Перитонит: симптоми и причини, диагноза и лечение, последствия и прогноза

В известната комедия от съветската епоха „Портите на Покровски“ има един прекрасен епизод, в който Рима Маркова (хирург), като пуши цигара на клип, отговаря на приятелката си по телефона, че трябва да я разреже, без да чака перитонит (става дума за апендицит). Всъщност това състояние представлява сериозна заплаха за живота на пациента и забавянето на операцията в буквалния смисъл на думата смърт е като.

Според статистиката заболяването се диагностицира при 15 - 20% от пациентите с „остър корем”, а при 11 - 43% причинява спешна лапаротомия (ревизия на органите на коремната кухина). Въпреки значителния успех на медицината, смъртността при тази патология е доста висока и е в диапазона от 5-60 или повече процента. Голям диапазон от цифри се обяснява с много фактори: причината и стадия на процеса, неговото разпространение, възрастта на пациента, съпътстващата патология и други.

Перитонит: определение

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина. Този процес е страхотно усложнение на възпалителни заболявания на корема и е включен в групата на острите хирургични патологии, наричани „остър корем”. Според статистиката това заболяване се развива в 15 - 20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания и нуждата от спешна лапаротомия в това отношение достига 43%. Смъртността с подобно усложнение се наблюдава при 4,5 - 58% от случаите. Огромен диапазон от цифри се обяснява с много фактори (причина и етап на процеса, неговото разпространение, възраст на пациента и други).

Високата смъртност при това състояние се обяснява с две точки:

  • ненавременно обръщане на пациентите за специализирана помощ;
  • увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късно посещение при лекаря);
  • увеличаване на броя на пациентите с рак;
  • грешки и трудности при диагностицирането на процеса, неподходящо лечение;
  • тежък ход на процеса в случай на неговото разпространение (дифузен перитонит).

Малко анатомия

Коремната кухина е облицована със серозна мембрана, наречена перитонеум. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. Перитонеумът има 2 листа: париетални и висцерални. Висцералният перитонеум покрива вътрешните органи на корема и таза и е техният трети слой, например, матката има ендометриум (вътрешен слой), миометриум и серозна мембрана.

Париеталното листо покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от една непрекъсната обвивка и контур по цялата зона, но образуват затворена торба - коремната кухина, в която има около 20 мл асептична течност. Ако коремната кухина е затворена при мъжете, тогава при жените тя комуникира с външните гениталии, използвайки фалопиевите тръби. Визуално перитонеумът изглежда като лъскава и гладка черупка.

Перитонеумът изпълнява редица важни функции. Благодарение на секреторно-резорбтивните и абсорбционните функции серозната мембрана произвежда и абсорбира до 70 литра течност. Защитната функция се осигурява от съдържанието в коремната течност на лизозим, имуноглобулини и други фактори на имунитета, което осигурява елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеумът образува връзки и гънки, които фиксират органите. Поради пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение на възпалителния процес.

Причини за заболяването

Водещата причина за това усложнение са бактериите, които влизат в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите се разграничават 3 вида перитонеално възпаление:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазената цялост на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанно разпространение на кръвта на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума, от своя страна, се разделя на:

  • спонтанен перитонит при деца;
  • спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
  • туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогените представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаните стрептококови пневмонии. При жени, които правят секс, обикновено възпалението на перитонеума се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (евбактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума, като правило, се проявява в неонаталния период или на 4 - 5 години. На възраст от четири до пет години рисков фактор за развитието на това усложнение са системни заболявания (склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често се появява след изпразване (източване) асцит, което се причинява от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозата на перитонеума протича с туберкулоза на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis с кръвен поток от основния фокус на инфекцията в серозния покрив на коремната кухина.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-честата форма на описаното усложнение и включва няколко разновидности:

  • възпаление на перитонеума поради нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
  • следоперативен;
  • посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на корема или проникваща рана на коремната кухина.

Причините за първата група на перитонеалното възпаление са следните видове патологии:

  • възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
  • възпаление на вътрешните полови органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на кистата на яйчника или фалопиевата тръба по време на извънматочна бременност или в случай на пиосалпинкс;
  • чревна патология (чревна непроходимост, чревна дивертикула, болест на Крон с перфорация на язви, перфорация на язва на дванадесетопръстника, перфорация на чревни язви от друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени тумори на червата и перфорацията им);
  • заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища (гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, супурация и разкъсване на различни чернодробни и панкреатични кисти, разкъсване на парапанкреасни кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операцията е разпределен в отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване е причинено от травма на корема. Но трябва да се отбележи, че травмата, причинена от операцията, се прилага при пациента при определени условия, при спазване на асептични правила, а отрицателният отговор на организма на хирургична травма е свързан със сложно анестетично управление.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено нараняване на корема или поради проникваща рана на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, намушкващи предмети (нож, заточване) или поради ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешните органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид перитонеално възпаление е най-трудно както при диагностицирането, така и при лечението. Всъщност това е рецидив на перитонеалното възпаление и като правило се появява след операция при онези пациенти, които са преживели спешни ситуации, в резултат на което защитните сили на организма са значително потиснати. Ходът на този процес се отличава с износена клиника, с развитието на многоорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично възпаление на перитонеума включват:

  • значително изтощение на пациента;
  • рязко понижение на плазмения албумин;
  • идентифициране на микроорганизми, резистентни към много антибиотици;
  • прогресираща множествена органна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм за развитие

Колко бързо ще се развие и колко трудно ще се случи това усложнение, до голяма степен се определя от състоянието на организма, вирулентността на микроорганизмите, наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на възпаление на перитонеума включва следните точки:

  • чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушение на абсорбционната функция на перитонеума, в резултат на което тялото се дехидратира и губи електролити;
  • дехидратацията води до намаляване на налягането, което завършва с ускорен пулс и задух;
  • темпът на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са пряко пропорционални на броя на патогенните микроби и тежестта на интоксикация;
  • микробна интоксикация се допълва от автоинтоксикация.

