Алгоритъм за лечение на пациенти с холелитиаза

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е едно от най-често срещаните заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателните органи заема водещо място, докато в лечението му участват не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности.

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е едно от най-често срещаните заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателните органи заема водещо място, докато в лечението му участват не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности, включително хирурзи.

Епидемиологичните проучвания за честотата на холелитиазата показват, че броят на пациентите в света на всяко десетилетие е поне два пъти. Като цяло, в Европа и други региони по света, холелитиазата се открива при 10-40% от населението в различни възрасти. У нас честотата на това заболяване варира от 5% до 20%. В северозападна Русия жлъчните камъни се откриват средно при всяка пета жена и всеки десети мъж [2, 3, 6, 11]. Значително разпространение на тази патология е свързано с наличието на голям брой рискови фактори, които придобиват скорошно значение. Най-важните от тях включват наследствена предразположеност, нарушения в развитието на жлъчните пътища, неправилно хранене, употреба на лекарства (орални контрацептиви, лекарства за нормализиране на липидния метаболизъм, цефтриаксон, производни на сандастатин, никотинова киселина), прояви на метаболитен синдром (затлъстяване, захарен диабет, дислипопротеинемия), бременност, възпалителни заболявания на червата, хроничен запек, физическо бездействие и други.

Трябва да се отбележи, че патогенезата на образуването на камък все още се изучава, но е известно, че нарушаването на механизмите на ентерохепатална циркулация (EHC) на холестерола и жлъчните киселини е от ключово значение. Причините за нарушения в EHC са:

  • нарушение на реологията на жлъчката (пренасищане с холестерол с повишено нуклеиране и образуване на кристали);
  • нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с промяна в подвижността и проходимостта на панкреаса, тънките черва, сфинктера на Оди, сфинктери на общия панкреас и жлъчните пътища, съчетани с промяна в перисталтиката на чревната стена
  • нарушение на чревната микробиоценоза, тъй като с промяна в състава и намаляване на количеството жлъчка в чревния лумен, бактерицидният характер на съдържанието на дванадесетопръстника се променя с прекомерно размножаване на бактерии в илеума, последвано от ранно деконюгиране на жлъчни киселини и образуване на дуоденална хипертония;
  • лошо храносмилане и абсорбция, тъй като на фона на дуоденална хипертония и повишено вътретраминално налягане в каналите възниква увреждане на панкреаса, с намаляване на изтичането на панкреатична липаза, което нарушава механизмите на емулгиране на мазнини и активиране на ензимната верига на панкреаса, създавайки предпоставките за жлъчния панкреатит [3, 8, 8, петнадесет].

Важен неблагоприятен прогностичен фактор за холелитиаза е развитието на сериозни усложнения, които засягат хода на заболяването. Те включват остър холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит и хроничен панкреатит (СР). В допълнение, неадекватно подбраната стратегия за лечение на пациент с холелитиаза често води до развитие на следоперативни усложнения, така наречения постхолецистектомичен синдром, което значително влошава качеството на живот на тези пациенти. Основната причина за тези обстоятелства е липсата на съответствие между терапевти и хирурзи, докато първите нямат ясна тактика на управление на пациенти с холелитиаза, а вторите се интересуват от широко хирургично лечение на всички пациенти от този профил.

Въпреки дългата история на това заболяване, единственият общоприет инструмент за класификация остава триетапното разделение на холелитиазата на 1) физикохимичен стадий, 2) безсимптомно пренасяне на камък и 3) етап на клинични симптоми и усложнения.

Тази класификация, разработена с прякото участие на хирурзите, обаче не дава отговор на цял списък от практически въпроси, които възниква терапевт при лечение на пациенти от този профил, например:

  • дали е необходимо да се проведе лекарствено лечение на холелитиаза; ако съществува такава необходимост, тогава с какви лекарства и в условията на отделянето на кой профил;
  • какви са критериите за ефективност и неефективност на лекарствената терапия;
  • какви са показанията на конкретен пациент за хирургично лечение;
  • дали пациентът трябва да бъде наблюдаван след операция, при кой специалист, за колко време и с какви лекарства да провежда следоперативно лечение.

Тоест, досега не е разработена общоприетата тактика за наблюдение на пациенти с холелитиаза.

Според анализа на литературата, единственият алгоритъм за управление на пациенти с тази патология са международните препоръки на Euricterus за подбор на пациенти с холелитиаза за хирургично лечение, приети на конгреса на хирурзите през 1997 г. (Таблица 1).

От представените в табл. 1 от това следва, че има голям брой пациенти с холелитиаза, чието хирургично лечение не е показано, но не са определени и диагностични, нито терапевтични тактики. Следователно подробният подбор на клиничните диагностични критерии, които биха позволили подразделянето на всички пациенти с тази патология на групи, може да бъде от значение за специалистите..

За това най-важните фактори са тези, използвани в системата Euricterus за вземане на решение за хирургично лечение. Те включват:

  • наличието на клинични симптоми (синдром на десния хипохондрий или жлъчна болка, билиарна колика);
  • наличието на съпътстваща КП;
  • намалена контрактилна функция на личния лекар;
  • наличието на усложнения.

Оценката на клиничните симптоми при пациенти с холелитиаза изисква диференциална диагноза между синдрома на десния хипохондриум поради функционално разстройство на жлъчката (ФБР) и жлъчните (чернодробни) колики, което често причинява трудности дори на квалифицирани специалисти. В същото време правилната оценка на клиничната картина и по-специално, като се вземе предвид броят на коликите в историята до голяма степен определя тактиката на поддържане на пациент с холелитиаза, последвана от избора на посока за консервативна терапия, сфинктеропапилотомия или холецистектомия.

Трябва да се отбележи, че тези клинични явления имат коренно различни механизми, така че при ФБР болката е следствие от нарушение на контрактилната функция (спазъм или разтягане) на сфинктера на Оди или мускулите на личния лекар, което предотвратява нормалното изтичане на жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника. Докато при жлъчните колики той възниква поради механично дразнене от камъка на стените на стомаха, запушване на стомаха, вклиняване в шийката на стомаха, в общия жлъчен, чернодробен или кистичен канал. Трябва да се подчертае обаче, че част от болката при колики е свързана с ФБР. За да проведат диференциална диагноза, авторите предлагат отчитане на основните клинични признаци, представени в табл. 2.

По този начин е оценена клиничната картина на пациенти с холелитиаза, възможно е последващото им разделение на групи.

Пациенти без активни оплаквания и очевидни клинични симптоми трябва да бъдат причислени към 1-ва група пациенти с холелитиаза. Диагностичните критерии в този случай ще бъдат липсата на жлъчна болка, наличието на жлъчна утайка (съсиреци), открита чрез ултразвук.

Група 2 включва пациенти с жлъчна болка (в епигастралната област и / или в десния хипохондриум, характерно за функционално жлъчно разстройство и диспептични прояви. Диагностичните критерии в този случай са наличието на билиарна / панкреатична болка, отсъствието на жлъчна колика, наличието на жлъчна утайка или камъни с ултразвук. От време на време също е възможно преходно повишаване на активността на трансаминазите и амилазите, свързани с атака..

Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с холелитиаза и симптоми на хроничен панкреатит, които с оглед на клиничните прогностични и най-важното терапевтични особености съставляват 3-та група. Диагностичните критерии за тази категория пациенти включват: наличието на болка в панкреаса, отсъствието на жлъчна колика, наличието на признаци на панкреатит, камъни и / или жлъчна утайка по време на радиационни методи на изследване (ултразвук, КТ, ЯМР), възможно е да се повиши активността на липаза, амилаза, намалена еластаза-1 и наличието на стеаторея.

Пациентите с холелитиаза със симптоми на една или повече атаки на билиарна колика, принадлежащи към 4-та група, вече са пациенти с хирургична патология. Диагностичните критерии в този случай са: наличието на една или повече жлъчни колики, камъни в панкреаса, възможна е преходна жълтеница, повишена активност на ALT, AST, GGTP, нива на билирубин, свързани с чернодробна колика. Трябва да се подчертае необходимостта от подробна идентификация на жлъчните колики в анамнезата, след проявата на които могат да минат месеци или дори години.

След определяне на клиничните групи, посоките на лечение на пациенти с холелитиаза са както общи, така и индивидуални, специфични за групата. Общите насоки включват подходи, които допринасят за подобряване на процесите на EHC и потискане на механизма на образуване на камъни в стомашно-чревния тракт. Тези подходи включват:

  1. излагане на рискови фактори и рецидивиращи фактори;
  2. подобряване на реологичните свойства на жлъчката;
  3. нормализиране на подвижността на личния лекар, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Одди, както и сфинктери на общия панкреас и жлъчните пътища;
  4. възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора;
  5. нормализиране на храносмилането и абсорбцията с възстановяване на функционирането на панкреаса.

