Причини, симптоми и лечение на асцит

Асцит е натрупването на ексудатна течност в перитонеалната кухина, извън който и да е орган.

Характеризира се с увеличаване на корема, повишаване на вътреабдоминалното налягане, поради което работата не само на коремните органи, но и на белите дробове и сърцето.

Това състояние се развива поради достатъчно голям брой патологии на различни вътрешни органи и системи, но в 75% от случаите асцитът е усложнение на цирозата.

Патологията се открива с помощта на физикални (преглед от лекар) и инструментални (ултразвук, компютърна томография) методи за изследване. Лечението на това състояние е много трудоемко и често се провежда (заедно с терапията на заболяването, предизвикало развитието на асцит) през целия живот на човек.

Причини за асцит

Основните причини за развитието на асцит на коремната кухина могат да бъдат наречени следните:


  1. 1) Цироза - причината за асцит при ¾ души.
  2. 2) Злокачествени новообразувания - причинява 10% от асцит.
  3. 3) Сърдечната недостатъчност причинява развитието на болестта в 5% от случаите.
Други причини са следните:

  1. 4) Повишаване на налягането в порталната вена на черния дроб, което не се появява поради цироза, но е следствие от блокиране на притока на кръв: по чернодробните вени (с тромбоза); на субхепатално ниво (тромбоза на порталната вена, предаването й чрез тумори или сраствания на близките органи).
  2. 5) Бъбречна болест: гломерулонефрит, амилоидоза.
  3. 6) Значителни хранителни дефицити при човека.
  4. 7) Засяване на перитонеума с туморни клетки (карциноматоза) на рак на червата, стомаха, гърдата, гинекологичните органи
  5. 8) Туберкулоза на перитонеума.
  6. 9) Собствени тумори на перитонеума - мезотелиом, псевдомиксома.
  7. 10) Гинекологични заболявания: кисти, тумори на яйчниците.
  8. 11) Ендокринни заболявания, например, микседем.
  9. 12) Асцит като проява на възпаление на всички серозни мембрани с ревматизъм, лупус еритематозус, уремия, синдром на Мейгс, ревматоиден артрит.
  10. 13) Болести на храносмилателната система: болест на Крон, панкреатит, саркоидоза.
  11. 14) Нарушаване на изтичането на лимфата през съдовете от коремната кухина.
  12. 15) Възпаление на перитонеума с неинфекциозна етиология: грануломатозен и еозинофилен перитонит.
Новородените и бебетата също могат да развият асцит. Това се случва поради следните причини:

  1. 1) Вроден оток, причинен от резус или групова несъвместимост. При такива заболявания се наблюдава почти 100% смъртност на дете веднага след раждането.
  2. 2) Вроден оток, който се разви в резултат на латентна загуба на кръв, настъпила в пренаталния период.
  3. 3) С вродени малформации на черния дроб или жлъчните пътища. Този асцит може да се появи при кърмачета..
  4. 4) С вроден нефротичен (придружен от оток) синдром.
  5. 5) Ексудативна ентеропатия, когато плазменият протеин се губи през червата.
  6. 6) Квашиоркор - заболяване, свързано с липса на протеини в диетата на дете.

Рискови фактори

Защо се развива асцит?

Механизмът на натрупване на течност във всеки случай е различен. За да го обясним, ще направим кратка екскурзия по анатомия и физиология.

Коремната кухина е облицована с тънка серозна мембрана - перитонеума. Тя напълно обвива някои органи, други само от няколко страни, а третата не се отнася пряко.

Тази черупка отделя определено количество течност, донякъде подобна по състав на кръвната плазма, така че вътрешните органи да не се слепват, но могат да функционират свободно.

Тази течност претърпява многократна абсорбция и екскреция през деня. Лимфната система също участва в процеса на нейния обмен..

С асцит една от функциите е нарушена перитонеума:


  • екскреция на течности;
  • неговото обратно усвояване;
  • осигурява бариера за много вещества, включително токсини.
при цироза Има няколко допълнителни механизма за развитие на асцит:

1) Намаляване на колоидното кръвно налягане:


  • нормалните чернодробни клетки стават все по-малко и по-малко - те се заместват от белег тъкан;
  • по-малко протеин се синтезира;
  • по-малко албуминови протеини в кръвта - по-ниско плазмено налягане;
  • течност започва да изтича от кръвоносните съдове в тъканите и телесните кухини.
2) Освен това, при цироза и заболявания на чернодробните вени в съдовете, осигуряващи приток на кръв от органи към черния дроб, хидростатичното налягане се повишава. Течността се изцежда от съдовете - образува се асцит.

3) Организмът се опитва да "разтовари" вените, увеличавайки лимфния поток. В резултат на това лимфната система също престава да се справя с прекомерно натоварване - развива се лимфна хипертония. Течността от лимфните съдове се поти в коремната кухина. Известно време перитонеумът абсорбира излишната течност, но след това той престава да се справя с него..

4) Загубата на течност в коремната кухина намалява обема си в кръвта. В тази ситуация се развива хормонален отговор, в резултат на което кръвното налягане се повишава и количеството отделена урина намалява. Водата, задържаща се в тялото, се задържа слабо в съдовете, оставяйки перитонеалната кухина. Асцитът нараства още повече.

При заболявания на перитонеума с туморно или възпалително естество асцит се развива поради факта, че засегнатата мембрана започва да произвежда повече течност, която не може да абсорбира. В същото време лимфният дренаж също е блокиран..

При застойна сърдечна недостатъчност асцитът се развива в резултат на течно изпотяване от вените на черния дроб и перитонеума, при което при тази патология се развива повишено хидростатично налягане.

Симптоми на асцит асцит: снимка

Асцитът може да се появи внезапно (с тромбоза на порталната вена) и може да се развие постепенно, в продължение на няколко месеца.

Малко количество свободна течност все още не причинява симптоми: те започват да се появяват едва след 1 литър трансудат в коремната кухина.

Асцитът се проявява чрез такива симптоми:


  • спукване в стомаха;
  • стомашни болки;
  • наддаване на тегло, докато човек забелязва, че се увеличава по обем - стомахът;
  • трудност при накланяне на тялото;
  • метеоризъм;
  • киселини в стомаха;
  • оригване;
  • недостиг на въздух при ходене;
  • подуване на краката, понякога - подуване на скротума.
С увеличаване на обема на потната течност се забелязва увеличение на корема: когато човек стои, той има сферична форма с увиснала долна половина, ако човек ляга, стомахът му е плосък (като „жаба”).