класификация

Известни са много класификации на перитонеалното възпаление. Към днешна дата се прилага класификацията, препоръчана от СЗО:

В зависимост от курса:

  • остър перитонит;
  • хронично възпаление на перитонеума.

В зависимост от етиологичния фактор:

  • асептично възпаление на перитонеума;
  • микробен (инфекциозен) перитонит.

Произходът на усложнението:

  • възпаление;
  • перфорирана (перфорация на вътрешните органи);
  • травматичен;
  • след операция;
  • хематогенен;
  • lymphogenous;
  • криптогенен.

В зависимост от ексудата:

  • серозен перитонит;
  • хеморагичен;
  • фибринозно;
  • гноен перитонит;
  • гнилостно или иконно.

В зависимост от разпространението на възпалението:

  • разграничени (апендикуларни, субфренични, субхепатални и други);
  • често срещани:
    • дифузно - увреждане на перитонеума, покрито 2 етажа на коремната кухина;
    • дифузно - възпаление на перитонеума повече от две области на коремната кухина;
    • общо - възпалителният процес е често срещан в целия перитонеум.

Вирусният перитонит при хората не се развива, той се диагностицира само при животни (котки, кучета).

Симптоми

При перитонит симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни симптоми. Клиниката на това заболяване зависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Необходимо е особено внимание при пациенти в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума протича и е нетипично. Признаците на перитонит се комбинират в редица характерни синдроми.

Синдром на болката

Този синдром е присъщ на всяка форма на възпаление на перитонеума. Локализацията на болката, нейното облъчване и естеството зависи от първичното заболяване. Например, ако язва на стомаха или дванадесетопръстника е перфорирана, възниква много остра болка, като пробождане (болка с кама), пациентът може да загуби съзнание. В този случай синдромът на болката е локализиран в епигастралния регион. В случай на перфорация на апендикса, пациентът посочва локализацията на болката в илиачната област вдясно.

По правило внезапна остра болка и бързо развитие на болестта до шоково състояние се наблюдават при остри хирургични патологии като удушена чревна обструкция, некроза на панкреаса, перфорация на чревния тумор, тромбоза на мезентериална вена. В случай на възпалително заболяване клиничната картина расте постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонит..

Болковият синдром се проявява най-силно в началото на заболяването, докато болката се засилва с най-малкото движение на пациента, промяна в положението на тялото, кихане или кашляне и дори при дишане. Пациентът заема принудително положение (на възпалена страна или на гърба), с крака, приведени в стомаха и наведени в коленете, опитва се да не се движи, кашля и задържа дъх. Ако основният фокус е разположен в горната част на корема, болката се излъчва към скапулата или гърба, надклавикуларната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

С перитонит чревните и стомашните разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, загуба на апетит, фалшиво желание за дефекация (тенезъм), диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането възникват рефлекторно поради дразнене на перитонеума.

С по-нататъшното прогресиране на перитонеалното възпаление чревната недостатъчност се увеличава, което води до нарушена двигателно-евакуационна функция (отслабване, а след това и пълно отсъствие на перисталтика) и се проявява със забавяне на изпражненията и газовете. Ако възпалителният фокус е локализиран в таза, се присъединяват тенезми, множество разхлабени изпражнения и нарушения в уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонен или гангренозен апендицит..

Казус

През нощта (както обикновено) линейка достави млада жена на 30 години. Оплаквания от много силна болка в долната част на корема в продължение на 5 до 6 часа. Болките стават по-интензивни с течение на времето, дърпайки, понякога режещи. Температурата е 38 градуса, има гадене, имаше повръщане няколко пъти, често и болезнено уриниране. На първо място беше повикан гинекологът на повикване. При преглед коремът е напрегнат, болезнен в долните части, симптомът на Shchetkin - Blumberg е положителен, повече в илиачната област вдясно. По време на гинекологичния преглед матката не е уголемена, еластична, изместванията зад врата са рязко болезнени. Областта на придатъците е рязко болезнена, не е възможно да се изследват възможни възпалителни образувания. Задната арка се разширява, рязко болезнена при палпация. По време на пункция през задния вагинален форникс е получено голямо количество мътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: Пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в таза) Остър десен страничен аднексит? Обадих се на хирург за консултация. Хирургът е много опитен, палпира корема си и с думите: „Не е мой“ се оттегли на мястото си. В рамките на два часа на пациента е назначена инфузионна терапия. След 2 часа състоянието на пациента не се подобри, синдромът на болката продължава. Решено за диагностична лапаротомия. Хирургът отказа да съдейства. След дисекция на коремната стена и изследване на придатъците (лека хиперемия на фалопиевата тръба вдясно - лек салпингит), в операционната се появява хирург (очевидно нещо подсказва, че може да е „това”) и се качва на масата. Той провежда одит на червата, предимно на цекума и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия, коремната кухина се дренира. Следоперативен период без особености.

