Постхолецистектомичен синдром: причини, диагноза и лечение

За определяне на първопричината се използват ултразвук и MSCT на перитонеума, фиброгастродуоденоскопия, RCP. Лечение - лекарства с диета, лечебна терапия и народни средства. Според показанията се извършва операция, свързана с оттичане на канали, сфинктеропластика..

Какво е?

Синдромът на постхолецистектомия е комплекс от клинични симптоми, който се развива в резултат на хирургично отстраняване на жлъчния мехур.

Групата на пациентите със синдром на постхолецистектомия не включва пациенти, претърпели холецистектомия с грешки, има камъни в жлъчните канали, развил се е постоперативен панкреатит, придружен от компресия на общия жлъчен канал, холангит.

Причини за синдром на постхолецистектомия

Диагнозата на синдрома на постхолецистектомия се поставя само при тези, които поради остър или хроничен холецистит или жлъчнокаменна болест е трябвало да отстранят жлъчния мехур. При здрав човек жлъчният мехур е един вид резервоар за жлъчка, произведена от черния дроб. Освен това той участва в секрецията му в достатъчно количество до дванадесетопръстника и след отстраняването на този важен орган се променя обичайният жлъчен поток, което е основният фактор за развитието на болестта.

Синдромът на постхолецистектомия се свързва с нарушена двигателна функция на сфинктера на Оди, чрез който жлъчката от черния дроб навлиза в дванадесетопръстника. С това нарушение тонусът на този мускул се увеличава. Често причината за този синдром е състоянието, причините за което по време на операцията не са елиминирани. Ако по време на операцията камъните, кистите и други механични препятствия в каналите, стенозата на жлъчния канал остане незабелязана, в бъдеще те могат да причинят усложнения. Ако по време на операцията е настъпило увреждане на жлъчните пътища или жлъчните канали са претърпели промени, това може да предизвика развитие на постхолецистектомия.

В някои случаи причината за развитието е следоперативна болка, а понякога заболяването се причинява от натрупването на течност в областта на хирургическата интервенция.

Не е възможно да се установят причините за синдрома само при 5% от пациентите.

класификация

Няма форма на дисфункция на сфинктера на Оди (ако се разбира изключително като нарушение на функцията на пръстеновидния мускул). Но както вече разбрахме, все още има известно объркване в медицинските среди по този въпрос, поради което много заболявания, придружени от (или обяснени от) PCES остават сякаш на сянка:

  • гастродуоденални язви с различна етиология;
  • активни сраствания, локализирани в субреналното пространство;
  • рубцелно стесняване на общия жлъчен канал;
  • повторно образуване на камъни в жлъчните пътища;
  • синдром на дългия пън на кистичния канал;
  • стенозиращ дуоденален папилит (възпалително-белег стесняване на големия дуоденален папила);
  • хроничен холепанкреатит (възпаление на панкреаса или жлъчните пътища);
  • персистиращ перихоедохален лимфаденит (хронично уголемяване на лимфните възли около жлъчния канал).

Този списък не може да се нарече класификация на PCES в обичайния смисъл на думата, но той дава представа за патологиите, при които могат да възникнат характерни клинични прояви. Поради това синдромът на постхолецистектомия в известен смисъл е „патология“, удобна за лекаря, тъй като ви позволява да „изтръгнете“ различни (и често не свързани) патологии в рамките на една единствена диагноза. Излишно е да казвам, че такова отношение едва ли ще донесе реални ползи, особено когато разговорът засяга деца и възрастни хора.


Какви са симптомите?

Всъщност отстраняването на жлъчния мехур е често срещана и не твърде сложна операция. В момента хирургическата интервенция се осъществява чрез щадящи методи - с помощта на ендоскопия. Повечето пациенти добре понасят холецистектомията, така че операцията преминава без усложнения.

В редки случаи пациентите са загрижени за следните симптоми:

  • влошаване на метеорологичните условия;
  • болка от невралгичен характер над моста на носа или над дясната орбита;
  • метеоризъм или повишено газообразуване;
  • възобновяването на болката в хипохондриума от лявата страна на средната линия;
  • сухота в устата, горчив вкус;
  • отхвърляне на мазни храни;
  • болезненост в пъпната област;
  • честа диария.

Синдромът на постхолецистектомия се нарича още сфинктер на дисфункция на Оди. Този термин е името на мускулния клапан, разположен вътре в дванадесетопръстника. Свиването и отпускането на сфинктера регулират навременния поток на жлъчката в храносмилателния тракт.

Симптоми на сфинктер на дисфункция на Оди:

  • атаки на болка в черния дроб с продължителност 25 минути или повече, които са редовни по характер;
  • усещане за тежест в коремната кухина;
  • неврологични нарушения, докато болката се дава на гръбначния стълб или реберната област;
  • затруднено храносмилане, дискомфорт след хранене.


Диагностика

При диагностициране на синдрома е необходимо да се анализира медицинската история и оплакванията на пациента. Важно е колко дълго продължава симптоматичната картина, в какъв период след операцията симптомите.

Консултация с лекари разкрива сложността и продължителността на предишните хирургични интервенции. Има значение каква степен на развитие на жлъчнокаменната болест е била преди отстраняването на жлъчния мехур, за да се определят основните методи на лечение. Важно е специалистите да разберат за наследственото предразположение към патологични процеси в стомашно-чревния тракт.

Лабораторното изследване включва следния списък:

  1. 1) Анализ на урината за предотвратяване на усложнения в пикочно-половата система.
  2. 2) Копрограма и анализ на изпражненията за яйчен лист.
  3. 3) Необходим е клиничен кръвен тест за установяване наличието на възпалителни лезии, за откриване на броя на белите кръвни клетки и възможна анемия.
  4. 4) Извършва се биохимичен кръвен тест за следене нивото на храносмилателните ензими, което може да показва нарушено функциониране на черния дроб, панкреаса или дисфункция на сфинктера на Одди.

Ултразвукът на коремната кухина е необходим за задълбочено проучване на състоянието на жлъчните пътища, черния дроб и червата. Този метод ви позволява да откриете застой на жлъчката в каналите и наличието на тяхната деформация..