Въздействие върху рискови фактори и рецидивиращи фактори

Комплект от мерки, насочени към елиминиране на факторите, допринасящи за образуването на камъни, включва отмяна или коригиране на дозата литогенни препарати (естрогени, цефалоспорини от трето поколение, лекарства, които засягат липидния спектър, соматостатин и др.), Профилактика на задръствания на стомашно-чревния тракт, включително при бременни жени, лечение на жлъчните жлези утайка, хормонална корекция [1, 11, 13, 14].

Диетата при пациенти с холелитиаза трябва да бъде балансирана по отношение на протеини (месо, риба, извара) и мазнини, главно растителни. По този начин, рационалният прием на протеини и мазнини увеличава коефициента на холестерол холестерол и намалява литогенността на жлъчката. Полиненаситените мастни киселини, включени в състава на растителните масла, допринасят за нормализирането на метаболизма на холестерола, възстановяването на клетъчните мембрани, участват в синтеза на простагландини и нормализират контрактилната функция на чревния тракт. Предотвратяването на пренасочване на пренасочване на pH към киселата страна поради ограничаването на брашното и зърнените продукти и назначаването на млечни продукти (ако е поносимо) също намалява риска от образуване на камъни. Изключват се висококалоричните и богати на холестерол храни. Следването на диета помага да се намали вероятността от спастично свиване на мускулите на стомаха и сфинктера на Оди, което може да причини миграцията на камъни, включително малки (пясък).

При наличие на изразено обостряне на СР, през първите три дни на пациента се предписва пълен глад с употребата на вода. Впоследствие храненето трябва да бъде често, частично, с изключение на мазни, пържени, кисели, пикантни храни и да допринася за нормализиране на телесното тегло на пациента [3, 4, 7, 9].

Подобряване на реологичните свойства на жлъчката

Към днешна дата единственото фармакологично средство с доказан ефект върху реологията на жлъчката е урсодезоксихолевата киселина. Нашият собствен опит в лечението на пациенти с холелитиаза е свързан с Ursosan. По отношение на определянето на индикациите за употребата на препарати на урсодезоксихолевата киселина при холелитиаза е важно да се обмисли постигането на ремисия на панкреатит и липсата на екстрахепатална холестаза. Терапията с това лекарство се провежда, докато не се нормализират физико-химичните и реологичните свойства на жлъчката, намалява се количеството на микролитите в жлъчката, предотвратява се по-нататъшното образуване на камъни и камъните могат да се разтворят. Взема предвид и допълнителния му имуномодулиращ и хепатопротективен ефект. Ursosan се предписва в доза до 15 mg / kg телесно тегло, цялата доза се приема веднъж вечер, един час след вечеря или през нощта. Продължителността на приложението зависи от клиничната ситуация и възлиза приблизително на 6-12 месеца [12, 13]. При наличие на болезнени коремни и диспептични синдроми, дозата трябва да се титрира, като се започне с минимум 250 mg, час след вечеря, в продължение на около 7-14 дни с по-нататъшно увеличение от 250 mg през сходни интервали от време до най-ефективните. В този случай е препоръчително да се използва покривна терапия, включително паралелна употреба на селективен спазмолитик - Дюспаталин (мебеверин).

Нормализиране на подвижността на личния лекар, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди, както и сфинктери на общия панкреас и жлъчния канал

Ръководството за лечение включва мерки за коригиране на изтичането от каналната система на панкреаса и жлъчните пътища с помощта на ендоскопия (при наличие на органични промени - рубцева стеноза на сфинктера на Одди, калцификация и калкули в каналите) и / или с помощта на лекарства. В същото време средствата за консервативна терапия са лекарства, които имат спазмолитичен и еукинетичен ефект..

Често използваните неселективни спазмолитици (No-shpa, Papaverine) са лекарства, които нямат дозозависим ефект, с нисък тропизъм върху жлъчната система и панкреаса. Механизмът на действие на тези лекарства като цяло се свежда до инхибиране на фосфодиестераза или активиране на аденилатциклаза, блокиране на аденозиновите рецептори. Недостатъците им са значителни разлики в индивидуалната ефективност, в допълнение, няма селективен ефект върху сфинктера на Оди, има нежелани ефекти поради ефекта върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, пикочната система, стомашно-чревния тракт [1, 3, 12].

Антиспазматичното действие се притежава и от антихолинергичните лекарства (Бускопан, Платифилин, Метацин). Антихолинергичните лекарства, които блокират мускариновите рецептори върху постсинаптичните мембрани на целевите органи, осъзнават ефекта си поради блокадата на калциевите канали, спирането на проникването на калциеви йони в цитоплазмата на гладкомускулните клетки и в резултат на това премахването на мускулния спазъм. Ефективността им обаче е сравнително ниска и широк спектър от странични ефекти (сухота в устата, задържане на урина, тахикардия, нарушение на акомодацията и др.) Ограничават употребата им при тази категория пациенти [1, 5, 9].

Отделно в този ред е спазмолитик с нормализиращ ефект върху тона на сфинктера на Одди - Дюспаталин (мебеверин). Лекарството има двоен, еукинетичен механизъм на действие: намаляване на пропускливостта на гладкомускулните клетки за Na +, което причинява антиспастичен ефект и предотвратява развитието на хипотония чрез намаляване на изтичането на К + от клетката. В същото време Дюспаталин има тропизъм за гладката мускулатура на каналите на панкреаса и червата. Елиминира функционалната дуоденостаза, хиперперисталзата, без да причинява хипотония и без да засяга холинергичната система [1, 4]. Лекарството обикновено се предписва 2 пъти на ден 20 минути преди хранене, в доза 400 mg / ден, в продължение на до 8 седмици.

Възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора

Важен раздел в лечението на холелитиазата е антибиотичната терапия. Напълно адекватно изискване е назначаването на антибиотици в случаи на обостряне на холецистит, както и при съпътстващи нарушения на чревната микробиоценоза. Производни на 8-хидроксихинолин (ципрофлоксацин) се използват емпирично, създавайки вторична концентрация в жлъчните пътища, имипен, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Ограничението при употребата на цефтриаксон е образуването на жлъчна утайка при приемането му. В същото време редица антибактериални лекарства (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин В) токсичен ефект върху ацинарните клетки на панкреаса.

По правило при всички пациенти с холелитиаза, комбинирани със СР, се разкриват различни степени на тежест на чревната микробиоценоза, които значително влияят на хода на заболяването и степента на регресия на болката коремни и диспептични синдроми. За корекцията му се използва антибиотикът рифаксимин (Alpha-Normix), който не се абсорбира в червата, който се предписва 3 пъти на ден, в доза 1200 mg / ден, 7 дни курс.

Задължително е комбинирането на етапа на чревна санитария с използването на пробиотици (живи култури от симбиотични микроорганизми) и пребиотици (препарати, които не съдържат живи микроорганизми, които стимулират растежа и активността на симбиотичната чревна флора). Лактулозата (Dufalac) има доказан пребиотичен ефект. Dufalac е лекарството с най-високо съдържание на лактулоза и най-малко количество примеси. Отнася се до синтетични дизахариди, основният механизъм на действие на които се свързва с метаболизма им от бактерии на дебелото черво до късоверижни мастни киселини, които изпълняват важни физиологични функции - локални, в дебелото черво и системни, на нивото на целия организъм. При клинични проучвания наличието на изразени пребиотични свойства в Duphalac се реализира поради бактериална ферментация на дизахариди и засилен растеж на бифидобактерии и лактобацили, както и физиологичен слабителен ефект.

Нормализиране на храносмилането и усвояването

За тази цел се използват буферирани антиациди и полиензимни препарати. Показание за назначаване на буферирани антиациди (Maalox, Phospholugel) при пациенти с холелитиаза е тяхната способност:

  • свързват органични киселини;
  • повишаване на интрадуоденалното pH;
  • да се свързват деконюгирани жлъчни киселини, което намалява секреторната диария и тяхното увреждащо действие върху лигавицата;
  • намаляват абсорбцията на антибактериални лекарства, което увеличава концентрацията им в чревния лумен, засилва антибактериалния ефект и намалява страничните ефекти.

Показания за полиензимни лекарства са:

  • увреждане на панкреаса на фона на дуоденална хипертония, повишено интралуминално налягане в каналите;
  • нарушение на емулгирането на мазнини;
  • нарушение на активирането на веригата от панкреатични протеолитични ензими;
  • нарушение на времето на контакт на храната с чревната стена на фона на промените в перисталтиката.