Посочих този случай като пример: лесно е да пропуснете перитонит дори, изглежда, с такова често срещано заболяване като апендицит. Апендиксът не винаги се намира обикновено, не без причина хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички заболявания.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типични признаци на този синдром са температурата, която се повишава до 38 градуса и по-горе, треската се редува с втрисане, растежа на белите кръвни клетки в периферната кръв и ускоряването на СУЕ. Дишането се ускорява, честотата му надвишава 20 дихателни движения в минута, пулсът се ускорява (често) до 120 - 140 в минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаваща се температура (пулсът е пред температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се причинява от много признаци, открити по време на преглед на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на сърдечната честота, кръвното налягане и дихателната честота:

За първи път страдащ човек, характерен за широкото възпаление на перитонеума, е описан от Хипократ. Лицевите черти на пациента се изострят поради дехидратация (дехидратация), болезнено изражение на лицето. Кожата е бледа, понякога земен или сив цвят, сухи лигавици, жълтеност на склерата. С развитието на болестта се появява цианотичен цвят на кожата. Капки пот се появяват на челото, особено след всеки пристъп на болка..

Подвижността на коремната стена по време на дишане се оценява чрез изследване на корема. Коремът е или ограничено участва в дишането, или изобщо не участва. Може би промяна във формата на корема (асиметрия или прибиране - напрежение на коремните мускули).

  • Аускултация и перкусия

При слушане на червата, отслабена перисталтика или пълното й отсъствие (смъртоносна тишина) се определя появата на патологични чревни звуци. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната тъпота изчезва, тимпанит (барабанен звук) се определя във всички области на корема. В някои случаи е възможно да се открие натрупана течност..

При сондиране на предната стена на корема болезнеността му се определя, като правило, остра, коремът е напрегнат - дъска в случай на перфорация на кух орган, се определя симптомът на Щоткин - Блумберг (признак на дразнене на перитонеума). Може би липсата на напрежение на коремните мускули, което се наблюдава при сенилни пациенти, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово разположение на основния фокус.

Характерен признак на дразнене на перитонеума е симптом на Shtutkin-Blumberg. По време на палпация на корема пациентът чувства болка, а след натискане на мястото на най-голямата болка и рязко отдръпване на ръката от лекаря, болката значително се увеличава.

По време на ректални и вагинални прегледи можете да усетите инфилтрата, абсцеса (абсцеса) или натрупването на възпалителна течност в таза. При жените се определя болезненост, гладкост или издуване на задното вагинално форникс.

Диагностика

Диагнозата на коремен перитонит включва задълбочена история и оценка на оплакванията на пациента. Изяснява се хроничната патология на храносмилателната система, как е започнало това заболяване, протичането му, тежестта на синдромите на болка и интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 или повече часа). Клиничен преглед оценява пулса (до 120), кръвното налягане (подчертано намаляване), дихателната честота и корема. Коремна стена се палпира, коремната кухина се чува, определят се признаци на дразнене на перитонеята. От методите за лабораторни изследвания се използват:

  • общ кръвен тест (растеж на левкоцити до 12000 и повече или понижение на белите кръвни клетки до 4000 и по-ниско, изместване на формулата вляво, ускорено СУЕ);
  • биохимичен анализ на кръвта (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
  • общ анализ на урината;
  • определя се киселинно-алкалното състояние.

Методи за инструментално изследване:

  • Ултразвук на коремните органи (според показанията и таза);
  • рентгенография на коремната кухина (с перфорация на язва - наличието на свободен газ, с запушване на червата - чаша на Клойбер);
  • лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
  • пункция през задната вагинална арка (при възпалителни процеси на таза);
  • диагностична лапароскопия.

лечение

Терапията на това усложнение изисква незабавна хоспитализация и като правило спешна операция. Заболяването не трябва да се лекува амбулаторно, тъй като протичането на това заболяване е непредсказуемо и в допълнение към хирургическата интервенция изисква наблюдение на пациента както преди, така и след операцията.

Лечението на перитонит трябва да бъде навременно и цялостно и да се състои от няколко етапа:

  • предоперативна подготовка;
  • хирургическа интервенция;
  • интензивна грижа и мониторинг след операция.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция трябва да е пълна и да трае не повече от 2, максимум 3 часа. Предоперативната подготовка включва:

  • катетеризация на централните вени (поставяне на субклавиален катетър);
  • катетеризация на урина;
  • изпразване на стомаха (отстраняване на стомашно съдържание с помощта на стомашна тръба);
  • масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (компенсиране на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията в микроциркулацията, борба с метаболитната ацидоза);
  • подготовка за упойка (седация);
  • въвеждането на антибиотици (лекарствата преди операцията се избират емпирично);
  • антиензимна терапия;
  • нормализиране на сърдечно-съдовата система;
  • поддържане на черния дроб и бъбреците.

хирургия

Хирургията има следните цели:

  • елиминира основния фокус, който предизвика възпаление на перитонеума;
  • почистване на корема;
  • декомпресия на червата;
  • ефективен дренаж на корема.

Анестезията за операция се провежда на няколко етапа. Ендотрахеалната анестезия се предпочита, в крайни случаи се извършва спинална анестезия (SMA). При извършване на SMA в субдурално пространство се вкарва катетър, чрез който се въвеждат локални анестетици (лидокаин) в следоперативния период, което намалява нуждата от лекарства.

При възпаление на перитонеума се извършва медиана лапаротомия (разрез от пубиса до пъпа и отгоре, до гръдната кост), който осигурява добър достъп до всички етажи на коремната кухина.