Ретроградна холецистопанкреатография е показана при съмнение за наличие на камъни в жлъчните пътища, като едновременно с това е възможно тяхното едновременно отстраняване. Компютърната томография помага да се идентифицират различни наранявания и образуването на тумори на различни места..


Лечение на синдрома на постхолицистектомия

Тъй като PCES не е независимо заболяване, лечението на синдрома винаги се определя от неговите причини. Не знаейки как правилно да лекувате синдрома на постхолицистектомия, можете само да влошите състоянието и да засилите неприятните симптоми.

Принципите на лечение на PCES включват следните клинични препоръки:

  • събиране на данни от анамнезата - лекарят внимателно изследва старите медицински доклади и записи, като обръща особено внимание на предоперативната диагноза и протокола на операцията;
  • елиминиране на причините за синдрома;
  • профилактика и лечение на предполагаеми усложнения.

Лечението се основава главно на:

  • диета терапия;
  • лечение с лекарства;
  • операция (според показанията).

Заедно с комплексното лечение тези мерки могат да намалят тежестта на симптомите на PCES8.


Медикаментозно лечение

За да се премахнат симптомите на PCES, могат да се използват следните групи лекарства:

  • нитрати (нитроглицерин);
  • селективни блокери на калциевите канали (спазмони);
  • прокинетики (метоклопромид, домперидон и други);
  • хепатопротектори (хофитол, галстена, хепатен);
  • соли на жлъчни киселини (ursofalk);
  • ензими (креон, панзинорм, панкреатин, мезим);
  • антиациди (маалокс, гавискон и други);
  • сорбенти (полифепан, мултисорб);
  • антихолинергици (атропин, платифилин, гастроцепин, спазмобрю);
  • пребиотици (дуфалак) и пробиотици (ентерол, бифи-форма, лактовит и други);
  • миотропни спазмолитици (мебеверин, дротаверин, тримебутин, бускопан, хемикромон и други);
  • антибактериални лекарства (еритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, интетрикс, бисептол и други);
  • нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, ибупрофен, ациклофенак и други).

Хирургическа интервенция

Ако синдромът на постхолецистектомия се дължи на хирургични грешки, тогава в някои случаи ще се наложи повторно хирургично лечение. Тя може да се състои в радикална операция с отваряне на коремната кухина и ревизия на вътрешните органи, както и в по-малко сериозни ендоскопски манипулации (например при ендоскопска сфинктеротомия, сфинктерът на Оди се дисектира).


СПА лечение

Шест месеца след операцията за отстраняване на жлъчния мехур, на пациента е показано санаторно-курортно лечение и използването на слабо минерализирани води като „Моршинская”, „Нафтуся”, „Есентуки” и други подобни.


Правила за диета и хранене

При синдром на постхолецистектомия се предписва диета (таблица № 5г), за да се намали скоростта на отделяне на жлъчка. Предполага се, че растителните и животинските мазнини се консумират в съотношение 1: 1 при дневни обеми от 110-120 г. Менюто също се разрежда с въглехидрати (400 g всеки) и протеини (100 g всеки). Ежедневният хранителен прием трябва да достигне 3000 kcal.

Важно е да се има предвид, че диетата трябва да компенсира дефицита на витамини А и група В, както и храни, обогатени с диетични фибри. Хранене - често, дробно (до 6 стр. / Ден.), Когато пиете течност в разумни граници (до 2 литра). Течността е нормално количество. Важно е да изоставите пържените храни, киселите храни, подправките и горещите подправки, както и храната, която има холеретичен ефект.


Предотвратяване

Предотвратяването на развитието на синдрома на постхолецистектомията ще бъде цялостно изследване на храносмилателната система (черен дроб, жлъчни пътища, панкреас, стомах, дванадесетопръстник) преди операция за установяване на функционални и органични промени.

Към кой лекар трябва да се свържа за лечение?

Ако след като прочетете статията, предполагате, че имате симптоми, характерни за това заболяване, тогава трябва да потърсите съвета на гастроентеролог.

Постхолецистектомичен синдром. Диагностика, лечение

Патологията на жлъчните пътища е една от най-честите причини за хоспитализация на пациенти в хирургичното отделение, докато основното оплакване е болка в корема. През последните години се забелязва увеличение на заболеваемостта от холелитиаза. Според резултатите от статистически проучвания, проведени през последните години, почти всяка 5 жени и всеки 10 мъже страдат от холелитиаза. Около 1/4 от населението над 60 години и 1/3 от населението над 70 години има камъни в жлъчката [5]. Според Московското бюро по медицинска статистика броят на пациентите с холелитиаза на 100 000 жители се е увеличил почти 1,5 пъти през последните 10 години [3]. Заедно с това се увеличава процентът на сложни форми на заболяването и честотата на хирургичните интервенции върху жлъчните пътища. Според публикуваните данни около 40% от пациентите многократно търсят медицинска помощ във връзка с развитието на синдром на постхолецистектомия.

В зората на жлъчната хирургия Кер обясни появата на болка след холецистектомия (СЕ) с развитието на сраствания с образуването на неврин. ПП Федоров (1918) рецидивира рецидив на болката след СЕ, разделен на истински и фалшиви, т.е. поради операцията и не са свързани с нея. Терминът "синдром на постхолецистектомия"; (PCES) е въведен през 30-те години на XX век от американските хирурзи и е колективно понятие.

True PCES е синдром на функционално преструктуриране на жлъчната система след операция. Той включва нарушена подвижност на сфинктера на Оди и нарушена двигателна функция на дванадесетопръстника. Най-често има нарушение на тона на сфинктера на Оди като хипотония или хипертония.

Въпреки това, състоянията, чиито причини не са елиминирани по време на операцията, и тези, развити в резултат на манипулациите върху жлъчните пътища, също се отнасят към PCES. Това са камъни, оставени в каналите, патологията на големия дуоденален папила, парафатерална област или стеноза на дисталния холедох, кисти на жлъчните пътища и други механични препятствия в жлъчните пътища, които биха могли да бъдат елиминирани по време на операцията, но поради различни причини останаха незабелязани. В резултат на операцията може да настъпи увреждане на жлъчните канали, стесняване и белези на жлъчните пътища.