Пъпът постепенно започва да стърчи навън, по кожата се появяват бели стрии. Ако асцитът е причинен от повишено налягане в порталната вена на черния дроб, тогава разширените подкожни вени стават видими на предната и страничната повърхност на корема. Ако порталната хипертония е причинена от запушване на субхепаталните съдове, ще се забележи жълтеница, гадене и повръщане..

При туберкулозен асцит към горните симптоми се добавят симптомите на интоксикация (слабост, умора, главоболие, повишена сърдечна честота). Освен това пациентът губи тегло.

При дефицит на протеин асцитът не е силно изразен, но има подуване на крайниците и излив в плевралната кухина, който е придружен от задух. При нарушения на оттока през лимфните съдове, коремът ще се увеличи по размер доста бързо.

Диагностика на асцит асцит

Диагнозата се установява въз основа на:

1) Инспекция: тъпота на звука при потупване на корема се измества в зависимост от положението на тялото; с удари на страничната повърхност на корема с дланта на ръката, втората длан, фиксирайки втората страна на корема, усеща специфични колебания в течността;

2) Ултразвук: ултразвукът не само помага да се определи наличието на асцит, но също така инспектира черния дроб за цироза, перитонеума за тумори и в режим на картографиране на Доплер оценява притока на кръв от порталната вена и други съдове (това помага да се определи причината за асцит). Ултразвукът на сърцето и гръдната кухина разкрива сърдечни заболявания, наличието на течност в плевралните кухини;

3) Рентгенографията на коремната и гръдната кухина ви позволява да "видите" асцит с обем над 0,5 литра. В този случай туберкулозата може да се визуализира в белите дробове (тоест, вероятно, асцитът ще има туберкулозна етиология). Разширяването на границите на сърцето и наличието на плеврит ни позволява да мислим, че асцитът се е развил в резултат на сърдечна недостатъчност;

4) Лапароскопия и лапароцентеза: при тези инвазивни изследвания се прави анализ на асцитна течност за лабораторни и микробиологични изследвания; може да се направи и биопсия на черен дроб и перитонеум, за да се диагностицира причината за асцит;

5) Хепатосцинтиграфия - радионуклидно изследване, което ви позволява да оцените тежестта на циротичните промени;

6) компютърно и магнитен резонанс ви позволява да видите излив на течност в онези части на коремната кухина, които е трудно да се визуализират с други изследвания;

7) Ангиография - рентгеново изследване, когато в съдовете се инжектира контрастно вещество. Тази процедура ви позволява да определите причината за асцит от съдов произход;

8) Биохимичните параметри също се определят: нивото на албумин, глобулинови фракции, чернодробни тестове, нивото на урея и креатинин, калий, натрий;

9) Коагулограма ви позволява да добиете представа за промени в системата за коагулация на кръвта, които значително ще страдат от цироза;

10) Ниво на α-фетопротеин във венозна кръв - метод за диагностициране на рак на черния дроб, който може да причини асцит.

Лечение на асцит

При лечението на коремен асцит е важен режимът - легло и полу легло.

Диета. Ограничаване (около 1,5 g / ден) или пълно изключване на натрий от храната. За това се намалява приема на сол. При цироза приемът на течности също е ограничен (до 1 л / ден) - само ако нивото на натрий в кръвта е понижено.

Динамичен мониторинг дневно тегло на човек: на ден трябва да се губят около 500 грама. В този случай течният пиян трябва да бъде малко по-голям от този, разпределен при условие на нормална телесна температура и околен въздух.

Лекарствена терапия зависи от причината за асцит. Така че, с всичките му видове се предписват диуретици с калиеви препарати. Обикновено тази комбинация включва лекарството Veroshpiron, което се приема с Lasix или Torasemide. Като донор на калий се използват Asparkam, Panangin, калиев оротат.

С цироза Предписват се хепатопротектори с различни посоки на действие.

При ниско ниво на протеин се използва трансфузия на протеинови препарати: албумин 5-10% или прясно замразена плазма. Последното лекарство се използва, когато има нарушения в системата за коагулация на кръвта.

Хирургичното лечение се използва, ако тялото на пациента не е реагирало на диуретици. Може да се приложи:


  1. 1) Лапароцентеза - отстраняване на асцитна течност чрез пункция на коремната стена. Обикновено в тази дупка се поставя дренажна тръба със скоба, така че пациентът да може да отстрани излишната течност за няколко дни.
  2. 2) Трансугуларна интрахепатална байпасна операция - създаване на изкуствена комуникация между чернодробната и порталната вена. Операцията се извършва под рентгенов контрол.
  3. 3) чернодробна трансплантация.

Прогнозата за лечение на асцит

Зависи от причината за асцит, както и от ефективността на лечението. Нежеланите фактори са:


  • възраст над 60 години;
  • ниско кръвно налягане;
  • намаляване на нивото на албумин в кръвта под 30 g / l;
  • наличието на диабет;
  • ако асцитът е възникнал като усложнение на рак на черния дроб;
  • с намаляване на гломерулната филтрация (според теста на Реберг);
  • независимо дали се е развил спонтанен бактериален перитонит или огнеупорен (резистентен) към диуретичен асцит.
Половината от пациентите с асцит умират в рамките на 2 години. Ако асцитът спре да реагира на диуретици, 50% умират в рамките на шест месеца.

Асцит Усложнения

Към кой лекар трябва да се свържа за лечение?

Ако след като прочетете статията, предполагате, че имате симптоми, характерни за това заболяване, тогава трябва да потърсите съвета на гастроентеролог.

Коремен асцит: причини и лечение

Водата в корема е тревожен симптом, който лекарят диагностицира с ултразвук. Препоръчва се да се подложи на такъв преглед, ако пациентът забележи увеличение на коремната кухина. Такова оплакване не трябва да се оставя без вниманието на специалист, тъй като при напреднали клинични картини ракът с фатален изход прогресира.

Какво е асцит

Това е опасна диагноза, която се характеризира с повишено натрупване на течност в коремната кухина. Други важни органи на тялото, като белите дробове и сърцето, могат да страдат от асцит. Проблемът няма възпалителен характер. Течността, натрупана в перитонеума в обем, може да достигне 15-20 литра. При хората това заболяване се нарича "жабешки стомах", предразположен към злокачествен курс. За 75% от всички клинични картини това е усложнение на прогресиращата цироза и основната цел на лечението е да се потиснат симптомите на тревожност, да се удължи периодът на ремисия.