За коригиране на тези промени е препоръчително да се използват ензимни препарати с високо съдържание на липаза, устойчиви на действието на солна киселина, пепсин, с оптимално действие при pH 5–7, под формата на минимикросфери с максимална контактна повърхност с химус Creus от 10 000–25 000 единици.

Като се вземат предвид горните подходи за лечение на холелитиаза на практика в конкретни групи, се предполага тяхната индивидуализация. Посочените схеми са представени под формата на поетапна терапия, която може да се проведе едновременно и последователно, в зависимост от клиничната ситуация..

Група 1 - пациенти с холелитиаза без клинични симптоми

1-ви етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: урсодеоксихолова киселина (Ursosan) 8-15 mg / kg веднъж вечер до разтваряне на утайката (3-6 месеца).

2 стъпка. Корекция на чревна дисбиоза: Dufalac 2,5-5 ml на ден 200-500 ml на курс, с пребиотична цел.

Предотвратяване 1-2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца, поддържаща терапия с Ursosan в доза от 4-6 mg / mg телесно тегло на ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден орално в 2 разделени дози 20 минути преди закуска и вечеря - 4 седмици.

Група 2 - пациенти с холелитиаза със симптоми на функционално разстройство на жлъчката / панкреаса или нарушение на жлъчния мехур

1-ви етап. Корекция на двигателната евакуационна функция и интрадуоденално pH:

  • Дюспаталин 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 4 седмици.
  • Креон 10 000–25 000 U 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 4 седмици.
  • Препарат с антиацидни препарати, 40 минути след хранене и през нощта, до 4 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза:

  • Алфа-Нормикс 400 mg 3 пъти на ден в продължение на 7 дни.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс с пробиотик.

3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Ursosan - прием от 250 mg / ден (4-6 mg / kg), след това седмично увеличаване на дозата с 250 mg, до 15 mg / kg. Лекарството се приема веднъж вечер до разтваряне на утайката (3-6 месеца).

3-та група - пациенти с холелитиаза със симптоми на СР

Диета 1-3 дни глад, след това маса номер 5P.

1-ви етап. Корекция на функцията на панкреаса:

  • Омепразол (Рабепразол) 20–40 mg / ден сутрин на празен стомах и в 20 часа, 4–8 седмици.
  • Дюспаталин 400 mg / ден в 2 разделени дози 20 минути преди хранене - 8 седмици.
  • Creon 25 000-40 000 IU, 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 8 седмици.

2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза:

  • Алфа-Нормикс 400 mg 3 пъти на ден, 7 дни.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс, с пробиотик.

3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване образуването на камъни: Ursosan - от 250 mg / ден (4–6 mg / kg), последвано от 7–14-дневно увеличение на до 10–15 mg / kg телесно тегло, с продължителност до 6–12 месеца. В бъдеще, 2 пъти годишно в продължение на 3 месеца или постоянно поддържаща терапия в доза от 4-6 mg / kg / ден в комбинация с Duspatalin 400 mg / ден орално в 2 разделени дози 20 минути преди закуска и вечеря за първите 4 седмици.

4-та група - пациенти с холелитиаза със симптоми на една или повече атаки на билиарна колика

  • Диета - глад, след това индивидуално.
  • Хоспитализация в хирургична болница, където консервативното лечение се провежда съвместно с гастроентеролог. При спиране на коликите пациентите се третират като 3-та група. При неефективност се извършва лапароскопска холецистектомия. Изборът на подходящ вид лечение на холелитиаза до голяма степен се определя от взаимно съгласуваната тактика на терапевта (гастроентеролог), хирурга и пациента.

Показания за хирургично лечение в различни групи са:

  • в 4-та група: неефективност на консервативната терапия според спешните показания;
  • в 3-та група: след три етапа на терапия планомерно, докато по правило хирургичното лечение е показано дори при слабо изразена клинична картина на СР при пациенти с големи (повече от 3 см) камъни, създаващи риск от възпаления на налягането и малки ( по-малко от 5 mm) с калкули, поради възможността за тяхната миграция. Трябва да се има предвид, че отстраняването на стомашно-чревния тракт с калкули не елиминира напълно факторите, допринесли за развитието и прогресията на панкреатит. И така, на фона на нарушения на жлъчната секреция, водещи до нарушаване на храносмилането и усвояването на храната (маласимилиране), дължащо се на първо място на дефицит на ензими на панкреаса (първичен, свързан с недостатъчно производство и вторичен, поради тяхното инактивиране), впоследствие при пациенти след холецистектомия, т.е. могат да се появят тежки храносмилателни нарушения [2, 5, 10];
  • във 2-ра група: с неефективността на консервативната холелитична терапия, планирано, възможно след сфинктеропапилотомия.

Важна цел на лечението е терапевтичната подготовка на пациенти с холелитиаза за елективна хирургия, както и тяхната лекарствена рехабилитация в следоперативния период. Поради наличието на механизми, които нарушават нормалната секреция на жлъчката и храносмилането преди и след операция за холелитиаза, трябва да се лекуват съвременни минимисферни мултиензимни препарати и спазмолитици с еукинетичен ефект. В допълнение, приемът на панкреатини и Дюспаталин в предоперативния период се дължи на необходимостта от постигане на пълна клинична ремисия на ФБР и СР. За същите цели е посочена допълнителната цел на лекарства, които коригират състоянието на чревната микробиоценоза и препарати от урсодеоксихолова киселина. Следователно, пациентите, на които е планирано да се подложат на холецистектомия, се нуждаят от подготвителна (преди операцията) и по-нататъшна (след операция) корекция на лекарството. Всъщност опцията за предоперативна подготовка включва същите принципи и лекарства, които се използват при планирана терапия:

I етап

  • Диета.
  • Полиензимен препарат (Креон 10 000–25 000 единици) 4–8 седмици.
  • Секретолици, антиациди, 4-8 седмици.
  • Корекция на нарушения в двигателната евакуация (Duspatalin 400 mg / ден) 4 седмици.

II етап

  • Бактериална дезактивация, курс 5-14 дни (ципрофлоксацин, Alpha Normix).
  • Пребиотична терапия (Dufalac 200-500 ml на курс).
  • Пробиотична терапия.

III етап

  • Въздействие върху реологията на жлъчката (Ursosan 15 mg / kg веднъж на ден), ако клиничната ситуация позволява, с курс до 6 месеца.

В следоперативния период, от момента на допускане на приема на течност, паралелно се назначават:

  • Дуспаталин 400 mg / дневно перорално в 2 разделени дози 20 минути преди хранене, 4 седмици.
  • Creon 25 000–40 000 единици, 3 пъти на ден с хранене в продължение на 8 седмици, след това по 1 капсула при максимално хранене 1 път на ден и при поискване 4 седмици.
  • Секретолитично според показанията.

Подкрепящите грижи включват:

  • Ursosan 4–10 mg / kg / ден, курсове 2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца.
  • Дюспаталин 400 mg / ден - 4 седмици.
  • Dufalac 2,5–5 ml на ден 200–500 ml на курс.

Клиничното наблюдение на пациенти, претърпели холецистектомия, се извършва в продължение на най-малко 12 месеца и е насочено към предотвратяване и навременна диагностика на рецидиви на холелитиаза и свързани заболявания на панкреато-хепатодуоденалната система. Диспансерното наблюдение трябва да включва редовни прегледи на терапевта и най-малко 4 пъти годишно преглед на гастроентеролога с шестмесечен мониторинг на лабораторните параметри (ALT, AST, билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, амилаза, липаза), ултразвук на коремната кухина. Според показанията е възможно да се проведе фиброгастродуоденоскопия (FGDS), ЯМР и др..

За съжаление към днешна дата няма приемственост в лечението на пациенти с холелитиаза. По правило тези пациенти влизат в хирургични болници без предварително изследване и подготовка на лекарства, което значително увеличава риска както от хирургични, така и от следоперативни усложнения. Първото в този списък е формирането на така наречения постхолецистектомичен синдром, който е вариант на ФБР и обостряне на СР. Това важи особено за пациенти с клинични симптоми преди хирургичното лечение..

Опитът ни от наблюдението на пациенти, подложени на специална амбулаторна и / или стационарна подготовка за операция, включително стъпкова терапия, ни позволи да заключим, че когато пациент с холелитиаза не е претърпял предоперативна терапия, клиничните симптоми след операцията обикновено се влошават. Влошаването удължава следоперативния период и изисква многократно искане за медицинска помощ възможно най-скоро след изписването на пациента от хирургичното отделение. В тези ситуации, в които се провежда такава подготовка, следоперативният курс протича гладко, с минимум усложнения.

По този начин формирането на подходи за лечение на холелитиаза продължава да бъде обещаващо, докато предлаганият алгоритъм (виж таблицата „Алгоритъмът на терапевтичните мерки за холелитиаза“) на страница 56 позволява не само правилното разпределение на пациентите в клинични групи, но и като се вземе предвид ранната и балансирана употреба на съвременни фармакотерапевтични средства за постигане на ефективна профилактика и лечение на заболяването, включително пълна рехабилитация след холецистектомия.