Болестите на стомашно-чревния тракт, които се развиха в резултат на продължителното съществуване на холелитиаза и могат да продължат след хирургично лечение, също могат да станат причина за PCES. Това е хроничен панкреатит, хепатит, дуоденит, гастрит.

Въз основа на тези разпоредби могат да бъдат разграничени поне 4 групи от основните причини за развитието на различни клинични симптоми след холецистектомия:

1) функционални нарушения, свързани с отстраняването на жлъчния мехур;
2) диагностични грешки, допуснати на предоперативния етап по време на прегледа на пациента и / или по време на операцията;
3) технически грешки и тактически грешки, допуснати по време на операцията, ендоскопски манипулации;
4) обостряне или прогресиране на заболявания, съществували преди операцията, предимно хепатопанкреатобилиарната зона, както и развитието на нови патологични състояния поради адаптивно преструктуриране на храносмилателните органи във връзка с холецистектомия.

Постхолецистектомичният синдром (PCES) включва група заболявания главно на хепатобилиарната и панкреатичната система, които възникват или се влошават след холецистектомия или друга обширна операция на жлъчните пътища, които се извършват главно поради жлъчнокаменна болест.

Определението на синдрома, тъй като подчертава неговата конвенция, тъй като основната характеристика на синдрома е връзката с прехвърлената холецистектомия може да бъде различна. Синдромът на постхолецистектомия включва заболявания, при които връзката с холецистектомията е очевидна (например синдром на дълъг пън на кистичния канал), но има заболявания, при които връзката с операцията не е толкова очевидна (холепанкреатит и др.).

Има противници на този термин, обаче, малко са. За повечето лекари практическата целесъобразност на термина не е под въпрос, но общоприето е, че самият термин, без допълнително посочване на естеството на болестта, губи клиничното си значение.

Определения за отделни заболявания, включени в PCES:

Истинската неоплазма на камъни в увредения общ жлъчен канал често се случва с нарушение на циркулацията на жлъчката и развитието на инфекциозен и възпалителен процес.

Лъжлив рецидив на образуване на камъни или „забравени“ камъни в жлъчните пътища - камъни, съществували по време на операцията и поради различни причини не са били отстранени от общия жлъчен канал по време на хирургичното лечение.

Стенозиращ папилит на дванадесетопръстника - белег-възпалително стесняване на големия дуоденален папил, което често води до развитие на жлъчна и понякога панкреатична хипертония, както и нарушена алкализация на дванадесетопръстника..

Активната адхезия в субхепаталното пространство (ограничен хроничен неспецифичен перитонит на субхепаталното пространство) е хронично възпалително заболяване на перитонеума и съседната тъкан в областта на отстранения жлъчен мехур и увреден общ жлъчен канал.

Хроничен жлъчен панкреатит (хроничен холепанкреатит) - хроничен панкреатит, свързан с дисфункция на жлъчната система, по-често с билиарна хипертония.

Хепатогенни гастродуоденални язви - язви, очевидно свързани с нарушена функция на черния дроб и жлъчната система, по-специално тези, наблюдавани с билиарна хипертония.

Цикатрично стесняване на общия жлъчен канал - постоперативно (посттравматично) стесняване на общия жлъчен канал с различна степен, което води до нарушено кръвообращение на жлъчката и развитие на инфекциозни и възпалителни процеси в жлъчните пътища.

Синдром на дълъг пън на кистозния канал - увеличава се в размер под влияние на жлъчна хипертония на пънчето на кистозния канал, който често причинява изразен болков симптом комплекс и се оказва място на новообразуване на камъни.

епидемиология
Синдромът на постхолецистектомия има тенденция към засилване, главно поради увеличаване на броя на холецистектомиите и други хирургични интервенции върху жлъчните пътища. Въпреки това, честотата на PCES (на 100 оперирани пациенти) през последните години е намалена до известна степен поради най-добрата предоперация и преглед, извършен по време на операцията. Процентът на развитие на PCES при експлоатираните варира от 5 до 25.

Сред пациентите с PCES по-често се среща стенозиращ дуоденален папилит (30-50%) (особено при дългосрочно неоперирани пациенти). Често папилитът се комбинира с камъни на общия жлъчен канал (истински и фалшив рецидив на образуването на камъни), жлъчен панкреатит и др. Камъни на общия жлъчен канал (истински и фалшив рецидив) се откриват в 10-20%, активен адхезивен процес в субпепатичното пространство - в 10-15% болен.

Хирургичните неуспехи включват рефлуксен холангит след хирургична папилотомия, билиодигестиални фистули, недостатъчност на пъпката на кистичния канал с развитието на абсцес, различни видове (и степени) на стесняване на общия жлъчен канал и др..

Етиология и патогенеза
Причини, допринасящи за развитието на PCES:

- късна работа. Това се отнася предимно за случаите, когато след потвърдена активна форма на холелитиаза се е развила каменна миграция към общия жлъчен канал и (или) остър холецистит;
- дефектно изследване преди и по време на операцията. Това включва неизпълнение на ултразвук и оперативна холангиография, във връзка с което те не откриват камъни и стесняване на общия жлъчен канал ”стеноза на големия дуоденален папила и друга патология, което води до непълна хирургическа помощ;
- действително хирургични неуспехи по време на операцията: увреждане на каналите, неправилно въвеждане на дренажи, оставяне на дълъг пън на кистозната канала, налагане на прекомерно тясна холедоходуоденостомия, неекстракция на открити камъни и др..

При развитието на PCES особено важно е състоянието на големия дуоденален папил към момента на операцията върху жлъчния мехур. Увреждането му често се свързва с миграцията на камък по протежение на общия жлъчен канал. Стенозиращият папилит на дванадесетопръстника играе решаваща роля за развитието на нарушения на жлъчната циркулация и появата на билиарна хипертония. Стенозиращ дуоденален папилит се отдава на видно място в патогенезата на повечето заболявания, които се дължат на PCES, предимно като истински рецидив на образуването на камъни на общия жлъчен канал, жлъчен панкреатит, синдром на дългия пън на кистичния канал, хепатогенна гастродуоденална язва и др..