Защо се натрупва коремна течност?

Перитонеумът, облицоващ стените на коремната кухина, отделя малко количество течност, която по химичен състав е подобна на кръвната плазма. Той е необходим за нормалното функциониране на вътрешните органи, в противен случай те биха се слепили. Течността се абсорбира и отделя през целия ден, но под влияние на патологични фактори този естествен процес може да бъде нарушен. С дисбаланс се повишава вътреабдоминалното налягане, коремът се увеличава по размер. Необходима е спешна диагноза, последвана от сложна терапия.

Причини

Това заболяване е усложнение на цирозата на черния дроб и не само. Прогресира постепенно в тялото, в началото не се проявява. Коремният асцит е трудно да се лекува успешно. Оздравяването обаче става, ако се елиминира основният патогенен фактор. Причините за асцитната болест имат неочакван характер, като най-често срещаните сред тях са представени по-долу. То:

  • сърдечна недостатъчност;
  • злокачествени новообразувания;
  • увредено портално венозно налягане на черния дроб;
  • коремна туберкулоза;
  • развитието на мезотелиом, псевдомиксома;
  • нарушаване на ендокринната система;
  • женски заболявания (от областта на гинекологията).

Защо има капки на корема при новородени

Коремният асцит може да прогресира на всяка възраст и бебетата с характерно заболяване не са изключение. Патологичният процес се изостря в пренаталния период, се характеризира с вродена нарушена чернодробна функция. Инфекциите на бременна жена причиняват такова заболяване в такава млада възраст. Сред тях са следните диагнози:

  • рубеола на бременни жени;
  • сифилис;
  • токсоплазмоза;
  • листериоза;
  • хепатит;
  • херпес;
  • дребна шарка.

В риск са били новородени, чиито майки по време на бременност злоупотребявали с наркотици, наркотици, алкохол, химикали. В допълнение, асцитът прогресира в случай на преливане на бременни жени, със затлъстяване, диабет тип 2. Така че от първите дни на живота детето не получава асцит асцит, бременната жена не се препоръчва да прави перманентен грим, татуировки.

Как се натрупва течност в коремната кухина

Основният симптом на перитонеалния асцит е свободната течност в коремната кухина, която се събира и не се екскретира естествено. Този симптом на заболяването провокира увеличаване на размера на коремната кухина и с течение на времето този процес само напредва. Отначало пациентът не забелязва характерните промени във външния вид, но след това не може да напряга и отпуска стомаха. Допълнителните симптоми на асцит са, както следва:

  • болка в корема;
  • признаци на диспепсия;
  • качване на тегло;
  • недостиг на въздух при ходене;
  • голям корем;
  • киселини, оригване;
  • колебания;
  • състояние на общ дискомфорт;
  • повишено подуване на крайниците.

Диагностика

Определянето на асцит чрез визуален преглед и палпация на коремната кухина е много проблематично. Описание на симптомите е необходимо за събиране на данни от анамнезата, но специалистът не е достатъчен, за да постави окончателна диагноза на такива действия. Необходимо е да се подложи на клиничен преглед, да се визуализират огнищата на трансудат, да се определи естеството, етапът на патологичния процес. Диагностиката предоставя следните методи:

  1. Ултразвук Помага за оценка на системния кръвен поток на порталната вена, наличието на цироза, тумори на перитонеума. Методът е неинвазивен, безболезнен, но в ранния етап на асцит е неинформативен.
  2. Рентгенография. Този диагностичен метод визуализира огнища на асцит, определя обема на течността, границите на коремната кухина. На екрана можете да видите цироза и туберкулоза, предполагат сърдечна недостатъчност.
  3. Laparocentesis Инвазивен метод, който включва събиране и допълнително проучване на асцитна течност в лабораторията. Освен това се извършва чернодробна биопсия (пункция), за да се установи етиологията на патологичния процес.
  4. КТ и ЯМР. И двата метода точно определят ненормалния излив на течност и диагностицират патологията в недостъпните части на коремната кухина. Лапароцентезата допълва цялостната диагноза.
  5. Ангиография. Това е вид рентгенография, когато контрастно вещество се инжектира в съдовете, за да се определи етиологията на патологичния процес. Този метод може да определи цирозата дори в ранен стадий..

Как се лекува асцит

След извършване на радиография и ангиография, лекарят може да направи прогноза, да определи ефективна схема на лечение. Подходът към проблема е сложен, а за напредналите клинични снимки не изключва операция за отстраняване на онкологията, лапароцентезата. Всичко зависи от признаците и симптомите на диагнозата, препоръките на специалист. Първо, лекарите се стремят да премахнат фокуса на патологията консервативно, но ако течността продължава да се натрупва в коремната кухина, не можете да направите без операция. В противен случай онкологията само напредва..

Как се лекува коремната кашлица терапевтично

Основната цел на лекарствената терапия за асцит е да се премахне натрупването на течност в коремната кухина по неинвазивен метод. Лечението е подходящо на ранен етап, когато перитонеумът все още не е напълно запълнен с трансудат. С асцит лекарят предписва диуретици, калциеви препарати. В първия случай говорим за такива лекарства като Veroshpiron, Diakarb, Lasiks, Torasemide, след което водата в коремната кухина изчезва. Във втория - калциеви таблетки, Панангин и Аспаркам. Освен това се препоръчва използването на мултивитаминни комплекси.

Как да премахнете течност в корема с хирургични методи

Ако асцитът е диагностициран в напреднал стадий, транссудатът не може да бъде освободен. По този начин можете временно да премахнете големия корем, но ако причината за заболяването не бъде елиминирана, симптомите му скоро отново ще напомнят за себе си. Важно е да разберете, че говорим за онкология и не можете да направите без операция. Хирургията при асцит включва следното:

  1. Laparocentesis Извършва се коремна пункция за по-нататъшно изхвърляне на асцитна течност. Процедурата може да отнеме няколко дни, изисква хоспитализация на пациента.
  2. Трансугуларна интрахепатална байпасна операция. Хирургът образува изкуствен канал между чернодробната и порталната вена, за да осигури обмен на вода, да стабилизира вътреабдоминалното налягане.
  3. Чернодробна трансплантация. Операцията е подходяща за онкология, напреднала степен на цироза..