  • Елиминиране на източника на усложнения

След разреза на предната коремна стена се изследва коремните органи и се установява основният източник на заболяването. Допълнителна операция се извършва в зависимост от ситуацията. В случай на перфорация или разкъсване на органа, раната се зашива, при възпаление (апендицит, пиовар и др.) Органът се отстранява. При чревна непроходимост чревната резекция се извършва с анастомоза, а при гнойно възпаление на перитонеума - ентеростомия.

Изливът се отстранява от коремната кухина, след елиминирането му коремната кухина се измива многократно с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин, фурацилин) и се изцежда.

В тънките черва се вкарва тръба с множество странични отвори. Въвеждането става през носа, ректума или ентеростомия (необходимо за отстраняване на газове от червата).

Коремен дренаж се извършва със силиконови или гумени тръби (показани на предната коремна стена), които трябва да осигурят отстраняване на излив от всички части на корема.

Операцията завършва с зашиване на следоперативната рана или лапаростомия. При лапаростомия коремната стена не се зашива, само краищата на раната се събират със специални конци.

Следоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се наблюдава, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на назначенията и тактиките при липса на положителна динамика.

Следоперативното управление на пациентите включва:

  • адекватно облекчаване на болката;
  • интензивна инфузионна терапия (до 10 литра на ден);
  • детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретици, хемосорбция, измиване на коремната кухина чрез дренажи или разрушаване чрез лапаростомия);
  • назначаването на антибиотици в максимални дози, начинът на приложение е венозен (комбинация от цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол);
  • имунокорективна терапия;
  • предотвратяване на чревна пареза (приложение на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (приложение на атропин, калиеви препарати);
  • нормализиране на работата на всички органи и системи;
  • предотвратяване на усложнения.

Грижи и наблюдение на пациента след операция

Грижата за пациента започва веднага след приключване на операцията и трябва да продължи, докато пациентът не се възстанови в работоспособност. В тази връзка в следоперативния период има 3 фази (условно):

  • рано - трае от 3 до 5 дни;
  • късно - първите 2 - 3 седмици (престой в болницата до изписване);
  • дистанционно - до отиване на работа или увреждане.

Ранна следоперативна грижа

Пациентът на пистолет се транспортира до интензивното отделение, където внимателно се прехвърля в специално функционално легло с чиста постелка. Пациентът е снабден с топлина и комфорт. На краката, върху одеялото се поставя топла нагревателна подложка и върху следоперативната рана се поставя леден мехур (не повече от половин час), което ще предотврати кървене от раната и леко ще намали болката.

Пациентът получава положение на Фаулър в леглото - краят на главата е повдигнат на 45 градуса, а краката са леко огънати в коляното и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под упойка), той се поставя хоризонтално, като изважда възглавницата изпод главата си. За да се избегне прибирането на езика, главата се хвърля малко назад и долната челюст се извежда навън. През първите 2 до 3 дни след операцията на пациента се предписва глад и строга почивка в леглото. Ако е необходимо, продължете изкуствената вентилация на белите дробове и в случай на задоволително състояние на пациента, периодично му се прилага инхалаторен овлажнен кислород.

Първата промяна на превръзката се извършва на 2-ри ден, под наблюдението на лекар. Ако превръзката се загуби или се засили кървенето от раната, превръзката се извършва по-рано. Пчелен мед. сестрата следи не само пулса, дихателната честота, налягането (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина (уринарният катетър се оставя за още 2-3 дни след операцията) и количеството и естеството на изхвърлянето през каналите. Периодите се измиват периодично, превръзката се сменя от лекар.

Храненето на пациента след операция започва с 2 дни и парентерален път (инфузионна терапия). По принцип парентералното хранене включва прилагането на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузията се изчислява по формулата: 50 - 60 ml / kg телесно тегло на пациента.

На първия ден след операцията пациентът не се пие, а за да се облекчи жаждата, устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след установяване на перисталтиката (обикновено за 2 дни), пациентът се оставя да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и преминава към ентерално хранене (въвеждане на течна храна и смеси през назогастрална тръба).

Нежелателно е пациентът да стои дълго време в леглото (бездействието провокира появата на следоперативни усложнения). Предвид състоянието на пациента пристъпете към ранното му активиране.

До края на първия ден пациентът трябва да започне активно да се държи в леглото (завой, огъване, разгъване на крайници). На втория - третия следоперативен ден пациентът първо сяда в леглото, след което след няколко дълбоки вдишвания - издишвания и кашляне, трябва да стане и да се разхожда из отделението, след като пациентът е легнал. Пациентът помага на пациента да се издигне. сестра. Тъй като състоянието се подобрява и болката намалява, пациентът разширява схемата в съответствие с инструкциите на лекаря.

Късна фаза

Веднага след като пациентът установи постоянна перисталтика, газът изтича и изпражненията се появяват, той се прехвърля на самостоятелно хранене. Храната се приема на стайна температура, частично, до 6 пъти на ден, на малки порции.