Ако по време на операцията големият дуоденален папил е бил непокътнат, тогава при 90-95% от оперираните се наблюдават отлични резултати от холецистектомия. Холецистектомията с напълно некоригирано стесняване на големия дуоденален папил дава съвсем различни резултати. Следователно, в такава ситуация холецистектомията все повече се комбинира с папилосфинктеротомия, която често се извършва с помощта на ендоскоп. Ако стенозиращият папалит на дванадесетопръстника се остави без корекция, тогава развитието на PCES е вероятно при 50-60% от пациентите, подложени само на холецистектомия.

Разбира се, други механизми играят роля в развитието на PCES. По-специално, дуоденалната хипертония става все по-важна..

Повечето заболявания, които се дължат на PCES, нарушават нормалната циркулация на жлъчката, което е придружено от холестаза, благоприятни условия за развитие на жлъчна инфекция. В допълнение към локалните процеси, продължителната дори незначителна холестаза допринася за дълбоки нарушения на метаболизма на холестерола и при тези пациенти (предимно тези, страдащи от тежък стенозиращ дуоденален папилит и камъни в жлъчните пътища), атеросклерозата често прогресира с последващо развитие на инфаркт на миокарда или мозъчен инсулт.

класификация
Няма общоприета класификация на синдрома на постхолецистектомия. По-често в ежедневната практика се използва следната систематизация:

1. Рецидиви на образуване на камък на общия жлъчен канал (фалшиво и вярно).
2. Общи стриктури на жлъчните пътища.
3. Стенозиращ дуоденален папилит.
4. Активен адхезивен процес (ограничен хроничен перитонит) в субхепатичното пространство.
5. Жлъчен панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторични (билиарни или хепатогенни) гастродуоденални язви.
Приблизителната формулировка на диагнозата:
1. Постхолецистектомичен синдром - фалшив рецидив на образуването на камъни - общ камък на жлъчния канал.
2. Постхолецистектомичен синдром - стенозиращ дуоденален папилит с постоянна болка и нарушено кръвообращение на жлъчката.
3. Постхолецистектомичен синдром - активен адхезивен процес (ограничен хроничен неспецифичен перитонит) на субхепатичното пространство.

Предварителна диагноза

В развитието на повечето заболявания, които се дължат на синдрома на постхолецистектомията, жлъчната хипертония играе важна роля. В тази връзка неговото разпознаване е един от най-важните елементи на диагностичната работа..

Директното определяне на налягането в жлъчните пътища е възможно само по време на операция или по време на перкутанната холангиография, поради което се използват главно косвени методи. Сред тях интравенозната холеграфия заема важно място. Смята се, че всяко разширяване на общия жлъчен канал е доказателство за жлъчна хипертония. Изразената по-рано гледна точка за възможното разширяване на канала след операцията като компенсаторно явление в момента намира малко привърженици. Общият жлъчен канал на здрав човек след холецистектомия не надвишава 8–9 mm в диаметър. Лица с различни клинични варианти на синдром на персистираща болка често се наблюдават при сравнително малко разширение на канала (около 11-12 мм). Често разширяването на каналите с повече от 13 mm се среща с по-слабо изразен постоянен болков синдром. Особено големи трудности възникват при оценката на холеграмите, когато диаметърът на общия жлъчен канал е 10 mm, а клиничните признаци (предимно периодично увеличаване на активността на аминотрансферази и GDH в кръвния серум) показват възможността за жлъчна хипертония. В тези, както и в други случаи, когато диагностичните съмнения не са елиминирани с помощта на венозна холеграфия, е необходимо да се извърши ретроградна холеграфия (виж по-долу).

Истински рецидив на каменното образуване на общия жлъчен канал. Клиничните прояви обикновено се записват не по-рано от 3-4 години след операцията. С развита клинична картина симптоматиката се състои главно от три компонента:

- болката включва по-често монотонна, по-рядко пароксизмална болка в десния хипохондриум и дясната половина на епигастралния регион, в повечето болка е по-малко интензивна, отколкото преди операцията;
- нарушенията на циркулацията на жлъчката се проявяват по-често с непостоянна и ниска хипербилирубинемия, съчетана със същата постоянна хиперферментемия (аминотрансфераза, GDH, GGTF и др.), наблюдава се по-малко персистираща субхепатална (обструктивна) жълтеница;
- инфекциозен и възпалителен процес, тясно свързан с нарушена циркулация на жлъчката; неговото проявление е треска, повишено СУЕ и накрая, в случаите на гноен холангит, се наблюдават огромни студени тръпки и забързана треска.

Палпацията и перкусията на медиалната част на десния хипохондрий по долния ръб на черния дроб (зона на левия лоб на черния дроб) често е болезнена. Според интравенозната холеграфия, камъните от общия жлъчен канал обикновено се откриват по-трудно от камъните на жлъчния мехур - жлъчният мехур поради физически характеристики е по-контрастен от обикновения жлъчен канал. В още по-голяма степен същият модел е присъщ на ултразвука. Независимо от това, с интравенозна холеграфия при 60% от пациентите и с ултразвук при 70-75% от пациентите е възможно да се открият или подозират камъни от общия жлъчен канал.

Грешен рецидив на каменното образуване на общия жлъчен канал ("забравени" камъни). Клиничните прояви са същите като при истински рецидив на образуването на камъни. Разликата е само във времето на началото на клиничните прояви, които обикновено се записват през първите 2 години след операцията. Само при редица пациенти има друга разлика: ако пациентите с истински рецидив (особено през първите 5 години след операцията) имат малки размери камъни - обикновено с диаметър 2-3 мм, тогава с фалшив рецидив има камъни с всякакъв размер, но по-често големи.