Диета

За да се изключат сериозни здравословни усложнения, е необходимо медицинско хранене. В допълнение, правилно подбраната диета при асцит намалява натрупването на течност в коремната кухина, удължава периода на ремисия и елиминира тревожните симптоми. Основният акцент се изисква върху хранителните съставки, които съдържат голямо количество калий. То:

  • спанак;
  • грейпфрути;
  • сушени кайсии;
  • печен картоф;
  • аспержи;
  • стафиди;
  • морков;
  • зелен грах.

Асцит при онкологична патология

Асцит (натрупване на течност в коремната кухина) се определя при 50% от пациентите в ранните етапи на рака и при почти всички пациенти, при които раковият процес е в последния етап.

Онкологичната клиника на болницата Юсупов е оборудвана с най-новата диагностична апаратура от водещи производители, с помощта на която онколозите идентифицират ранните стадии на онкологичната патология. Химиотерапевтите, рентгенолозите, онколозите лекуват пациентите с асцит в съответствие с международните стандарти за предоставяне на медицинска помощ. В същото време лекарите индивидуално подхождат към избора на метод на лечение за всеки пациент.

Причини за развитие

Асцит е страхотно усложнение от рак на стомаха и дебелото черво, колоректален рак, злокачествени тумори на панкреаса, рак на гърдата, яйчниците и матката. С натрупването на голям обем течност в коремната кухина, вътреабдоминалното налягане се повишава, диафрагмата се измества в гръдната кухина. Това води до нарушаване на сърцето, белите дробове. Прекъсване на кръвообращението през съдовете.

При наличие на асцит тялото на пациента губи голямо количество протеин. Метаболизмът е нарушен, развива се сърдечна недостатъчност и други нарушения на баланса на вътрешната среда на организма, което влошава хода на основното заболяване.

Винаги има малко количество течност в коремната кухина на здрав човек. Той предотвратява залепването на перитонеалните листове помежду си. Генерираната коремна течност се абсорбира обратно от перитонеума..

С развитието на рак има нарушение на нормалното функциониране на организма. Има нарушение на секреторната, резорбтивната и бариерната функция на перитонеума. В този случай може да се наблюдава или производство на излишна течност или нарушение на процесите на абсорбция. В резултат на това в коремната кухина се натрупва голям обем ексудат. Може да достигне двадесет литра.

Основната причина за увреждане на перитонеума от злокачествените клетки е неговият близък контакт с органи, които са засегнати от раков тумор. Асцитът при наличие на онкологична патология се развива под въздействието на следните фактори:

  • Голямо натрупване на кръвни и лимфни съдове в перитонеума, по протежение на които раковите клетки се разпространяват;
  • Плътно прилягане на гънките на перитонеума един към друг, което допринася за бързото разпространение на злокачествените клетки към съседни тъкани;
  • Покълване на раков тумор през перитонеалната тъкан;
  • Прехвърлянето на атипични клетки в перитонеалната тъкан по време на операцията.

Химиотерапията може да е причина за асцит. Натрупването на течност в перитонеума възниква поради ракова интоксикация. Ако черният дроб е засегнат от първичен раков тумор, метастази на злокачествени клетки от новообразувания с различно местоположение, изтичането на кръв през венозната му система се нарушава, развива се портална хипертония - повишаване на налягането вътре в порталната вена. Клирънсът на венозните съдове се увеличава, плазма тече от тях и се натрупва в коремната кухина.

Причината за асцит може да бъде перитонеална карциноматоза. При наличие на раков тумор на коремните органи атипичните клетки се заселват върху париеталните и висцерални листове на перитонеума. Те блокират резорбтивната функция, в резултат на което лимфните съдове се справят лошо с предвиденото натоварване, има нарушение на оттока на лимфата. Свободната течност постепенно се натрупва в коремната кухина. Това е механизмът за развитие на карциноматозен асцит.

Етапи на гравитация

Има три етапа на капка на коремната кухина, в зависимост от количеството на натрупаната течност:

  1. Началният етап - в коремната кухина се натрупва до един и половина литра течност;
  2. Умерен асцит - проявява се с увеличаване на размера на корема, оток на долните крайници. Пациентът е загрижен за тежък задух, тежест в корема, киселини, запек;
  3. Тежка капка - в коремната кухина се натрупват от 5 до 20 литра течност. Кожата по корема се разтяга, става гладка. Пациентите имат прекъсвания в работата на сърцето, развива се дихателна недостатъчност. Инфекцията на течността развива асцит-перитонит (възпаление на перитонеума).

Симптоми

Основната проява на асцит е значително увеличаване на размера и патологично подуване на корема. Признаците на капчица на коремната кухина могат да растат бързо или за няколко месеца. Асцитът се проявява чрез следните клинични симптоми:

  • Усещане за пълнота в коремната кухина;
  • Болка в корема и таза;
  • Повишена метеоризъм (метеоризъм);
  • Оригване;
  • Киселини в стомаха;
  • стомашно разстройство.

Визуално стомахът на пациента се увеличава, в хоризонтално положение той виси и започва да „замъглява“ в страни. Пъпът постепенно стърчи все повече и повече, а върху опънатата кожа се виждат кръвоносни съдове. Докато асцитът се развива, за пациента става трудно да се наведе, появява се задух.

Лекарите на онкологичната клиника оценяват клиничните прояви на заболяването и провеждат диференциална диагноза на рак с други заболявания, проявата на които е асцит.

Диагностика

Лекарите идентифицират асцит по време на преглед на пациента. Онколозите на болницата Юсупов провеждат цялостно изследване на пациентите, което позволява да се установи причината за натрупване на течност в коремната кухина. Един от най-надеждните методи за диагностика е ултразвукът. По време на процедурата лекарят не само ясно вижда течността, но и изчислява нейния обем.

При асцит онколозите трябва да извършат лапароцентеза. След пункция на предната коремна стена лекарят аспирира течността от коремната кухина и я изпраща в лабораторията за изследване. Използвайки компютърна томография, рентгенологията определя наличието на злокачествени новообразувания в черния дроб, които причиняват портална хипертония.

Магнитният резонанс позволява да се определи количеството на натрупаната течност и нейната локализация.