  • През първата седмица храната трябва да е течна (бульони: водата след варене се оттича и се заменя с ново, безалкохолно яйце, желе и желе, зеленчуково пюре с малко количество масло).
  • За 3-4 дни менюто на пациента включва пюре извара, варено говеждо месо, агнешко месо, пилешко пюре и риба, мукозни каши и супи (ориз, овесени ядки). Изключват се грубите фибри и несмилаемите и дразнещи продукти на храносмилателния тракт (бобови растения, зеле, репички и репички, жилесто месо, кожа и хрущял на домашни птици и риба, студени напитки). Приемът на мазнини трябва да се дължи на растителни масла, заквасена сметана и сметана, малко количество масло. Лесно смилаемите въглехидрати (мармалад и мед, конфитюр, ружа, шоколад и др.) Са ограничени. Сушен или вчера изпечен хляб е включен в менюто за 5-7 дни.
  • Свободният режим (разходки в отделението и в болницата) се назначава за 6-7 дни. В случай на благоприятен следоперативен период шевовете се отстраняват на 8-ия и 9-ия ден, а дренажите се отстраняват на 3-ти-4-ти. Изписването на пациента обикновено се извършва в деня, в който се свалят конци.

Дистанционна фаза

След освобождаване от отговорност пациентът трябва да спазва редица медицински препоръки:

  • ограничаване на тежки повдигане (не повече от 3 кг) и тежка физическа активност в продължение на 3 месеца;
  • сексуална почивка до 1,5 месеца;
  • извършване на медицинска гимнастика (трениране на дихателната и сърдечно-съдовата система, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, възстановяване на работоспособността).

Рехабилитацията на пациента се улеснява чрез ски, туризъм, близък туризъм, плуване. Също така на пациента се препоръчва спа лечение.

При храненето пациентът трябва да се придържа към фрагментация (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Препоръчва се да се вари храна, пара, задушава се или се пече (без кора). Ограничете консумацията на продукти, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, маринати и кисели краставички, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репичка, чесън, лук, репичка). Огнеупорни мазнини (маргарин, свинска мас, пушени меса) трябва да се изхвърлят, а приемът на захар (сладкиши, конфитюри) и печени с масло храни трябва да бъдат ограничени..

Последици и усложнения

Ранните усложнения на перитонита, които могат да възникнат в острия период при липса на навременно лечение, включват състояния, застрашаващи живота:

  • инфекциозен токсичен шок;
  • остра съдова недостатъчност и колапс;
  • кървене;
  • развитието на сепсис;
  • остра бъбречна недостатъчност;
  • чревна гангрена;
  • мозъчен оток;
  • дехидратация;
  • белодробен оток;
  • DIC;
  • смъртта на пациента.

Дългосрочни последици от перитонит (след хирургично лечение):

  • образуването на интраабдоминални сраствания;
  • безплодие (при жени);
  • чревен абсцес;
  • чревна вечер;
  • вентрална херния;
  • чревна пареза и обструкция.

прогноза

Прогнозата след перитонит до голяма степен зависи от продължителността на клиничната картина преди осигуряване на медицинска помощ, разпространението на перитонеално увреждане, възрастта на болните и свързаната с тях патология. Смъртността с това усложнение все още остава на високо ниво, така че при дифузно възпаление на перитонеума тя достига 40%. Но с навременна и адекватна терапия, ранна хирургична интервенция в съответствие с всички изисквания на операцията за това усложнение, благоприятен изход се наблюдава в 90% от случаите и повече.

перитонит

Перитонитът е възпаление на перитонеума, специална мембрана, покриваща органите на коремната кухина и нейните стени. Това е една от най-опасните хирургични патологии. Смъртността от перитонит е 20-30% 1 и тази стойност не се е променила през последните десетилетия, въпреки развитието на медицината. Повече от една трета от пациентите с перитонит са хора на възраст над 60 години, което е свързано с намаляване на общата устойчивост на организма поради промени, свързани с възрастта и свързани заболявания.

Класификация на перитонит

Перитонитът може да бъде първичен, вторичен или третичен по произход.

Първичният перитонит се развива върху непокътнатия перитонеум, където микробите влизат с притока на кръв или от органи, които не са свързани с коремната кухина (фалопиеви тръби). Такъв перитонит може да възникне след дрениране на асцит с цироза, туберкулоза и продължителна перитонеална диализа..

Вторичният перитонит възниква, когато инфекция навлезе в перитонеума от възпалени коремни органи. Това може да бъде усложнение на остър апендицит, перфорирани язви на стомаха или червата, чревна непроходимост, холецистит, панкреатит и коремна травма..

Третичният перитонит обикновено се появява два или повече дни след успешна операция върху коремните органи. Лекарите смятат, че може да има две причини за това състояние. Или вече е имало инфекция в коремната кухина, която не се е проявявала клинично преди. Или защитните сили на организма са намалени, поради което перитонитът се формира като реакция на оперативно нараняване.

Причини за перитонит

Основната причина за перитонит е инфекцията. Това се дължи на нарушение на целостта на вътрешните органи (перфорация на язва, травма) или тяхното възпаление (холецистит, перитонит). По-рядко инфекцията се разпространява с притока на кръв. Асептичният (микробен) перитонит се среща не по-често, отколкото в 1% от случаите 3, и обикновено е свързан с онкологична патология. Възможно е и развитието на перитонит със съдова тромбоза на вътрешните органи, разкъсване на ехинококов мехур и др..

Инфекцията естествено причинява възпаление. В този случай съдовете се разширяват, възниква подуване и се увеличава пропускливостта на перитонеума към микробни токсини и продукти на разпадане на тъканите. Те навлизат в кръвния поток, причинявайки обща тежка интоксикация на организма. Чревните съдове, разширени поради възпаление и интоксикация, престават да „задържат“ течната част от кръвта и тя започва да прониква в коремната кухина и да се натрупва в нея.

