помпа имат общи свойства. Например, след навлизане в стомашно-чревния тракт, всички PPI инхибират производството на каустинова киселина с повече от 85%.

Внимание: „Когато избират лекарство за лечение на гастрит или язвени лезии, лекарите вземат предвид индивидуалната чувствителност на пациентите към активното вещество на определен инхибитор на протонна форма. Проявява се по доста своеобразен начин - дори при скорошното приложение на таблетки рН на стомашния сок рязко спада. Тази концентрация на киселина се определя за около час, след което идва рязко подобрение на човешкото благополучие ".

Действието на лекарствата в човешкото тяло

IPP са предшествениците на лекарствата. Терапевтичният ефект започва едва след прикрепването на водороден протон към тях в стомашно-чревния тракт. Активната форма на лекарствата влияе директно върху ензимите, отговорни за производството на солна киселина. Инхибиторите на протонната помпа не започват веднага да показват своите лечебни свойства, а само с натрупването на основните съединения в тъканите и превръщането им в сулфенамиди. Скоростта на намаляване на производството на солна киселина може да варира в зависимост от вида на лекарството.

Но такава разлика е възможна само в първите дни на използване на IPP. В хода на клиничните изпитвания беше доказано, че след седмица на използване на каквито и да е инхибитори на протонната помпа, тяхната терапевтична ефективност се изравнява. Това става възможно благодарение на сходния химичен състав на лекарствата. Всички IPP са заместени производни на бензимидазол и се образуват в резултат на реакция на слаба киселина. След активиране в тънките черва лекарствата започват да влияят на жлезистите клетки на стомашната лигавица. Това се случва по следния начин:

  • IPP проникват в каналите на париеталните клетки, превръщайки се в тетрациклични сулфенамиди;
  • протонната помпа съдържа цистеинови рецептори, към които сулфенамидите се свързват с помощта на дисулфидни мостове;
  • ефектът на (H +, K +) -ATPases, разположен върху апикалните мембрани на жлезистите клетки, започва да се потиска;
  • пренасянето на водородни протони в стомашната кухина се забавя и след това напълно спира.

След инхибиране на (H +, K +) -ATPase, производството на солна киселина от клетките на стомашната лигавица става невъзможно. Антисекреторна терапия е показана за пациенти с всяка форма на гастрит, дори и с ниска киселинност. Това е необходимо за бързата регенерация на увредените тъкани - основната причина за болка в епигастралния регион..

Съвет: „Не пропускайте ИППШ и не прекъсвайте лечението. Предпоставка за бърза регенерация на тъканите е постоянното присъствие на лекарства в човешкото тяло. Заздравяването и белезите на язви се случват няколко седмици след началото на употребата на инхибитори на протонната помпа. “.

Всички видове инхибитори на протонната помпа

Гастроентеролозите използват петима представители на инхибиторите на протонната помпа, които се различават един от друг в лечението на стомашно-чревни патологии. Ако един ИПП е неефективен, лекарят го замества с друго лекарство. На рафтовете на аптеките всеки вид антисекреторно средство е представен от много структурни аналози на руско и чуждестранно производство. Те могат да имат сериозни разлики в цените, въпреки същата дозировка и броя на капсулите..

Избирайки между аналозите на един от представителите на IPP, гастроентеролог често препоръчва на пациента по-скъпо лекарство. Не обвинявайте лекаря в никакъв личен интерес - такова предпочитание в повечето случаи е оправдано. Например, руското лекарство Омепразол има аналози:

  • Индийски Омез;
  • Ultop Production Словения.

Много пациенти няма да почувстват разликата, когато приемат тези лекарства, тъй като проявяват приблизително същия терапевтичен ефект. Но при някои хора възстановяването ще настъпи след курс на лечение с Ultop. Това се обяснява не само с качеството на активното вещество, но и с различни помощни съставки, използвани за образуване на капсули и таблетки. Блокери на протонната помпа - лекарства, които изискват индивидуален подход при предписване на дозировки и продължителност на курсовото лечение.

Омепразол

Лансопразол

Бионаличността на този представител на групата на PPI се приближава до 90%. Механизмът на действие на лансопразол се различава от другите лекарства в изграждането на радикали, които осигуряват антисекреторен ефект. Лекарството насърчава образуването на образуването на специфични имуноглобулини към Helicobacter pylori. В резултат на това растежът на грам-отрицателни бактерии успешно се потиска. Този инхибитор на протонната помпа няма ефект върху подвижността на храносмилателния тракт. Структурните аналози на Lansoprazole включват: Lantsid, Epicurus, Lanzap.