лечение

Лекарствената терапия за асцит не се провежда поради ниска ефективност. Антагонистите и диуретиците на алдостерон нормализират водно-солевия метаболизъм и предотвратяват прекомерната секреция на перитонеална течност. Онколозите в болницата Юсупов в късните стадии на рака, пациентите с асцит предполагат извършване на палиативна операция:

  • Omentogepatofrenopexy;
  • Deperitonization;
  • Перитонеовенозна инсталация на шунта.

Лекарите на онкологична клиника с асцит провеждат традиционна или интракавитална химиотерапия - след отстраняване на течността се въвежда химиотерапия в коремната кухина. За отстраняване на течността се извършва лапароцентеза. Процедурата не се извършва, ако има следните противопоказания:

  • Адхезивен процес вътре в коремната кухина;
  • Тежка метеоризъм;
  • Перфорация на чревната стена;
  • Гнойни инфекциозни процеси.

Лапароцентезата се предписва в случаите, когато приемането на диуретици не води до положителен резултат. Процедурата е показана и за устойчив асцит..

Лапароцентезата се провежда на няколко етапа с използване на локална анестезия:

  • пациентът е в седнало положение, лекарят обработва мястото на последващата пункция с антисептик и прилага болкоуспокояващи;
  • по протежение на бялата линия на корема се нарязва коремна стена на разстояние 2-3 сантиметра под пъпа;
  • самата пункция се извършва с помощта на троакар с въртеливи движения. Към троакара е прикрепена специална гъвкава тръба, през която излишната течност се отстранява от тялото. Изпомпването на течността се извършва доста бавно, лекарят постоянно следи състоянието на пациента. Когато ексудатът се отстранява, сестрата стяга стомаха на пациента с чаршаф, за да намали бавно налягането в коремната кухина;
  • след изпомпване на течността върху раната се нанася стерилна превръзка.

Чрез лапароцентеза могат да се отделят до 10 литра течност от тялото на пациента. Това може да изисква въвеждането на албумин и други лекарства, за да се предотврати развитието на бъбречна недостатъчност..

Ако е необходимо, в коремната кухина могат да се поставят временни катетри, през които постепенно ще се отстранява излишната течност. Трябва да се отбележи, че използването на катетри може да доведе до намаляване на кръвното налягане и образуване на сраствания.

Подчертават се и противопоказанията за лапароцентеза. Между тях:

  • силен метеоризъм;
  • адхезивно заболяване на коремната кухина;
  • фаза на възстановяване след операция на вентрална херния.

Диуретиците се предписват на пациенти с развиващ се асцит при рак с дълъг курс. Ефективността се осигурява от такива лекарства като Фуроземид, Диакарб и Верошпирон.

Когато приемате диуретици, безпроблемно се предписват и съдържащи калий препарати. В противен случай вероятността от развитие на нарушения във водно-електролитния метаболизъм е висока.

Диетичното хранене означава преди всичко намаляване на количеството консумирана сол, задържаща течност в тялото. Също така е важно да се ограничи количеството консумирана течност. Препоръчва се да включите в храната си повече храни, съдържащи калий..

След отстраняване на течност от коремната кухина, на пациентите се осигурява балансирано и висококалорично хранене. Това ви позволява да задоволите потребностите на организма от протеини, въглехидрати, витамини и минерали. Намален прием на мазнини.

Асцит с нераков произход

Асцитът е следствие от различни нарушения, които се появяват в организма. Тактиката на лечението зависи от патологичния процес, който предизвика натрупването на течност в коремната кухина:

  • За лечение на остра сърдечна недостатъчност кардиолозите в болница Юсупов предписват на пациентите метаболизъм, бета-блокери, АСЕ инхибитори;
  • При инфекциозни и токсични чернодробни лезии се провежда хепатопротективна терапия;
  • Ако асцитът се е развил поради ниско ниво на протеин в кръвта, албуминът се влива;
  • Асцитът, развит в резултат на перитонеална туберкулоза, се лекува с противотуберкулозни лекарства.

За да се премахне течността от тялото, на пациентите с асцит се предписват диуретици. Основният метод за елиминиране на асцит е отстраняването на натрупаната течност чрез пункция на коремната стена, последвана от инсталиране на дренаж. При стабилен асцит се извършва реинфузия на перитонеалната течност след нейното филтриране. Перитонеовенозното шунтиране с асцит на коремната кухина осигурява притока на течност в общия кръвен поток. За целта хирурзите образуват клапанна конструкция, с която течност от коремната кухина навлиза в превъзходната система на кава на вената по време на вдъхновение.

Omentohepatophrenopexy при асцит на коремната кухина се извършва за намаляване на налягането във венозната система. Хирургът подава жлезата в диафрагмата и черния дроб. След това, по време на дихателните движения, вените се разтоварват от кръвта. В резултат на това изходът на течност през стената на съда в коремната кухина намалява. В резултат на деперитонизацията (ексцизия на зоните на перитонеума) се създават допълнителни пътища за изтичане на перитонеалната течност.

прогноза

Асцитът при рак значително влошава общото благосъстояние на пациента. По правило такова усложнение се случва в късните етапи на онкологията, при които прогнозата за оцеляване зависи от естеството на самия тумор и разпространението му в цялото тяло..

Продължителността на живота при асцит зависи от следните фактори:

  • Бъбречни и чернодробни функции;
  • Активност на сърдечно-съдовата система;
  • Ефективността на лечението на основното заболяване.

Развитието на асцит може да бъде предотвратено от опитен лекар, който наблюдава пациента. Лекарите на болницата Юсупов имат богат опит в борбата с различни онкологични заболявания. Квалификацията на медицинския персонал и най-новото оборудване позволяват точна диагноза и висококачествено, ефективно лечение в съответствие с европейските стандарти.

Ползи от лечението на асцит в болница Юсупов

Често лечението на асцит, причинено от рак, се провежда в неспециализирани клиники, където няма подходящи условия и оборудване, не се вземат предвид особеностите на онкоболните..

Целта на болницата Юсупов е да предостави на всеки пациент най-квалифицираната, ефективна помощ:

  • Използваме съвременни схеми на лечение, прилагаме най-добрите практики на чуждестранните колеги.
  • Клиниката разполага с цялото необходимо оборудване за сложни интервенции.
  • Лапароцентезата и други интервенции се извършват в болнична обстановка. Правилата на асептик и антисептик се спазват стриктно. След процедурата пациентът е под наблюдението на лекар.
  • В болница Юсупов онкологичен пациент с асцит може да получи консултация с онколог, препоръки за коригиране на лечението на основното заболяване.