литература

  1. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари / Изд. В. Т. Ивашкина. М.: Издателство M-Vesti LLC, 2002. 416 с.
  2. Бурков С. Г. За последствията от холецистектомия или синдром на постхолецистектомия // Consilium medicum, гастроентерология. 2004. V. 6, № 2, с. 24-27.
  3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Жлъчнокаменна болест (епидемиология, патогенеза, клиника) // Ръководство по гастроентерология. В три тома. Под общата редакция на Ф. И. Комаров и А. Л. Гребенев. Т. 2. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. М.: Медицина, 1995, с. 417-441.
  4. Григориев П. Я., Яковенко А. В. Клинична гастроентерология. М.: Медицинска информационна агенция, 2001. 693 с..
  5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Жлъчнокаменна болест и последствията от холецистектомия: диагноза, лечение и профилактика // Посещаващ лекар. 2002, № 6, с. 26-32.
  6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Йежова Т. Б. Необходимостта от медицинска помощ след хирургични интервенции на стомаха и жлъчния мехур (преглед на литературата и собствени данни) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83-87.
  7. Leyshner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. М.: GEOTAR-MED, 2001.234 s.
  8. McNelly P. R. Тайните на гастроентерологията: Per. от английски М. - Санкт Петербург: Издателство на ЗАК „БИНОМ“, Невски диалект, 1998. 1023 с.
  9. Петухов В. А. Жлъчнокаменна болест и синдром на храносмилането. М.: Веди, 2003.128 с..
  10. Соколов В. И., Цибърн К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Stiince, 1978. 234 s.
  11. Sherlock Sh., Dooley J. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: Практ. ръце: Пер. от английски под редакцията на Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. М.: Геотар медицина, 1999.864 с..
  12. Яковенко Е. П., Григориев П. Я. Хронични заболявания на екстрахепаталния жлъчен тракт. Диагностика и лечение. Инструментариум за лекари. М.: Медпрактика-М, 2001.31 с.
  13. Яковенко Е. П. Интрахепатална холестаза - от патогенеза до лечение // Практикуващ лекар. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
  14. Kuntz E., Kuntz H-D. Хепатология, Принципи и практика: история, морфология, биохимия, диагностика, клиника, терапия. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000.825 стр.
  15. Роза С. (изд.). Стомашно-чревна и хепатобилиарна патофизиология. Fence Greek Publishing, LLC, Медисън, Кънектикът, 1998.447 стр.

* Санкт-Петербургския държавен медицински университет на име И. П. Павлова,
** SPbGMA тях. И. И. Мечников,
*** Болница на Света великомъченица Елизабет, Санкт Петербург

Холелитиазата

описание

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е заболяване, чийто основен признак е наличието на един или повече камъни в жлъчните пътища и / или жлъчния мехур.

По форми се разграничават следните опции на потока:

  • асимптоматични,
  • диспептичен,
  • болка торпидна,
  • болезнена атака,
  • рак (често се разглежда като усложнение).

Предразполагащи фактори

Камъните с холелитиаза се класифицират по химичен състав в холестерол, пигмент (преобладава билирубин), смесен и варовиков (има калциеви отлагания).

Симптомите на заболяването се появяват, когато калци се движат по каналите. Ако камъкът лежи неподвижно, болката може да отсъства и пациентът да не се чувства болен.

Според статистиката жлъчнокаменната болест при жените се среща по-често.

Основните рискови фактори се считат за женски пол, възраст над 40 години, прекомерна пълнота или рязка загуба на тегло, продължителна употреба на орални контрацептиви и други лекарства, бременност.

При жлъчнокаменна болест има локални фактори за образуване на камъни, състоящи се в химични промени в самата жлъчка, подвижност на пикочния мехур и жлъчните пътища с развитието на повишено налягане в тях, както и в прикрепването на инфекциозен агент.

Въпреки разпределението на възрастовия критерий сред основните рискови фактори, жлъчнокаменната болест при децата става все по-честа. Неправилното хранене, липсата на физически упражнения, наднорменото тегло не преминават от по-младото население на Земята, което прави болестта по-млада от година на година.

Етапи на жлъчнокаменна болест

Ярко изразените прояви се появяват след определено време от началото на холелитиазата. Бавното протичане на заболяването има етапи. Има 3 основни етапа:

Най-началният предклиничен етап се характеризира с промени в "химията" на жлъчката. В него съдържанието на холестерол постепенно се увеличава, а жлъчните киселини и фосфолипидите, напротив, се наблюдават в по-малки количества. Всичко това води до промени в такова физическо свойство на жлъчката като литогенност, тоест способността за утаяване. Тя се издига. Самата жлъчка става гъста, мътна, с нейното микроскопично изследване се разкриват кристали на холестерол. Етапът е обратим по време на необходимите терапевтични мерки..

На втория етап, на фона на вече съществуващи химически нарушения на състава на жлъчката, се добавя фактор на възпаление. Това може да се обясни с директното увреждащо действие на холестерола и билирубиновите гранули върху лигавицата на пикочния мехур и отделителните канали. В отговор на това слузът започва да се произвежда активно. Тя от своя страна "циментира" съществуващите кристали в по-големи мицели и люспи. Този етап обаче протича дълго време и протича безсимптомно (дори въпреки вече започналата стагнация на жлъчката).

На третия етап пациентът може да изпита различни симптоми (в зависимост от формата на заболяването), вариращи от пълното им отсъствие до жлъчните колики, което кара човек да се „изкачи по стената“ от силна болка.

Класификация на жлъчнокаменна болест

По тежест е обичайно да се разграничават 3 основни разновидности: лека, умерена и тежка, в съответствие с броя на епизодите на болка.

Белият дроб обикновено се проявява чрез диспептични симптоми и периодично усещане за тежест в десния хипохондриум в областта на проекцията на жлъчния мехур. Атаките могат да отсъстват или да се появяват рядко.

Средната степен, заедно с типичните обостряния на болката, се проявява чрез повръщане, треска и понякога жълтеница. Епизодите са чести, особено на фона на нарушение на диетата и режима.

Тежка степен измъчва пациента почти постоянно. Болката не отшумява дори след спиране на атаката. Често се развиват усложнения. Само хирургично лечение.

Форми на холелитиаза

Както бе споменато по-горе, се отличават 5 основни сорта.

Безсимптомната форма или носенето на камък по време на живота може да не се прояви изобщо. Те научават за болестта само чрез провеждане на допълнителни методи за изследване (ултразвук, рентген) на съпътстваща патология или на секцията.

Диспептичната форма се установява при наличие на симптоми на стомашна и / или чревна диспепсия. Изплакване, киселини, горчивина в устата, усещане за тежест в горната част на корема, гадене, подуване на корема и метеоризъм.

Торпедо болка (постоянна) форма се характеризира с тъпа болка вдясно под ребрата. Болката не преминава, а само променя интензивността си на фона на хранителни разстройства или емоционален стрес. При такива пациенти "жлъчен" характер се появява под формата на дразнене, умора и слабост.

Болезнената атака (рецидивираща) форма се проявява и с пристъпи на болка. Коликите се развиват през нощта. Тя се предхожда от провокиращи фактори под формата на преяждане, стрес, активни спортове. Продължителността на епизода е до няколко дни. За облекчение се предписва спазмолитик.

Възможно ли е обаче да се използва това или онова лекарство при жлъчнокаменна болест, ще каже само лекарят. Особено ако обърнете внимание, че често атака на жлъчна колика може да имитира ангина.

Механизмът на развитие на жлъчните колики

Обострянето на заболяването винаги настъпва внезапно.

Основната опасност е, че камъкът (движещо се смятане с малки размери) може да запуши жлъчния канал на всяко ниво, нарушавайки отделянето на жлъчката.

Но черният дроб произвежда жлъчка редовно. Следователно последните ще се натрупват в жлъчните канали, постепенно разширявайки лумена на каналите и увеличавайки налягането в тях. Така започва атаката на холелитиаза. Черният дроб в този момент също не е лесен. Постепенно жлъчката започва да навлиза в кръвния поток поради близостта на интрахепаталната жлъчка и кръвоносните съдове, оказвайки пряк токсичен ефект върху всички вътрешни органи, включително мозъка. Оттук и симптомите на интоксикация.

Каква опасност е тази патология??

Сърбежът с жлъчнокаменна болест се появява поради излагане на кожата на жлъчни киселини, влизащи в нея през кръвта през капилярите. Това се проявява с развитието на жълтеница (пожълтяване на кожата и лигавиците).