Успоредно с това, поради възпаление, чревната перисталтика се „изключва”. Парализираното черво се разширява, стените му се компресират, което причинява исхемия (увреждане поради липса на кислород) на тъканите. Червата престава да изпълнява функциите си и в него започва да се натрупва течност, което засилва разтягането на контура и исхемичните процеси. Поради нарушаването на перисталтиката в лумена на червата, микрофлората умира, а мъртвите микробни клетки също отделят токсини. През пропускливата стена на червата те проникват както в кръвта, така и в коремната кухина, влошавайки състоянието на пациента.

Поради факта, че плазма се натрупва в коремната кухина и в парализираното черво, обемът на циркулиращата кръв намалява. Прекъсва се кръвоснабдяването на други органи и системи, което води до появата на многоорганна недостатъчност: бъбреците, сърцето и други жизненоважни органи започват да се провалят.

Симптоми на перитонит

Клиничната картина на перитонит се състои от симптомите на основното заболяване и признаците на възпаление на перитонеума.

На първо място, пациентите се оплакват от болки в корема. Характерът на болката и местоположението й зависят от първоначално засегнатия орган: с перфорирана язва това може да бъде остра "кама" болка в горната част на корема, с апендицит - силна болка в дясната страна и др. В допълнение към болката, пациентите се оплакват от гадене и повръщане, т.е. което не носи облекчение.

Стомахът е подут, изпражненията и газовете не заминават. Тъй като всяка промяна в положението на тялото и дори дълбокото дишане рязко увеличават болката, пациентът често заема принудително положение: лежи на страната си с крака, свити в корема. При преглед, в допълнение към тези признаци, лекарят открива сух език като "четка", учестено дишане и сърцебиене, треска. Понижено кръвно налягане.

Смачквайки корема, лекарят е убеден в напрежението и болезнеността на коремната стена; почукване може да разкрие признаци на свободен газ и течност в коремната кухина.

Специфичен признак на дразнене на перитонеума е симптом на Щоткин-Блумберг: ако натиснете върху стената на корема и рязко премахнете ръката си, болката се засилва. Симптомът на Зимата също може да бъде определен (предната коремна стена е неподвижна по време на дишане), Макензи (повишена чувствителност на кожата на корема), Мендел (силна болка с леко потупване по коремната стена).

Диагностика на перитонит

В допълнение към данните, получени по време на прегледа, за диагнозата на перитонит лекарите предписват лабораторни и инструментални изследвания:

  1. Клиничен кръвен тест: показва неспецифични признаци на възпаление - повишен брой на белите кръвни клетки, ускорен СУЕ. Индексът на интоксикация с левкоцити е по-висок от 4 (в терминален стадий може да достигне 12).
  2. Ултразвукът на коремната кухина показва наличието на течност и газ в нея.
  3. Рентгенова снимка на коремната кухина: освен течност и газ, можете да видите признаци на чревна пареза (хоризонтални нива на течност в чревните бримки с натрупвания на газ над тях - т. Нар. Чаши Kloiber).
  4. Кръвната биохимия показва промени, характерни за многоорганна недостатъчност. Ако е възможно, се предписва анализ за съдържанието на прокалцитонин в кръвта, повишеното ниво на което е характерно за перитонит и сепсис.
  5. Ако има техническа възможност, се предписва компютърна томография, която ви позволява ясно да визуализирате състоянието на коремната кухина.

В неясни случаи лекарите могат да отидат за диагностична лапароскопия - ендоскопско изследване на коремната кухина - или лапаротомия - открита операция.

Лечение на перитонит

Основата за лечението на перитонит е хирургичното отстраняване на източника на инфекция. Но тъй като състоянието на пациентите обикновено е сериозно, преди операцията се предписва интензивна инфузия и антибиотична терапия, насочена към стабилизиране на функцията на вътрешните органи. Обилните интравенозни инфузии на колоидни и кристалоидни разтвори трябва да възстановят обема на циркулиращия кръвен и електролитен баланс, антибиотиците - леко да намалят активността на възпалението.

По време на операцията източникът на възпаление се елиминира: апендиксът, жлъчния мехур се отстраняват, перфорирани язви, чревни рани и пр. Патологичното съдържание се евакуира с електрическа смукателна помпа. Коремната кухина се промива обилно, за да се отстранят токсините и микроорганизмите. Чрез специални отвори в коремната стена се извършват дренажни тръби, за да се осигури изтичането на възпалителна течност. След операцията продължава интензивната консервативна терапия, насочена към елиминиране на инфекцията и поддържане на жизнените функции на организма..

В края на острата фаза на перитонит се препоръчва рехабилитационна терапия на стомашно-чревния тракт с гастроентеропротектори (rebagit, rebamipid).

Прогноза и профилактика на перитонит

Прогнозата за перитонит е сериозна: в тежки случаи смъртността достига 90%. Като цяло можем да кажем, че изходът от заболяването зависи не толкова от неговата причина, колкото от състоянието на пациента при приемането му. Колкото повече време изтече преди да отидете на лекар, толкова по-нататък отиде патологичният процес. Прогнозата на пациентите в напреднала възраст също е по-сериозна, тъй като първоначалната резистентност на организма в тях се намалява. Въпреки това, с навременно лечение и адекватно лечение, е възможно пълно възстановяване..

Няма специфична профилактика на перитонит. Необходимо е навреме да се диагностицира и лекува заболявания на вътрешните органи, които могат да доведат до това състояние..