Усилията ни непрекъснато са насочени към подобряване на ефективността на лечението, подобряване на качеството на живот и прогнозите за всеки пациент.

За да се увеличи продължителността и да се подобри качеството на живот на пациент с асцит, който се разви в резултат на онкологична патология, свържете се с онколозите в болницата в Юсупов. Лекарите на онкологичната клиника провеждат терапия, насочена към премахване на причините за натрупване на излишна течност в коремната кухина, провеждане на симптоматично лечение.

Лечение на асцит с народни средства: примери за ефективни рецепти

Асцитът не притеснява силно човека само в начален етап. Може да се предотврати и дори да се излекува, когато болестта току-що е започнала да напредва. Следователно първоначалният асцит в коремната кухина се лекува с народни рецепти и домашни средства, но винаги под контрола на черния дроб. Вариантите за допълнителна домашна терапия се обсъждат с Вашия лекар.

За какво ще науча? Съдържанието на статията.

Какво е традиционната медицина за асцит?

Билковите компоненти стават в основата на лекарството за асцит, но лечението с лекарства и алтернативни методи, домашни рецепти не е същото. Ако човек реши да не потърси помощ и да лекува асцит при цироза само с народни средства у дома, той заплашва собствения си живот.

Заболяването не се лекува с помощта само на домашни средства и традиционна медицина, пациентът рискува да доведе заболяването до сериозни усложнения. Ето защо, в допълнение към лекарствената терапия, се предписват и домашни средства, които да помогнат да се справят с изобилието от натрупан излив в корема. Основното направление на народните средства при лечението на асцит са диуретиците.

Асцит асцит

Билковите компоненти ускоряват метаболизма, насърчават растежа на имунитета, премахват токсините, което се превръща във второ направление на употребата на народни средства срещу асцит. Основното е човек, който е вкъщи, да спазва предписанието на лекаря.

Често лекарите не са против домашни рецепти и народни средства, тъй като фармацевтичните продукти имат отрицателен ефект върху човешкото тяло. Домашна терапия с помощта на народни рецепти и домашно приготвени билки, плодове, плодове - полезен заместител на лекарствата.

Храни, използвани при лечението на асцит

Диетата с асцит заема първо място, тъй като само правилното хранене и изключването на вредните продукти от диетата подобрява състоянието на организма.Диетата помага за естествено прочистване на организма и ускоряване на метаболизма. Капването на корема има много причини и лечението с домашни и народни рецепти може да подобри състоянието на организма.

Включването на определени храни в диетата с асцит стимулира елиминирането на излишната течност в коремната кухина, а натискът върху сърдечния мускул намалява поради нормализиране на баланса на течностите в големите и малките кръгове на кръвообращението. Така че, броят на храните в диетата трябва да се увеличи?

  • Магданоз. Популярен представител на продукта е домашен антиоксидант. Проблемът с яденето на магданоз възниква от факта, че трябва да ядете около 60-100 грама зеленина на ден. Затова на помощ идват домашно приготвените зелени смутита, всеки от които е в състояние да приспособи дневната норма на зелените в една халба здравословна напитка. Има много народни рецепти за асцит с използването на голямо количество магданоз;
  • Тиква. Той съдържа вещества, които могат да привличат и свързват молекули на свободна (излишна) телесна течност. В допълнение, излишната течност се отделя - токсините и токсините се отделят от човешкото тяло;
  • Кайсии. Използва се в сурова, сушена, сушена, варена форма. Всеки плод съдържа много калий, който стабилизира сърдечния ритъм, витамини, минерали и минерали. Именно домашните кайсии са най-подходящи, тъй като те имат най-полезните вещества от съхраняваните;

Диетата е първото нещо, което пациентът трябва да спазва при лечението на асцит на коремната кухина. Домашните и народни рецепти се препоръчва да се използват в самото начало на заболяването, защото колкото по-рано започнете да помагате на организма, толкова по-лесно ще бъде протичането на болестта. По-добре е да ядете домашни продукти, отглеждани независимо или във ферма, тъй като те са по-чисти и здравословни.

Как да лекувате коремен асцит у дома?

Без лечение на патологията, довела до образуването на асцит, няма да се постигне напредък, тъй като изливът ще се натрупа отново. Поради това първо се предписва лекарствена терапия за лечение на чернодробни заболявания и едва след това се прилагат традиционни и домашни методи за лечение. Лечението е възможно в болница и у дома, при условие че пациентът е добре. Народните рецепти и домашните лекарства могат да навредят, ако човек е предразположен към алергични реакции..

Боб шушулки

От люспите на бобовите шушулки се приготвя отвара, която е диуретично, леко действие. Според народните рецепти се използват люспи от 12 шушулки, варени най-малко 10 минути в един литър чиста вода. След това филтрирайте и вземете една чаша за 20-30 минути преди закуска.

Диуретичен чай

Отдавна известно народно лекарство срещу отоци, се използва от пациенти повече от десетина години. Има лек пикочен и хипотензивен ефект. Той е в състояние да тонизира тялото, подобрявайки работата и вниманието. Използва се като домашно лекарство при асцит и цироза, поради подобряване на функционирането на чернодробните клетки при постоянна употреба. За подготовка ви трябват листа от обикновена херния и боровинка в съотношение едно към едно. Варят се в една чаша вода, около 10-15 минути, пият се сутрин преди хранене.

Билкова диуретична отвара

Народно средство се използва в случай на увеличаване на количеството излив в корема и силен оток, тъй като лечението има силно диуретично действие и намалява налягането. За да направите това, вземете брезови листа и хвощ, в равни пропорции, сварете в 1 чаша вода. Не се препоръчва да приемате цялата отвара наведнъж, разделят я наполовина и я пият сутрин преди закуска, не забравяйте да следите кръвното налягане и цялостното благополучие, тъй като с терапията у дома е много лесно да не забележите появата на състоянието на човек, приписвайки всичко на умора и сънливост.

Отвара от кайсии

Перфектно премахва излишната влага от тъканите. Най-често правят наситен бульон от 200-300 грама кайсии на литър вода. Гответе около 15 минути, без да използвате подсладители. Вземете една чаша сутрин и ако се забележи положителен резултат под формата на намаление на асцита, дозировката постепенно се увеличава до 400 милилитра на ден, но само след разрешение на лекуващия лекар, тъй като традиционната диета при това заболяване елиминира употребата на голямо количество течност.