Пантопразол

За разлика от други ИПП, Пантопразол може да се използва дълго време за лечение на гастрит и язвени лезии. Този метод не провокира развитието на странични ефекти. Пантопразол се използва независимо от pH на стомашния сок, тъй като това не влияе на терапевтичната му ефикасност. Безспорното предимство на инхибитора на протонната помпа е липсата на диагностицирани обостряния на заболяването след прилагането му на курс. Пантопразол се предлага под формата на капсули за перорално приложение и инжекционни разтвори от производителите. Най-известните структурни аналози на лекарството - Krosatsid, Kontrolok, Nolpaza.

Рабепразол

Това противоязвено средство се различава от Омепразол в структурата на пиридиновите и имидазолови пръстени, което позволява на Рабепразол да свързва по-ефективно протоните и калиевите йони. Инхибиторът на протонната помпа се предлага под формата на капсули с ентерично покритие. След прилагане на Рабепразол, язвените лезии се излекуват напълно месец след началото на лекарството. Гастроентеролозите включват лекарството в терапевтичния режим на гастрит, провокиран от Helicobacter pylori. Структурните аналози на Rabeprazole включват: Zolispan, Khairabesol, Bereta.

Мепрезор

Поради наличието само на един S-изомер, Езомепразол не се метаболизира от хепатоцитите толкова бързо, колкото другите инхибитори на протонната помпа. Лекарството е в системната циркулация от дълго време при максимална терапевтична концентрация. Терапевтичният ефект на Езомепразол продължава около 15 часа, което е най-високото сред всички ППИ. Най-известните аналози на това лекарство са Emanera, Nexium.

Предимства на инхибиторите на протонната помпа

Производителите произвеждат инхибитори на протонната помпа под формата на капсули, таблетки, разтвори за парентерално приложение. Инжекционните лекарства се използват за изостряне на стомашни патологии, когато е необходимо бързо намаляване на производството на солна киселина. Активните вещества на твърдите лекарствени форми са покрити с устойчиво покритие. Необходимо е да се предпазят инхибиторите на протонната помпа от излагане на агресивен стомашен сок. Без черупка основното съединение на лекарствата бързо би се разпаднало, преди да имат някакъв терапевтичен ефект..

Наличието на такава защита осигурява навлизането на PPI в тънките черва и активното вещество се отделя в алкална среда. Този начин на проникване позволява на лекарството да проявява максимални терапевтични свойства. Безспорните предимства на лекарствата включват:

  • бързо и ефективно елиминиране на киселини и болка в епигастралния регион при пациенти с повишено производство на стомашен сок и храносмилателни ензими;
  • по-дълго и по-интензивно намаляване на производството на солна киселина в сравнение с антиацидни лекарства и антагонисти на Н2 рецептори;
  • най-високата ефективност при лечението на пациенти с гастродуоденит, пептична язва и язва на дванадесетопръстника;
  • наличието на кратък елиминационен полуживот и незначителен бъбречен клирънс;
  • бърза абсорбция в тънките черва;
  • високо активиране дори при ниско pH.


Инхибиторите на протонната помпа са лекарства, които гастроентеролозите винаги включват в терапевтичния режим, ако Helicobacter pylori е открит при пациенти с лабораторни изследвания. Тези грам-отрицателни бактерии често причиняват язви и гастрити. Патогенните микроорганизми са оборудвани с жгутици, с помощта на които:

  • движете се през храносмилателната система;
  • прикрепен към стените на стомаха;

Това допринася за появата на многобройни увреждания на лигавиците. След приема на IPP киселинността в стомаха се нормализира, което създава неблагоприятна среда за растежа и активното възпроизвеждане на бактерии. Липсата на кисела среда е сериозна пречка за движението на микроби в стомашно-чревния тракт.

Препоръка: „Инхибиторите на протонната помпа засилват действието на антибактериалните лекарства, които се използват за убиване на Helicobacter pylori. Това ви позволява да намалите единичните и дневните дози антимикробни средства, както и продължителността на приема им. Гастроентеролозите използват тази характеристика на IPP, за да предотвратят развитието на дисбиоза след антибиотична терапия.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Лечението на холецистит зависи от симптомите на заболяването. Тя може да бъде консервативна или хирургична. Неусложнено възпаление и разрушаване на стените на жлъчния мехур причиняват болезнена болка и се лекуват с лекарства.

Най-честото усложнение на хемороидите е кървенето. Добавка на червена кръв или дори на пълни кръвни съсиреци в тоалетната може доста да изплаши. Но това не е толкова страшно, колкото изглежда на пръв поглед.