Стенозиращ дуоденален папилит. За тежките форми на заболяването е характерна болката. Обикновено болката е локализирана вдясно и над пъпа, понякога в епигастриума. При малка част от пациентите болката мигрира към различни части на хипохондриума и епигастралния регион. Има няколко вида болка:

- дуоденален тип, т.е. гладна или късна болка, доста продължителна, монотонна;
- сфинктер - кратковременни спазми, често възникващи с първите глътки храна;
- холедохал - силен, монотонен, 30-45 минути след хранене, особено изобилен, богат на мазнини.
В тежки случаи болката е постоянство, продължителност, често съчетана с гадене и повръщане, понякога болезнена киселини.

Палпацията и перкусията на епигастралния регион в по-голямата си част дава несигурен резултат. Само при 40–45% от пациентите локалната болка се определя на 4–6 см над пъпа, 2–5 см вдясно от средната линия.

Периферната кръв при повечето пациенти не се променя, само 20-30% с обостряне има лека левкоцитоза и още по-рядко умерено повишаване на СУЕ.

Екзацербацията често се характеризира с краткотраен (1-3 дни), но значително увеличаване на активността на GDH и аминотрансферазите на кръвния серум. Рядко се наблюдава умерено повишаване на серумното съдържание на билирубин.

Едно от решаващите места в диагнозата е ендоскопският метод. При катарален и стенозиращ папилит папилата често се уголемява и достига 1,5 см. Лигавицата е хиперемирана, подута. В горната част на папилата често се вижда възпалителна белезникава плака. Сравнително характерен признак на стенозиращ папилит е сплескването на папилата. Обаче понякога решаващата роля за разграничаването между катарален и стенозиращ папилит се играе от данни за интравенозна холеграфия. При стенотичния процес обикновено се определя умерено (11-12 mm) разширение на общия жлъчен канал. При липса на камъни в него този симптом е доста характерен именно за стенозиращ дуоденален папилит.

С радионуклидната холецинтиграфия при 65–70% от пациентите, радионуклидният препарат в дванадесетопръстника се забавя умерено. При 7-10% се наблюдава парадоксално явление - ускореният прием на малки порции лекарства в червата, явно свързан със слабостта на сфинктерната система на големия дуоденален папила.

Активен комисурален процес в субхепаталното пространство (ограничен хроничен перитонит). Загрижен от тъпа болка в десния хипохондриум, засилваща се след разклащане, повдигане на тежести, продължително седене или по-рядко след обилна, пикантна храна. По-често болката не е пряко свързана с храната.

Определя се палпация и перкусия в пресечната точка на външния ръб на десния ректус коремен мускул с реберната арка или увеличен черен дроб, болка. Във връзка с честия съпътстващ перихепатит се определя болка в междуребреното пространство от дясното зърно до дясната аксиларна линия. При 10-15% в момента на обостряне се наблюдава умерена левкоцитоза, увеличаване на СУЕ до 20-25 mm / h.

Косвено в полза на активен адхезионен процес, доказателства за иригоскопия и ентерография, с които се разкрива фиксирането на чревни бримки в областта на преди извършена операция, т.е..

Хроничен жлъчен панкреатит (хроничен холепанкреатит). При повечето пациенти се наблюдават признаци на хроничен панкреатит преди операцията. При рационално поведение тези симптоми след операция са намалени, на няколко, напротив, те напредват, понякога се различават по изключителна постоянство. По правило това се наблюдава при комбиниране със стенозиращ дуоденален папилит.

Методите за диагностика на холепанкреатит не се различават от тези за "независим" хроничен панкреатит (виж по-долу).

Вторичните (билиарни или хепатогенни) гастродуоденални язви обикновено се появяват след 2-12 месеца. след холецистектомия. Характеристиките включват честотата на рефлуксните явления (киселини, гадене), както и монотонността и продължителността на болката. Локализацията на язви е парапилорна. Диагностични характеристики - виж. Пептична язва.

Редки заболявания, свързани със синдрома на постхолецистектомия. Цикатрично стесняване на общия жлъчен канал. Клиничната картина зависи от степента на запушване на общия жлъчен канал.

С погрешно лигиране на общия жлъчен канал, в дните след операцията се развива упорито, но колебаещо се интензивност на жълтеница. Сърбежът на кожата се появява рано, но обикновено тя не достига същата сила като при първична билиарна цироза и склерозиращ холангит.

Цикатричният процес е много по-често срещан само при частично нарушение на евакуацията на жлъчката, като правило, развито в резултат на неуспешен участък на канала или неправилна употреба на дренажи. Локализацията му обикновено е в зоната на притока на кистичния канал.

Период на тежко нарушение в циркулацията на жлъчката настъпва с болка в десния хипохондрий, хипераминотрансферасемия и хипербилирубинемия. Палпация и перкусия на областта на отстранения пикочен мехур и по-медиално е умерено болезнена. Палпацията и перкусията на тази зона извън изразено обостряне понякога е безболезнена. Периферната кръв при липса на присъединен гноен холангит се променя малко.

Освен екзацербациите, при най-ниските възможни цифри на билирубинемия, индивидите с частично нарушена евакуация на жлъчката извършват интравенозна капкова холеграфия. Ясно контрастиране на общия жлъчен канал може да се постигне само при 60-65% от изследваните - те разкриват различни видове деформации на общия жлъчен канал.

Синдромът на дълъг пън на кистичния канал, като правило, се поддържа и прогресира с билиарна хипертония, свързана със стенозиращ дуоденален папилит. Често камъните се образуват в дъното на разширения пън, ампутационни невроми в стената. При някои пациенти е безсимптомно, тъпата болка в десния горен квадрант е тревожна, обикновено 40-60 минути след хранене. При други пациенти се отбелязва продължителна интензивна болка в десния хипохондриум и епигастрий, която не винаги се елиминира от ненаркотични аналгетици. По-често се определя лека болка при палпация и перкусия в областта на медиалната половина на следоперативния белег, което очевидно не съответства на постоянството и интензивността на болката. Периферната кръв на повечето без характеристики.

При инфузионна интравенозна холеграфия само 50% от пациентите могат ясно да контрастират на удължения кистичен канал.

Окончателна диагноза
При установяването на окончателната диагноза важна и често решаваща роля играе ERCP.