Ако камъкът е залепнал на нивото на кистозния канал (свързва пикочния мехур с останалата система на жлъчните пътища), е възможна появата на капки или емпиема на жлъчния мехур с прекомерно разтягане на тъканите поради голямо натрупване на жлъчка и гной в лумена му. И най-грозното усложнение е перфорация (разкъсване) на кистозната или стената на канала с развитието на ограничен или дифузен перитонит (възпаление на перитонеума).

Поради характеристиките на анатомията на каналната система, често се комбинират жлъчнокаменна болест и панкреатит. Последното може да бъде както съпътстваща патология, така и усложнение на холелитиазата.

Жлъчнокаменната болест и холециститът са свързани заболявания, които се появяват, когато смятането се намира директно в кухината на пикочния мехур. Постоянен ефект върху стените наранява вътрешната му лигавица, в резултат на което в него възниква остро възпаление със съответните симптоми. В допълнение към холецистит може да се развие холангит - възпаление на тъканите на каналите на цялата жлъчна система.

Какво не можете да ядете с жлъчнокаменна болест?

Най-често на пациента се назначава диета през целия живот с ограничения за мазнини, кисели краставички, пушени и пържени храни. Много хора питат, възможно ли е да ядете желе? При жлъчнокаменна болест отговорът на този въпрос е двусмислен. Строгите ограничения включват изключването от диетата на карантии и техните производни, особено по време на обостряне на болестта. Ето защо, ако съставът на продукта е неизвестен, по-добре е да не го използвате. С независимо готвене на постно месо (говеждо, пилешко, пуешко) са възможни някои отстъпки. Ако наистина искате, тогава в малки количества можете да ядете желирано месо с жлъчнокаменна болест. Тук ще бъде определящ само размерът на порцията..

Минералната вода при жлъчнокаменна болест е разрешена само не газирана. Следователно, дори в периода на ремисия е по-добре да се отдели въглероден диоксид от него, за да не се провокира обостряне поради повишено налягане в червата.

Кой да отиде за лечение?

Специалистите, участващи в диагностиката и лечението на холелитиаза, са терапевт, хирург и гастроентеролог.

При много показания се препоръчва хирургично лечение на много пациенти. Без операция пациентът се освобождава само с асимптоматична форма или с категоричния му отказ.

Лечението с народни средства е показано в междуректалния период след предварителна консултация с лекар.

Ако имате симптоми, подобни на картината на заболяването, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ, тъй като болестта може да бъде коварна. Първата помощ ще бъде оказана в болницата, а лекарят ще даде препоръки относно по-нататъшни тактики на управление на пациента.

Симптоми

Жлъчнокаменната болест е често срещано заболяване на стомашно-чревния тракт при популация от хора, при което са засегнати жлъчния мехур и жлъчните пътища в резултат на образуването на камъни и развитието на локален възпалителен процес. Най-високата честота се наблюдава в страни с висок стандарт на живот, което най-вероятно е свързано с характеристиките на храненето. Жените са по-предразположени към болести от мъжете.

Симптомите на холелитиаза са разнообразни и зависят от местоположението и размера на образуваните камъни, от съпътстващите заболявания при пациента и от навременността на лечението.

Клинични стадии на жлъчнокаменна болест

Развитието на симптомите при жлъчнокаменна болест протича с определена закономерност, следователно е възможно да се разграничат етапите на заболяването въз основа на оплакванията на пациента:

  • Биохимични нарушения в състава на жлъчката. Симптомите на жлъчнокаменна болест отсъстват. Единствената възможност за диагноза е вземане на проби от жлъчката и микроскопия. Той идентифицира малки кристали на холестерола. С биохимичен кръвен тест: повишаване на холестерола и намаляване на концентрацията на жлъчни киселини.
  • Латентен или латентен стадий. Пациентът няма оплаквания. Ултразвукът на черния дроб и жлъчните пътища може да разкрие камъни в жлъчката.
  • Етап на топлина или поява на симптоми на жлъчнокаменна болест. Появява се жлъчна колика - пристъпи на остра болка с продължителност от час до пет часа, най-често се развиват през нощта. Болката е локализирана в десния хипохондриум и се разпространява нагоре в дясната половина на гърба. Появява се като правило след грешки в диетата или при прекомерно физическо натоварване..
  • Етап на развитие на усложнения. С прогресирането на заболяването и липсата на адекватно лечение се появяват усложнения от жлъчния мехур, черния дроб и други органи.
  • Етапът на възстановяване се характеризира с изчезването на симптомите на заболяването..

Асимптоматична жлъчнокаменна болест

Както подсказва името, при този вариант на жлъчнокаменна болест човек не проявява оплаквания, свързани с патологията на стомашно-чревния тракт. Симптомите на заболяването се появяват само в началото на движението на камъни или с увеличаване на техния размер. Средно това се случва 5-10 години след появата на първите камъни. Важно е да се отбележи, че сред всички хора с камъни в жлъчния мехур, 70-80% нямат клинични прояви на заболяването.

Тази група хора, когато открива наличието на калкули в жлъчния мехур и жлъчните пътища, изисква внимателно наблюдение и избор на най-рационалните тактики на лечение (на първо място, корекция на диетата).

Всички симптоми на холелитиаза могат да бъдат разделени на няколко групи, които се различават поради появата и тежестта.

Синдром на болка или жлъчна колика

Синдромът на болката (или жлъчните колики) е набор от симптоми, които се развиват, когато камък блокира кистичния канал. Най-честият симптом при жлъчнокаменна болест е периодична болка в десния хипохондриум или в средата на горната част на корема с остър режещ характер. Често болката има периодичен характер, което може да се дължи на движението на камъка в жлъчния мехур. Синдромът на болката не е специфичен, което може да усложни процеса на поставяне на правилната диагноза..

Пристъп на билиарна колика има няколко характеристики. Основният симптом е остра, бодна болка в горната част на корема с преобладаваща локализация в десния хипохондриум. Болката може да се разпространи до дясното рамо и областта на рамото. Понякога болката може да се разпространи отвъд гръдната кост и от лявата страна на гръдния кош, симулирайки атака на стенокардия. Промяната в положението на тялото не носи облекчение. Може да се появи гадене и повръщане..

Продължителността на пристъп на болка е от един час до няколко часа. Ако болката не изчезне, тогава това може да се разглежда като симптом на остър холецистит или други заболявания. Характерно развитие на жлъчните колики сутрин или през нощта. Пациентът не може да намери удобно, безболезнено положение и постоянно се движи. Може би развитието на това нервно вълнение.

Болката като правило възниква поради грешки в диетата (прием на мазна, пържена и / или изобилна храна). При жените появата на пристъп на болка често е свързана с началото на менструацията или с раждането. Появата на подуване на корема, киселини и тежест в корема не са свързани със заболявания на жлъчния мехур и могат да показват съпътстваща патология на стомаха. След преминаването на пристъпа на болка има остра болка при натискане на дясната реберна арка.

Според най-новите научни данни редица симптоми (като появата на горчивина в устата, метеоризъм, гадене, дискомфорт и болка в десния хипохондрий, периодична непоносимост към млечна храна) не могат да бъдат еднозначно разглеждани като прояви на заболяване на жлъчката. Честотата на такива оплаквания не се различава при пациенти с калкули в жлъчния мехур и при пациенти без тях.

Симптоми на възпаление на жлъчния мехур

В определен процент от случаите на жлъчнокаменна болест се развива възпалителен процес в жлъчния мехур (остър холецистит), при условие че изтичането на жлъчката в жлъчния канал е блокирано от камък. По принцип симптомите са много подобни на атака на жлъчни колики, но имат редица характеристики.

Болката се появява в десния хипохондриум и е тъпа, притискаща. Продължава няколко дни и може да премине и на задната или лявата страна на гърдите. В допълнение към болката се развива интоксикационен синдром, свързан с възпалителния процес: треска до 38-39 градуса, главоболие, усещане за обща слабост. Тези симптоми не се проявяват при класически неусложнени жлъчни колики. Много често гадене и многократно повръщане.

Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се свържете с медицинска институция за спешна помощ. Тъй като забавяне в началото на лечението дори с няколко часа може да доведе до развитие на сериозни усложнения (до смърт).

Симптоми на хронично възпаление на жлъчния мехур

Хроничният холецистит протича с продължителен ход на жлъчнокаменна болест и се характеризира с развитието на слаб възпалителен процес в стената на жлъчния мехур на фона на периодично движение на камъни. Пациентът има продължителна нискостепенна температура (до 38 градуса) в продължение на няколко седмици до месеци.

Може би развитието на холецистокардиален синдром, проявяващо се с болка в сърцето, появата на която е свързана с хиперактивация на вагусния нерв. Болен човек лесно посочва точното местоположение на болката в сърцето.