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011г.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григориев Е.Г. и др. Коремна хирургична инфекция: текущо състояние и близко бъдеще при решаване на спешния клиничен проблем. Инфекции в хирургията 2007.

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Образователна институция „Гомельски държавен медицински университет”, 2008 г..

Гнойни перитонити

Гнойният перитонит - възпаление на перитонеума, може да бъде причинено от поглъщането на някаква гнилостна флора, развитието на която се причинява от патогени. Често патогените могат да бъдат стафилококи, гонококи, E. coli, както и всички видове щамове. Заболяването получи името си, тъй като по време на неговото развитие има натрупване на възпалителна течност в коремната кухина.

Често този вид перитонит е вторичен, което може да възникне поради някои фактори, включително усложнения след медицинска намеса и гноен ход на други заболявания. Поради факта, че такова разстройство се развива много бързо, то се характеризира с ярка проява на клиничната картина. Безсимптомното протичане на заболяването не съществува. Това се дължи на факта, че бактериите произвеждат токсини, които патологично засягат тъканите и лигавиците на перитонеалните органи.

Диагнозата на гноен перитонит се основава на редица лабораторни и инструментални анализи, включително биохимично изследване на тестове за кръв и урина, както и ултразвук и радиография. Лечението се извършва само с помощта на оперативна интервенция. В противен случай болестта може да бъде фатална..

етиология

В допълнение към проникването на патогени в коремната кухина, има няколко предразполагащи причини, които водят до натрупване на гнойна течност. Те включват:

  • остро протичане на всяко заболяване в перитонеума, което изисква незабавна операция. Например възпаление на апендицит, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника, разкъсване на чревната стена от предмет, покълване на злокачествен тумор на стомаха през стените на този орган. Такива причини причиняват подобно заболяване в почти 85% от всички случаи на диагноза на такова разстройство;
  • последствия след операция. Появата на гноен перитонит след операция се улеснява от нарушение на правилата за грижа за пациента;
  • травма на корема или нараняване на шева на перитонеалните органи - води до появата на такова разстройство при всеки десети пациент;
  • възпалителни гинекологични заболявания - гноен перитонит се разпространява в перитонеума чрез контакт, тоест без да се нарушава целостта на вътрешните органи.

В допълнение, подобно заболяване може да се превърне в усложнение на някои нарушения, включително асептичен перитонит и редки форми на възпаление на перитонеума.

класификация

Гастроентеролозите разграничават няколко вида на заболяването, първият от които включва отделянето на болестта, в зависимост от естеството на натрупаната възпалителна течност. По този начин гнойният перитонит се случва:

  • фибринозен - характеризира се с факта, че се събира голямо количество фибрин, което от своя страна води до образуването на фибринови филми, които покриват перитонеума. Този вид заболяване може да се трансформира в адхезивен перитонит, при който се развива адхезивен процес;
  • серозен - характеризира се с това, че течността в коремната кухина не съдържа почти никакви протеинови и клетъчни елементи. Често протича в продължение на три дни, след което фибринът се натрупва и перитонитът става фибринозно-серозен;
  • хеморагични - в течността се наблюдават примеси на кръв. Тази форма често се развива след наранявания..

В зависимост от механизма на развитие има няколко разновидности на това заболяване. Например:

  • първичен - възниква на фона на остри хирургични заболявания. Този вид заболяване е изключително рядко;
  • вторичен - образува се с наранявания на коремната кухина или се превръща в следствие от медицинска намеса. Това е най-често срещаната форма;
  • третичен - появява се при пациенти с намален имунитет, които са претърпели няколко хирургични операции. Често води до отравяне на кръвта, което от своя страна може да причини смъртта на пациента.

Според разпространението на възпалителния процес болестта се разделя на:

  • дифузен гноен перитонит - при който патологията се разпространява над свободната коремна кухина и няма определени граници. Течността може свободно да се движи в целия перитонеум;
  • ограничен гноен перитонит - засегната е определена област на коремната кухина, която се ограничава от свободния перитонеум чрез комисиони, мезентерия или вътрешни органи.

Поради факта, че такова заболяване прогресира бързо и има ярки симптоми, има само остър гноен перитонит. Хроничен или муден курс не съществува.

Острият гноен перитонит от своя страна има няколко етапа на развитие:

  • реактивен - продължителността му е един ден. Основният симптом е силна болка, разпространяваща се по целия корем;
  • токсичен - до три дни. Характеризира се с това, че има въображаемо подобрение на човешкото състояние. Болестта утихва или напълно изчезва. Има признаци на интоксикация. При диагностициране на заболяване на този етап настъпва смърт при всеки четвърти пациент;
  • терминал - симптомите на заболяването започват да се проявяват след три дни от началото на образуването на възпалителния процес. Този етап е признак за появата на необратими промени в коремната кухина и нарушено функциониране на жизненоважни органи. Лечението на заболяването на този етап не дава резултати, поради което при 90% от пациентите смъртта настъпва ден след началото на терминалния стадий.

Разлят перитонит има своя собствена класификация и е:

  • перфорирана - свързана с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
  • жлъчка - основната причина за образуването е перфорация на жлъчния мехур;
  • септична - основният източник на външен вид, това е родовата дейност;
  • пневмококова - възникваща от пневмония;
  • следоперативен;
  • травматичен.