Бульон от магданоз

Страхотен антиоксидант, който може да премахне токсините и разпадните продукти от чернодробните клетки. Заедно с токсините, той премахва излишния излив от коремната кухина, така че магданозът с асцит и лечението у дома се предписва от диетолог, без изключение, на всички пациенти. За рецептата се използват 250 грама пресен магданоз и се варят поне 20 минути в литър вода. Филтрирайте и пийте сутрин, на всеки час по 100 мл.

Чай от липа и майка и мащеха

Също доста известен домашен диуретик. За варене използвайте 20 грама сушени цветя в равни пропорции и варете 500 мл вряща вода, след което гответе най-малко 50 минути. Чаят се приема на курсове от 2 седмици, като през деня се пият три чаши от 100 мл чай.

Брезови обвивки

Помогнете да се справите със силно подуване в тъканите. Универсален домашен лек. За да направите това, трябва да вземете 100 мл бульон в една кофа чиста и топла вода, накиснете чиста памучна кърпа и увийте пациента, като се започне от гърдите, завършва с краката. Лицето трябва да бъде поставено и увито в топло одеяло. Свалете обвивката след час и половина и предотвратете охлаждането на тялото - човек трябва да остане топъл.

Инфузия на овесена слама

Използва се само прясна, домашна слама със скорост 50 грама на литър студена вода. Инфузията трябва да се остави за 2-3 дни на хладно място. След това се филтрира и приема от пациента на малки порции (до 150 милилитра). Най-често се използва народна рецепта в селата и селата, тъй като в голям град е изключително трудно да се получи домашна сламка.

Инфузия на черешови стъбла

При асцит инфузията се приема на курсове от 7 дни, след това се прави седмица почивка и се повтаря отново. За запарка се налива вряща вода (един и половина литра вода) 1-2 супени лъжици сухи стъбла от череши. Оставете да изстине и влейте поне 4 часа. След филтриране се пие по 100 милилитра, поне 3 пъти на ден. Това е доказана народна рецепта, която е помогнала на повече от един пациент с домашно лечение..

Царевична коприна

4 чаени лъжички се заливат с вряла вода в обем от 300 мл, вливат се и се пият за 2 дни. След това пригответе нов бульон. Той е полезен при ярки основни симптоми на асцит и лошо работещи други методи на домашна и традиционна медицина..

Брезова инфузионна вана

Тази народна рецепта е подобна на опаковката. В това изпълнение се приема по-наситена течност. 400 мл брезова отвара се приемат на 1 кофа вода. Такава полезна домашна баня с асцит трябва да се приема поне веднъж на 2 дни, в продължение на 20-30 минути.

Диуретици (диуретици) за асцит: диувер, верошпирон, фуросемид, торасемид, билки

Как да лекувате коремната водяна? Причини и симптоми на заболяването при жени и мъже

Възможно ли е да се излекува коремен асцит с цироза на черния дроб, как да се лекува правилно?

Лечение на цироза на черния дроб с народни средства: най-ефективните билки и рецепти

Как да излекувате хепатит С завинаги у дома: народни средства и лекарства

Възможно ли е да се излекува коремен асцит?

Асцит в корема, или водянка, е състояние, при което излишната течност се натрупва в големи количества в корема. Изместването може да достигне 25 литра, причината за заболяването най-често се счита за цироза (до 85% от случаите). Също така, патологията става последица от хронични заболявания на сърцето, черния дроб, яйчниците, понякога се развива на фона на онкологията.

Методи за лечение с дропсия

За да излекувате асцит, трябва да видите лекар и да се подложите на диагноза. Терапията обикновено се провежда от гастроентеролог, както и от лекарите, отговорни за лечението на заболяването, причинило тази патология. Може да се наложи консултация с лекар, кардиолог или ендокринолог..

Най-лесният начин за справяне с асцита е началната степен, обаче е много трудно да се разпознаят признаците на тази патология в ранните етапи. Не забравяйте да използвате лекарства, да се борите със съпътстващи симптоми (повръщане, запек, високо кръвно налягане). Можете да използвате народни средства. Основният начин за елиминиране на напредналата капчица обаче е пробиването на коремната кухина.

Консервативно лечение

В началния етап патологията може да се излекува чрез нормализиране на черния дроб. За това се използват противовъзпалителни лекарства. Предписват се също диуретици за контрол на екскрецията на натриеви соли, а при хипертония на порталната вена се предписват вещества на базата на албумин, хепатопротектори и плазма. Лекарят трябва да избере дозата на средствата, тежките форми на асцит изискват хоспитализация и постоянно наблюдение.

Сред списъка с лекарства за асцит могат да бъдат намерени: "Диакарб", "Верошпирон", "Панангин", "Аспаркам". Първите две се отнасят до диуретици, последните две към източници на калий и магнезий.

Антибиотиците се предписват само при инфекциозни лезии и перитонит. Освен това се използват лекарства, насочени към укрепване на съдовата стена: диосмин, витамини С и П. Желатинол, реополиглюкин, продукти на базата на полиглюкин се използват за контрол на течността и нейното задържане в съдовия слой. Освен това се използват диуретици..

Симптоматична терапия

Ако консервативното лечение не помогне, на пациента се предписва лапароцентоза - процедура, която елиминира излишната течност от перитонеума. Това е проста интервенция, при която пробиват стената точно под пъпа и изпомпват вода. Той е показан за пациенти с количество течност над 4 l.

По време на интервенцията могат да се отстранят до 5 литра вода. Операцията е опасна за пациента - по време на пункцията има голям риск от докосване на чревните бримки, което може да доведе до кървене и патологии от стомашно-чревния тракт.

Перитонеовенозен байпас

Процедурата се отнася до хирургични интервенции, тя е показана за пациенти, които трябва да излекуват последния етап на асцит. Шунт се инсталира в случай на бързо натрупване на вода в корема. Същността му е увеличаване на обема на кръвта, циркулираща в цялото тяло, поради постоянния поток на вода от перитонеума.

Използваният по време на операцията шунт на Левин е дълга тръба, изработена от биосъвместима пластмаса, която се монтира в коремната кухина. Краят му трябва да стига до тазовото дъно. След това шунтът е прикрепен към клапана и силиконовата тръба, която се намира подкожно и отива в областта на шията. Тогава тя се свързва с югуларната и превъзходна кава на вената. Вентилът работи в автоматичен режим и се отваря, когато диафрагмата се движи по време на дишане.