Болен човек след хранене изпитва подуване на корема и дискомфорт в корема, поява на гадене. Тези симптоми не са специфични и не означават пряко патология от жлъчния мехур. Много често с хроничен холецистит се появява продължителна диария (5-10 движения на червата на ден, в продължение на поне три месеца). В този случай изпражненията имат променен външен вид: той става по-малко наситен с цвят и се характеризира с появата на малко количество слуз с белезникав оттенък (това отразява нарушение на секрецията на жлъчката в чревния лумен). Може би парадоксалното развитие на запек, свързано с нарушена чревна подвижност и чревно храносмилане.

Симптоми на камъни, навлизащи в жлъчните канали

Симптомите за холедохолитиаза (камъни, влизащи в общия жлъчен канал от жлъчния мехур) са подобни на тези при холецистит, но могат да се появят и други оплаквания..

В резултат на нарушение на изтичането на жлъчката по протежение на общия жлъчен канал се появява обструктивна жълтеница - пациентът има пожълтяване на кожата, склерата на очите и видимите лигавици. Много често гаденето се появява по време на хранене и се развива диария (изпражненията са леки, мръсни на цвят). Урината става тъмна.

Ако възпалителният процес се присъедини, тогава има силна болка в десния хипохондриум и в средата на горната част на корема, треска, втрисане, гадене и повръщане. Ако се появят тези симптоми, трябва незабавно да се свържете с медицинска институция.

Симптоми от други органи

Въпреки строгата локализация на процеса в жлъчния мехур, на фона на холелитиазата се развиват функционални и органични промени в други органи на тялото, това се проявява най-силно в централната нервна система.

Има определена маска от жлъчнокаменна болест: човек изпада в депресия, става хипохондричен. Наблюдава се процесът на астенизация на личността: интелектуалната работа се понася слабо, емоционалното оцветяване на чувствата избледнява. Често се развиват различни фобии..

При жлъчнокаменна болест се развива автономна дистония, проявяваща се от понижаване на кръвното налягане, периодично замаяност, развитие на главоболие като мигрена, разстройства на съня от различни видове, повишено изпотяване, нервно вълнение и др..

Необичайно следствие от жлъчнокаменна болест е развитието на алергичен синдром при хората. Обострянето на холецистита често е придружено от уртикария, сенна хрема, поява на лекарствени и хранителни алергии, бронхоспазъм. В същото време алергичните състояния имат дълъг, лошо лечим характер. Използването на антибиотици в този случай може да допринесе за влошаването.

Усложнения при жлъчнокаменна болест

Едно от най-честите усложнения на жлъчнокаменната болест е хроничността на възпалението в жлъчния мехур с развитието на хроничен холецистит. Симптомите на холецистит са описани по-горе. Когато камъните навлизат в жлъчните пътища, се развива остър или хроничен холангит.

Жълтеница често се появява поради нарушен отток на жлъчка. В този случай се наблюдава пожълтяване на кожата и склерата при човек, както и други неспецифични симптоми. Най-често жълтеница се развива поради камъни, блокиращи жлъчния канал.

Едно от най-опасните усложнения на жлъчнокаменната болест е развитието на флегмон на жлъчния мехур. В този случай жлъчният мехур престава да получава адекватно кръвоснабдяване и в него започват дистрофични процеси, които могат да доведат до неговото разрушаване. В резултат на това агресивното съдържание навлиза в коремната кухина и причинява развитието на дифузен перитонит..

Не по-малко тежко усложнение е развитието на панкреатит. Панкреасът има отделителна канала, която се влива в общия жлъчен канал. В резултат на това, ако жлъчният камък блокира пътя под сливането на панкреатичния канал, изтичането на панкреатичен сок ще бъде нарушено. Това от своя страна ще доведе до увреждане на тъканта на панкреаса и до развитие на остър панкреатит, което е животозастрашаващо състояние. Клинично това ще се прояви с появата на остра режеща болка в лявата част на корема, многократно обилно повръщане и развитие на синдром на силна интоксикация: телесната температура се повишава до 39-40 градуса, силно главоболие и обща слабост.

Сериозно усложнение на жлъчнокаменната болест и всякакви дългосрочни възпалителни процеси в жлъчния мехур е развитието на рак. Клинично ракът се проявява чрез синдром на малки признаци: повишаване на телесната температура до 38 градуса за няколко месеца, загуба на тегло, обща слабост, неразположение, лоша поносимост на физически и интелектуален труд.

Ако се появят някои от описаните по-горе симптоми, трябва незабавно да се свържете с медицинско заведение за специализирана медицинска помощ. Това състояние изисква бързи диагностични мерки и началото на лечението..

Диагностика

Жлъчнокаменната болест се характеризира с образуването на камъни в лумена на жлъчния мехур. Това е сериозно заболяване, което изисква бърз диагностичен процес и назначаване на адекватно лечение. Гастроентерологът се занимава с тези задачи..

Необходимите мерки за изследване на пациент със съмнение за жлъчнокаменна болест са:

  • Общи и биохимични кръвни изследвания за оценка на общото състояние на тялото на пациента.
  • Coprogram.
  • Ултразвуковото изследване на черния дроб и жлъчния мехур е най-често използваният метод за изследване..
  • Фиброезофагогастродуоденоскопия, която позволява да се оцени състоянието на дванадесетопръстника и секрецията на жлъчката.
  • Рентгеновото изследване (конвенционален рентген и КТ) позволява визуализация на камъни в жлъчката.
  • Холецистохолангиография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, съвременни методи за визуализация на жлъчните пътища.

Общ и биохимичен кръвен тест

Общият и биохимичен кръвен тест ви позволява да оцените общото състояние на пациента и да откриете редица съпътстващи заболявания. Биохимичният анализ ви позволява да оцените степента на нарушен метаболизъм на билирубина и да помогнете за диагностициране на жълтеница в ранен стадий на възникване. За тази цел се определя общият билирубин и неговата директна фракция. В допълнение, при биохимичен кръвен тест се отбелязва повишаване на активността на холестерола и алкалната фосфатаза.

Coprogram

Оценката на изпражненията на пациента ви позволява да видите признаци на недостатъчна секреция на жлъчка в чревния лумен. Това е придружено от промяна в цвета на изпражненията - става мръсно белезникав. Копрограмата на такъв пациент съдържа голямо количество неразградена мазнина.

Ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур

Началният стадий на жлъчнокаменната болест е утайката в жлъчния мехур. Тази концепция се отнася до всяко сгъстяване на жлъчката, което се визуализира с помощта на ултразвук. Ето защо методът на ултразвуковото изследване е посочен като ранна диагноза на това заболяване. Ултразвукът на коремната кухина ви позволява да оцените степента на развитие на жлъчнокаменна болест и наличието на ехопозитивни включвания в кухината на жлъчния мехур - камъни от различни състави. В допълнение, с този метод на изследване се оценява състоянието на стените и подвижността на жлъчния мехур, проходимостта на жлъчната система.

Fibroesophagogastroduodenoscopy

Тази процедура ви позволява да оцените състоянието на лигавиците на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Най-голям интерес представлява последният орган. С FEGDS е възможно директно да се наблюдават окончателните отдели на жлъчния тракт и да се оцени секрецията на жлъчката, поради едновременното вземане на съдържанието й от лумена на червата.

Рентгеново изследване

Методи за рентгеново изследване - обзорна рентгенография на коремните органи и компютърна томография, поради високата резолюция, ви позволяват да видите камъните в лумена на жлъчния мехур на снимката. И компютърната томография в допълнение служи като отличен метод за оценка на функционалното и анатомичното състояние на жлъчния мехур.

Холецистохолангиография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Те са инвазивни методи за изследване, докато по време на последния от тях е възможно да се отстранят малки камъни от жлъчните пътища, което несъмнено е голям плюс. Тази процедура се извършва само в хирургичното отделение..

лечение

Жлъчнокаменната болест изисква интегриран подход към лечението, състоящ се от нелекарствени, лекарствени и хирургични методи.

Като нелекарства се използват диета и корекция на начина на живот, както и различни физиотерапевтични процедури.

Лекарствената терапия включва използването на специални лекарства с орално приложение през устата, които могат да разтворят камъни в жлъчката.

Минимално инвазивните и инвазивните хирургични методи могат директно да премахват камъните в жлъчката и далеч не се считат за най-добрият избор за лечение на жлъчнокаменна болест..

Гастроентеролозите и общите хирурзи участват в лечението на жлъчнокаменна болест..