Използва се компютърна томография с контрастно усилване на изображението, която позволява не само да се оцени състоянието на тъканите около каналите, но и надеждно да се определи размерът на техния лумен. Използването на компютърна томография обаче при диагностицирането на синдрома на постхолецистектомията не е добре разбрано. Трябва да се има предвид, че този сравнително скъп метод в комбинация с използването на радиопрозрачни вещества за визуализиране на общия жлъчен канал все още рядко се реализира.

При истински и фалшив рецидив на образуването на камъни в общия жлъчен канал, 92–95% от камъните се откриват с помощта на ERPC. Компютърната томография обикновено се използва за неуспешни опити за изпълнение на ERCP, тъй като нейните диагностични възможности са малко по-ниски от възможностите на ERCP. Използва се главно за изясняване на състоянието на главата на панкреаса.

Стенозиращ дуоденален папилит. При извършване на ERCP се наблюдава различна степен на стесняване на крайната част на жлъчния тракт при 70-90% от изследваните.

Предвид първостепенното значение на стенозиращия папилит на дванадесетопръстника в клиниката на PHES, ние оценяваме общите диагностични възможности.

Диагнозата се потвърждава по правило от разкритата ендоскопска картина на папилит в комбинация с данните на ретроградна панкреатохолангиография (70–90%) и в комбинация с радионуклидни или биохимични признаци на холестаза (10-30%). Недвусмислена оценка на причините за холестазата е възможна само при пациенти при липса на други причини за нарушения на жлъчния канал (камъни на общия жлъчен канал и др.).

Активен процес на адхезия в субхепатичното пространство. Окончателната диагноза е трудна, тъй като най-ценният диагностичен метод - лапароскопията е трудна и сама по себе си далеч не е безопасна в случая. Опасността на първо място е възможността от увреждане на чревната бримка, припоена към листа на перитонеума. Следователно възгледите за осъществимостта на провеждането на това изследване при пациенти с подобна патология са различни. В особено упорити случаи на заболяването, когато е невъзможно да се извърши лапароскопия, се появяват индикации за пробна (диагностична) лапаротомия.

Хроничен жлъчен панкреатит - вижте диагнозата на хроничния панкреатит.
Хепатогенни гастродуоденални язви - вижте диагнозата пептична язва.

Цикатрично стесняване на общия жлъчен канал. ERPC при 90-95% от пациентите позволява да се идентифицират локализацията, степента и степента на стесняване на големите жлъчни пътища. При изразени и дълги стеснения, изследването понякога не позволява да се идентифицират всички характеристики на заболяването и е необходимо да се проведе перкутанна трансхепатална холангиография, която в тези случаи изяснява и детайлите на проксималната част на стеснението..
Синдром на дългия пън на кистичния канал. При 50% при извършване на радионуклидна сцинтиграфия се открива натрупването на лекарството под зоната на общия жлъчен канал. С ERPC в 90-95% от изследваните се открива удължен пън на кистичния канал. В дисталната част на него често се виждат дефекти на запълване - камъни.

лечение
Лечението на пациенти с PCES се провежда, като се използват както консервативни методи, така и хирургично. Следователно, първостепенната задача е изборът на лечение.

При камъни на общия жлъчен канал (с изключение на малки холестеролни камъни), тежки форми на стенозиращ дуоденален папилит, силно стесняване на белега на общия жлъчен канал, има индикации за хирургично лечение (включително ендоскопска папилосфинктеротомия), тъй като консервативното лечение е очевидно неефективно. В други случаи лечението на пациенти с PCES се провежда с помощта на консервативни методи..

Камъни на общия жлъчен канал. Ако хирургичното лечение е невъзможно (поради тежки съпътстващи заболявания), както и с единични малки холестеролни камъни, жлъчните соли се лекуват съгласно принципите и методите, описани по-горе (вж. Лечение на калкулозен холецистит). Ендоскопската папилосфинктеротомия се използва широко за извличане на общи камъни в жлъчните пътища.

Стенозиращ дуоденален папилит. Пациентите с най-тежки форми, протичащи с постоянна болка, повръщане, повтаряща се жълтеница, загуба на тегло, подлежат на хирургично лечение. Ендоскопската папилосфинктеротомия е по-честа..

При по-леки форми се предписва консервативна терапия, която включва:
- диета номер 5;
- антиацидна терапия - 15 ml алмагел 3 пъти на ден след хранене и през нощта, с особено упорита болка, използвайки Hr-блокери (200 mg циметидин 3-4 пъти на ден);
- антихолинергична терапия - атропин, платифилин, аерон;
- антибиотична терапия - Ampioks 0,5 g 4 пъти на ден интрамускулно в продължение на 8-10 дни. В амбулаторни условия вибромицин обикновено се използва по 0,1-0,15 g 1-2 пъти дневно вътре, канамицин сулфат вътре в 0,5 g 4 пъти на ден, метронидазол вътре в 0,25 g 3 пъти на ден в рамките на 7-10 дни;
- противовъзпалителна, абсорбираща терапия; 2 ml солкосерил интрамускулно дневно в продължение на 15 дни или 3-4 сеанса на автохемотерапия.

Активен процес на адхезия в субхепатичното пространство. Загряващи компреси в десния горен квадрант за през нощта. Антибактериална и противовъзпалителна терапия - виж. Стенозиращ дуоденален папилит. Използва се магнитотерапия на десния хипохондриум. Когато болката отшуми, се предписва курс на физиотерапия.
Хроничен жлъчен панкреатит и хепатогенна гастродуоденална язва - виж Лечение на хроничен панкреатит и пептична язва.

Спа лечение на пациенти с PCES. За пациенти с камъни и стриктури на общия жлъчен канал, изразени форми на стенозиращ папилит на дванадесетопръстника, дълъг пън на синдрома на кистичния канал, спа лечение е противопоказано. За други пациенти без обостряне е показан този вид лечение. Обикновено пациентите се изпращат в Есентуки, Железноводск, Трускавец, Феодосия и др..