Диета за асцит

Невъзможно е да се отървете пациента от асцит без диета. Трябва стриктно да се спазва, в противен случай водата няма да спре да се натрупва в коремната кухина. Следните правила помагат да се излекува водяната:

  • строго ограничение на сол и вода - до 1 литър течност и 1 г сол;
  • пушени меса, тлъсто месо, пържени храни, наситени бульони и консервирани храни са забранени;
  • пълна забрана, наложена на кифлички, пикантни храни, сладкиши; можете да ядете само ружа и домашно желе;
  • за да победите дрогата, ще трябва да изоставите пълномаслено мляко, кафе, бобови растения;
  • забранен лук, киселец и чесън;
  • алкохолът е строго забранен в случай на заболяване в каквито и да е количества.

Можете да се справите с патологията, ако постоянно обогатявате диетата с плодове и зеленчуци, билки. Сред хранителните храни са: варена риба, бяло пиле, заек, бульон с ниско съдържание на мазнини, бъркани яйца, извара с ниско съдържание на мазнини. Ядките и сушените плодове разнообразяват менюто..

Солта не трябва да се добавя по време на готвене. Подправката може да бъде заменена с мека куркума, пикантни сушени билки.

Диетата с асцит е основното правило за успешното възстановяване и елиминиране на течността от коремната кухина. Брутното недохранване ще доведе до обостряне на основното заболяване и, като следствие, бързото развитие на капчица.

Народни средства за лечение на болестта

Ако не се изисква лечение на асцит в клинична обстановка, можете да използвате алтернативни рецепти у дома. Те няма да спасят пациента от причината за заболяването - рак, сърдечна или чернодробна недостатъчност, цироза - но те могат да подобрят отделянето на течности. Възможността за тяхното използване се обсъжда с лекаря:

  • Компот от кайсии. Попълва липсата на калий. Приготвя се от сушени кайсии или пресни плодове - 250 г на 1 литър вода, вари се 40 минути. Приемайте до 500 мл на ден. Ако пациентът е получил капкомер, трябва да се вземе предвид обемът на консумираната течност.
  • Отвара от боб шушулки. Има силно диуретично действие. За готвене вземете 30 люспи и ги варете в литър вода за 10 минути. Настоявайте още 20 минути, охладете се и изпийте 200 мл в 5 сутринта, след това 30 минути преди закуска, обяд и вечеря, но не по-късно от 20,00.
  • Отвара от магданоз. Той освобождава пациента от натрупване на течност в перитонеума. Варено от 300 г зелени и 1 литър вода. След като заври, гответе за 30 минути и филтрирайте. Пийте по 0,5 чаши на всеки час до 13-14 дни.
  • Тинктура от родилка. Пригответе независимо от 1 супена лъжица. л пресни листа от маточина и 100 мл 70% алкохол. Настоявайте 5 дни на тъмно място, приемайте 30 капки, смесени с чиста вода преди хранене.

Не можете да третирате народните средства като безопасни продукти, които могат да се приемат без ограничения и системи. Важно е строго да се коригира дозировката. Ако пациентът използва някакви лекарства, било то феназепам, албумин, анаприлин или прости спазмолитици, всеки курс на лечение с билки трябва да се следи чрез редовни посещения при лекар.

Масажна техника за асцит

Вкъщи можете да опънете стомаха, това е ефективна процедура, но трябва да я комбинирате с диета. Масажът с асцит на коремната кухина инхибира развитието на болестта и подобрява благосъстоянието на пациента.

  1. Легнете по гръб, нанесете масажно масло върху стомаха и започнете да търкате кожата с кръгови движения по посока на часовниковата стрелка, след това обратно на часовниковата стрелка.
  2. Правете масаж в продължение на 2-3 минути всеки ден, можете да правите 2-3 процедури на ден.
  3. Движението трябва да е леко, не много бутащо.
  4. След изглаждане преминават към движения с потупване..
  5. Завършете масажа, лежащ на неговата страна. Правете вертикални, а след това хоризонтални удари по 2 минути от всяка страна.

Масажът с асцит стимулира отделянето на течности по естествен начин, подобрява кръвообращението в органите, предотвратява застояли процеси.

Прогноза за заболяване

Дропсията е опасна, но не фатална патология. Има много фактори, които влияят на живота при асцит.

  • Време е да започнете лечението. Ранните етапи на патологията могат успешно да бъдат лекувани консервативно у дома. Ако функционалността на органите не е нарушена, можете да се отървете от течността в стомаха достатъчно бързо. Ако асцитът непрекъснато прогресира, докато пациентът се нуждае от хоспитализация и тежки медицински процедури, рискът от увреждане на белодробната, сърдечната система и други жизненоважни органи се увеличава. Това може да доведе до преждевременна смърт..
  • Формата на заболяването. Лекият асцит е най-сигурният тип натрупване на течности. Въпреки това, стресова форма на патология, при която количеството на водата достига 10-15 литра, води до смърт или сериозни усложнения, свързани с дихателна недостатъчност.
  • Основната патология, която провокира капчица. При сърдечна, чернодробна или бъбречна недостатъчност на хроничен курс, лечението на натрупване на течност в коремната кухина може да бъде неефективно. При декомпенсирана цироза преживяемостта е само 20% през първите 5 години след откриването на болестта. При сърдечна недостатъчност този процент спада до 10. При хронична бъбречна недостатъчност пациентът може да живее толкова дълго, колкото в нейно отсъствие, но само ако се спазват диетата и предписанието на лекаря, както и при редовна хемодиализа.

Острият асцит не може да бъде излекуван напълно и напредналите стадии водят до смърт няколко дни до седмици след развитието на патологията.

Лечението на асцит е сериозна задача за лекаря и пациента, изискваща редовен и отговорен подход. В терапията се използват лекарства, народни средства, а в тежки случаи - хоспитализация, последвана от хирургическа интервенция. Само по този начин човек може да се излекува от тази патология. Успоредно с това е необходимо да се елиминира първопричината за асцит.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Лентата принадлежи към категорията на чревните паразити, които могат да се развият в човешкото тяло. Дължината на червея може да варира от няколко сантиметра до осем метра.

Микроклистерът е медицинска процедура, насочена към лесно отстраняване на натрупаните изпражнения от тялото. Използва се за лечение на пациенти както в детска, така и в възрастна възраст.