Нелекарствена терапия

Много важен фактор, влияещ върху хода на холелитиазата, е храненето на човека. Поради това с развитието на болестта трябва да се отдава голямо значение на диетата на пациента. Трябва да се храните често (5-6 пъти на ден) и да ядете храна на малки порции - това предотвратява застоя на жлъчката в жлъчния мехур и допринася за редовното му изпразване. Необходимо е да изключите всякакви мазни, пържени или пикантни храни, алкохолни напитки, яйчни жълтъци, сурови зеленчуци и плодове от приетите продукти..

На пациента са показани и физиотерапевтични упражнения, тъй като физическата активност помага за активиране на храносмилането и изпразване на жлъчния мехур.

Може би използването в лечението на холелитиаза народни средства. Този метод на лечение обаче не е показал своята ефективност при монотерапията, а може да се използва само като допълнително лечение на фона на стандартни лекарства и хирургични средства.

Лекарствена терапия

Лечението на жлъчнокаменната болест започва без операция, но с помощта на терапевтични средства. За тази цел се използват препарати от урсодеоксихолова киселина (ursoflk, ursosan), които имат способността да разтварят камъни в жлъчния мехур в жлъчния мехур. Важно условие за оралната литолитична терапия с урсодеоксихолова киселина е рентгеновата прозрачност на камъните в жлъчката и поддържането на добра контрактилитет на жлъчния мехур. Диаметърът на камъните трябва да бъде не повече от 10 мм. Ако тези условия са изпълнени, тогава се предписва лекарствена терапия.

Продължителността на лечението с препарати на урсодезоксихолова киселина е от 6 до 12 месеца. Такъв дълъг период на приемане на лекарството позволява пълното разтваряне на малки камъни при повечето пациенти.

Има противопоказания за предписване на перорална литолитична терапия: чести атаки на жлъчни колики, тежки усложнения на жлъчнокаменна болест, диария, състояния след резекция на тънките черва и бременност.

В допълнение към разтварянето на камъни, лекарствената терапия има и други цели, една от които е да подобри изтичането на жлъчка през жлъчните пътища чрез отпускане на сфинктерите на гладките мускули. За това най-често се използват неселективни спазмолитици (No-shpa, папаверин), както и редица антихолинергици (Buskopan, Metacin). Употребата на тези лекарства може да улесни изтичането на жлъчка от жлъчния мехур и да намали риска от жлъчни колики.

Важна задача пред лекарите при лечението на жлъчнокаменна болест е необходимостта от коригиране на чревната микрофлора. За целта използвайте както антибактериални средства, така и редица ес и пробиотици.

хирургия

Методът на избор за лечение на холелитиаза е хирургията. Хирургичното лечение на жлъчнокаменна болест се разделя на две големи групи:

  • Минимално инвазивна (контактна литолиза и екстракорпорална литотрипсия на шокова вълна (ESWLT);
  • Инвазивна (холецистектомия, холецистолитомия и холецистостомия).

Днес контактната литолиза практически не се използва в здравеопазването, тъй като има много по-безопасни и по-ефективни методи за лечение на жлъчнокаменна болест. Същността на контактната литолиза е директното въвеждане в жлъчния мехур на вещества, способни да разтварят камъни в жлъчката от всеки химичен състав.

Екстракорпоралната литотрипсия на шокова вълна (ESWLT) е метод за лечение на жлъчнокаменна болест, който се състои в използване на ударна вълна за унищожаване на камъни в жлъчката. За да се създаде влияещ фактор, се използват различни настройки за раздробяване на целия камък на малки фрагменти и пясък, които могат независимо да излязат през жлъчния канал в дванадесетопръстника. Техниката е много безопасна и практически не е травматична, но ограничаващият фактор при нейното използване е показателят за ниска ефективност на лечението - в 20-40% от случаите получените фрагменти не могат да влязат в общия жлъчен канал и са склонни да се припокриват с развитието на атака на жлъчна колика и жълтеница.

Съществуват редица абсолютни показания за инвазивни методи за хирургично лечение:

  • Предишни тежки атаки на жлъчни колики;
  • Определяне на големи камъни в жлъчния мехур, които могат да причинят увреждане на стената на органа;
  • Предракови промени в жлъчния мехур;
  • Голям брой мобилни малки камъни, които могат да влязат в общия жлъчен канал и да причинят развитието на обструктивна жълтеница.

Относително показание за хирургическа интервенция е наличието на латентна или диспептична форма на жлъчнокаменна болест при пациент.

Има три вида хирургична интервенция при заболяване на жлъчката. Най-често се извършва класическа холецистектомия, която се състои в отстраняване на целия жлъчен мехур заедно с камъни. Съществуват обаче няколко негови разновидности, в зависимост от оперативния достъп и реда на разпределение на структурите за изтриване. Обикновено се прави кожен разрез на предната коремна стена, хирургът прониква в коремната кухина и внимателно изследва жлъчния мехур и съседните анатомични образувания. След това жлъчният мехур се освобождава и внимателно се отстранява. Такъв „широк“ достъп улеснява навигацията в операционната рана и провеждането на качествено изследване на органите, но в същото време се наблюдава тежка травма на тъканите и се удължава времето на следоперативния период..

Следователно напоследък все по-често се използват по-малко инвазивни методи на холецистектомия: чрез мини-достъп или използване на лапароскопско оборудване.

Лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур има няколко предимства: малък брой разрези и козметична рентабилност на операцията, намаляване на продължителността на следоперативния период и риск от усложнения.

Холецистолитотомията е въвеждането на литолитици в жлъчния мехур с помощта на лапароскопски достъп. След като литолитичният ефект е въздействал върху камъните, съдържанието на жлъчния мехур се аспирира, промива се няколко пъти, след което разрезът върху стената му се зашива. Тази техника се използва по-рядко и е по-ниска по ефективност от лапароскопската холецистектомия..

Ако се появят симптоми на бъбречна колика, трябва незабавно да потърсите професионална помощ от медицинско заведение.

лечение

Медицинската практика показва, че образуването на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища е най-честото заболяване сред заболеваемостта в света. Заболяването протича дълго време, създавайки дискомфорт за пациентите, които често се оплакват от болка в десния хипохондриум и в дясната страна на корема. С латентна форма може да се появи мигрена, невралгия, виене на свят. В допълнение, усложненията на жлъчнокаменната болест могат да провокират други сериозни заболявания. Затова е важно да започнете своевременно лечение и да предприемете всички мерки за борба с болестта. Началният стадий на жлъчнокаменната болест се лекува с консервативни методи. Препаратите за жлъчнокаменна болест се предписват от специалист. Действието им е насочено към фокуса на развитието на болестта, премахването на болката, унищожаването и излугването на камъни. В тази статия ще разгледаме подробно някои от тях..

Препарати за лечение на жлъчнокаменна болест

  • No-shpa
  • Allochol
  • Karsil
  • Essentiale Forte
  • Ursosan
  • Cholenism

No-shpa

No-spa е миотропно спазмолитично средство. Действието на лекарството е насочено към облекчаване на остра болка. Лекарството има широк спектър на приложение, тъй като може да се прилага на пациента орално или парентерално. No-shpa действа бързо и дълго време. Дори и малки дози от лекарството са високо ефективни, употребата му е безопасна както при възрастни, така и в детска възраст. Не са установени сериозни нежелани реакции по време на употребата на no-shpa пациенти. Това лекарство е достъпно, евтино и ефективно средство за борба с жлъчнокаменната болест..

Лекарствената форма на лекарството се предлага в: капсули, таблетки, инжекционни разтвори. No-shpa с жлъчнокаменна болест има своите противопоказания. Преди да използвате лекарството, трябва да се запознаете с инструкциите, методите за употреба и дозировката.

Allochol

Алохолът принадлежи към групата на холеретичните лекарства. Самолечението без препоръка на лекар може да причини пристъпи на колики. Затова те приемат Allochol по лекарско предписание, съгласно инструкциите. Специалист предписва лекарство, когато се появят симптоми на подвижност на жлъчните пътища, холецистит и увреждане на чернодробната тъкан. Действието на алохол при жлъчнокаменна болест е насочено към нормализиране на процеса на образуване на жлъчка, подобряване на работата на черния дроб, подобряване на секрецията на храносмилателните органи. Лекарството предотвратява процеса на гниене и ферментация в червата.

Лекарствената форма на лекарството е представена в таблетки за възрастни и деца. Allochol не трябва да се използва при остри форми на хепатит, чернодробна дистрофия, жълтеница, непоносимост към неговите компоненти. По-подробна информация за противопоказанията е посочена в инструкциите за лекарството. Не са открити странични ефекти при употребата на лекарството, в някои случаи може да предизвика алергични реакции или диария. При такива прояви лекарството трябва да се спре..