Препис на коремен ултразвук

9 минути Публикувано от Ирина Бредихина 629

Тълкуването на резултатите от много изследвания е доста сложен въпрос и изисква висок професионализъм. А с диагностичните процедури, насочени към изучаване на няколко органа наведнъж, е още по-трудно правилно да се опишат получените материали.

Декодирането на коремния ултразвук се счита за такова събитие. За да може въз основа на материалите за изследване лекуващият лекар да разработи най-подходящата терапевтична стратегия, всеки орган трябва да бъде внимателно проучен от диагностика. И заключението му трябва да съдържа цялата необходима информация за състоянието на изследваните органи.

Цел на коремния ултразвук

Ултразвукът на коремната кухина (OBP) дава възможност да се открият почти всички известни патологии, които се появяват в корема. В процеса на диагностициране се оценяват размерът, структурата на органите и тяхното местоположение. Изображението, създадено с помощта на ултразвукови вълни, разкрива наличието на възпалителни процеси и състоянието на кръвните канали, разположени в перитонеума.

Такава процедура често се провежда при годишни превантивни медицински прегледи за откриване на заболявания в ранните етапи. Но в повечето случаи лекуващият лекар ще изпрати ултразвуков преглед, ако пациентът се оплаква от наличието на симптоми, като:

  • болка болка, рязане, притискане в корема и долната част на гърба;
  • треска, която не е свързана с настинки;
  • лош вкус в устата, горчивина, загуба на апетит;
  • усещане за тежест и дискомфорт след хранене;
  • непоносимост към мазни храни, чести хълцания;
  • подуване на корема, прекомерно метеоризъм;
  • загуба на тегло с неизвестна етиология;
  • пожълтяване на кожата.

Един или повече от горните симптоми показват на лекаря наличието на заболяване на храносмилателния тракт (стомашно-чревния тракт), разположено в коремната кухина. При провеждане на ултразвукова диагностика сонологът има възможност да проучи подробно всеки от органите и да идентифицира патологични промени, като възпалителни и онкологични процеси, както и образуването на калци (камъни).

Недостатъкът на тази техника е невъзможността за изучаване на функционални нарушения, но ви позволява качествено да изучавате структурата:

  • черен дроб
  • далак;
  • жлъчен мехур;
  • панкреаса;
  • пикочна система (според показанията);
  • лимфни възли и кръвоносни съдове на коремната кухина.

Понякога, ако е необходимо, тазовите органи се изследват допълнително: при жените, матката, фалопиевите тръби и яйчниците, а при мъжете - простатната жлеза и семенните везикули. Кухи органи - стомахът и червата по правило не подлежат на подробно проучване, тъй като с тази процедура тяхното състояние не може да бъде оценено. Единственото нещо, което може да се намери с ултразвук, е натрупването на течност в тънкото или дебелото черво.

В края на прегледа и съставянето на протокола на пациента се издава документ с пълен препис на всички получени данни. В заключение се посочват нормите за всеки от изследваните органи и близо до тях са показателите на конкретен пациент. На лекуващия лекар се предоставя формуляр с резултатите за сравнение с клиничната картина и назначаването на допълнителни терапевтични мерки. Ако показателите на пациента са нормални, протоколът ще покаже, че OBP е непроменен.

Нормални показатели на органите на OBP и отклонения

Протоколът на изследването предписва нормите за абдоминален ултразвук, указващи възрастови и полови различия, така че дори самият пациент може да види някакви несъответствия във формата му.

Черен дроб и жлъчен мехур

Поради тесен контакт и взаимодействие, тези два органа се изследват почти едновременно и винаги заедно. Повечето заболявания на тези два органа са взаимосвързани и те засягат значителна част от населението, не само у нас. Следователно, черният дроб и жлъчния мехур са подложени на най-строго изследване..

Нормалните показатели за размера на естествения филтър - черният дроб за възрастен са:

  • десен дял: дължина до 5 см, дебелина 12–13 см;
  • ляв лоб: височина до 10 см, дебелина до 7 см;
  • наклонен вертикален размер - до 15 cm.

Ако диагностичните материали показват повишена ехогенност на чернодробната тъкан, се разбира, че този орган се характеризира с увеличаване на способността да отразява ултразвукови вълни. Това явление е характерно за хепатозата - промени в качеството и количеството на чернодробните мастни клетки. В крайните стадии на това заболяване ултразвукът не успява да открие чернодробни съдове.

Превишаването на нормата за размера на черния дроб и наличието на течност в него в повечето случаи показват развитието на цироза. В този случай се визуализира разширяването на венозните съдове (особено порталната вена), формата и контурите на черния дроб се променят. Ако на ултразвуково сканиране се открие увеличение на параметрите на черния дроб, приемането на контурите му със заоблена форма и разширяването на голямата кава на вената, пациентът се кани да вдиша и ако диаметърът на съда не се намали, тогава наличието на белодробни и сърдечни заболявания.

Структурните промени в черния дроб в няколко области от различно естество може да са доказателство за различни патологични процеси. Това се наблюдава при рак, кистозни образувания и абсцеси. Успоредно с черния дроб се изследва и жлъчния мехур. Нормата на този орган и неговите канали при възрастен здрав човек има следните характеристики:

  • форма: кръгла, овална или крушовидна;
  • размери: ширина - 3-5 см, дължина - 6-10 см;
  • стени: гладки, без промени и израстъци;
  • дебелина на стената на самия орган - 4 мм.

Ако има зони - израстъци в жлъчния мехур, ултразвуковата диагностика ще ги покаже под формата на сенки. Такива промени често показват наличието на калкули в кухината на органа. Онкологичните новообразувания също могат да бъдат визуализирани като израстъци, прикрепени към стените на пикочния мехур. Въз основа на получените резултати опитен специалист може да определи естеството (доброкачествено или злокачествено) и размера на образуваната патология.

Прегледът чрез ултразвук разкрива симптомите на възпалителни процеси в органа. Това е показано чрез намаляване или увеличаване на размера му, както и уплътняване на стените. Такива промени показват развитието на остър холецистит. При хроничния ход на заболяването по време на процедурата се визуализира уплътняването на стените и контурите, докато последните имат ясно определени граници.