симптоматика

На първите етапи на развитие симптомите на такова заболяване са клиничните прояви на основното заболяване, след което характерните симптоми на остър гноен перитонит започват да се изразяват. Те включват:

  • синдром на болката - е интензивен и треперещ по природа, поради което няма ясно място за локализация. Болезнеността може да се увеличи при интензивни физически натоварвания, кашлица или кихане. Изразът на болката постепенно се увеличава, но с прехода на болестта към токсичен стадий може да намалее или напълно да изчезне. По този начин, затихването на болката и влошаването на човек се превръща в неблагоприятен прогностичен знак;
  • гадене с обилно и постоянно повръщане. Повръщането първо има примеси от стомашно и чревно съдържание, на по-късни етапи има изпражнения. Силното повръщане води до дехидратация;
  • повишено образуване на газ;
  • рядко желание за дефекация;
  • намаляване на количеството отделена урина. Урината придобива тъмнокафяв оттенък;
  • бледност и сухота на кожата;
  • появата на плодна миризма от устната кухина - възниква на фона на факта, че на езика се наблюдава сиво покритие;
  • синьо на нокътните плочи;
  • повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане;
  • безпричинен страх;
  • повишена тревожност;
  • увеличаване на дихателната честота. В крайния стадий на заболяването вдъхновенията са редки и повърхностни;
  • конвулсивни припадъци;
  • нарушено съзнание;
  • кома.

Ако се появят един или повече симптоми на дифузен гноен перитонит или друга форма, е необходимо човекът да бъде доставен в медицинско заведение възможно най-скоро. Това е необходимо за квалифицирана диагноза и лечение на заболяването.

Диагностика

Ако подозирате развитието на остър гноен перитонит или друга форма на това заболяване, е необходима цялостна диагноза. Колкото по-рано се предприемат мерките за установяване на правилната диагноза, толкова по-големи са шансовете за пълно елиминиране на заболяването.

Диагностиката се основава на лабораторни и инструментални прегледи на пациенти, но преди назначаването им гастроентерологът трябва:

  • запознайте се с медицинската история на пациента - за да идентифицирате предразполагащите причини за образуването на болестта;
  • извърши обстойно проучване - което ще помогне да се идентифицират времето и степента на интензивност на симптомите;
  • физикален преглед, който трябва да включва палпация на корема, както и измерване на кръвното налягане и сърдечната честота.

Само след подобни манипулации те прибягват до лабораторни изследвания на урина и кръв. Това се прави за контрол на работата на вътрешните органи, както и за откриване на промени в състава на кръвта и анемия..

Последният етап от диагнозата е провеждането на инструментални изследвания като:

  • Ултразвук, ЯМР и КТ - провежда се за откриване на патологични промени в перитонеалните органи и наличие на излив;
  • радиография - дава възможност да се определи нивото на течността и местата, където се натрупва най-много. На снимките те ще бъдат изобразени под формата на затъмнение;
  • диагностичната лапароскопия е най-информативната диагностична техника. Това се дължи на факта, че с помощта на тази процедура можете да откриете източника на появата на такова заболяване и гнойно-фибринозен излив;
  • пункционна биопсия - тя се извършва по време на предишния преглед и е насочена към събиране на излив, който се изпраща за изследване за определяне на чувствителността към антибиотици.

След като проучи всички резултати от теста, лекарят предписва начини за елиминиране на такова заболяване.

лечение

Пациентите с гноен перитонит са хоспитализирани в отделението по гастроентерология. Основният начин за лечение на заболяване е извършването на хирургическа операция, но преди това е необходимо да се проведе предоперативна подготовка на пациента, която се състои в:

  • елиминиране на признаци на дехидратация;
  • възстановяване на нормалния кръвен обем, който намалява поради анемия;
  • корекция на нарушения, причинени от токсично увреждане на вътрешните органи.

Продължителността на такова обучение не трябва да надвишава четири часа.

В допълнение, важен компонент в лечението на дифузен гноен перитонит е елиминирането на патологични микроорганизми. За това на пациента, още преди извършването на интервенцията, се прилага интравенозно антибиотици.

Едва след това те започват да извършват оперативна интервенция. За това се извършва разширена лапаротомия, т.е. операция се извършва чрез разрез на корема. По време на хирургичната процедура се изсмуква излив, прави се обстоен преглед на перитонеалните органи и дренаж. Ако е необходимо, елиминирайте огнищата на възпалителния процес и извършете резекция на засегнатата част на червата.

По време на следоперативното възстановяване може да се наложи повторна релапаротомия, дренаж и отделяне на адхезия. Антибактериалната, детоксикационна и симптоматична терапия продължава.

прогноза

Резултатът от такова заболяване напълно зависи от започване на хирургично лечение. Ако медицинска интервенция е извършена няколко часа след появата на симптоми на остър гноен перитонит, възстановяването настъпва в 90% от случаите, на първия ден - в 50%. В случаите, когато са изминали повече от три дни от началото на проявата на заболяването, преживяемостта е само 10%.

Но в повечето ситуации прогнозата е лоша, тъй като всеки трети пациент с подобна диагноза умира..

Няма специфична профилактика срещу обикновения гноен перитонит. Единственият метод е навременното елиминиране на заболявания, които могат да доведат до такова сериозно усложнение..

Важно Е Да Се Знае За Диария

Къде е черният дробЗа наша изненада много хора не знаят къде се намира човешкият черен дроб, от коя страна е отдясно или отляво, така че нека се съсредоточим върху това.

Апендицитът е възпалителен процес в апендикса, честа причина за операция. Апендицитът се среща при мъже, жени и деца.