Karsil

Карсил съдържа екстракт от сух млечен бодил, следователно е билково лекарство. Лекарството нормализира ефекта върху клетъчните мембрани на чернодробните клетки, стабилизира метаболизма на мазнините, има антитоксичен ефект, възстановява хепатоцитите, предпазва чернодробните клетки от негативни ефекти. Беше отбелязано, че лекарството помага за подобряване на апетита, допринася за напълняване. Карсил се предписва при токсични увреждания на черния дроб, след хепатит, цироза и чернодробна стеатоза, за превантивни мерки. Деца под 12 години нямат право да приемат лекарството..

Карсил се предлага под формата на капсули и драже. Страничните ефекти на лекарството причиняват диария, диспепсия, гадене. В редки случаи се забелязва: кожен обрив, сърбеж. След прекратяване на лекарството, страничните ефекти престават.

Essentiale Forte

Essential Forte при жлъчнокаменна болест се използва за предотвратяване на появата на камъни в жлъчката. Има редица чернодробни заболявания, хепатит, псориазис, холестаза и други за употребата на лекарството. Основните компоненти на лекарството са насочени към нормализиране на метаболизма в чернодробните клетки. Предлага се в капсули и инжекции. Може да се използва от възрастни и деца над 12 години, както и от бременни.

Фосфолипидите

Съдържащите се в препарата фосфолипиди намаляват литогенността на жлъчката. Следователно, Essential Forte се предписва в комплексна терапия, за да се предотврати образуването на камъни в жлъчката. Странични ефекти, които могат да се появят в резултат на приема на лекарството: диария, гадене, подуване на корема. Чрез намаляване на дозата страничните ефекти обикновено се елиминират.

Ursosan

Ursosan, подобно на предишното лекарство, принадлежи към групата на хепатопротекторите. Предпишете лекарството като холеретично средство. В случай на жлъчнокаменна болест се използва в лек стадий, с възпаление и жлъчна дискинезия. Лекарство на базата на урсодеоксихолова киселина го замества с недостиг в тялото на пациента. Ursosan ефектът се постига, ако камъните не надвишават 1,5 cm в диаметър. На този етап от заболяването камъните се елиминират от тялото почти безболезнено.

Лекарството е под формата на капсули. Приемът е дълъг, може да бъде до две години. Противопоказанията включват: свръхчувствителност към компонентите на лекарството, чернодробна недостатъчност, цироза, инфекциозни заболявания на жлъчните пътища в остра форма. Страничните ефекти могат да се появят под формата на запек, диария, гадене. В редки случаи калцификация на камъни.

Cholenzyme

При холелитиаза холенизмът се приема с изключително внимание. Животинските компоненти, включени в състава, имат холеретичен ефект. Холенизмът увеличава образуването на жлъчка и подобрява изтичането й от жлъчните пътища. Редовната употреба на лекарството подобрява храносмилателната система, подпомага усвояемостта на мазнини, протеини, въглехидрати. Киселини, които съставляват лекарството, стимулират черния дроб да произвежда жлъчка с добро качество.

Предписва се за пациенти, водещи заседнал или неподвижен начин на живот, хора, които консумират нездравословна храна, с нарушение на дъвкателната функция.

Форма на лекарство - предлага се в таблетки. Приема се според инструкциите. Той е показан за възрастни и деца от 12 години. Холенизмът е противопоказан при жълтеница, панкреатит и индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството. Лекарството в някои случаи има странични ефекти, които се проявяват в появата на алергични реакции, кихане, сълзене, кожен обрив.

Спазмолитици и болкоуспокояващи при жлъчнокаменна болест

Жлъчните камъни са твърди образувания, които мигрират, причинявайки остра болка. Болката се появява в дясната страна и в епигастралния регион. Ако пациентът многократно проявява пристъпи на болка, незабавно трябва да приемете спазмолитични и обезболяващи. Действието на лекарствата е насочено към бързото отстраняване на атаките на жлъчнокаменна болест. Ако камъните блокираха каналите, трябва да се обадите на линейка и да направите инжекция преди пристигането на лекари на силно спазмолитично и обезболяващо средство.

Hirudotherapy

Възстановяването на жлъчния мехур допринася за лечението на пиявици. Този инструмент помага за разреждане на кръвта и насърчава движението през съдовете. Съответно клетките на жлъчния мехур започват да получават достатъчно количество кислород и хранителни вещества. Гастроентеролог предписва сесии за хирудотерапия, курсът на които зависи от стадия на заболяването. Специализираните лекари определят активните точки по тялото и пиявиците правят ухапвания на тези места, осигурявайки анестетични и антимикробни ефекти. Хирудотерапията помага за облекчаване на възпалението, премахва токсините, насища с кислород.

В допълнение към традиционната медицина и лечение с лекарства, има методи на традиционната медицина. Практиката показва, че народните средства в комбинация с общата терапия ефективно помагат да се справят с болестта. Основните препарати съдържат билкови препарати от: лайка, пелин, копър, мента и др. Всякакви действия, насочени към самолечение, трябва да се извършват в съответствие с препоръките на лекарите. Необходимо е стриктно да се придържат към съставите и инструкциите, приложени към лекарствата.

Народни средства

Яденето на храни с високо съдържание на холестерол, неадекватни упражнения или с наднормено тегло може да доведе до образуване на камъни в жлъчката. Такова заболяване се нарича жлъчнокаменна болест. Тя може да бъде наследствена. Симптомите на заболяването варират в зависимост от етапа на неговото развитие..

Лечението на жлъчнокаменната болест с народни средства се практикува от древни времена доста ефективно. Те се борят с неразположение от различни билки, инфузии, отвари. Възползвайте се от зеленчуци и плодове в диетата. При острия ход на заболяването на пациента се предписва специална диета, за да се спре развитието на възпалителния процес. Терапевтичното гладуване при жлъчнокаменна болест се предписва, ако пациентът има билиарна колика по време на обостряне на заболяването. В този случай пациентът може да пие само минерална вода. Препоръчва се на пациента да бъдат дадени Essentuki № 4 и № 17, Borjomi.

Билково лекарство при жлъчнокаменна болест

Този вид лечение е насочено към премахване на камъни и предотвратяване появата на нови отлагания в жлъчния мехур. Растителният материал ефективно се бори с образуването на камък. Най-разпространеният от тях е сок от черна ряпа. Варените суровини от него с добавяне на мед помагат за предотвратяване на развитието на болестта. За пречистване на каналите се използва билкова колекция от чистотин, мента и златен коноп. Отвара от тази колекция нормализира изпражненията, подобрявайки работата на червата. Освен това шипките на розата се използват за разтваряне на камъни. Но неговите корени, или по-скоро отвара на базата на тях, са по-ефективни.

При жлъчнокаменна болест се използват цветя от лайка. Аптечната лайка действа като антимикробно, противовъзпалително средство.

Билки с жлъчнокаменна болест могат да се справят с болестта във всеки стадий на заболяването. Всички действия за самолечение обаче трябва да се извършват в съответствие с препоръките на лекуващия лекар..

Жлъчнокаменна болест: алтернативно лечение

В допълнение към билковата медицина има редица ефективни средства за борба с болестта. Те включват мумията - лекарство, което възстановява метаболизма в човешкото тяло. Лекарството възстановява и подобрява имунитета, като осигурява антибактериални и противовъзпалителни ефекти.

Зеленият чай ще помогне за намаляване на болката. Напитката понижава холестерола в организма, подобрява работата на жлъчния мехур. Соковете също са показани за употреба по време на обостряне на болестта: прясна берберис, ягоди, моркови, зеле, лангусти. Сокове от зеленчуци, плодове и плодове допринасят за разтварянето на камъните, имат холеретичен ефект.

Пациентът трябва стриктно да спазва правилното хранене. Изключете от диетата мазни и пикантни храни, алкохол, газирани напитки. Категорично е забранено да преяждате, по-добре е да ядете до 5 пъти на ден на малки порции. Животинските мазнини се усвояват слабо от организма. Следователно те също трябва да бъдат изключени от менюто. По време на периода на заболяването е по-добре да използвате зехтин, който е особено ефективен при застояла жлъчка.

Терапията трябва да включва комплекс от използването на народни средства и диета. Лекарят ще ви помогне да изберете най-подходящия метод за лечение и рецепти на традиционната медицина за жлъчнокаменна болест. Ако подозирате или се появят първите признаци на заболяване, трябва да се свържете с гастроентеролог или терапевт, който ще идентифицира стадия на заболяването и ще предпише подходящо лечение. В тежки случаи, когато народните методи не са ефективни, единственият начин да се отървете от камъните е операцията.

Важно Е Да Се Знае За Диария

Причини и симптоми на заболяванетоЗаразяването с хелминти се случва при липса на хигиена, когато яйца и ларви на паразити попадат в устата с мръсни ръце.

В кабинета на лекаря можете да чуете оплаквания от бучка в гърлото. Не можете да го докоснете, пациентът го усеща вътре в гърлото.