При комбинирано възпаление с образуването на калуми, наречен калкулозен холецистит, с помощта на ултразвук се визуализират неравномерни граници на краищата на мехура и сянката на тях. В допълнение, процедурата ви позволява да диагностицирате състояние, опасно за здравето на човека, характеризиращо се с наличието на течност - асцит. Това показва развитието на перитонит (възпаление на перитонеума) и изисква спешна хирургична помощ. Друг случай, изискващ спешна операция, е запушване на жлъчния канал с смятане.

панкреас

Изследването на този орган помага да се установи наличието на възпалителни и онкологични процеси в него. Нормалните показатели за панкреаса при възрастен са:

  • глава - до 3,5 см,
  • тяло - до 2,5 см,
  • опашка - до 3 cm,
  • контури - гладки,
  • структура - хомогенна,
  • достатъчна ехогенност,
  • липса на израстъци,
  • диаметър на жлезите - 1,5–2 mm.

Ниската ехогенност (недостатъчен капацитет на жлезите) показва остър панкреатит - възпаление на панкреаса. При хронична форма на заболяването органът се разширява и разширение на неговия канал се визуализира чрез ултразвук. Обемът на жлезата е основният критерий, който определя нейното състояние. При неоплазмите като правило се наблюдава неравномерно увеличаване на размера на жлезата. Ако има изображения върху изображението, които се различават от тъканта, от която желязото е съставено по структура, може да се заключи, че има абсцеси, кистозни образувания или тумори.

далак

При ултразвукова диагностика патологиите на този орган се откриват доста рядко, а самият далак рядко е изложен на заболявания. Следните се считат за нормални параметри за него:

  • дължина - 10-12 см;
  • ширина - 5см;
  • дебелина - 5 см;
  • структурата е хомогенна;
  • Виена не оставя портите на органите.

Увеличен далак, открит чрез ултразвук, показва заболявания на черния дроб или кръвообразуващите органи, както и инфекции, включително паразитни. Ако бъдат открити уплътнени участъци, се прави заключение за наличието на инфаркт на далака, който може да възникне със синини или запушване на венозен кръвен съсирек. В хода на ултразвукови изследвания е възможно да се диагностицира разкъсване на далака поради травматични наранявания, изразеното му изместване, което има второто име "вагус далак". Също така става възможно специалист да проследява вродени аномалии, недоразвитие на орган или наличието на допълнителни дялове.

Пикочна система

Според определени показания при извършване на преглед на коремната кухина може да се извърши и ултразвуково изследване на пикочните органи. Те са разположени в ретроперитонеалното пространство и изследването им не изисква допълнителни мерки за лекаря, но пациентът трябва да има пълен пикочен мехур към момента на изследването. Нормата за бъбреците е:

  • ширина - 5-6 см;
  • дължина - 11 см;
  • дебелина - 4–5 см;
  • паренхим (обвивка) - около 2,3 cm.

Освен това при нормално състояние по време на процедурата не се визуализират включвания или променени участъци в уретерите и бъбречния таз. За да определите наличието на камъни, трябва да се изследва пикочния мехур - ултразвуковата диагностика ви позволява лесно да определите броя и размера на камъните. Образуването на камъни в самата кухина на пикочния мехур е характерно за възрастните мъже - това се дължи на проблеми с изтичането на урина, най-често поради заболявания на простатата.

В този случай описанието на резултатите ще покаже, че има първични изчисления. Това не е признак на уролитиаза. Ако в описанието говорим за вторични калкули, тогава това е пряко потвърждение на уролитиаза. Тоест, камъните са се образували в бъбреците и вече през пикочните пътища попадат в кухината на пикочния мехур. С развитието на възпалителни процеси в пикочния мехур с ултразвук стените му се визуализират като уплътнени

Кръвоносни съдове и лимфни възли

Референтен. Стандартната ултразвукова техника не е насочена към задълбочено проучване на кръвоносните съдове на OBP. За това се използват други методи, като доплерография и ангиография. Ултразвуковото изследване ви позволява да оцените състоянието на големи съдове на коремната аорта, портал и долна кава на вената. Възможно е диагнозата да идентифицира аневризми - разредени участъци от кръвоносни съдове, които могат да причинят разкъсване на стената и да доведат до вътрешно кървене.

По време на процедурата специалистът определя размера на съдовете на перитонеума, които обикновено съставляват:

  • аорта - 2–2,5 см;
  • долна кава на вената - 2,5 см;
  • далачна артерия - 1–4 mm;
  • далака вена - 5 мм.

Ако горните показатели не се отклоняват от нормата, тогава не се препоръчват допълнителни диагностични мерки, в противен случай допълнително се извършва доплерография или ангиография. За лимфните възли можем да кажем следното - при здрав човек те не са уголемени и не се определят по време на диагнозата.

Ако ултразвуковите материали показват повишеното им състояние, тогава това е знак за наличието на инфекция или туморен процес със злокачествен характер. При изследване на OBP на детето се използват специални таблици за оценка на нормата и възможните отклонения, съответстващи на възраст, тегло и пол.

Какво да правите след диагнозата

Пациентите трябва да знаят, че лекарят, участващ в процедурата и интерпретацията на получените данни, дава само предварително становище за състоянието на изследваните органи. Материалите ще посочат всички отклонения от нормата, установени по време на диагнозата. След това последната процедура се изпраща на вашия лекар.

Лекарят сравнява данните от изследванията и общата клинична картина на състоянието на пациента, в резултат на което поставя диагноза или, ако е необходимо, предписва допълнителни диагностични методи за получаване на липсващите компоненти. Пациентът не трябва да отказва допълнителни прегледи, тъй като тогава това може да му струва скъпо по отношение на здравето.

Важно Е Да Се Знае За Диария

По някаква причина се смята, че мама трябва да знае всичко за бебето „на ниво инстинкти“. Но често, оставена след болницата сама с бебето, младата първородна майка е на загуба: как да разберем какво е нормално и кое не?

Това е един от видовете на тази процедура, който има свои собствени характеристики, показания и противопоказания. Те се използват като правило при атоничен, хроничен запек.